Terapia Cognitivo-Comportamental na Ejaculação Precoce

Ana Francisca Marques, 39990

Joana Pinto, 42623

Maria Antónia Carvalho, 44751

Departamento de Psicologia e Educação, Universidade Portucalense Infante D. Henrique Mestrado em Psicologia

Clínica e da Saúde

Prof.ª Doutora Ana Conde

Janeiro ,2023

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Resumo

A ejaculação precoce encontra-se incluído nas perturbações sexuais, é uma doença que afeta 30% do

género masculino a nível mundial, contudo devido a vergonha e o desconhecimento desta mesma doença,

são poucos os homens que procuram a ajuda apropriada. Esta patologia tem um impacto negativo e

significativo na vida dos indivíduos que com ela foram diagnosticados, bem como para os seus pares,

comprometendo o seu bem-estar e a vida de casal da pessoa. Neste trabalho, apresenta-se uma revisão da

literatura sobre os pressupostos desta mesma perturbação por base a Terapia Cognitivo-Comportamental.

Abstract

Premature ejaculation is included in sexual disorders, it is a disease that affects 30% of males

worldwide, however, due to shame and lack of knowledge about this same disease, few men seek

appropriate help. This pathology has a negative and significant impact on the lives of individuals who

have been diagnosed with it, as well as on their peers, compromising their well-being and the person's

life as a couple. In this work, a literature review is presented on the assumptions of this same disorder

based on Cognitive-Behavioral Therapy.

Palavras-chave: Ejaculação Precoce, Terapia Cognitivo-Comportamental, Psicologia,

Pressupostos

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Introdução

A disfunção sexual é considerada um problema de saúde pública, pois a sua incidência em

homens de todas as idades, é muito alta. O desempenho sexual é um dos aspetos de grande

influência no bem-estar psicológico do ser humano, já que a sexualidade pode ser considerada um

importante polo estruturante da identidade e da personalidade dos indivíduos. Casos de disfunção

sexual podem tanto originar, quanto serem originados por estados emocionais como ansiedade e

depressão.

A atividade sexual humana resulta de um processo biopsicossocial, na psicologia, desde o

início da sua atividade clínica, Freud teve a atenção voltada para a vida sexual dos seus pacientes,

valorizando o sexo como polo mais importante da estrutura da personalidade e da identidade, citada

na sua obra “Três ensaios sobre a teoria da sexualidade”. O pai da psicanálise já considerava esse

aspeto da vida como determinante para todos os outros tipos de relacionamento humano (Abdo,

2007). Em função destes aspetos, a preocupação com a sexualidade e com o desempenho sexual

tem estado presente ao longo da história da humanidade. Este interesse aumentou de forma

significativa principalmente a partir da década de 50.

No final da década de 90, houve o surgimento de fármacos como é exemplo disto, a viagra

(citrato de sildenafil), o que veio a promover uma importante mudança nas formas culturais de se

conceber a sexualidade masculina (Paranhos, 2007). A literatura mais recente da psicologia,

referente a disfunções sexuais, já procura uma melhor integração entre a experiência dos terapeutas

comportamentais, cujo foco é a observação dos fatores atuais que mantêm uma experiência de falha

sexual, e o trabalho dos psicoterapeutas de abordagem psicanalítica, que no meio médico-

psiquiátrico são referidos pelo termo psicodinâmico (Felício, 2002).

Os Levine & Althof (1997) ressalvam, que as disfunções sexuais seriam o resultado da

integração de diferentes forças emocionais um três períodos de tempo, no presente, a ansiedade

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desempenho (quando, assustado com más experiências ,o homem concretiza uma expetativa

antecipatória de fracasso); no passado recente, eventos vitais importantes prévios ao aparecimento

dos sintomas (como conflitos conjugais ou dificuldades ocupacionais), e no passado longínquo, as

vulnerabilidades que se estabelecem no desenvolvimento do homem, da infância á adolescência. A

disfunção sexual é influenciada por diferentes fatores desde caraterísticas constitucionais, eventos

de vida traumáticos e problemas relacionais ao longo da vida e, finalmente situações de muito stress

na vida adulta precipitantes dos problemas (Althof et al, 2005)

