UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE FARMÁCIA

FARMACOLOGIA CLÍNICA II

Glaubia Eduarda Silva de Sousa

TRATAMENTO ESPECÍFICO DA COINFECÇÃO LEISHMANIA-HIV

As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV, e a

imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão das leishmanioses. A
avaliação do conjunto de manifestações clínicas das leishmanioses em pacientes
infectados pelo HIV indica que não existe um perfil definido de manifestações que
possa ser indiscutivelmente associado à coinfecção.

Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea, com

envolvimento de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes, em
um processo conhecido como visceralização da LT. Em pacientes com LV e HIV,
observa-se maior frequência de envolvimento de órgãos não pertencentes ao sistema
fagocítico-mononuclear e maior frequência de recidivas. Existem, no entanto, casos de
indivíduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem nenhum impacto aparente da
infecção pelo HIV. A gravidade das manifestações clínicas, a resposta ao tratamento, a
evolução e o prognóstico estão diretamente associados à condição imunológica do
paciente, avaliada por meio da contagem de linfócitos TCD4.
 O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na
abordagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos
adversos, à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a
sorologia para HIV a todos os pacientes com LV e LT, independentemente da idade,
conforme as recomendações do Ministério da Saúde. Ressalta-se a importância de se
obter o resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possível.

Em pacientes coinfectados com Leishmania-HIV, tanto na forma visceral quanto

na tegumentar, a droga de primeira escolha é a anfotericina B, sendo que, na forma
visceral das leishmanioses, recomenda-se o uso prioritário da formulação lipossomal e,
na forma tegumentar, o uso do desoxicolato de anfotericina B (tanto para a forma
clínica cutânea como para a mucosa). Outras alternativas terapêuticas disponíveis são o
antimoniato de N-metilglucamina, o isotionato de pentamidina e outras formulações da
anfotericina B, mas atualmente só há evidências científicas para as duas formulações de
anfotericina B supracitadas (desoxicolato e lipossomal). Em decorrência da toxicidade
das drogas utilizadas, recomenda- -se a avaliação eletrocardiográfica, hepática,
pancreática e renal, antes de se instituir a terapêutica.

Anfotericina B lipossomal: é a droga de primeira escolha para o tratamento da

coinfecção Leishmania-HIV na forma visceral das leishmanioses. Em caso de eventos
adversos durante a infusão do medicamento, interromper temporariamente a infusão,
administrar antitérmicos e/ou meperidina e programar a infusão mais lentamente e
antecedida pela administração de anti-histamínicos meia hora antes. Deve-se evitar o
uso de ácido acetil salicílico.

A Anfotericina B lipossomal tem demonstrado ser substancialmente menos

tóxico que a anfotericina B convencional, porém efeitos adversos podem ainda ocorrer
e, em particular, cuidados deverão ser observados quando for requerida uma terapia
prolongada. A avaliação laboratorial das funções renal, hepática e hematopoiética
deverá ser realizada regularmente, pelo menos uma vez por semana. Deverá ser prestada
particular atenção aos pacientes recebendo terapia concomitante com drogas
nefrotóxicas. A função renal deverá ser monitorada cuidadosamente nestes pacientes.

Desoxicolato de anfotericina B: é a droga de primeira escolha para o tratamento

da coinfecção Leishmania-HIV na forma tegumentar das leishmanioses ou, como
alternativa, na forma visceral, caso não haja disponibilidade imediata da formulação
lipossomal da anfotericina B.

Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, interromper

temporariamente a infusão, administrar antitérmicos e/ou meperidina e programar a
infusão mais lentamente e antecedida pela administração de anti-histamínicos meia hora
antes. Deve-se evitar o uso de ácido acetil salicílico. No intuito de prevenir os efeitos
colaterais durante a infusão, pode-se utilizar hidrocortisona, na dose de 25 mg a 50 mg,
imediatamente antes da infusão.

Vale-se ressaltar que o uso do Antimoniato de N- metilglucamina é

desaconselhado para o tratamento de pacientes com LV coinfectados pelo HIV em
virtude de significativa toxicidade (COTA et al., 2013b). O antimoniato de meglumina
tem sido associado a baixa resposta em pacientes com as defesas comprometidas, com
leishmaniose visceral, incluindo pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS) ou infecção com o vírus HIV. Foi observada resposta clínica com anfotericina B
em pacientes HIV-positivos com leishmaniose visceral que não responderam ao
antimoniato de meglumina. No entanto, recomenda-se um intervalo mínimo de 10 dias
após a utilização de antimoniato pentavalente para se administrar anfotericina B. Evitar
a administração concomitante de antimoniato de meglumina a outras drogas com
características tóxicas para o coração, fígado, pâncreas e rim. Deve-se administrar dieta
rica em proteína durante o período de tratamento com Antimoniato, e se possível, deve
se atentar para a falta de ferro ou de qualquer outra deficiência específica. O Isotionato
de pentamidina é uma das drogas alternativas para o tratamento da coinfecção
Leishmania-HIV na forma tegumentar das leishmanioses.

