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CURSO BSICO DE VENTILAO MECNICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

DESMAME DA VENTILAO MECNICA Desmame termo usado para denominar o processo de retirada gradual ou abrupta do paciente de um determinado suporte ventilatrio. A incapacidade de manter a respirao expontnea aps a tentativa de desmame , tem sido descrita em 5 a 30% dos pacientes que foram submetidos a ventilao mecnica, sendo ento que na grande maioria este procedimento possa ocorrer de forma rpida e facil, sem a necessidade de mtodos especiais ; a dificuldade na retirada do paciente da prtese ventilatria leva-nos

necessariamente a um perfeito entendimento de todos os fatores ligados ao sucesso/ insucesso de um desmame, assim como o bom conhecimento das tcnicas a serem aplicada para tal. Fator que vem chamando particular ateno por ser o causador maior dos insucessos nos desmames, pode ser analisado com um desequilbrio entre a capacidade e a demanda ventilatria. No que diz respeito a demanda ventilatria ou melhor o trabalho dos msculos respiratrios, quatro so os fatores que a determinam : a produo de CO2 , a frao inefetiva da ventilao (o espao morto) , o controle do drive , e a mecnica do sistema respiratrio . Capacidade ventilatria , ou chamada de reserva ventilatria , a capacidade de atender demanda ventilatria , tambm pode ser limitada por alteraes no drive , ou at pela

incapacidade do sistema musculoesqueltico em gerar um determinado trabalho exigido pelo centro respiratrio a esta situao , a diminuio da capacidade de gerar trabalho acarretar na diminuio da presso inspiratria levando a prejuizos importantes no processo de desmame esse fator pode ser proveniente de alteraes de fora muscular bem como da capacidade destes msculos em

tolerar trabalho (endurance).Particular ateno deve ser dada para esse mecanismo gerador de presso pois caso o mesmo se sobrecarregue ocorrer um desgaste desnecessrio desta musculatura que poder evoluir de cansao a fadiga muscular o que para o procedimento de desmame significa muitas vezes voltar-se a estaca zero.

Parmetros para um desmame com sucesso Para se iniciar o processo de desmame, alguns critrios e condies clinicas basais devero estar presentes: Estabilidade cardiovascular , garantindo bom dbito cardaco poderemos assegurar oferta satisfatria de oxignio para o diafragma Sempre que possvel manter hemoglobina acima de 10g/dL controle da mecnica respiratria, reverso de broncoespasmo, atelectasias , edemas pulmonares, controle da secreo. Estabilidade das trocas gasosas : recomendado saturao arterial acima de 90% para FiO2 de 40% Volume minuto 15L/m Estabilidade hidroeletroltica, evitar acidose ou alcalose , corrigir os nveis de Ca, Mg, K,Na. Estabilidade do centro respiratrio: quadro neurolgico e metablico estvel. Parmetros de avaliao para o incio do desmame - Sat de O2 90% para FiO2 40% - D(A-a)O2 com FiO2 100% > 200 a 350mmHg - PaO2 / FiO2 > 200 - Shunt <20% - Capacidade Vital . 10 a 15mlKg

- Volume corrente . 5 l/m - Ventilao voluntria mxima (VVM)deve ser duas vezes que o volume minuto basal - Presso inspiratria mxima (PIMAX) <-25 cm H2O - Presso expiratria mxima (PEMAX) > + 30 cmH2O