Pressupostos do modelo compreensivo da perturbação- Ejaculação Precoce

As disfunções sexuais masculinas são alterações no funcionamento do sistema genital

masculino, ocasionando deficiências funcionais. Entre as disfunções mais comuns, encontram-se: a

disfunção erétil (DE), que é definida como uma incompetência persistente de dar início e manter

uma ereção satisfatória, a qual permita ter um desempenho sexual suficiente; já a ejaculação

precoce (EP), é detalhada como a dificuldade de reter a ejaculação, e/ou mantê-la por mais de um

minuto durante a penetração ou diante de outra forma de estimulação sexual. Em detrimento aos

problemas de disfunções sexuais, os homens procuram alternativas para amenizar os sintomas,

fazendo uso de drogas lícitas e ilícitas, acarretando prejuízos à saúde, levando a um quadro de

drogadição, toxicodependência e até ao óbito. Pensando nessa perspetiva, a atuação da fisioterapia,

frente a essas disfunções, se faz extremamente necessária a fim de reestabelecer o quadro funcional

dos homens de forma segura e eficiente, priorizando um atendimento não medicamentoso e

convencional. A atividade sexual humana resulta de um processo biopsicossocial, que tem início na

vida intra – uterina incluindo a influência de características físicas, de experiências pessoais ao

longo da vida e do estado emocional do indivíduo. O desempenho sexual é um dos fatores mais

importantes que contribui para o bem-estar psicológico do ser humano. A vida sexual é um fator

muito importante, quer na estrutura da identidade quer na estrutura da personalidade do individuo.

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Neste sentido, os casos de disfunção sexual são situações que podem gerar ou originar estados

emocionais, como a ansiedade e depressão (Paranhos, 2007).

Range (2001) cita que as campanhas publicitárias que hoje são feitas e emitidas pelos

variados meios de comunicação proclamam com naturalidade a “cura da impotência”. A potência

sexual do homem e o orgasmo da mulher passaram a ser mais do que direitos, mas sim deveres. As

disfunções sexuais são um grande inimigo da saúde, em grande parte dos casos, o individuo não

apresenta problemas orgânicos, ou seja, a origem da disfunção sexual, é emocional ou psicológica

(Grass,2004). O período em que a atividade sexual é mais intensa, é durante a idade dos 20 anos até

aos 50. Ao terminar a adolescência, o homem, tem o peso social, que o obriga ter um trabalho que o

sustente e o mantenha através dos projetos sociais que o cercam; constituir família, ter um nível de

vida digno (casa própria, férias, ter uma vida social ativa). Todo este processo de evolução

maturidade, sexualidade do homem, como é tão desafiante, e é de um cariz de grande

responsabilidade face a ele e aos outros, esta exigência pessoal por vezes intrínseca, em provar a sua

masculinidade, pode desencadear uma emoção bastante negativa; a ansiedade.

A identidade masculina associa-se á capacidade de fazer sexo, com diferentes motivações

sexuais ou no desejo de prazer. Emocionalmente, esta perseguição a si mesmo produz ansiedade, o

que fisiologicamente implica possíveis problemas sexuais (Rodrigues JR, 2002). Além dos aspetos

fisiológicos associados às disfunções sexuais, o desempenho sexual afeta a qualidade da vida do

casal. Nasio (2003) refere a importância do prazer sexual para o bem-estar psíquico dos parceiros,

pois se a aliança sexual não é feliz, a relação conjugal fragiliza-se e frequentemente termina. O

mesmo autor associa a disfunção masculina á questão do poder. A palavra poder não teria o

significado de força política ou social, mas condensaria todas as variantes da dúvida masculina

perante a prova, que ficariam em torno de estar á altura da sua tarefa, ser capaz de realizá-la e estar

suficientemente preparado. O mesmo autor define a angústia masculina como o medo de não

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satisfazer a expetativa do outro, seja ele uma mulher ou ainda um homem investido de uma

autoridade.

