Protocolo Pre Natal SESAU 2022

ESTADO DE SANTA CATARINA
MUNICÍPIO DE CHAPECÓ
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO
PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
Revisão 2022
CHAPECÓ
Setembro/ 2022
Rua Marechal Floriano Peixoto, 700 – Ala Norte Arena Condá – Centro
Chapecó – SC – CEP 89801-500 – (49) 3321-0060
LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AU Altura Uterina
AZT Zidovudina
BCF Batimentos Cardiofetais
BCG Bacillus Calmette-Guérin
BP Baixo Peso
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS Ad Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
CIS Centro Integrado de Saúde
CP Citopatológico
CSF Centro de Saúde da Família
DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gestação
DIA Diabetes Mellitus
DIU Dispositivo intrauterino
DM Diabetes Mellitus
DMG Diabetes mellitus gestacional
DPP Data Provável do Parto
DST Doenças sexualmente transmissíveis
dT Vacina Dupla Adulto
dTpa Vacina Tríplice Bacteriana Acelular do Adulto
DUM Data da Última Menstruação
EPF Exame Parasitológico de Fezes
EQU Exame Qualitativo de Urina
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
Hb Hemoglobina
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV Papiloma Vírus Humano
HRO Hospital Regional do Oeste
HTLV Vírus T-linfotrópico humano
IG Idade Gestacional
IMC Índice de Massa Corporal
ITU Infecção do Trato Urinário
Kg Quilograma
LES Lúpus eritematoso sistêmico
Mg Miligramas
NR Não Reagente
PA Pressão Arterial
PACTG 076 Pediatric Aids Clinical Trials Group
PNAR Pré-natal de alto risco
RN Recém-Nascido
RCIU Restrição de crescimento intrauterino
RUPREMA Ruptura Prematura das Membranas Amnióticas
SAE Serviço de Atendimento Especializado
SC Santa Catarina
SISREG Sistema Nacional de Regulação
SUS Sistema Único de Saúde
TAD Tensão Arterial Diastólica
TAS Tensão Arterial Sistêmica
TOTG Teste oral de tolerância à glicose
TPP Trabalho de Parto Prematuro
TSA Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos
TVP Trombose Venosa Profunda
VCT Valor Calórico Total
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
βHCG Teste Beta de Gonadotrofina Coriônica Humana
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Vacinas recomendadas para a gestante.................................................................. 26

QUADRO 2 – Exames de rotina para gestantes solicitados por médico(a) e/ou enfermeiro(a)... 28
QUADRO 3 – Avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos, segundo IMC por
semana gestacional........................................................................................................................ 31
QUADRO 4 – Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional
inicial ............................................................................................................................................ 32
QUADRO 5 – Avaliação da pressão arterial da gestante.............................................................. 33
QUADRO 6 – Avaliação da presença de edema........................................................................... 34
QUADRO 7 – Avaliação da altura uterina.................................................................................... 37
QUADRO 8 – Avaliação dos batimentos cardíacos..................................................................... 39
QUADRO 9 – Classificação e esquema terapêutico da sífilis em gestante ................................. 48
QUADRO 10 – Sofrimentos mentais mais comuns no período pós-parto.................................... 61
QUADRO 11 – Critérios para a identificação de fatores de risco para o recém-nascido..............63
LISTA DE FLUXOGRAMAS
FLUXOGRAMA 1 – Captação da gestante.................................................................................. 20

