Escola Superior de Saúde Egas Moniz

Curso de Licenciatura em Enfermagem

ENFERMAGEM AO ADULTO E IDOSO

CIRURGIA AMBULATÓRIA

Professora A. Vanessa Antunes, vantunes@egasmoniz.edu.pt

 Conceitos

• Cirurgia Ambulatória (CA) é todo o procedimento cirúrgico ou não, em que o

doente é admitido e tem alta para casa ou para uma Unidade não abrangida pelos
Serviços Médicos, no próprio dia da intervenção;

• Um caso de Cirurgia Ambulatória é um doente que é admitido no hospital para

investigação/diagnóstico ou cirurgia, sem necessidade de estadia hospitalar, mas
que requer instalações para recuperação;
 Conceitos

• Para serem admitidos a cirurgia de ambulatório os doente são bem triados

quanto à sua saúde, se tem ou não problemas incomuns, que não possam ser
tratados neste serviço;

• É necessário ensinar a família a monitorizar sinais e sintomas de complicações,

e fazer ensinos sobre determinados cuidados que serão realizados em casa.
 Enquadramento Jurídico

• “…considera -se cirurgia de ambulatório a intervenção cirúrgica programada,

realizada em bloco operatório sob anestesia geral, loco-regional, local e/ou
sedação que pode ser realizada em instalações próprias, com segurança e de
acordo com as atuais leges artis, em regime de admissão e alta do doente no
mesmo dia, sem necessidade de pernoita.”
Artº 1ºPortaria n.º 111/2014 de 23 de maio
 Onde se realizam?

• Hospitais Públicos

• Hospitais Privados

• Consultórios Privados
 Onde se realizam?

 Habitualmente é um departamento autónomo, que tem áreas pré, intra, e pós-

operatória

 Tem equipa, equipamento, políticas, procedimentos e unidade de cuidados pós-

anestésicos exclusivos para os utentes da cirurgia ambulatória

 Pode também partilhar equipamento e recursos humanos com o Bloco

Operatório Central

 Pode funcionar dentro das instalações do BO, tendo uma sala própria apenas
para Cirurgia Ambulatória
 Vantagens da CA

• Perturbação mínima do estilo de vida habitual

• Regresso rápido ao ambiente familiar

• Reduzido risco de infeção cruzada

• Redução do tempo de espera

• Não depende da disponibilidade de uma cama hospitalar

 Vantagens da CA

• Data fixa para a intervenção

• Maior número de doentes tratados

• Agendamento conveniente das cirurgias

• Fácil admissão do paciente ao hospital se necessário

• Melhor relação custo-eficácia

• Redução taxa de infeção nosocomial

 Pressupostos na avaliação do utente

1. Consulta da especialidade cirúrgica

2. Exames pré-operatórios
• Hemograma
• Estudo da coagulação
• Glicémia, urémia, creatininémia e se idade >60 anos ou com patologia que o justifique
também ionograma
• ECG, em doentes com >45 anos (ou com patologia que o justifique)
• Rx Torax, se idade >60 anos (ou com patologia que o justifique)
• Outros exames para patologias específicas (ex.: hipertiroidismo)
 Pressupostos na avaliação do utente

3. Consulta de Anestesia
• Boa avaliação pré-operatória: importante para minimizar o risco e complicações intra
e pós-operatórias
• Questionário pré-operatório

4. Consulta de Enfermagem
• Colheita de dados
• Admissão
• Confirmação de critérios médicos e sociais
 Critérios de Seleção

• Embora haja vários modelos de avaliação pré-operatória para estes

doentes, com diferentes recomendações e protocolos entre os
vários países e distintas posturas individuais a distinguirem as
Unidades entre si, tem sido universalmente aceite a necessidade de
serem considerados critérios

– CIRÚRGICOS
– SOCIAIS
– MÉDICOS
 Critérios Cirúrgicos

• Agressividade tecidular e risco hemorrágico

A agressividade tecidular e o impacto sobre os órgãos e sistemas terão que ser,
tendencialmente, os fatores mais importantes a considerar na escolha de um
procedimento e, com eles, a probabilidade de perdas sanguíneas, as necessidades
analgésicas inerentes e as exigências de uma fluidoterapia continuada

• Independência e controle da dor

O doente, no momento da alta, tem que poder alimentar-se dispensando soros e
ver controlada a sua dor com terapêuticas orais ou regionais adequadas à condição
de pós-operatório no domicílio
 Critérios Cirúrgicos

• Programação de Intervenções de duração moderada (inferior a 120 minutos).