Até aproximadamente 1997, utilizou-se o termo impotência sexual para denominar os

pacientes que apresentavam dificuldades sexuais. Este termo passou a ser considerado pelos

profissionais da área pejorativo para os pacientes, e como tal deixou-se de usar esta terminologia.

Foi substituído, a partir daí, e passou a designar-se por disfunção sexual.

Disfunção sexual, carateriza o problema no âmbito sexual enquanto uma patologia, doença,

negação da função (disfunção); um processo não funciona corretamente (Grassi , 2004). Quando a

atividade sexual não desenvolve satisfatoriamente, fala-se em disfunção sexual, que resulta da

perturbação de uma ou mais fases do ciclo de resposta sexual (Abdo, 2007). De acordo com

Paranhos (2007), as disfunções sexuais podem ser definidas como dificuldades a uma ou mais fases

do ciclo de resposta sexual; desejo, excitação e orgasmo.

O mesmo autor classifica disfunção sexual em três tipos, são eles, orgânica, quando é

causada por alguma patologia física, como é por exemplo, os diabetes. Temos outro tipo, dita

psicogénica ou emocional, e por fim a mista, quando as duas causas estão associadas. Segundo o

manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM IV TR, 2002), uma disfunção sexual

(ou transtorno sexual) é caraterizada por uma perturbação nos processos que formam o ciclo de

resposta sexual, através do desejo, excitação, orgasmo e resolução, ou por ter presença de dor

associada á pratica sexual. A disfunção sexual masculina em que o nosso trabalho se vai debruçar, é

sobre ejaculação precoce.

Ejaculação Precoce (EP)

A ejaculação precoce é a incapacidade de o homem exercer controle sobre a sua própria

ejaculação. A disfunção só se tornará um problema na vida do indivíduo por se tratar de um assunto

delicado, o homem ao perceber tal disfunção, apresenta uma dificuldade para se expor e

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consequentemente buscar tratamento adequado. O psicólogo poderá contribuir com terapias para

interromper a disfunção sexual, como também contribuir para diminuir os desconfortos

relacionados a vida sexual.

Os critérios diagnósticos descritos no DSM-IV TR (2002) para Ejaculação Precoce, passo a

citar. São, a Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou

logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os

fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, novidade da parceira ou situação

sexual e frequência da atividade sexual recente. Outro critério é, a perturbação causa acentuado

sofrimento ou dificuldades interpessoais. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos

efeitos diretos de uma substância (por ex., abstinência de opióides). Classifica-se a EP de acordo

com a cronologia do seu aparecimento, em Primária e Secundária. A EP Primária ocorre quando o

indivíduo teve esse tipo de sintoma (ejaculação rápida) durante toda a sua vida, ou seja, desde o

início de sua vida sexual; enquanto a EP Secundária é aquela que ocorre somente em determinada

fase da vida do homem (Cavalcanti, 2006). O mesmo autor cita que a Academia Internacional de

Sexologia Médica classifica a ejaculação precoce de acordo com os níveis de gravidade em:

* Grau I ou leve: ejaculação pouco depois da penetração e após poucos

movimentos de penetração e retirada;

* Grau II ou moderada: ejaculação imediatamente após a penetração;

* Grau III ou grave: ejaculação antes da penetração ou na ausência de

ereção.

A ejaculação precoce parece incitar muita raiva na parceira do homem acometido por esse

sintoma, pois esta sente-se usada como um objeto, reduzida. Já o paciente com EP possui alto nível

de ansiedade e pode vir a ter disfunção erétil (França, 2001). A mesma autora descreve as

observações de três das principais correntes psicoterápicas acerca da Ejaculação Precoce: Na

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Abordagem Psicanalítica, conflitos inconscientes em relação às mulheres fazem da EP um modo

simbólico de negar-lhes prazer. O tratamento psicanalítico possibilita a descrição dos atributos

negativos da personalidade, mas não estabelece uma correlação significativa entre a EP e a

psicopatologia. Para a Abordagem Sistémica, a EP é um instrumento usado pelo casal para por fim