FLUXOGRAMA 2 – Rastreamento de Diabetes Gestacional...................................................... 46
SUMÁRIO
1 OBJETIVOS11
2 CAPTAÇÃO, INSCRIÇÃO E VINCULAÇÃO DA GESTANTE AO PRÉ-NATAL11
3 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE12
3.1 Agente Comunitário de Saúde – ACS13
3.2 Administrativo/Recepção do Centro de Saúde13
3.3 Técnico e Auxiliar de Enfermagem14
3.4 Atendente de Consultório Dentário15
3.5 Dentista15
3.6 Enfermeiro15
3.7 Médico17
4 CALENDÁRIO DE CONSULTAS20
5 ROTEIRO DE CONSULTA OBSTÉTRICA21
5.1 História Clínica21
5.2 Antecedentes21
5.3 História Obstétrica Atual23
5.4 Cálculo da Idade Gestacional – IG23
5.5 Cálculo da data provável do parto – DPP23
5.6 Situação vacinal24
5.7 Exame físico25
5.8 Exames de rotina do pré-natal28
5.9 Avaliação do estado nutricional da gestante28
5.9.1 Ganho de peso recomendado30
5.10 Controle da Pressão Arterial (PA)31
5.11 Verificação da presença de edema32
6 EXAME OBSTÉTRICO 36
6.1 Inspeção e Palpação das Mamas33
6.2 Avaliação da Posição e Apresentação Fetal no Útero Materno33
6.3 Medida da altura uterina (AU)33
6.4 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) após a 12ª semana35
6.5 Exame Especular36
6.6 Toque Vaginal36
7 EXAMES COMPLEMENTARES (ESPECIFICAÇÕES)37
7.1 Tipagem Sanguínea e Fator Rh37
7.2 Hemograma37
7.2.1 Hemoglobinopatias............................................................................................................41
7.3 HbsAg em 1ª consulta pré-natal37
7.4 Toxoplasmose37
7.5 Anti - HIV38
7.6 Glicemia de Jejum39
7.6.1 Rastreamento do Diabetes Gestacional39
7.6.2 Fatores de Risco para DMG40
7.7 EQU + urocultura com TSA41
7.8 VDRL42
7.9 Cultura para Estreptococo B44
7.10 TSH44
7.11 Dosagem de Vitamina D44
7.12 Anti – HCV.........................................................................................................................49
7.13 Ultrassonografia44
8 ENCAMINHAMENTOS PARA REFERÊNCIA DE OBSTETRÍCIA 21
8.1 Consultoria em ginecologia e obstetríciaErro: Origem da referência não encontrada
8.2 Casos que devem ser encaminhados ao pré-natal de alto risco (PNAR)Erro: Origem da
referência não encontrada
8.3 Contrarreferência50
8.4 Situações de emergência que devem ser encaminhadas diretamente do centro de
saúde ao HRO50
9 PRÉ NATAL DO PARCEIRO 58
9.1 Primeiro contato-acolhimentoErro: Origem da referência não encontrada
9.2 Aconselhamento e realização de testes rápidos e exames de rotina...............................58
9.3 Vacinar o parceiro conforme a situação vacinal encontradaErro: Origem da referência não
encontrada
9.4 Vínculo e consultas50
9.5 Esclarecimentos sobre o pré-parto, parto e puerpério 50
10 PERÍODO PÓS-PARTO OU PUERPÉRIO21
10.1 Ações relacionadas à mulherErro: Origem da referência não encontrada
10.2 AnamneseErro: Origem da referência não encontrada
10.3 Exame físicoErro: Origem da referência não encontrada
10.4 CondutasErro: Origem da referência não encontrada
10.5 Ações relacionadas ao RNErro: Origem da referência não encontrada
10.6 Uso de método anticoncepcional durante o aleitamentoErro: Origem da referência não
encontrada
10.7 Dificuldades com o aleitamento no período puerperalErro: Origem da referência não
encontrada
11 REFERÊNCIAS21
APRESENTAÇÃO
A Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, ao longo do seu processo de organização, produção e