• Previsibilidade de perdas sanguíneas mínimas, inferiores a 500 ml
• Prescindibilidade de cuidados pós-operatórios especializados
• previsibilidade de escassa probabilidade de ocorrência de complicações pós-
operatórias
• Possibilidade de controlo eficaz da dor pós-operatória no domicilio por via oral
ou métodos regionais minimamente invasivos
 Critérios Sociais

• A ideia fundamental que preside à existência de critérios sociais é a da

necessidade de doentes e familiares entenderem o seu papel num processo em
que, para além da intervenção cirúrgica, existe uma sedação ou uma anestesia
geral a retirar faculdades ao doente

• Há igualmente a necessidade de confirmar que o doente tem condições de

habitação e de acesso ao hospital convenientes a toda a problemática de um
pós-operatório que vai decorrer fora do hospital e que a sua vigilância
permanece assegurada no domicílio
 Critérios Sociais

• Aceitarem a intervenção cirúrgica neste regime

• Terem garantida, no mínimo, nas primeiras 24 horas, a companhia de um
adulto responsável
• Terem assegurado o transporte em veículo automóvel
• Residirem ou pernoitarem em local com distância do hospital não superior a 1
hora, com boas condições de habitabilidade (uma unidade hoteleira pode
constituir solução adequada)
• Disponibilidade de acesso telefónico
 Critérios Médicos

• Os critérios médicos de seleção são bastante largos, recaindo essencialmente

sobre os antecedentes pessoais que poderão aumentar o risco de complicações
intra e pós-operatórias
• Aceita-se que os testes laboratoriais são dispensáveis na maioria dos doentes
com questionários de avaliação pré-operatória completamente negativos
• Com patologia associada controlada
• Idade acima dos 85 anos é, em princípio, fator impeditivo (apesar de não haver
evidência que, só por si, a idade avançada constitua fator de impedimento)
• Doentes idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estáveis (a
avaliação do estado físico é feita pela classificação ASA)
 Critérios Médicos

• O ASA foi desenvolvido pela ASA (American Society of

anesthesiologists) e é uma classificação quanto à reserva
fisiopatológica dos doentes no pré-operatório, mas NÃO é uma
medida de quantificação de risco operatório

• É uma classificação subjectiva, cuja aplicação apresenta

variabilidade interindividual. Ainda assim, amplamente usada como
“linguagem universal” entre anestesiologistas.
Sistema de Classificação do Estado Físico da ASA
Sistema de Classificação do Estado Físico da ASA
 Preparação do utente para CA

• A avaliação faz-se 2 a 4 semanas antes da cirurgia

• Deve-se informar o doente e o prestador de cuidados sobre tudo o que envolve a cirurgia

• Da avaliação deve constar a história médica, a preparação psicológica e a preparação familiar

• No momento da avaliação devem ser incluídos os prestadores de cuidados leigos (cônjuge,

companheiro…) de modo a reforçar a preparação do prestador de cuidados para a função

• Avaliar a adequabilidade do prestador de cuidados à função, clarificar a situação familiar

• Deve ser feita uma preparação para a alta

 Critérios de Seleção

Obesidade
• Doentes com IMC>35 não são incluídos em cirurgia ambulatória;

• A obesidade associada a outras doenças (apneia do sono, HTA, diabetes) assume

um fator de risco;

• Os problemas que podem advir pelo facto do doente obeso, estão relacionados
com
- metabolismo dos fármacos
- o posicionamento intra-operatório
- acesso cirúrgico
- manuseamento das vias aéreas
- mobilização pós-cirurgia
- risco de aspiração do conteúdo gástrico
 Critérios de Seleção

