UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNAN-MANAGUA UNANHOSPITAL DR.

ROBERTO CALDERON GUTIERREZ

INFORME FINAL PARA OPTAR A CIRUGA MAXILO FACIAL

TEMA: EVOLUCION CLINICA DE LOS PACIENTES CON ANGINA DE LUDWIG SOMETIDOS A SEDACION CONSCIENTE Y OTRAS SOMETIDOS MANIOBRAS ANESTESICAS

AUTORA: DRA NELDA MORALES PASQUIER

TUTOR: DR. ALLEN CARCACHE SNCHEZ.

DEDICATORIA

A mi hija; que parte de su niez, se vio forzada a permanecer sin la compaa materna. A mis padres; que fueron los pilares que me sostuvieron estos cuatro aos.

AGRADECIMIENTO

A Dios, por quien es posible todo lo que gira en el universo. A la Dra Elizabeth Mercado, por el tiempo y el esfuerzo que dedic en la elaboracin de este documento, adems por la amistad sincera que me brindo durante estos aos. A la Dra Adela Castillo por su preocupacin y apoyo en todos mis momentos de flaquezas. A mis hermanos, quienes me ayudaron durante todo el tiempo que necesit para concluir mis estudios de manera emocional y econmica sin ellos no hubiera sido posible terminar mi carrera. A mis maestros, quienes fueron, cada uno en particular especial para m, ya que aprend de ellos , la preocupacin por solucionar los problemas mdicos de los pacientes, y una pequea parte de las experiencias de cada uno de ellos.

INDICE

Introduccin Justificacin Hiptesis Planteamiento del problema Objetivos Marco terico Material y mtodo Resultados Discusin y anlisis Conclusiones Recomendaciones Bibliografa Anexos

01 03 04 05 06 07 13 16 18 20 21 22 23

RESUMEN

Objetivo: Conocer a los pacientes con diagnstico de Angina de Ludwig (A. L.) drenados bajo tcnica de anestesia.

Material y mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. La recoleccin de la informacin fue obtenida del expediente clnico del paciente evalundose a travs de una ficha de recoleccin de datos las caractersticas clnicas examen de laboratorio tiempo de drenaje quirrgico, complicaciones das de estancia intra-hospitalaria, al aplicar diferentes tcnicas de anestesia para el drenaje de A. L.

Resultados: fueron revisados 47 expedientes con diagnstico de A. L., estos se agruparon de acuerdo a la tcnica anestsica administrada: la sedacin consciente se utiliz en un 53%, seguida de intubacin y mscara larngea con un 17 % respectivamente. Este tipo de patologa se observ en hombres en un 57%, de los cuales el 76.5% provena de Managua, con una edad promedio de 34.5116.9 aos. La mayora de los pacientes presentaban disnea, disfagia y trismos. Las complicaciones ms letales se observaron al usarse la intubacin y la mscara larngea en un 25% cada una y en un 100% con traqueostoma; y en los pacientes que tenan comprometidos 6 y 8 espacios.

Conclusiones En pacientes con diagnstico de A. L. sometidos a drenaje quirrgico recibieron sedacin consciente. Independientemente de los espacios ocupados y presentaron complicaciones manejables con tratamiento medico , sin incrementar el tiempo de estancia intra-hospitalaria. Con la traqueostoma la intubacin y la mscara larngea, se observaron complicaciones letales.

INTRODUCCIN

Existen ms de 200 lesiones o enfermedades primarias de la mucosa oral, encas, dientes, mandbula y glndulas salivales mayores o menores, que en su mayora podran propagarse a los espacios profundos de cabeza y cuello. De estas infecciones crvico-faciales, las que son de origen odontognico, incluyen

principalmente: caries, abscesos periapicales, gingivales, periodontales, pudiendo extenderse a la parte inferior del cuello. Por lo que su seriedad radica, en que pueden originar complicaciones por extensin al espacio retro farngeo, intra-craneal, pulmonar y cardiaco. Las complicaciones pulmonares postoperatorias se cuentan entre los fenmenos ms frecuentes y graves; si se les asocia a la infeccin crvico-facial se genera otro factor de riesgo que origina mayor morbimortalidad. Por lo que la inmediata deteccin y tratamiento de la permeabilidad de la va area, a causa de la hipoxemia y la hipoventilacin son vitales entre las medidas de cuidados postanestsicos. El tratamiento radica en el drenaje de estas infecciones en donde el manejo de la va area puede realizarse con anestesia general inhalatoria o con sedacin consciente de acuerdo a la gravedad de la infeccin, y la necesidad de brindar permeabilidad de la va area La anestesia general origina un estado que permite durante la intervencin quirrgica eliminar la respuesta del paciente a los estmulos dolorosos, y a garantizar la va area. En ciertos casos, como la intubacin, la mscara larngea y la