oferta de serviços em saúde, busca consolidar o Sistema Único de Saúde (SUS) através de suas ações. Para
isso conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores das mais diversas categorias
profissionais, e com o apoio dia a dia da população, controle social, firmando os avanços conquistados a
partir da construção compartilhada de cada página desta história.
Atualmente, empreendemos esforços no sentido de fortalecer a Estratégia de Saúde da Família e
qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede básica, o que certamente repercutirá de modo
decisivo e positivo em todos os níveis de organização do sistema municipal de saúde fortalecendo a Atenção
Básica. Uma das medidas adotadas para tal fim é a revisão e constituição de Protocolos técnicos entendidos
como dispositivos que explicitam um determinado arranjo institucional que auxilia a gestão do processo de
produção de cuidado e organiza fluxos a partir da análise da dimensão das necessidades de usuários dos
serviços e de comunidades.
Um protocolo, portanto, é um instrumento que estabelece normas para as intervenções técnicas, ou
seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo assistencial na rede de serviços.
Orienta os diferentes profissionais na realização de suas funções ante a complexidade dos problemas de saúde
apresentados pela população, pautando-se em conhecimentos científicos que balizam as práticas sanitárias
para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isto significa que o Protocolo reflete a política
assistencial assumida pela Secretaria de Saúde bem como suas opções éticas para organização do trabalho
em saúde e escolhas tecnológicas úteis, apropriadas e disponíveis para o processo de enfrentamento de
problemas de saúde priorizados em cada época segundo sua magnitude.
Assim, um protocolo, por mais abrangente que seja, não abordará todas as situações decorrentes do
modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no cotidiano dos serviços. Este protocolo
resulta do esforço de profissionais da rede e aborda especificamente a ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
DE BAIXO RISCO. É uma aproximação com a dimensão e natureza das questões relativas à saúde da
mulher e representa uma opção no sentido da padronização de ações e procedimentos para a qualificação da
assistência. Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos para mudar o
processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde apostando na articulação e complementaridade de
saberes buscando maior qualificação da assistência.
1 OBJETIVOS
Objetivando a melhoria da qualidade no atendimento à saúde da mulher, bem como a

redução da morbimortalidade materno infantil, a Secretaria da Saúde está revisando e atualizando
o protocolo de atenção ao Pré-Natal do município de Chapecó.
Acreditamos que este possa servir como instrumento orientador para os profissionais dos
Centros de Saúde da Família (CSF) e Centros Integrados de Saúde (CIS) na assistência às gestantes,
na identificação de situações de alto risco, procedendo ao encaminhamento adequado.
Sabemos que a redução da mortalidade infantil está diretamente ligada à assistência pré-
natal de qualidade.
Uma atenção integral humanizada à gestante é fundamental para a saúde da mulher e
neonato. Para tanto, devem ser realizadas ações de prevenção e promoção da saúde. Além de
diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam ocorrer neste período, garantindo
tanto tratamento ambulatorial quanto acesso ao tratamento hospitalar quando necessário.
11
2 CAPTAÇÃO, INSCRIÇÃO E VINCULAÇÃO DA GESTANTE AO PRÉ-NATAL
Os CSF e CIS caracterizam a porta de entrada da gestante ao SUS no município. A captação