Doença Respiratória

• A tolerância ao exercício físico é um bom indicador da adequabilidade de um

doente à cirurgia ambulatória

• Doentes com problemas respiratórios poderão ter que fazer exames complementares
(Provas Função Respiratória, Rx torax ainda que idade < 60 anos)
 Critérios de Seleção

Doença Cardíaca
• A tolerância ao exercício físico é também aqui um bom indicador da
adequabilidade de um doente à cirurgia ambulatória

• Doente sob terapêutica anticoagulante devem ser bem avaliados

As contra-indicações cardíacas para cirurgia ambulatória são:

• enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral há menos de 6 meses

• má tolerância ao exercício

• distúrbio do ritmo cardíaco (não controlado)

 Critérios de Seleção

Hipertensão
• TA sistólica >140mmHg e TA diastólica >90mmHG é fator impeditivo de cirurgia ambulatória
(Não Controlada)

Diabetes Mellitus
• A toma de anti-diabéticos orais e/ou administração de insulina depende do critério clínico

• Doentes diabéticos devem ser os primeiros doentes da manhã

• Os riscos de náuseas e vómitos nestes doentes devem ser minimizados, o que pode implicar o
uso de anestesia regional
 Critérios de Seleção

História Medicamentosa

• A identificação da terapêutica que o doente toma, por vezes é dificil, devido ao esquecimento

• Deve pedir-se aos doentes que tragam os medicamentos consigo no dia da cirurgia

• Deve ter-se em atenção aos seguintes medicamentos: corticóides, anticoagulantes, anti-

arritmicos

• Os doentes que tomam a pilula devem ser avaliados com atenção por risco de tromboses venosas
profundas

• Quem toma a pílula deve interromper a toma quatro semanas antes da cirurgia ( no caso de
cirurgias aos membros inferiores)
 Critérios de Seleção

Drogas Recreativas

• Deve criar-se relação empática com os doentes de modo a que este nos revelem
se são consumidores de drogas (cannabis, heroina, ecstasy), pois os mesmos
podem interagir com alguns analgésicos
 Critérios de Seleção

Outros fatores de avaliação:

• Vontade de ser um doente de Cirurgia Ambulatória

• Nível de ansiedade

• Risco de morbilidade (comunicar a informação colhida na história clinica aos outros

elementos da equipa)

• Alergias

• Experiência anterior da CA

• Ocupação e regresso ao trabalho

• Mallampati (abertura de boca)

• Risco de NVPO (náuseas e vómitos pós-anestésicos)

Avaliação de Mallampati
 NVPO

• Em 2007 foram publicadas pela SAMBA (Society of Ambulatory Anesthesia) na revista Anesthesia &
Analgesia guidelines para a profilaxia de nauseas e vomitos no pos operatorio em cirurgia de
ambulatorio
• Para identificação de doentes em risco de NVPO é utilizado o Score de Apfel
 NVPO - Recomendações

1. Adotar medidas gerais para redução do risco basal

• Preferir a anestesia loco-regional
• Propofol na indução e manutenção anestésica
• Evitar o N2O (protóxito de azoto)
• Minimizar os halogenados (sevoflurano…)
• Minimizar os opioides intra e pós-operatorios (petidina, morfina)
• Minimizar a neostigmina (reverte o bloqueio muscular)
• Hidratação adequada
• Ansiolise adequada
 NVPO - Recomendações

2. Administrar profilaxia medicamentosa adaptada ao risco do utente

• Dexametasona 4-8mg (na indução)

• Ondasetron 1mg EV (final da cirurgia)
• Granisetron 0,1 mg EV (final da cirurgia)
• Droperidol (final da cirurgia)
 NVPO - Recomendações

