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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Dec. 6-7, 2008, Rio de Janeiro, Brazil

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Bloqueos anestsicos de emergencia

Pablo Otero. Profesor Regular Adjunto. rea Anestesiologa y Algiologa. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires. Vicepresidente de LAVECCS E-mail: potero@fvet.uba.ar Resumen En los ltimos aos la anestesia regional ha ganado una gran aceptacin en la prctica mdica de pequeos animales. Estas tcnicas pueden ser empleadas con seguridad para tratar o evitar el dolor tanto en pacientes quirrgicos como traumatizados. La infiltracin de los diferentes tejidos con soluciones de anestsicos locales promover bloqueos de las fibras sensitivas y motoras facilitando maniobras mdicas y aboliendo el dolor tanto de origen traumtico como inflamatorio. Introduccin El compromiso general de los pacientes en estado crtico, exige apelar a tcnicas de anestesia y analgesia seguras. En pacientes descompasados el empleo de anestsicos o analgsicos de accin sistmica puede comprometer el equilibro hemodinmico, el intercambio de gases a nivel pulmonar e inclusive incrementar la morbilidad y mortalidad. La predecible eficacia para interrumpir la conduccin nerviosa de los anestsicos locales ha sido explotada en todo tipo de tratamiento doloroso. El empleo de los anestsicos locales como parte del protocolo anestsico es una maniobra muy difundida en medicina veterinaria. El escaso impacto sobre la economa corporal que produce la utilizacin de stos compuestos, sumado a la posibilidad de combinarlos con anestsicos generales a bajas dosis, hace de sta opcin una alternativa a ponderar en pacientes de trauma. Las drogas ms utilizadas son la lidocana, bupivacana y ropivacana. La principal diferencia entre estas radica en el perodo de latencia, la duracin, la intensidad del bloqueo nervioso y finalmente en la toxicidad. Existen diferentes modalidades para el uso de estos compuestos. Para los bloqueos regionales perifricos, un acabado conocimiento anatmico del recorrido de los diversos nervios, asegura el xito de la tcnica. Los bloqueos ms utilizados incluyen el plexo braquial, las ramas ocular, maxilar y mandibular del nervio trigmino, la infiltracin de los nervios intercostales, la infusin interpleural de solucin anestsica y la infiltracin intraarticular. Bloqueo diferencial de las fibras nerviosas.

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El epineuro es una vaina fibrosa que rodea los contingentes de fibras nerviosas que conforman un nervio mixto. Estas ltimas se encuentran separadas unas de las otras por el perineuro. Los vasos que irrigan la fibra nerviosa discurren por el tejido perineural. Las caractersticas histolgicas de la fibra nerviosa determinan su sensibilidad al bloqueo ejercido por el anestsico local. Las fibras nerviosas que componen un nervio mixto estn formadas por fibras mielinizadas y amielnicas. Las primeras se subdividen a su vez en dos grupos: las fibras A y las B. Las fibras A se clasifican en A, A, A y A segn el estmulo que conducen. Las fibras mielinizadas A y A se encargan de conducir la actividad motora y propioceptiva y tienen un dimetro de 6 a 22 . Las fibras A forman parte de los husos musculares encargados de mantener el tono muscular y su dimetro oscila entre 3 y 6 . Las fibras A son las encargadas de llevar los impulsos dolorosos, tctiles y de temperatura y tienen un dimetro de 1 a 4 . Las fibras B constituyen la parte del simptico posganglionar y son esencialmente vasomotoras. Su dimetro es menor a 3 . Las fibras C tienen un dimetro de 0,3 a 1,3 , constituyen el sistema simptico pos-ganglionar y son las encargadas de llevar impulsos vasomotores, visceromotores y pilomotores. Por lo general las fibras autonmicas, (formadas por fibras C y B) y las sensitivas (formadas por fibras C y A) son bloqueadas antes que otras fibras sensitivas y motoras (A, A, A). Las fibras no mielinizadas y escasamente mielinizadas son ms sensibles a la accin de los anestsicos locales ya que stos acceden con escasa dificultad a su sitio de accin. Las fibras mielinizadas presentan una doble capa lipdica que las asla del espacio intersticial. Los ndulos de Ranvier (NR) son el lugar en el que estas fibras estn en contacto con el intersticio y por donde el anestsico local accede al axoplasma. Los canales de sodio se concentran en los NR de los axones mielinizados y a lo largo de todo el axoplasma de las fibras amielnicas. Se sabe que para las fibras mielinizadas, se requiere bloquear al menos tres NR consecutivos para interrumpir ms del 84% de la conductancia al Na+ o sea, la generacin y el traslado del potencial de accin. Como la distancia internodal vara con el grosor de la fibra, las de menor dimetro son bloqueadas antes y con menor cantidad, (concentracin X volumen) de anestsico. Esto es lo que se conoce como bloqueo nervioso diferencial y su utilidad clnica es sumamente importante, ya que permite promover bloqueos sensitivos que comprometen poco o nada a la funcin motora. La bupivacana y la ropivacana expresan bien este fenmeno. Otro detalle a tener en cuenta es que, en general, las fibras perifricas del paquete nervioso inervan las porciones ms proximales a su emergencia, mientras que las fibras centrales inervan las zonas ms alejadas del extremo antidrmico del nervio. Esto ltimo explica por qu, luego de un bloqueo epidural, se comprometen primero los grupos musculares del muslo que los de los dedos del miembro. Bloqueo de nervios perifricos