pode ocorrer por meio da busca ativa e identificação da gestante na comunidade, feito pelo Agente
Comunitário de Saúde (ACS) ou outro membro da equipe de saúde; por encaminhamentos de
outros serviços e/ou instituições, ou pela procura espontânea pelo serviço.
Toda mulher com história de atraso menstrual de 15 dias ou mais, deve procurar o CSF de
sua área de abrangência (previamente determinada), e realizar o Teste de Gonadotrofina Coriônica
Humana (ßHCG), que poderá ser solicitado pelo médico ou enfermeiro.
As mulheres cujos testes de ßHCG forem positivos serão encaminhadas para consulta
médica ou de enfermagem, sendo imediatamente captadas para inscrição e início do pré-natal.
Na primeira consulta de pré-natal, o médico ou enfermeiro deverão proceder da seguinte
maneira:
⚫ Preenchimento da ficha perinatal, Caderneta da Gestante, bem como inscrição da gestante
no Sistema próprio do município – Winsaude;
⚫ Avaliação clínico-obstétrica e registros das informações no prontuário;
⚫ Solicitação dos exames de rotina pré-natal preconizados;
⚫ Registro, no cartão da gestante e ficha perinatal, das informações obtidas na consulta.
⚫ Verificação da última avaliação odontológica;
⚫ Coleta e resultado de Exame Citopatológico (CP), se necessário, conforme protocolo da
Saúde da Mulher;
⚫ Verificação da vacina contra a Febre Amarela, Rubéola, Caxumba, Sarampo e Papiloma
Vírus Humano (HPV), aplicação contraindicada na gestação;
⚫ Verificação e aplicação de vacina contra o Tétano, conforme normatização;
⚫ O registro das vacinas contra Hepatite B, Febre Amarela, Rubéola e Tétano na Carteira da
Gestante é obrigatório;
⚫ Prescrição do ácido fólico - 05 miligramas (mg) por dia, com uso recomendado desde o
período pré-concepcional e durante o primeiro trimestre de gestação;
⚫ Prescrição de sulfato ferroso - 40mg de ferro elementar por dia, a partir de 16ª semana de
gestação até o terceiro mês após o parto;
⚫ Agendamento de retorno.
12
3 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE
3.1 Agente Comunitário de Saúde – ACS
⚫ Orientar a usuária quanto à documentação necessária para frequentar os centros de saúde

(RG, CPF, Registro de Nascimento/Casamento, SUS municipal, Cartão Nacional do SUS,
CP atual, Carteira de Vacinas, endereço correto, telefone, ponto de referência), bem como
solicitar à usuária que comunique troca de endereço e telefone quando houver;
⚫ Realizar o cadastramento e/ou alteração do cadastro da usuária como gestante no Sistema
próprio do município – Winsaude;
⚫ Realizar visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividades de
educação da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados básicos de saúde e
nutrição, cuidados de higiene e saneamento;
⚫ Encaminhar a gestante ao serviço de saúde, comunicando o mais breve possível ao
enfermeiro ou ao médico de sua equipe, caso a gestante apresente: febre, corrimento com
mau cheiro, perda de sangue, palidez, contrações uterinas, dor ao urinar, mamas
endurecidas, vermelhas e quentes;
⚫ Orientar sobre a periodicidade das consultas, identificar situações de risco na visita
domiciliar e encaminhar para diagnóstico e tratamento;
⚫ Realizar a captação precoce ainda no 1º trimestre da gestação para a 1ª consulta e para as
consultas subsequentes (busca de faltosas);
⚫ Realizar visitas no período puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a
mulher e companheiro (a) sobre a importância do planejamento familiar;
⚫ Identificar gestantes faltosas, captando-as ao serviço;
⚫ Verificar o uso de medicamentos e durante visita conferir quantidade, prazos de validade,
conservação e uso conforme prescrição;
⚫ Orientar para que leve a Caderneta da Gestante ao Hospital na hora do parto. Os
profissionais que realizaram o pré-natal podem não ser os mesmos que farão o parto. A
Caderneta da gestante contém informações muito importantes;
⚫ Estimular para que o companheiro (a) participe da gestação (grupos de gestantes, consultas,
exames, etc.).
3.2 Administrativo/Recepção do Centro de Saúde
13
⚫ Providenciar o cadastro no sistema próprio – Winsaude (quando a gestante ainda não tiver)
mediante documentação (Carteira de Identidade, CPF, Registro de Nascimento/Casamento,
Carteira de Trabalho, Título Eleitoral, Comprovante de Residência);
⚫ Encaminhar a gestante para consulta com enfermeiro ou médico a fim de providenciar o
Pré-Natal;
profissionais que realizaram o pré-natal podem não ser os mesmos que farão o parto. O
cartão de gestante contém informações muito importantes;
⚫ Solicitar à usuária que sempre mantenha o endereço e telefone atualizados;
⚫ Preencher as fichas clínicas com o nome completo e sem abreviaturas;
⚫ Agendamento de consultas;
⚫ Orientar para que a usuária traga a Carteira de Vacinas e CP atual, sempre que comparecer
ao CSF;
⚫ Orientar e encaminhar para os grupos de gestantes;
exames, etc.).
3.3 Técnico e Auxiliar de Enfermagem
⚫ Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal e os cuidados com o