à luta pelo poder entre parceiros. A terapia conjugal promove a melhoria das qualidades do

relacionamento do casal, mas a EP não desaparece. A Abordagem Comportamental considera que a

causa primordial da EP, em termos de funcionamento psíquico, é a ansiedade. As técnicas

comportamentais para reduzir a ansiedade do ejaculador precoce não levam a resultados

satisfatórios quando a ansiedade é consequência da EP e não seu antecedente; após a ansiedade ter

sido diminuída pela dessensibilização sistemática, a falta de atenção a sinais pré-orgásticos persiste.

Etiologia da Perturbação Sexual - Ejaculação Precoce

O tema deste trabalho incide sobre a perturbação sexual denominada de Ejaculação Precoce,

que se encontra definida em várias áreas da medicina, no entanto iremos centrar a nossa atenção na

definição que nos é dada pela psicologia e/ou psicopatologia. No DSM-V encontramos informação

relativa aos aspetos que definem as perturbações sexuais assim como a sua avaliação pertinente e

que carece de várias análises transversais e de critérios de diagnóstico que são relacionados tanto à

prevalência como aos fatores de risco e consequentemente aos diagnósticos diferenciais que devem

ser realizados para adequação da terapêutica. “As disfunções sexuais formam um grupo

heterogêneo de perturbações que, em geral, se caracterizam por uma perturbação clinicamente

significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual.

Um mesmo indivíduo poderá ter várias disfunções sexuais ao mesmo tempo. Nesses casos, todas as

disfunções deverão ser diagnosticadas. O julgamento clínico deve ser utilizado para determinar se

as dificuldades sexuais são resultado de estimulação sexual inadequada; mesmo nessas situações

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ainda pode haver necessidade de tratamento, embora o diagnóstico de disfunção sexual não seja

aplicável.” (DSM-V) As respostas sexuais baseiam-se nos aspetos biológicos, no entanto a sua

experimentação é realizada num determinado contexto intrapessoal, interpessoal e cultural. A

função sexual dos indivíduos envolve uma interação complexa entre fatores biológicos,

socioculturais e psicológicos.”

No que se refere concretamente à perturbação de Ejaculação Precoce, o DSM-V define-a

como: A ejaculação prematura (precoce) manifesta-se pela ejaculação que ocorre antes ou logo

após a penetração vaginal, avaliada pela estimativa individual de latência ejaculatória (i.e., tempo

decorrido antes da ejaculação) após a penetração vaginal. As latências ejaculatórias intravaginais

estimadas e medidas estão altamente correlacionadas, levando-se em conta as latências

ejaculatórias de curta duração; portanto, os autorrelatos das estimativas de latência ejaculatória

são suficientes para fins diagnósticos. O tempo de latência ejaculatória intravaginal de 60

segundos é um ponto de corte adequado para o diagnóstico de ejaculação prematura (precoce) ao

longo da vida em homens heterossexuais. Não existem dados suficientes para determinar se esse

critério de duração pode ser aplicado à ejaculação prematura (precoce) adquirida. A definição de

duração aplica-se a indivíduos do sexo masculino de várias orientações sexuais, considerando que

as latências ejaculatórias parecem ser semelhantes entre os homens com orientações sexuais

diferentes e entre atividades sexuais distintas.

Os seus critérios de diagnóstico (DSM-V) são apresentados como podemos ver:

A. Padrão persistente ou recorrente de ejaculação que ocorre durante a atividade sexual

com parceira dentro de aproximadamente um minuto após a penetração vaginal e antes do

momento desejado pelo indivíduo.

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Nota: Embora o diagnóstico de ejaculação prematura (precoce) também possa ser aplicado

a indivíduos envolvidos em atividades sexuais não vaginais, não foram estabelecidos critérios

específicos para o tempo de duração dessas atividades.