traqueotoma, se asocia con mayor riesgo de morbilidad, debido a la prdida de los reflejos protectores, (automatismo respiratorio) prdida de la capacidad para mantener de forma independiente la va area y mayor posibilidad de que los signos vitales se tornen ms lbiles.

Con la sedacin consciente el paciente conserva el automatismo respiratorio por s mismo. Esta capacidad puede perderse cuando la sedacin alcanza niveles ms profundos, se asume que la integridad de los reflejos permanece intacta, si el paciente es capaz de responder adecuadamente a los estmulos fsicos o a las rdenes verbales. Esta capacidad de ser estimulado o despertado, indica que el paciente sigue estando consciente y su sedacin alcanza niveles superficiales, el objetivo es reducir el nivel de ansiedad del paciente conservando su capacidad de respuesta. No hay estudios en nuestro pas que evalen la evolucin clnica de los pacientes con Angina de Ludwig, drenados bajo sedacin consciente, mscara larngea y otras forms de administrar anestesia, asociando la condicin clnica del paciente previa al procedimiento quirrgico y las complicaciones post- operatorias. Este estudio puede servir para mejorar la calidad de atencin en nuestro centro. Es en nuestro hospital donde se han implementado la sedacin consciente y la mscara larngea.

JUSTIFICACIN

En este estudio se pretendi evaluar el comportamiento clnico de los pacientes con Angina de Ludwig sometidos a drenaje quirrgico en sala de operaciones bajo los diferentes tipos de anestesia. Tradicionalmente el procedimiento de eleccin ha sido el manejo de la va area bajo intubacin. No se debe obviar que estos pacientes pueden encontrarse en estado de sepsis, que al combinarse con la aspiracin del material infectado en el momento de la intubacin corren el riesgo de evolucionar a una neumona por aspiracin, lo que a su vez podra ser fatal.

HIPTESIS

La morbi-mortalidad por Angina de Ludwig es menor cuando se realiza el drenaje con un tipo de anestesia que no interfiera con los reflejos protectores de la va area.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la evolucin clnica de los pacientes con diagnstico de Angina de Ludwig manejados quirrgicamente, sometidos a sedacin consciente y otras tcnicas de anestesia utilizadas en pacientes ingresados por el servicio de Mxilo - Facial en el Hospital Dr. Roberto Caldern desde enero de 2001 hasta diciembre de 2003?

OBJETIVO GENERAL

Conocer la evolucin clnica de los pacientes con Angina de Ludwig manejados quirrgicamente, sometidos a sedacin consciente y otros tcnicas de anestesia.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1.

Conocer las caractersticas generales de los pacientes con diagnstico

de Angina de Ludwig. 2. Conocer el estado clnico previo el procedimiento quirrgico en los

pacientes con Angina de Ludwig segn el tipo de anestesia. 3. Identificar las complicaciones ms frecuentes de acuerdo con los tipos

de anestesia utilizados. 4. Identificar las complicaciones en relacin a los espacios afectados en

los pacientes y con el tipo de a nestesia utilizado. 5. Comparar el tiempo quirrgico durante el drenaje de los pacientes con

Angina de Ludwing, y la estancia intra-hospitalaria.

MARCO TERICO.