Recém-Nascido (RN);
⚫ Verificar peso, altura e pressão arterial (PA) e anotar na Caderneta da Gestante e sistema
próprio do município - Winsaude;
⚫ Fornecer medicação, mediante receita médica ou de enfermagem;
⚫ Aplicação de vacinas conforme preconiza o programa de Assistência Pré-Natal (Vacina
Dupla Adulto (dT), Vacina Tríplice Bacteriana Acelular Adulto (dTpa); Hepatite B,
Influenza);
⚫ Participar das atividades educativas desenvolvendo orientações conforme o que foi
planejado pela equipe;
⚫ Orientar “sobre” sinais de perigo: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de
sangue, palidez, aumento da pressão arterial, contrações uterinas, mamas endurecidas,
vermelhas e quentes, dor ao urinar e encaminhar para diagnóstico e tratamento;
14
⚫ Realizar visitas domiciliares;
⚫ Verificação da última avaliação odontológica;
⚫ Verificação da vacina contra a Febre Amarela, Rubéola, Caxumba, Sarampo e HPV
(aplicação contraindicada na gestação);
⚫ Verificação e aplicação da vacina contra o tétano conforme normatização;
⚫ O registro das vacinas contra a Hepatite B, Febre Amarela, Rubéola e Tétano na Caderneta
da Gestante é obrigatório;
⚫ Orientar a mãe sobre a contraindicação do aleitamento materno cruzado em função da
possibilidade de transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), vírus da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS);
profissionais que realizaram o pré-natal podem não ser os mesmos que farão o parto. O
cartão da gestante contém informações muito importantes;
exames, etc.);
⚫ Identificar gestantes faltosas.
3.4 Atendente de Consultório Dentário
⚫ Participar de grupos educativos;

⚫ Realizar ações de Vigilância à Saúde com ênfase à Saúde Bucal;
⚫ Realizar visita domiciliar quando necessário;
⚫ Identificar gestantes faltosas.
3.5 Dentista
⚫ Realizar consultas e atendimentos em odontologia;

⚫ Participar de grupos educativos;
⚫ Realizar ações de Vigilância à Saúde com ênfase à Saúde Bucal;
⚫ Registrar dados dos atendimentos na Caderneta da Gestante e sistema próprio do município
– Winsaude;
⚫ Identificar gestantes faltosas e comunicar o fato à Coordenação do CSF e ou CIS.
15
3.6 Enfermeiro
⚫ Realizar o primeiro atendimento à gestante, orientando rotinas locais quanto à assistência