3. Profilaxia e tratamento das náuseas e vómitos após alta

• Sempre que possível reintroduzir a dieta durante a permanência hospitalar,
iniciando com líquidos claros (água, chá, sumos sem polpa ou gás).
• Não forçar a ingesta alimentar perante a recusa do doente, nem condicionar a
alta hospitalar ao início da ingestão de alimentos.
• No domicílio o doente deve introduzir alimentos sólidos, inicialmente frios
(iogurtes, gelatina), fruta e sopa se tolerados os líquidos.
• Nas primeiras 24h o doente deve fazer reforço hídrico, refeições ligeiras e
fracionadas. Evitar excesso de gorduras, alimentos muito condimentados e
bebidas alcoólicas.
• A todos os doentes deverão ser dadas instruções por escrito sobre como
retomar a alimentação normal.
 Tipos de cirurgias realizadas em CA

Cirurgia Geral
 Laqueação de varizes

 Excisão de fissura anal, nódulos cutâneos

 Hemorroidectomia

 Excisão de nódulo mamário

 Cirurgia unha encravada

 Excisão de quisto sebáceo

 Hernioplastia (inguinal, femural, umbilical)

 Excisão/ biópsia ganglionar

 EQT
 Tipos de cirurgias realizadas em CA

Ortopedia

 Libertação do dedo “em gatilho”

 Cirurgia de Joanete

 Remoção de acessórios metálicos (alfinetes, palas, parafusos)

 Tipos de cirurgias realizadas em CA

Ginecologia

 Interrupção da gravidez

 Dilatação e Curetagem

 Colposcopia

 Laparoscopia diagnóstica e terapêutica

 Colocação/remoção de dispositivo intra-uterino

 Polipectomia
 Tipos de cirurgias realizadas em CA

Urologia Cirurgia Plástica

 Circuncisão  Revisão de cicatriz
 Biópsia testicular  Descompressão do Canal Cárpico
 Excisão de hidrocelo  Mamoplastia

 Resseção de tumor vesical

Oftalmologia
 Excisão de cataratas
Correção de estrabismo
 Tipos de cirurgias realizadas em CA

ORL
Cirurgia Dentária
 Adenoidectomia
 Extração de dentes
 Colocação de drenos  Tratamento conservador sob anestesia geral
 Redução de fratura nasal  Remoção dos dentes do siso
 Amigdalectomia

Intervenções Endoscópicas Braquiterapia

 Endoscopias  Endovaginal
 Intervenção e controle da dor  Prostática
 Intersticial
 Fármacos de uso comum em CA

Indutores de anestesia geral:

• Propofol (semi-vida curta; recuperação mais rápida; menor risco de naúseas e vómitos pós-
operatórios)

Analgésicos:
• Fentanil

Sedativos hipnóticos:
• Midazolan
 Aspetos Importantes

• As náuseas e os vómitos, são os problemas mais comuns da cirurgia ambulatória

• Os doentes que são anestesiados com anestesia epidural ou raquianestesia, devem ser avisados do risco de
cefaleias e dificuldade na micção

• A máscara laríngea também permite um melhor manuseamento das vias aéreas, e diminui os riscos
associados à entubação endotraqueal
 Informação aos utentes da CA

• Data e hora do internamento

• Instruções relativas ao jejum (seis horas de jejum)

• Providenciar transporte e acompanhante

• Instruções sobre medicação se necessário

• Regresso ao trabalho ( os doentes da CA voltam ao trabalho um a três dias após a cirurgia; avaliar
tipo de trabalho, com ou sem esforço físico; condução após a cirurgia)

• Contactos telefónicos da unidade de Cirurgia Ambulatória (tem um efeito tranquilizador para os

doentes e para os prestadores de cuidados)
 Cuidados Pré-Operatórios na CA

• No próprio dia da cirurgia o doente é admitido na CA e é preparado para a

cirurgia
• A preparação inclui despir-se, tricotomia (se necessário), confirmar jejum
• Observação pelo cirurgião, dar consentimento informado, marcar região que
vai ser operada
• Observação pelo anestesista, verificação das condições anestésicas,
necessidade eventual da medicação ou monitorização pré-operatória
• Minimizar os níveis de ansiedade nos doentes
 Cuidados Intra-Operatórios na CA

Os cuidados intra-operatórios são os mesmos que se aplicam aos doentes internados e operados no BO