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Si bien la realizacin de las tcnicas de bloqueos nerviosos, tanto perifrico como centrales, son sencillas de realizar, es sumamente importante que el operador este bien familiarizado con las referencias anatmicas de la especies a tratar. La imposibilidad de inmovilizar a pacientes traumatizados y la dificultad asociada al uso de anestsicos en las etapas de descompensacin exige entrenamiento. A continuacin se describen las tcnicas mas empeladas en pacientes crticos. Estas son tiles para aportar analgesia antes, durante y despus de los procedimientos quirrgicos. Abordaje del plexo braquial El plexo braquial se aborda desde la articulacin del encuentro. La aguja se inserta paralela al eje de la columna cervical entre la escpula y la pared del trax. La solucin se instila a la altura del borde craneal de la primera costilla. Se utilizan agujas 22-24G de 5 a 7 centmetros de longitud. La dosis para bupivacana al 0,5% y lidocana al 2% es de 1ml cada 4,5 kg de peso. Bloqueo de nervios de la cara Tanto la rama maxilar como la ocular del nervio trigmino se abordan por puncin percutnea. Los puntos de referencia son el arco zigomtico y el canto lateral del ojo. Para bloquear la rama maxilar, la aguja se inserta perpendicular al eje de la cara y se dirige hacia craneal hasta llegar a la fosa pterigopalatina, donde se deposita la solucin anestsica a razn de 2 a 5 ml, dependiendo de la talla del paciente y la concentracin utilizada del anestsico local. Para bloquear la rama oftlmica la aguja se inserta como en el caso anterior, por debajo del arco zigomtico uno a dos dedos por detrs del canto lateral del ojo. En ste caso la aguja se dirige hacia caudal en direccin al foramen infraorbital. La instilacin de grandes volmenes (2 a 5 ml) se acompaa de una protrucin del globo ocular. Esta que remite rpidamente al absorberse el preparado. La puncin vascular accidental se acompaa de hemorragias que producen exoftamias de mayor envergadura y duracin. Estas ltimas en general evolucionan, sin complicaciones. El coagulo suele reabsorberse en aproximadamente 24 horas. La rama mandibular del nervio trigmino, que proporciona inervacin sensitiva a la arcada dentaria inferior, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del foramen mandibular, ubicado cranealmente al ngulo de la mandbula. Este se palpa fcilmente desde el interior de la boca del paciente, hacia caudal del ltimo molar. El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma percutnea introduciendo la aguja por ventral de la mandbula hasta hacer coincidir la punta de la misma con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solucin anestsica. En general la resistencia a la instilacin es mayor que en otros sitios debido a las caractersticas de los tejidos en esa zona. Bloqueo de nervios intercostales