Las infecciones odontognicas y sus complicaciones constituyen una patologa muy frecuente en la especialidad de Mxilo Facial. Estos procesos engloban un amplio espectro de entidades desde infecciones localizadas en el diente, como pulpitis o periodontitis, hasta infecciones graves diseminadas en los espacios faciales de cabeza y cuello que pueden poner en peligro la vida del paciente. Cada diente tiene una localizacin primaria de una infeccin de los tejidos blandos, que se relaciona con el lugar ms frecuente de perforacin en el hueso y con las inserciones musculares ms prximas. Una vez instaurada se divide en las siguientes etapas clnicas: Celulitis : se caracteriza por una tumefaccin pastosa, con lmites mal definidos, sin que exista destruccin de tejidos ni formacin de pus. Absceso : la infeccin se localiza dando lugar a una tumefaccin blanda con bordes bien definidos y formacin de pus. Posteriormente se puede extender a los diferentes espacios, que a su vez se clasifican en: Espacios faciales primarios. Son aquellos que pueden afectarse

directamente a partir de una infeccin odontognica ya que se encuentran inmediatamente adyacentes a los maxilares. Los maxilares son: caninos, bucal e infra temporal. Los mandibulares son: bucal, submental, sublingual y submaxilar Espacios faciales secundarios. Son aquellos que se afectan a partir de la extensin de la infeccin de los espacios primarios. Cuando esto ocurre, la infeccin es ms severa, difcil de tratar y con mayor nmero de complicaciones y morbilidad. Estos espacios son: mseterinos, pterigo mandibular, temporal superficial y profundo, farngeo-lateral, retro- farngeo y pre-vertebral.

ANGINA DE LUDWIG. Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauracin y diseminacin rpida, que afecta a los espacios celulo -aponeurticos sublingua l, submaxilar y submental de forma bilateral. En el 75%
1

de los casos producidas por grmenes

anaerobios .La afeccin puede surgir por diversas causas (heridas en el suelo de la boca, sialoadenitis, fracturas o neoplasias infectadas), pero lo ms comn es que se origine de infecciones dentarias, en un 98%, las caries constituyen el 52% de las causas de dicha dolencia2-3 Los dos ltimos molares inferiores son los ms afectados. Ambos dientes son los nicos cuyos pices se proyectan por debajo de la lnea de insercin del msculo milohiodeo, y por lo tanto desencadenan infecciones de forma primaria en la celda submaxilar. Ahora bien, pueden surgir de cualquiera de los espacios mentados

puesto que estn interconectados. Se caracteriza por su forma de presentacin clnica. Existe induracin, sin fluctuacin ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la lengua, desplazndose sta hacia arriba y atrs. La movilidad mandibular, deglucin y habla se ven dificultadas. Todo ello se acompaa de una grave afectacin del estado

general. Un reporte de 141 casos revisados en 1945 encontr que los pacientes con A. L. desarrollaron disfagia en el 52% de los casos y disnea en el 27% de los casos siendo tratados con traqueotoma el 42%, presentndose una mortalidad del 8.5%4. Otros estudios reflejan que la mortalidad de la A. L se ha reducido en un 54% en los aos 40 y el 0% en la actualidad5. Tratamiento: si esta entidad no es tratada oportunamente, su mortalidad es alta lo indicado es el manejo con antibiticoterapia ms drenaje quirrgico y en casos graves es manejada la va area con traqueotoma ms intubacin. En 1993 pocos autores recomendaron la intervencin indiscriminada de la va area. En la actualidad se usa en menos del 50%3

COMPLICACIONES DE ANGINA DE LUDWIG. FASCITIS NECROTIZANTE Es una infeccin agresiva de las partes blandas, originada por bacterias aerobias y anaerobias. Se caracteriza por su extensin por la fascia superficial y necrosis de los tejidos suprayacentes. En 1952 Wilson acu el trmino de fascitis necrotizante. Aunque afecta sobre todo al tronco y extremidades, tambin se observa en cabeza y cuello. El sistema msculo aponeurtico superficial es el plano facial involucrado en la fascitis necrotizante crvico facial. Hay quienes defienden la afectacin primaria de la fascia dada la relativa avascularidad de este plano anatmico, lo que favorece la diseminacin subcutnea, sobre todo de los organismos anaerobios. Las manifestaciones clnicas empiezan de forma larvada como una celulitis, para empeorar drsticamente y extenderse de manera alarmantemente rpida con tendencia a la toxicidad generalizada. Entre las manifestaciones sistmicas se incluyen la sepsis, hemlisis, fiebre alta o taquicardia. A nivel local, la piel inicialmente tensa y suave, de bordes imprecisos, cambia a una coloracin prpura por la gangrena cutnea, necrosis facial y licuefaccin grasa. La destruccin final muchas veces supera los lmites externos de la infeccin. Es un trastorno con un ndice de mortalidad en torno al 30%.7 El tratamiento se basa en el diagnstico precoz, actitud quirrgica agresiva, antibitico, terapia intensiva, y tratamiento mdico de apoyo. Es extremadamente importante iniciar el drenaje y desbridamiento quirrgico de la lesin en su totalidad, que suele ser bastante mayor que la impresin inicial. La incisin se contina con diseccin roma subcutnea, y colocacin de drenajes, posibilitando la irrigacin con distintas sustancias como perxido de hidrgeno o betadine.