B. Os sintomas do Critério A devem estar presentes por pelo menos seis meses e devem ser

experimentados em quase todas ou todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de atividade

sexual (em contextos situacionais identificados ou, caso generalizada, em todos os contextos).

C. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para o

indivíduo.

D. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou

como consequência de uma perturbação grave do relacionamento ou de outros stressores

importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância ou medicamento ou a outra

condição médica.

A sua gravidade poderá ser classificada em leve, moderada ou grave. O DSM V aponta

características e fatores associados que servem para apoiar um possível diagnóstico, podemos

encontrar entre elas por exemplo, a sensação de falta de controle sobre a ejaculação e perceções ou

factos relacionadas à/ao parceira/o ou ao relacionamento (comunicação inadequada, discrepâncias

no desejo para atividade sexual); São também apresentados fatores relacionados à vulnerabilidade

individual ou a estados de depressão e ansiedade, assim como fatores culturais ou religiosos

(inibições/atitudes em relação à sexualidade) e também, obviamente fatores médicos que sejam

relevantes.

As estimativas da prevalência de ejaculação precoce apresentam variâncias de acordo com a

definição que é utilizada junto dos indivíduos. Mais de 20 a 30% dos homens, em todo o mundo,

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com idades compreendidas entre os dezoito e os setenta anos demonstram preocupação com a

rapidez da ejaculação. Com a nova definição de ejaculação precoce (i.e., ejaculação que ocorre

dentro de aproximadamente 1m após a penetração vaginal), apenas 1 a 3% dos homens seriam

diagnosticados com esta perturbação. A prevalência da disfunção pode aumentar com a idade. É de

realçar que é a persistência de problemas associados à ejaculação durante mais de seis meses que

determina o diagnóstico desta disfunção sexual. Alguns homens, por sua vez, desenvolvem a

perturbação após um período de latência ejaculatória normal, neste caso é designada de ejaculação

precoce adquirida.

O manual DSM-V apresenta-nos também fatores de risco e prognóstico, onde estão

incluídos os temperamentais (perturbações de ansiedade por exemplo: fobia social) e também

genéticos e fisiológicos (a disfunção pode estar associada a polimorfismos do gene do transportador

de dopamina e do gene do transportador de serotonina/condições como doença da tiroide, prostatite

e abstinência de drogas).  Existem consequências funcionais deste tipo de perturbação tais como:

uma autoestima diminuída, problemas relacionados ao autoconceito, sensação de falta de controlo,

sofrimento pessoal e satisfação sexual diminuída na/o parceiro sexual. Será sempre necessário

aceder a um diagnóstico diferencial, que neste caso inclui a exclusão (ou não) de perturbações

associadas à mesma condição de perturbação sexual, são elas: disfunção sexual induzida por

substância/medicamento; Preocupações ejaculatórias que não preenchem os critérios

diagnósticos. No caso da perturbação de ejaculação precoce, esta pode ter comorbidade e

associação com problemas eréteis, sendo difícil, em muitos dos caos determinar qual dificuldade

precede a outra.

Terapia Cognitivo-Comportamental na Perturbação Sexual (Ejaculação Precoce)

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A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é baseada no modelo cognitivo. Este modelo

parte da hipótese na qual é considerado que as emoções, os comportamentos e a fisiologia dos

indivíduos são influenciados pelas perceções que os mesmos têm dos eventos de vida. Esta

interpretação cognitiva defende que não é propriamente a situação que determina o que a pessoa

sente, mas sim como ela interpreta essa mesma situação (Beck,2014). Diferentes indivíduos têm

respostas emocionais e comportamentais distintas perante a mesma situação. Desta forma, o

tratamento terapêutico deverá ter em conta a compreensão das crenças específicas e padrões de

comportamento de cada paciente. A pretensão do terapeuta incidirá na criação de possibilidades do

surgimento de várias formas de mudança cognitiva, com a intenção de modificar o pensamento e o

sistema de crenças, para produzir uma mudança emocional e comportamental que possa perdurar. A

cognição pode ser explicada tendo em conta uma espécie de hierarquia, que começa nas crenças

nucleares, seguem-se os pensamentos 1 intermediários, que são as regras, as atitudes e os

pressupostos, depois a situação, os pensamentos automáticos e finalmente a reação (emocional,

comportamental, fisiológica). Consideramos importante referir que é determinante olharmos o

pensamento, o humor, o comportamento, a fisiologia e o ambiente como fatores interligados e que

se influenciam mutuamente.