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El bloqueos de los nervios intercostales se realiza introduciendo la aguja en forma percutanea. La puncin se realiza lo ms prxima a la unin costovertebral, sobre el borde caudal de la costilla. La solucin anestsica se instila luego de haber atravesado los msculos intercostales sin ingresar al espacio pleural. Se suele bloquear el espacio intercostal afectado ms hacia caudal y dos hacia craneal del mismo. Se depositan entre 0,25 y 1 ml de solucin por espacio de bupivacaina 0,5% o lidacana 2%. Infiltracin intraarticular de anestsicos locales La inyeccin intraarticular de anestsico es una maniobra prctica y de fcil ejecucin. Los puntos de referencia para el abordaje articular dependern de la articulacin afectada. El volumen de anestsico a instilar se relaciona con la capacidad articular. Se deber evitar una exesiva distensin de la cpsula articular. El autor utiliza lidocana al 2% presentada como gel estril. Este preparado suele aportar, merced a su lenta eliminacin, un prolongado efecto analgsico (ms de 24 horas). Bloqueos centrales Anestesia/analgesia epidural El uso de la anestesia epidural se ha difundido enormemente en los ltimos aos tanto en pequeos como en grandes animales. La instilacin de anestsicos locales y analgsicos con diferentes mecanismos de accin, ha sido utilizada tanto para el tratamiento del dolor intra como postoperatorio. En caninos y felinos la puncin se realiza generalmente en el espacio lumbosacro, bajo estrictas condiciones de asepsia. El paciente se coloca en decbito esternal, con los miembros posteriores recogidos y la cabeza apoyada sobre la camilla, para no influir en la migracin ceflica de la solucin anestsica. La aguja se introduce entre 1,25 y 4 cm, segn el tamao del animal. Se recomiendan agujas para puncin espinal de 2,5 a 7,5 cm, 20 a 22G. Se deber infundir al menos 20 mL/kg de peso de la solucin electroltica elegida, antes de instilar el anestsico, para expandir el volumen plasmtico y contrarrestar eventuales hipotensiones. Con la aguja en la posicin correcta la solucin es impulsada hacia el espacio epidural sin que se registre resistencia. Se puede hacer una inyeccin de aire o solucin salina para constatar la permanencia de la aguja en el canal. En todos los casos es factible colocar un catter, para la infusin continua o seriada de los diversos agentes analgsicos utilizados. Para colocar el catter es indispensable utilizar agujas de puncin con bisel curvo (Tuhoy). El catter se introduce slo 1-1,5 cm. En animales de gran talla el catter puede desplazarse hacia craneal para instilar la solucin en la proximidad de la metmera deseada. Esta ltima maniobra se complica en pacientes de menos de 7 kg de peso. La extensin del bloqueo metamrico, en la anestesia epidural, depende del volumen instilado, de la concentracin del frmaco utilizado y del sitio por el cual se aborda el espacio epidural. Existen diferentes modalidades para calcular la dosis a administrar. En pequeos animales se puede hacer sobre la base del

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peso corporal o la longitud de la columna vertebral. La dosis promedio es de 1 mL cada 3,5 a 4,5 kg de peso o 0,8 a 1 mL cada 10 cm de longitud occipitococcgea. La anestesia epidural permite realizar un sinnmero de intervenciones quirrgicas. Es principalmente utilizada en cirugas del miembro posterior, perineales y abdominales. El abordaje quirrgico del abdomen exige bloqueos extensos (hasta T5) ya que tanto las vsceras como el peritoneo parietal son y se comportan como estructuras continuas. Se recomiendo atropinizar a los pacientes que sern sometidos cirugas abdominales. La anestesia epidural est contraindicada en pacientes con cuagulopatas, hipotensos y en aquellos que presentan infeccin en los tejidos por los que debe transcurrir la aguja. La abundante presencia de numerosos receptores opiceos en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la mdula espinal permite que pequeas dosis de hipnoanalgsicos, aproximadamente una dcima parte de una dosis por va sistmica, instiladas en el espacio epidural promuevan un prolongado efecto analgsico. Este se expresa a nivel somtico y visceral sin interferir con las funciones sensitivas y motoras. Otros compuestos como los agonistas alfa2 y la ketamina son tambin, utilizados en medicina veterinaria por sta va. La droga elegida es diluida en solucin fisiolgica y el volumen final se ajusta al tamao del paciente (ver tabla). Tabla: DROGAS ADMINISTRADAS EN EL ESPACIO PERIDURAL EN PEQUEOS ANIMALES. Tabla 1: Dosis de los anestsicos locales por va epidural en caninos. Las dosis se expresan segn las diferentes modalidades de dosificacin Duracin Droga Dosis Extensin del Latencia (minuto (horas) bloqueo s) Lidocana 2% 0,22 ml/kg Bloqueo hasta L1 5-15 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina Lidocana 2% 0,31 ml/kg Bloqueo hasta T12 5-15 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina Lidocana 2% 1,0 ml/4,5 kg Bloqueo hasta L1 5-15 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina Lidocana 2% 1,0 ml/3,5 kg Bloqueo hasta T9 5-15 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina Lidocana 2% 0,5-0,8 ml/10 cm Bloqueo hasta L1 5-15 1-1,5