MEDIASTINITIS

La progresin de la infeccin por los distintos espacios: sublingual, submandibular, y laterofarngeo al retrofarngeo y prevertebral hacia las estructuras profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo de sepsis y muerte. Adems pueden surgir otras complicaciones como meningitis, epiglotitis, neumona, empiema, rotura vascular, erosin bronquial, neumotrax o pericarditis. La sintomatologa de la diseminacin retrofarngea es anodina, aunque tambin puede observarse disnea, dolor pleurtico o molestias retroesternales. Pero son las pruebas de imagen las tcnicas que proporcionan ms informacin (radiologa simple, TAC torcico). La mortalidad global es del 40-50%. Para otro informe estimo una mortalidad el 42% disminucin entre 1983 y 1985 es producida por deteccin temprana d el enfermedad y el y en la actualidad se considera que se encuentra alrededor en un 25%. Esta uso de TAC con medio de contraste. Otra literatura reporta la mortalidad por mediastinitis del 40 al 50% 3,7 por lo que se hace necesario un diagnstico precoz asociado a un debridamiento y drenaje de este proceso, junto con antibiticos de amplio espectro frente a una flora mixta aerobia /anaerobia. 7 MANEJO DE LA A. L: se basa en la terapia antimicrobiana y esta frecuentemente se asocia a drenaje quirrgico de la zona afectada. El manejo de la va area se debe realizar en aquellos pacientes con A. L. que demuestren edema submandibular con elevacin y protusin de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad y cianosis. Son los indicadores de una obstruccin con necesidad inmediata de una va area A. L. Se realiza para ello intubacin y/o traqueotoma.

No encontramos en la literatura mdica actual el porcentaje del empleo de estas maniobras ya que lo ms frecuente en pases desarrollados es el manejo en la etapa temprana en que no hay compromiso de la va area. En nuestro pas se hace uso tambin de la tcnica anestsica con mscara larngea en el manejo del ava area de estos pacientes, sin embargo esta tcnica no esta descrita como parte del protocolo de manejo en estos pacientes. Actualmente utilizamos anestesia local en poca proporcin y sedacin consciente para el drenaje quirrgico de pacientes con A. L. que no tiene obstruccin de la va area. El tratamiento quirrgico de las infecciones que afectan a espacios faciales est indicado en las siguientes circunstancias:

Diagnstico de celulitis en 2 o ms de los espacios faciales de

cabeza y cuello.

Signos clnicos significativos de infeccin Infecciones en espacios que pueden comprometer la va area

sean susceptibles de complicaciones1.

Anestesia general: (del griego an, privacin, y aisthsis, sensibilidad). Privacin total o parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. Se define como estado funcional que se caracteriza como prdida de la conciencia, analgesia del cuerpo completo y amnesia, cierto grado de

relajacin muscular. Es un estado que permite la intervencin quirrgica al eliminar la respuesta del paciente a los estmulos dolorosos. La anestesia general se asocia con mayor riesgo, debido a la prdida de los reflejos protectores, prdida de la capacidad para mantener de forma independiente la va area, y mayor posibilidad de que los signos vitales se tornen ms lbiles8.