Novos ndices Propostos para o desmame - P01 / Pimax = A relao entre a presso de ocluso nos primeiros 100 milissegundos e a presso inspiratria mxima acima de 8% a 15%, dependendo da patologia pulmonar, pode significar insucesso no desmame . - PO1 estimulado / PO1 =Uma relao entre a presso de ocluso aps a estimulao com CO2 (elevao de 10mmHg na PCO2) e a PO1 basal . Valores abaixo de 1,3 predizem insucesso no desmame. - CROP = Significado , compliance, rate,oxigenation and pressure , calculado pela frmula Cdyn x Pimax x PaO2 / PAO2 x 1 / f, onde a complacncia dinmica (ml/cmH2O), PAO2 a presso alveolar parcial de oxignio (mmHg) e f freqncia respiratria (ciclos pr minuto), valores abaixo de 13 predizem insucesso no desmame - f / VT = freqncia sobre o volume corrente . Valores maiores que 105 predizem insucesso no desmame, refletindo a fadiga diafragmtica com uma respirao superficial e rpida , dos ndices o mais simples de ser aplicado a beira do leito , e segundo vrios trabalhos clnicos publicados de grande acuracia.
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IPT= PDI/PDImax x Ti/Ttot = ndice presso tempo , uma tentativa de relacionar os conceitos de demanda / capacidade ventilatria, o que relaciona a intensidade com a durao da contrao muscular , onde P I = presso mdia exercida a cada inspirao Pimax = mxima contrao isomtrica exercida pelo paciente TI = tempo despendido pela inspirao Ttot = tempo total do

ciclo respiratrio valores acima de 0,20 predizem insucesso no desmame e podem representar sinal de fadiga. Mtodos mais utilizados para o desmame da ventilao mecnica O desmame um conjunto de manobras e tcnicas que permite viabilizar a retirada do paciente da dependncia ventilatria artificial Diversas so as tcnicas utilizadas para desmame do suporte ventilatrio , desde que o paciente esteja pronto para o procedimento. Podendo acontecer de forma abrupta ou retirada gradual do suporte ventilatrio , exigindo assim um esforo gradual do paciente. pela

Desmame em tubo T = Neste caso a abordagem feita colocando-se o paciente respirando com uma pea T, por onde receber oxignio e/ou umidificao . Inicia-se por perodo de prova de 10 minutos com retorno para ventilao mecnica , e o tempo de permanncia no tubo Tvai sendo aumentado progressivamente sendo que vrios trabalhos j apontam para um tempo mximo de permanncia no deva ultrapassar 30 minutos. das tcnicas a mais difundida e simples ,porm , tem suas desvantagens quando

comparada com outras tcnicas seriam estas : colapso alveolar pela ausncia da PEEP, sobrecarga de trabalho imposta pelo tubo , a mudana abrupta de suporte ventilatrio para nada (tudo/nada)o que se torna problemtico para indivduos cardiopatas , a falta de controle da FIO2 . SIMV ventilao mandatria intermitente sincronizada = forma de retirada gradual do suporte ventilatrio , onde estabelecida uma freqncia de assistncia ventilatria ao paciente , e esta freqncia vai sendo retirada progressivamente , recomenda-se portanto que esta tcnica seja sempre associada a uma presso de suporte + PEEP ou Flow-by para que o trabalho imposto pelas vlvulas de demanda e a resistncia imposta pelos circuitos e tubo sejam amenizadas. Esta tcnica no tem demonstrada em trabalhos clnicos realizados nenhuma vantagem sobre o mtodo tubo T.

Presso de Suporte = Esta tcnica permite uma transio muito mais gradual da ventilao assistida para espontnea , podendo ser bastante til por exemplo para indivduos cardiopatas que no podem suportar a sobrecarga hemodinmica provocada pelo tubo T, pode-se esperar que seu efeito sobre o condicionamento do diafragma seja muito mais fisiolgico que o esperado pelos outros mtodos , melhorando a endurance diafragmtica de forma mais efetiva. A presso suporte escolhida para o incio do desmame deve ser a suficiente para a garantia de um bom volume corrente e deve ser diminuda progressivamente de acordo com a

tolerncia do paciente , deve-se para isto efetuar-se constante avaliao da freqncia respiratria , volume corrente e observao do desempenho muscular; lembramos que a associao da Peep sempre se faz necessrio , e que quando a presso de suporte chegar aos nveis de 4 a 6 cm H2O , com boa tolerncia do paciente deve-se proceder a extubao . O Uso do CPAP durante o desmame : A utilizao de uma presso positiva contnua , tem como objetivo a diminuio de trabalho e o aumento da capacidade residual funcional ,sua utilizao estaria recomendada em todas as situaes com grande risco de atelctasias pulmonares. Vrios estudos vem demonstrando que o emprego da Peep (4 a 7 cmH20) podem ser muito til durante o processo de desmame.