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Ensino clínico em saúde coletiva
SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR EM ENFERMAGEM

INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO EM ENFERMAGEM (ANAMNESE)
Prof. Thiago Gontijo
AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

Ensino clínico emDO
SISTEMATIZAÇÃO saúde coletiva
CUIDAR EM ENFERMAGEM
MAS POR QUE SISTEMATIZAR

A ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM?

SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM
A SAE fornece a estrutura para a tomada de decisão na

assistência ao paciente, tornando-a mais científica e menos
intuitiva.
Método para o cuidado!

SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

DA ENFERMAGEM
Resolução 358/2009 – COFEN
Organização Nacional de Acreditação Hospitalar - ONA

Resolução 358/2009 – COFEN
A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM organiza o trabalho

profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a
operacionalização do Processo de Enfermagem.
O PROCESSO DE ENFERMAGEM é um instrumento metodológico que orienta o

cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional.

O processo de enfermagem pode ser dividido em cinco fases, sendo estas:
1. a investigação (anamnese + exame físico);
2. o diagnóstico de enfermagem (NANDA);
3. o planejamento (traçar resultados esperados);
4. a implementação ( prescrição e execução do plano de cuidados);
5. a avaliação ( avaliação dos resultados esperados e plano de ação).

O que é o exame clínico?
Método clínico que engloba a anamnese e o exame físico.
O que é sinal e sintoma?
Sinal: dado objetivo que pode ser notado pelo enfermeiro pela inspeção,
palpação, percussão e ausculta.
Sintoma: sensação subjetiva anormal descrita pelo paciente e não
visualizada pelo enfermeiro.

O QUE É SEMIOLOGIA?
Semiologia de Enfermagem é uma disciplina incorporada ao curso de Enfermagem

de acordo com a Resolução n. 314/94 do Conselho Federal de Enfermagem.
É a investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e

avaliada clinicamente pela Enfermagem (POSSO, 1999).
PLANO DE CUIDADOS

O QUE É ANAMNESE?
Anamnese é uma entrevista realizada pelo profissional

de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser
um ponto inicial no diagnóstico de uma doença, ou
uma resposta humana aos processos vitais no caso do
profissional Enfermeiro.

ANAMNESE - PREPARAÇÃO
Autorreflexão
Ajuda a considerar a diversidade dos outros;
Leitura do prontuário
Ajuda a estabelecer o enfoque da entrevista;
Estabelecer objetivos
Ajuda a manter-se direcionado e organizado.

ANAMNESE - COMEÇANDO A ENTREVISTA
Dirija-se a pessoa pelo NOME; Evite bombardeios de perguntas;

Se possível, aperte sua mão; Evite perguntas duplas.
Apresente-se e diga sua função;
Explique o motivo da entrevista;
Após uma breve introdução faça

perguntas abertas;
Opte por uma linguagem que a pessoa entenda.

Devemos auxiliar a narrativa:
Facilitação: encorajam o paciente a falar mais;
Silêncio: é de ouro após perguntas abertas;
Esclarecimento: quando o paciente escolhe expressões ambíguas,
confusas.
Explicação: Você informa o paciente;
Resumo: revisão final do que você compreendeu da narrativa.

A ENTREVISTA:
A COMUNICAÇÃO é veículo que leva você e o paciente pela entrevista;
A comunicação é todo o comportamento, consciente e inconsciente, verbal e

não verbal;
“Qualquer comportamento tem significado”.

Comunicação Verbal: fala;
Comunicação Não verbal: gestos,

expressão facial, contato ocular, contato
físico, e até mesmo como a cadeira é
posicionada;
A Comunicação NÃO VERBAL é um

reflexo mais verdadeiro dos sentimentos.

ANAMNESE - DICAS IMPORTANTES PARA A ENTREVISTA
Escolha um ambiente tranquilo e

reservado;
Termos coerentes, evite jargões técnicos;
Confirme as assertivas;
Faça perguntas abertas (SEMPRE)!

ANAMNESE - COMPONENTES FUNDAMENTAIS DA ENTREVISTA

Ambiente físico;
Conforto do cliente;
Confidencialidade;
Estrutura da entrevista;
Preocupações e objetivos do cliente;
Verificação da língua;
Verificação da audição;
Respeito.

ROTEIRO DEemANAMNESE
Ensino clínico saúde coletiva – I – IDENTIFICAÇÃO (ID):
Nome completo; Alergias;
Idade (Data de nascimento); Diagnóstico médico / Hipótese

diagnóstica;
Sexo / Gênero;
Data do atendimento;
Cor / Raça;
Acompanhante / Familiar / Contato;
Nacionalidade e naturalidade;
Estado civil;
Profissão / Escolaridade;
Endereço atual;
Procedência (Cidade, serviços de saúde, etc.).

Ensino clínico saúde coletiva – II - QUEIXA PRINCIPAL (QP):
QP: Anote a queixa principal utilizando as palavras do paciente /

informante e discrimine a duração dos sintomas de forma mais objetiva
possível.
Utilize: (O que trouxe o senhor aqui?);
Descreva a QP com as palavras do paciente (colocar entre aspas);

Busque
Ex: “Dor de cabeça há 2 dias”; “Mau olhado da vizinha” sintomas!
“Dor no peito e tosse há 1 semana”.