Sedacin consciente: Sedatus (latn)m tranquilo o sosegado. Amnesia, ansilisis,

sedacin o hipnosis producida por

la administracin de benzodiacepinas,

hipnosedantes de manera individual o de combinacin de analgsicos opiodes neurolpticos. Se emplea para complementar las tcnicas de anestesia regional local o simplemente tolerar la intubacin traqueal y la ventilacin con la intencin de proporcionar un equilibrio entre la comodidad y la seguridad del paciente, con los mnimos efectos hemodinmicos. Se asume que la conservacin de la va area y los reflejos permanecern intactas si el paciente es capaz de responder adecuadamente a los estmulos fsicos o a las rdenes verbales. El objetivo es reducir el nivel de ansiedad del paciente conservando su capacidad de respuesta. La American Dental Society of Anestesiology la define como un nivel de consciencia levemente deprimido, que mantiene la capacidad del paciente para conservar una va area permeable y responder en forma apropiada a la estimulacin fsica e instrucciones verbales diferencindola de la sedacin profunda o inconsciente definida como un estado controlado de inconsciencia, acompaado de prdida parcial de reflejos protectores de la va area, incluyendo la incapacidad para responder con un propsito a instrucciones verbales producidos por mtodos farmacolgicos solos o combinados. La siguiente clasificacin se emplea para determinar el manejo de la va area.
CLASIFICACION DE BROWN & SATA LOFF:

Clase

I : Distress oculto. No existe alteracin respiratoria salvo por la

medicacin o manipulacin. Clase II : Distress respiratorio obvio. Con estridor, tiraje, retraccin intercostal, ansiedad. La oxigenacin es todava adecuada. Pero es de esperar que con el paso del tiempo se convierta en un compromiso clase III. Clase III : Obstruccin area total o sub. total. En esta ocasin no cabe la controversia entre los distintos mtodos de manejo de la va area, se debe escoger la tcnica ms rpida y segura.

MATERIAL Y MTODO.

Tipo de estudio, descriptivo, retrospectivo, transversal Universo: Cincuenta y cuatro pacientes que fueron ingresados en el hospital Dr. Roberto Caldern con diagnstico de A. L. desde enero de 2001 hasta Diciembre de 2003. Muestra: Sern incluidos en la muestra todos aquellos expedientes de pacientes con diagnstico de A. L que cumplan los criterios de inclusin y exclusin. El tamao de la muestra sera calculado por la frmula = (1- ) [Z /2 /e]2 No se utiliz, ya que la prevalencia de A.L es extremadamente rara por lo que incluimos todos expedientes de pacientes que desarrollaron la enfermedad en este periodo de tiempo y que cumplieron los criterios de inclusin.

Criterios de inclusin:

Expedientes de pacientes con tumefaccin extraoral que se extienda en ms de cuatro espacios faciales y sean

diagnosticados como A. L. Pacientes con clase I y clase II de Brown y Sataloff .7 Pacientes con diagnstico de A. L. a quienes se les realice drenaje quirrgico en sala de operaciones con cualquier tipo de anestesia. Criterios de exclusin: Pacientes con clase III de Brown y Staloff. Abandono, traslados y expedientes incompletos.

TECNICA Y PROCESAMIENTO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION:

La seleccin de la muestra fue por conveniencia, en el que se revisaron los expedientes clnicos de pacientes con diagnstico A. L. en el perodo de enero de 2001 hasta diciembre de 2003.

La informacin se recolect en fichas clnicas, las cuales se llenaron, tanto de la historia clnica del ingreso, como de la hoja de anestesia, de la nota operatoria y de la hoja de egreso, luego fueron vaciadas en una base de datos .

Una vez analizados los casos que cumplan con los criterios de inclusin, la informacin se clasific de acuerdo a: Regiones anatmicas afectadas, tipo se anestesia utilizada, tiempo de duracin del drenaje quirrgico, tiempo de estancia intra hospitalaria.

Este procedimiento fue realizado por un residente de ciruga Mxilo Facial A. L. Adems se evalu las alteraciones de los signos vitales, apertura bucal y

disminucin de la tumefaccin as como las complicaciones del postoperatorio.

Los resultados fueron presentados en cuadros y procesados en programas estadsticos computarizados de excel, y analizados por el investigador y el tutor.