Anestesia

• Os agentes anestésicos usados são de ação Rápida e Curta

• A anestesia endovenosa total é comum na CA, sendo o propofol, alfentanil os mais usados, coadjuvados
pelo óxido nitroso e oxigénio administrados pela máscara laríngea

• Diminui-se os riscos associados à entubação endotraqueal, usando habitualmente a máscara laríngea

 Cuidados Intra-Operatórios na CA

Analgesia
• A infiltração intra-operatória de analgésico na ferida é muito comum na CA

Posicionamento
• Seja qual for o tipo de cirurgia, o posicionamento deve ser o mais correto e seguro, de modo a
assegurar que não há risco de lesão nervosa
• Nas CA os risco de úlcera de pressão ou trombose venosa profunda são mínimos, devido à
duração mais curta da intervenção e à deambulação precoce
 Cuidados Intra-Operatórios na CA

Hemorragia

• As CA são selecionadas de modo a que o risco de hemorragia significativa, tenha um nível

mínimo

• O risco de hemorragia não deve exceder os 10% de volémia total (0,5L de perdas)

• A volémia representa cerca de 8% do peso corporal (Homem 5/6L; mulher 4/5L)

• Caso haja hemorragia devem ser repostos no imediato o volume dos fluidos perdidos
 Recuperação da CA

Fase Inicial
• A fase da recuperação pós-anestésica imediata é denominada recuperação “inicial” ou “primeira
fase” e corresponde aos cuidados que o doente recebe na UCPA

• Muitos doentes de CA já chegam acordados à UCPA

• O doente tem alta da UCPA quando:

• está vígil, lucido, orientado no tempo e no espaço;

• tolera levante

• tolera dieta líquida

• está hemodinamicamente estável

 Recuperação da CA
Teste Pós Anestésico de Steward
Nivel de consciência
Vigil 2
Responde a estimulos 1
Não responde a estimulos 0
Vias aéreas
Tosse quando lhe pedem 2
Mantem uma boa via aérea 1
Vias aéreas requerem manutenção 0
Movimento
Mexe os membros voluntariamente 2
Movimentos não voluntários 1
Não se mexe 0
 Recuperação da CA

Náuseas e Vómitos
• As náuseas e vómitos são a preocupação maior, que se tem com os doentes
da CA

• Pode atrasar a alta do doente

• Os doentes só podem ter alta, após tolerarem líquidos

• É importante assegurar que o doente volta ao regime normal de hidratação

oral dentro de poucas horas
 Recuperação da CA

Mobilização
• A mobilização do doente da CA começa logo que o doente se sinta capaz de
se levantar

• O levante tem que ser feito sob supervisão, para o caso de haver uma
resposta vagal, que pode não acontecer no imediato, mas precipitada pela
deambulação ou por uma ida à casa de banho
 Alta da CA
Critérios de Alta
Sinais vitais estáveis
Lúcido e orientado no tempo e no espaço
Com débito urinário
Tolera liquidos por via oral
Naúseas insignificantes
Sem evidencia de hemorragia
Dor bem controlada
Capaz de andar sem dificuldade
O doente recebeu instruções escritas para o pós-operatório
Transporte adequado disponivel
Acompanhante nas primeiras 24h do pós-operatório
Tem medicação pós-operatória (se houver)

• Os critérios que o doente deve ter para a alta, permitem que o doente vá para casa em segurança
 Alta da CA

• No momento da alta devem ser dadas ao doente instruções para o pós-operatório

• Estas instruções devem incluir:

• Informação sobre os cuidados relacionados com a intervenção cirúrgica

• O nível de atividade permitido

• Os compromissos de follow-up e a analgesia

• Todas as instruções dadas oralmente devem ser reforçadas por escrito

 Alta da CA

• Os compromissos de follow-up podem incluir, consulta com o medico de família,

consulta de cirurgia, tirar pontos, etc.

• È importante que o cuidador informal, que vai acompanhar o doente em casa, esteja
presente no momento da alta para receber as indicações para o pós-operatório;

• É uma oportunidade do prestador de cuidados receber informações sobre a

prestação de cuidados domiciliários ao doente, e de ficar com o contacto da CA
para qualquer eventualidade.