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Lidocana 2%

1,0 ml/10 cm b

Bloqueo hasta T9

5-15

Lidocana 2%

3,0-5,0 mg/kg

Bloqueo hasta L1

5-15

Bupivacana 0,5% Bupivacana 0,5% Bupivacana 0,5% Bupivacana 0,5% Bupivacana 0,5% Bupivacana 0,25% Bupivacana 0,25% Bupivacana 0,1% Ropivacana 0,5% Ropivacana 0,5% Ropivacana 0,2% Ropivacana 0,2% Ropivacana 0,1% Ropivacana 0,05% Mepivacana 2% Levobupivacana 0,5% Levobupivacana 0,5% Levobupivacana 0,25% Levobupivacana 0,25% Levobupivacana 0,1% Bupivacana 0,25%

1,0-2,5 mg/kg 0,22 ml/kg 0,31 ml/kg 1,0 ml/4,5 kg 1,0 ml/3,5 kg 1,0 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 0,8 ml/10 cm * 1,2 ml/10 cm * 1,0 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 3,0-4,5 mg/kg 0,8 ml/10 cm * 1,2 ml/10 cm * 1,0 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 1,5 ml/10 cm * 0,2 mg/kg/hr

Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta T12 Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta T9 Bloqueo hasta T109

10-20 10-20 10-20 10-20 10-20 10-20 10-20 10-15 10-20 10-20 10-20 10-20 10-15 10-15 5-10 10-20 10-20 10-20 10-20 10-15 ---

s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina 1-1,5 s/epinefrina 1,5-2 c/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 c/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 c/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 c/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 c/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 c/epinefrina 4-5 s/epinefrina 4-5 s/epinefrina 2-4 s/epinefrina 2-4 s/epinefrina 2-4 s/epinefrina 1-1,5 s/epinefrina 1-1,5 s/epinefrina 2-4 s/epinefrina 1-2 s/epinefrina 1,5-2 s/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-6 s/epinefrina 4-5 s/epinefrina 4-5 s/epinefrina 2-4 s/epinefrina ---

Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta T9-5 Bloqueo hasta T10Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta L1 Bloqueo hasta T9-5 Bloqueo hasta T10Bloqueo hasta T5-2 Bloqueo hasta T5-2 Infusin continua
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Ropivacana 0,2% 0,2 mg/kg/hr Infusin continua --* Mililitros instilados en el espacio epidural. Calculados a partir de la longitud occipitococcgea.

---

Tabla 2: Dosis de los anestsicos locales por va epidural en felinos Droga Dosis Extensin del Latencia Duracin (ml) bloqueo (minutos) (horas) Lidocana 2% 1,0-1,5 ml Bloqueo hasta L15-15 1,5-2 (con epinefrina) T9 Lidocana 2% 1,0 ml/5 kg Bloqueo hasta L1 5-15 1,5-2 (con epinefrina) Lidocana 2% 1,0 ml/3,5 kg Bloqueo hasta T4 5-15 1,5-2 (con epinefrina) Bupivacana 0,5% 1,0-1,5 ml Bloqueo hasta L110-20 4-6 (con epinefrina) T9 Bupivacana 0,5% 1,0 ml/5 kg Bloqueo hasta L1 10-20 4-6 (con epinefrina)) Bupivacana 0,5% 1,0 ml/3,5 kg Bloqueo hasta T4 10-20 4-6 (con epinefrina) Ropivacana 0,5% 1,0-1,5 ml Bloqueo hasta L110-20 2-4 T9 Mepivacana 2% 1,0-1,5 ml Bloqueo hasta L15-10 1,5-2 T9 Levobupivacana 1,0-1,5 ml Bloqueo hasta L110-20 4-6 0,5% T9