Idosos, maiores de 50 anos, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas, gestantes são

exceções ao uso do Antimoniato. Deve-se analisar alguns parâmetros antes de introduzir
o tratamento com antimoniato como, os exames laboratoriais para avaliar a indicação do
Antimoniato. Elevação de escórias nitrogenadas, alterações da repolarização cardíaca ou
arritmias, intervalo QTc >0,44mm no ECG, aumento de transaminases, hepatopatia,
gravidez ou idade >50anos, indicam a utilização de Anfotericina B lipossomal.

O paciente com LT coinfectado pelo HIV deve ser acompanhado por tempo
indeterminado, com avaliação otorrinolaringológica semestral, no primeiro ano após a
detecção da cicatrização das lesões e, a seguir, anualmente.
 PÓS TRATAMENTO

Após o término da terapêutica, os pacientes devem ser submetidos ao

acompanhamento clínico para avaliação da resposta e também para a detecção de
possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida. Recomenda-se o acompanhamento,
até a normalização, dos exames laboratoriais que alteraram durante o tratamento para
avaliação de efeitos adversos.

Critérios de cura

O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses

para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva
após terapia inicial bem-sucedida. Entretanto, para fins de encerramento do caso no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o
término do acompanhamento.

Forma cutânea

O critério de cura é definido pela epitelização completa de todas as lesões e o

desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora
progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após a conclusão do
primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e
eritema desapareçam até o 180º dia (figuras 78 a 85).

As lesões completamente epitelizadas no 90º dia de acompanhamento, mas que

apresentem crosta, descamação, infiltração ou eritema, devem ser observadas sem nova
intervenção terapêutica até o 180º dia de acompanhamento, desde que haja evolução
progressiva para a cura. Caso haja falta de epitelização completa até o 90º dia após o
tratamento ou piora das lesões ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento,
depois do primeiro esquema, recomenda-se a aplicação do segundo esquema de
tratamento.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Antimoniato de Meglumina

Mesmo que interações entre o antimônio pentavalente e outros fármacos sejam

grandemente desconhecidas, é recomendado cuidado especial quando usar o
antimoniato de meglumina em combinação com outros medicamentos, em particular
com fármacos que também aumentam o intervalo QT em eletrocardiograma como
quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, amiodarona, probucol, hidrato de cloral,
antidepressivos tricíclicos, antraciclinas, trimetoprima/sulfametoxazol, tetraciclina,
eritromicina, pentamida, cetoconazol, e o anti-histamínico terfenadina.

Anfotericina B Lipossomal

Embora interações de Anfotericina B Lipossomal com outras drogas não tenham

sido observadas até o momento, pacientes que requerem terapia concomitante com
outras drogas deverão ser monitorados atentamente. Tem sido relatado que a
anfotericina B convencional interage com as seguintes drogas; agentes antineoplásicos,
corticosteróides e corticotrofina (ACTH), glicosídios digitálicos e relaxantes da
musculatura esquelética. Nenhuma evidência dos benefícios provenientes do uso de
fluorcitosina com Anfotericina B Lipossomal foi observada. Embora a sinergia entre
anfotericina B e fluorcitosina tenha sido relatada, a anfotericina B pode aumentar a
toxicidade da fluorcitosina por aumentar a captura celular da mesma e,
consequentemente evitar sua excreção renal.

Desoxicolato de Anfotericina B

 Aumento da atividade/toxicidade de Anfotericina B: flucitosina,

terbinafina, caspofungina, fármacos nefrotóxicos (amicacina,
gentamicina, ciclosporina, pentamidina, estreptomicina, vancomicina),
antineoplásicos, piperacilina, ticarcilina, corticosteróides, diuréticos
espoliadores de potássio (aumento das perdas de potássio).
 Diminuição de atividade/toxicidade de Anfotericina B: antifúngicos
triazólicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol), antifúngicos
imidazólicos (cetoconazol, miconazol), piperacilina e ticarcilina
(diminuição de nefrotoxicidade).
 Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de digoxina e bloqueadores
neuromusculares periféricos devido à hipocalemia induzida.
 Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de flucitosina.
  Pré-medicação com paracetamol e difenidramina diminui a intensidade da
reação infusional.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações
para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção
Leishmania-Hiv. Brasília, DF, 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Vigilância da
Leishmaniose Tegumentar. Brasília-DF, 2017.