Variables a) Edad. b) Sexo. c) Regiones anatmicas 4 Sub Mandibular bilateral 6 Sublingual submandibular 8 Extensin al cuello d) Duracin del procedimiento. e) Estancia f) Anestesia Sedacin consciente Intubacin Mscara larngea Traqueotoma Anestsico local g) Sntomas clnicos Disnea. Disfagia. Trismos. h) Signos vitales Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca Presin arterial i) Leucocitos j) Estada intra hospitalaria. k) Complicaciones. Fascitis necrotizante Diseminacin (exte nsin de la celulitis a trax) Broncoaspiracin Neumona Mediastinitis Muerte

RESULTADOS
Las caractersticas encontradas en los pacientes con A. L. fueron: En este estudio 47 pacientes, fueron diagnosticados con A. L.: 57.4% (n-27) eran del sexo masculino; siendo el 42.5% (n-20) del genero femenino. La edad promedio fue de 34.5116.9 aos, 75% (n-36) proceda de Managua. (cuadro 1) Del total de los 47 casos estudiados, al 53% (n-25) se les administr sedacin. Se aplic Intubacin y mscara larngea al 17% (n-8) respectivamente. Se realiz la traqueostoma en un 2.2% (n-1) de los pacientes y la tcnica de anestesia local fue aplicada en 10.6% (n-5). (cuadro 2)

Relacionando las caractersticas clnicas al ingreso de los pacientes de acuerdo al tipo de anestesia empleada: El nmero de espacios faciales afectados, los signos y los sntomas, as como datos de laboratorio, en general predomin la afectacin de 6 espacios con un 46.8%(n-22) de casos. El 95.7%(n-45) de los pacientes tena trismos, el 57.4%(n-27) disfagia, y el 48.9%(n-23), disnea. En todos los grupos de present sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica.(Cuadro 3)

Las complicaciones observadas de acuerdo al grupo de anestesia utilizada : Las complicaciones se presentaron en cuatro maniobras anestsicas observndose en tres de ellas, casos letales. En el grupo de sedacin present un 16% (n=4) de complicaciones; siendo esta extensin local de la infeccin inicial hacia trax.

En los pacientes con intubacin el 12.5% (n-1) se complic con fascitis necrotizante y el 12.5% (n-1) posteriormente falleci. Complicaciones de acuerdo a los espacios afectados y la anestesia utilizada: del total de 25 pacientes a quienes se les administro sedacin el 8% se complic cuando tenan 6 espacios afectados. De 8 pacientes que se sometieron a intubacin 12.5% (n-1) tenan 8 espacios afectados posteriormente se complicaron son neumona y mediastinitis falleciendo posteriormente. De 8 pacientes en quienes se utilizo mscara larngea 12.5% (n-1) present mediastinitis y neumona posteriormente falleci. El nico paciente con traqueostoma tenia 8 espacios afectado y falleci con mediastinitis. Los pacientes con anestesia local tenan 4 y 6 espacios afectados en ninguno se present complicacin (Cuadro 5) present neumona seguida de mediastinitis

Tiempo en minutos utilizado en sala de operaciones en relacin a los das de estancia intra hospitalario y la maniobra anestsica utilizada fue: El promedio de tiempo durante la sedacin en los pacientes con A.L. fue de 16.956.86; y los das de estancia intra hospitalarios en este mismo grupo fue de 95.57 das. En el grupo de intubacin, el promedio de tiempo fue de 23.127.03; y los das de estancia, 11.628.22. En los pacientes con mscara larngea, el promedio de tiempo fue de 29.877.18; y los das de estancia, 10.378.10. (Cuadro 6)

DISCUSIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN

En nuestro estudio la poblacin involucrada fueron adultos jvenes en su mayora. La literatura consultada no describe las edades ms frecuentemente involucradas en esta patologa. Consideramos que esto podra deberse a que es el perodo de la vida en que hace erupcin el tercer molar inferior, por cuya localizacin anatmica la infeccin se disemina rpidamente hacia el espacio sub -mandibular. A su ingreso los pacientes estaban spticos, en la literatura consultada esta variable no ha sido tomada en cuenta, para nosotros fue considerada de importa ncia ya que hace medible la gravedad de la infeccin y nos orienta hacia la necesidad de intervenir agresivamente con antibiticos y un adecuado drenaje. En un reporte de casos se encontr que los pacientes con A.L. desarrollaron disfagia en un 52% siendo similar en nuestros pacientes y la disnea se present en un 27%, este parmetro fue mayor en nuestros pacientes. La mortalidad en los pases desarrollados ha descendido del 54% al 0% en la actualidad, esto es debido: a un diagnstico precoz basados en tomografa en donde se define la localizacin de la infeccin y el sitio de drenaje adecuado y a un adecuado y oportuno manejo de la va area; utilizan la Intubacin nasotraqueal con fibra ptica y traqueotoma con anestesia local, generalmente sta intervencin se realiza con criterios estrictamente definidos, con una frecuencia menor del 50% de los casos. En nuestro centro no se cuenta con medios adecuados para un diagnstico precoz de la extensin de la infeccin y los pacientes acuden tardamente, adems no se cuenta con intubacin con fibra ptica. La mortalidad en nuestro estudio fue del 6.38% y se presentaron en pacientes manejados con intubacin y traqueotoma, las complicaciones asociadas con estas tcnicas fueron neumona y mediastinitis.