Tabla 3: Drogas analgsicas por va epidural en pequeos animales. Volumen a instilar* (ml/kg) Morfina 0,1 mg/kg 0,13-0,26 Meperidina 0,5-1,5 mg/kg 0,2-0,26 Oximorfona 0,05-0,1 mg/kg 0,26 Hidromorfona 0,05-0,1 mg/kg 0,26 Metadona 0,7-1,0 mg/kg 0,26 Fentanilo 1,0-5,0 g/kg 0,26 Sufentanilo 0,7-1,0 g/kg 0,26 Butorfanol 0,25 mg/kg 0,26 Buprenorfina 5,0-15,0 g/kg 0,26 Xilacina 0,02-0,25 mg/kg 0,26 Medetomidina 10,0-15,0 g/kg 0,26 Dexmedetomidina 1,0-2,0 g/kg 0,26 Droga Dosis (mg/kg) Latencia (minutos) 30-60 10-30 20-40 --5-10 15-20 10-15 10-20 60 20-30 20-30 20-30 Duracin (horas) 10-24 5-20 7-10 --4-9 3-5 1-4 3-4 16-24 2-5 1-8 1-8

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Morfina + 0,1 mg/kg 0,26 30-60 10-20 Xilacina 0,02 mg/kg 20-30 Morfina + 0,1 mg/kg 0,26 30-60 10-20 Medetomidina 1-5 g/kg 20-30 Morfina + 0,1 mg/kg Diluir en el 10-15 16-24 Bupivacana 0,5% 1,0 mg/kg anestsico local Morfina infusin 0,3 mg/kg/24 hs 3,0 ml/hr ----Infusin: Morfina 0,3 mg/kg/24 hs Diluir en el ----+ 0,75 mg/kg/24 anestsico local Bupivacana 0,5% hs Ketamina 2,0 1 ml/4,5 kg (ClNa) 5-10 --* Las drogas se diluyen en solucin fisiolgica estril, bajo estrictas condiciones de asepsia.

Conclusin Una importante pregunta a responder es si los beneficios asociados al empleo de bloqueos nerviosos se vern reflejados en una disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad en pacientes crticos, adems de en una ms pronta externacin y recuperacin. Probablemente, el empleo conjunto de nuevas tcnicas de bloqueos, ms selectivas y guiadas por instrumental adecuado (neurolocalizador), sumadas a tcnicas quirrgicas de invasin mnima, reduzca la incidencia de complicaciones y mejore los ndices de recuperacin de los pacientes de trauma. Bibliografa 1. Lemke K.A., Dawson S.D. 2000. Local and regional anesthesia. Vet Clin N Amer: Sm Anim Pract.; 30(4):839-857. 2. Otero P. 2004. El rol de los anestsicos locales en la teraputica del dolor. In: Otero, P (ed). Dolor. Evaluacin y tratamiento en pequeos animales. Editorial Inter-mdica. Argentina, pp. 185-203. 3. Otero, P., Bonafine, R., Portela, D., Tarragona, L., Ioras, E., Hallu, R. 2000. Ropivacana 0,2 % vs bupivacana 0,2% por va epidural en caninos. InVet. Facultad de Ciencias Veterinarias UBA; 2:19-26. 4. Skarda RT. 1996. Local and regional anesthetic and analgesic techniques: In: Thurmon JC. Tranquilli WJ, Benson GJ, (eds). Lumb and Jones Veterinary Anesthesia, Baltimore, MD, Williams and Wilkins, pp 426-447. 5. Tranquilli W.J., Grimm K.G., Lamomt L.A. 2000. Pain management for small animal practitioner. Jackson, Wyoming: Teton New Media. USA. pp 14-27. 6. Torske, K. E.; Dyson, D. H. Epidural analgesia and anesthesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000; 30:859-874.

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