Ensino clínico saúde coletiva – III - HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA):
HMA: Para facilitar e direcionar a história; iniciar com a pergunta: O senhor (a)
estava bem até quando?
- É a parte da anamnese que contém mais informações sobre o processo saúde-doença ATUAL do
paciente, mas também são as mais difíceis para serem obtidas corretamente.
- Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes ao caso, caracterizados

adequadamente.
- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma individualmente.
- Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos sintomas serão incluídos na HMA. Os demais
serão registrados na “História Pregressa”.
- A HMA deve ser escrita de forma organizada e obedecendo a uma ordem temporal de instalação
dos sintomas, do mais antigo para o mais recente.
- É interessante que toda a evolução de um sintoma, inclusive resposta a tratamentos efetuados,
estejam incluídos em um mesmo parágrafo.
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia: (Início, duração, evolução);

2. Localização Corporal: (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações);
3. Qualidade: (sensação, aspecto físico do fenômeno);
4. Quantidade:(frequência, duração, intensidade);
5. Circunstâncias: (condições externas que podem influenciar, poluição, ruídos, substâncias tóxicas);
6. Fatores agravantes e atenuantes: (atividades, alimentos, drogas, substâncias) e (posições, medicações,
etc.);
7. Manifestações associadas;
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos.

Ex: Começar a história da seguinte maneira: “paciente relata que há cerca de

um mês/dias/ horas iniciou quadro de ...”
(então começar a descrever e dar todas as características de todos os

sintomas, em ordem cronológica) Evoluiu com... até o dia atual. “atualmente”
apresentando ainda mesmas queixas...ou melhora do quadro ou sintoma tal
após inicio de .... em uso de:.... (descrever medicações em uso pelo paciente
no momento. Lembrar de dar preferência aos nomes das substâncias e não aos
nomes comerciais)

Ensino clínico saúde coletiva – IV - HISTÓRIA PREGRESSA (HP):
HP: Coletar informações sobre o passado do paciente que a princípio não aparentam
correlação direta ou indireta de causa e efeito com a HMA.
- Devem constar dados sobre:
Doenças prévias; Tabagismo, etilismo e uso de tóxicos;
Traumatismos; Fatores de risco (Atividades

especificas);
Gestações e partos;
Imunizações;
Cirurgias, hospitalizações e exames realizados;
Uso de medicamentos;

Ensino clínico saúde coletiva – V - HISTÓRIA FAMILIAR (HF):
HF: Deve ser aplicada e adaptada a cada caso.
- Em geral é importante a história de condições

de saúde física e mental e causas mortis
(incluindo idade) de avós, pais, irmãos e filhos
do paciente.
Genograma = Saúde da Família

Ensino clínico saúde coletiva – VI - HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS):
HPS: - São diversos os fatores de natureza psíquica e social

(meio ambiente) que exercem influência sobre o paciente.
- Fatores Sociais: local de nascimento; atividades diárias

habituais (sono, lazer, trabalho, hábitos alimentares e de
eliminação); educação; cultura; religião; condições de moradia
e saneamento básico; presença de animais domésticos;
condições financeiras; relacionamento com parentes e amigos,
vida sexual, “atividades vulneráveis”.

VAMOS PRATICAR?

Bibliografia:
CHANES, Marcelo. SAE descomplicada. 1 ed.. São Paulo: Guanabara Koogan, 2018. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527732789/cfi/6/2!/4/2/2@0:0
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem: conceitos e prática clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Kooglan, 2013.
Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2403-6.
PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Exame clínico. 8. Rio de Janeiro: Guanabara Kooglan, 2017. Disponível
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527731034/cfi/6/2!/4/2@0.00:0
.

ORGANIZAÇÃO DE POLÍTICAS
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MAS POR QUE SISTEMATIZAR

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A SAE fornece a estrutura para a tomada de decisão na

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SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

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Organização Nacional de Acreditação Hospitalar - ONA

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Resolução 358/2009 – COFEN

A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM organiza o trabalho

O PROCESSO DE ENFERMAGEM é um instrumento metodológico que orienta o

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

O processo de enfermagem pode ser dividido em cinco fases, sendo estas:

1. a investigação (anamnese + exame físico);

2. o diagnóstico de enfermagem (NANDA);

3. o planejamento (traçar resultados esperados);

4. a implementação ( prescrição e execução do plano de cuidados);

5. a avaliação ( avaliação dos resultados esperados e plano de ação).

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

O que é o exame clínico?

Método clínico que engloba a anamnese e o exame físico.

O que é sinal e sintoma?

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Semiologia de Enfermagem é uma disciplina incorporada ao curso de Enfermagem

É a investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

Anamnese é uma entrevista realizada pelo profissional

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

ANAMNESE - COMEÇANDO A ENTREVISTA

Dirija-se a pessoa pelo NOME; Evite bombardeios de perguntas;

Explique o motivo da entrevista;

Após uma breve introdução faça

ANAMNESE - COMEÇANDO A ENTREVISTA

Opte por uma linguagem que a pessoa entenda.

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

ANAMNESE - COMEÇANDO A ENTREVISTA

A COMUNICAÇÃO é veículo que leva você e o paciente pela entrevista;

A comunicação é todo o comportamento, consciente e inconsciente, verbal e

“Qualquer comportamento tem significado”.

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

ANAMNESE - COMEÇANDO A ENTREVISTA

Comunicação Verbal: fala;

Comunicação Não verbal: gestos,

A Comunicação NÃO VERBAL é um

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

ANAMNESE - DICAS IMPORTANTES PARA A ENTREVISTA

Escolha um ambiente tranquilo e

Termos coerentes, evite jargões técnicos;

Faça perguntas abertas (SEMPRE)!

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

ANAMNESE - COMPONENTES FUNDAMENTAIS DA ENTREVISTA

Preocupações e objetivos do cliente;

AULA 01: SAÚDE E DOENÇA

Nome completo; Alergias;

Idade (Data de nascimento); Diagnóstico médico / Hipótese

Procedência (Cidade, serviços de saúde, etc.).