Una explicacin para estas complicaciones es que fueran secundarias a broncoaspiracin durante el procedimiento o por el pasaje del material infectado por el tubo a travs de la glotis o la traquea, para confirmar esto se deber hacer otro tipo de estudio. Se debe tomar en cuenta que por si misma la intubacin puede precipitar una obstruccin aguda. Ante las limitaciones en nuestro centro se opt por emplear alternativas de tcnicas de anestesia para el drenaje quirrgico de la A. L. como: La mscara larngea en donde se observaron complicaciones como la neumona, mediastinis y la bronco aspiracin. La sedacin consciente que es una tcnica que se emplea cuando no hay obstruccin de la va area, independientemente del nmero de espacios afectados y las manifestaciones clnicas en nuestro estudio no hubo prolongacin del tiempo quirrgico, ni del tiempo de estancia intra hospitalaria con relacin a otros tipos de tcnicas de anestesia, y se presentaron menor nmero de complicaciones siendo estas manejables con antibitico terapia.

CONCLUSIONES

1.

En nuestro estudio se evidenci que los pacientes con A. L. presentaron: estado sptico, acompaado de trismos.

2.

Para el drenaje de esta patologa la tcnica de anestesia ms utilizada fue la sedacin consciente. Se aplic, cuando los espacios comprometidos fueron 4, 6 y 8 sin que existiese una mayor prolongacin del tiempo quirrgico. Esta tcnica suele presentar complicaciones en un nmero pequeo de pacientes, que generalmente resolvieron con antibiticos, sin incrementar el tiempo de estancia intra-hospitalaria.

3.

Se observ que los pacientes sometidos a tcnicas de intubacin, mscara larngea y traqueostoma presentaron complicaciones letales, con mayor tiempo quirrgico y estancia intra-hospitalaria.

4.

Las complicaciones letales de observaron en los pacientes con 8 espacios y que se utilizo tcnica para asegurar la va area.

5.

La tcnica de anestesia local, fue utilizada en pacientes de 4 a 6 espacios, en esta tcnica, no se observ ninguna complicacin. Sin embargo para poder recomendarla necesitamos de estudios prospectivos que demuestren su seguridad al aplicarla en el drenaje de la A. L. con afectacin de 4, 6 y 8 espacios.

RECOMENDACIONES

Realizar estudios prospectivos a corto plazo que valoren la seguridad de la anestesia local involucrando un mayor nmero de pacientes y la

afectacin de todos los espacios en el drenaje quirrgico de la A. L.

Consideramos que debe seguirse manejando el drenaje quirrgico en estos momentos con la tcnica de sedacin consciente ya que ha demostrado ser eficaz.

BIBLIOGRAFA

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ANEXOS

FICHA CLINICA

Nmero________________ Edad ________________Sexo _______________ Procedencia___________ Localizacin de la infeccin 4 Espacios _____________ 6 Espacios__________ 8 Espacios______________ Tipo de anestesia utilizada Sedacin consciente___________ Intubacin_______________ Mscara larngea _____________ Traqueotoma____________ Anestesia local________________ Tiempo de duracin del drenaje quirrgico________ Tiempo de estancia intra hospitalaria____________ Signos vitales Frecuencia Cardiaca.________ Frecuencia respiratoria. ________ Presin arterial_____________ Leucocitos_________ Sntomas clnicos Disfagia______ Disnea_________ Trismos____________ Complicaciones Extensin de la infeccin a trax__________ Fascitis Necrotizante___________________ Broncoaspiracin______________________ Neumona____________________________ Mediastinitis.__________________________

Cuadro #1 Caractersticas socio demogrfico de los pacientes con Angina de Ludwig

Nmero de pacientes Sexo Masculino Femenino Procedencia Managua Otros Edad (media y desviacin estndar)

(n=47)

Porcentaje

27 20

57.4 42.5

36 11 34.51 16.9

76.5 23.4

Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern G.