A formulação de caso, na TCC consiste num conjunto de hipóteses acerca do

desenvolvimento e manutenção da variedade dos problemas identificados no paciente. Esta, deverá

permitir detalhar o modo como os fatores antecedentes, as crenças e as consequências emocionais,

fisiológicas, comportamentais e cognitivas têm impacto nas principais dificuldades do indivíduo.

Chama-se a este processo, o aspeto ABC ou aspeto situacional da formulação de caso. Nos casos

que apresentam mais complexidade, uma formulação completa envolve um conjunto de

formulações, cada uma respeitante à desordem respetiva, é assim especificado o aspeto ABC para

os principais problemas, como também os fatores de vulnerabilidade e os fatores precipitantes para

a perturbação em questão.

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É inegável a importância de variáveis biopsicossociais na determinação do funcionamento

sexual e, nestes casos, as intervenções terapêuticas especificamente orientadas para a identificação,

compreensão e modificação das diferentes dimensões cognitivo-emocionais terão em conta a

especificidade da patologia sexual. Atualmente existem várias investigações a nível do tratamento

médico, no entanto é importante privilegiar essencialmente a experiência subjetiva e a avaliação da

situação por parte de quem procura ajuda.  Consideramos fundamental assumir que o tratamento

psicológico terá importância terapêutica de primeira linha. Sendo menos intrusiva e apresentando

menos efeitos colaterais a TCC apresenta-se como complementar também à farmacoterapia,

resultando numa abordagem colaborativa e multidisciplinar. As abordagens que integram

colaboração maximizam claramente a probabilidade de se obter respostas mais positivas e mais

eficazes no tratamento.

Em contraste com as terapias psicanalíticas, as sessões de TCC apresentam uma estrutura

onde o terapeuta cognitivo desempenha um papel ativo no auxílio ao paciente para que este possa

identificar e focar-se em áreas importantes, através de propostas de técnicas cognitivas e

comportamentais específicas. O planeamento deverá ser colaborativo e ajustado às tarefas entre as

sessões, assim como é pertinente a existência de um feedback dos pensamentos do paciente sobre a

sessão.

Conclusão

A ejaculação precoce é uma disfunção que afeta homens de todas as faixas etárias. É a mais

frequente disfunção sexual masculina e apresenta efeitos significativos sobre a qualidade de vida

tanto do homem quanto da vida de casal. Várias abordagens têm sido utilizadas em seu tratamento,

incluindo a terapia cognitiva e comportamental, e com medicação, tais como os inibidores da PDE-

5 e os ISRS. A dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta, que foi formulado para tratar a ejaculação

precoce.

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Como foi referido anteriormente a atividade sexual humana resulta de um processo

biopsicossocial, na área de psicologia, desde o início da sua atividade clínica. Freud teve a atenção

voltada para a vida sexual dos seus pacientes, valorizando o sexo como polo mais importante da

estrutura da personalidade e da identidade, citada na sua obra “Três ensaios sobre a teoria da

sexualidade”. Em função destes aspetos, a preocupação com a sexualidade e com o desempenho

sexual tem estado presente ao longo da história da humanidade. Este interesse aumentou de forma

significativa principalmente a partir da década de 50. O desempenho sexual é um dos fatores mais

importantes que contribui para o bem-estar psicológico do ser humano.

Para finalizar, ressalta-se como principais áreas de maior dificuldade a criação de um

trabalho que transmita toda a informação pertinente porem sintetizada. Outra dificuldade que

encontramos foi a reduzida informação sobre a ejaculação precoce.

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