Cuadro # 2 Caractersticas generales segn el tipo de anestesia utilizada

Sedacin n-24

Intubacin n-8 26.57.22

Mscara larngea n-8 45.12 23

traqueotoma n-1 24

Local n-5 33.32.4

Edad (media y desviacin estndar)

G

3515.35

Gnero
(frecuencia y porcentajes) Femenino Masculino 11(46%) 13(54%) 3 (37.5%) 5 (62.5%) 3 (37.5%) 5 (62.5%) 1 (100%) 2 (40%) 3 (60%)

Procedencia
(frecuencia y porcentajes) Managua Otros 18 (75%) 6(25%) 6(75%) 2(25%) 7(87.5%) 1(12.5%) 1 (100%) 3(60%) 2(40%)

Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern

Cuadro # 3 Condiciones clnicas previas al procedimiento quirrgico. Sedacin (N= 25) Intubacin (N= 8) Mscara larngea (N= 8) Traqueotoma (N =1) Local (N =5) Total

No de espacios 8 6 4 Sntomas Disnea Disfagia Trismo Signos vitales (media y desviacin estndar) Frecuencia Cardiaca Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Leucocitos

3 (12%) 10 (40%) 12(48%) 7 (29%) 15 (62.5%) 24(96%)

1(12.5%) 2 (25%) 5(62%) 3 (37.5%) 4 (50%) 7 (87.5%)

1(12.5%) 6 (75%) 1(12.5%) 7 (87.5%) 7 (87.5%) 8 (100%)

1(100%)

0 6(12%) 4 (80%) 22(46.7%) 1(20%) 19(40.4%) 5 (100%) 0 5 (100%) 23(49%) 27(57%) 45(1%)

1 (100%) 1 (100%) 1 (100%)

101.2516 96.717.5 88.5 16.9 .3 9 117.3913 111.2511 118 17.4 .5 72.398.2 709.25 73 8.8 15.84.37 12.82.7 17.0 3.3

92 100 14.1 657 14,0

8811.9 1107.0 7 648.9 17.22

Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern

Cuadro # 4 Complicaciones encontradas relacionadas con los tipos de anestesia.

Sedacin (N=24) Extensin de la celulitis 4 (16%) trax. (frecuencia y porcentaje) Fascitis Necrotizante (frecuencia y porcentaje) Neumona, mediastinitis y muerte (frecuencia y porcentaje) Mediastinitis y muerte (frecuencia y porcentaje) Broncoaspiracin (frecuencia y porcentaje) Total 4 (16%)

Intubacin (N=8) -

Mscara larngea (N=8) -

Traqueotoma (N=1)

Local (N=5) -

Total (N=47) 4(8.5%)

1 (12.5%) 1 (12.5%)

1 (12.5%)

1(2.! %) 2(4.2%)

2 (25%)

1 (12.5%) 2 (25%)

1(100%) 1(100%)

1(2.1%) 1(2.1%) 9(19.1%)

Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern

Cuadro # 5 Complicaciones con relacin a los espacios afectados y el tipo de anestesia utilizada.
Complicaciones Sedacin (n-25) 4 10 6 11 8 4 T 25 4 5 1 Intubacin (n-8) 6 2 8 1 T 8 1 1 1 1 1 1 1 Mscara Larngea (n-8) 4 6 8 1 6 1 Traqueostoma (n-1) T 8 4 0 6 0 8 1 Total

Nmero Fascitis necrotizante

Broncoaspiracin

T 1

1 4 Diseminacin 1 2 1 1 Neumona y Mediastinitis Muerte 1 2 1 4 1 1 2 Total Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern

Cuadro # 6 Tiempo en sala de operaciones con relacin al tipo de anestesia utilizada.

Tipo de anestesia Sedacin Intubacin Mscara larngea Traqueotoma Anestesia local

Tiempo quirrgico 16.95 6.86 23.12 7.03 29.87 7.18 45 28.28 -

Das de estancia 95.57 11.62 8.22 10.37 8.10 5 5.65 9.8 3.34

Fuente: expedientes clnicos del hospital Dr. Roberto Caldern