Pré-Natal, procedendo registros no sistema próprio do município - Winsaude e Caderneta
da Gestante;
⚫ Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, amamentação,
vacinação, preparo para o parto, situações de risco, cuidados com o RN, etc.
⚫ Realizar consulta de pré-natal de gestação de baixo risco, e/ou intercalado com o médico e
com efetiva interação com este;
⚫ Solicitar exames de rotina e orientar tratamentos conforme protocolo;
⚫ Avaliar exame CP, se último exame for há mais de três anos, encaminhar ao ginecologista
para coleta;
⚫ Encaminhar gestantes identificadas de risco para o médico;
⚫ Orientar a mãe sobre a contraindicação do aleitamento materno cruzado em função da
possibilidade de transmissão do HIV, vírus da AIDS;
⚫ Realizar visitas domiciliares, quando necessário;
⚫ Realizar atividades de grupo com gestantes e puérperas, orientações individuais e sala de
espera, etc;
⚫ Coordenar a captação das gestantes para atividades educativas e assistenciais;
⚫ Fazer a preparação da gestante para o parto natural, orientando para a hospitalização, alta e
consulta de puerpério;
⚫ Coordenar a efetividade dos sistemas de vigilância e informações do Ministério da Saúde
realizado por toda a equipe de saúde;
⚫ Registrar dados na Caderneta da Gestante, prontuário e ficha perinatal conforme
atendimento realizado (vacina dT, Hepatite B, Febre Amarela, Rubéola, data e resultado do
último CP, data da última avaliação odontológica e registro de medicamentos de uso
contínuo: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DIA), dentre outros;
⚫ Coordenar a vacinação da gestante, acompanhando a efetividade das mesmas e controle de
faltosas;
⚫ Motivar a equipe de saúde para uma assistência pré-natal de qualidade;
16
⚫ Realizar visitas domiciliares no pós-parto imediato, orientando e agendando consulta para
a puérpera e RN;
⚫ Encaminhar a gestante para avaliação odontológica;
profissionais que realizaram o pré-natal podem não ser os mesmos que farão o parto. A
Caderneta da Gestante contém informações muito importantes;
exames, etc.);
⚫ Avaliar a aceitação do uso dos métodos anticoncepcionais após o nascimento do bebê.
3.7 Médico
⚫ Realizar consulta de pré-natal, intercalando e/ou interagindo com o (a) enfermeiro (a)
quando gestação de baixo risco, verificando inclusive PA, peso e altura;
⚫ Solicitar exames e orientar tratamento conforme as Normas Técnicas e Operacionais;
⚫ Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco;
⚫ Identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a Clínica da Mulher;
⚫ Avaliar última coleta do exame CP, se último exame for há mais de três anos, encaminhar
ao ginecologista para coleta;
⚫ Fornecer a Caderneta da Gestante devidamente atualizado a cada consulta;
⚫ Preencher a ficha perinatal, Caderneta da Gestante e o sistema próprio - Winsaude,
mantendo os dados atualizados a cada consulta;
⚫ Atender às intercorrências e encaminhar as gestantes quando necessário às Unidades de
referência (Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Pronto Atendimento da Efapi (PA
Efapi) ou Hospital Regional do Oeste (HRO), de acordo com cada caso, através de carta de
encaminhamento e com registro em prontuário eletrônico municipal;
⚫ Realizar atividades de grupo com gestantes e puérperas, orientações individuais e sala de
espera, etc;
⚫ Identificar gestantes faltosas e comunicar o fato à enfermeira da área e/ou coordenação do
Centro de Saúde;
⚫ Encaminhamento para o cirurgião dentista;
17
⚫ Verificar o cartão de vacinação da gestante;
exames, etc.);
⚫ Participar das atividades de Educação em Saúde.
Atenção:
⚫ Toda gestante da área de abrangência do CSF deverá ser estimulada a participar de

acompanhamento pré-natal. O registro de todas as informações sobre o acompanhamento
deverá ser feito em ficha clínica apropriada e na Caderneta da Gestante;
⚫ Uma vez suspeitado, o diagnóstico da gravidez deverá ser confirmado o mais rápido
possível, clínica ou laboratorialmente. O cadastramento da gestante no sistema próprio -
Winsaúde, deverá ocorrer o mais breve possível, após confirmado o diagnóstico da
gestação. A inscrição poderá acontecer no momento da entrega do resultado positivo do
teste de gravidez, mas poderá acontecer também na primeira vez que a usuária chegar ao
Centro de Saúde com queixa de atraso menstrual e que o diagnóstico for feito pela ausculta
dos batimentos cardíacos fetais;
⚫ A ficha perinatal e o cartão de pré-natal deverão ser preenchidos o mais minuciosamente
possível. Os exames de rotina serão solicitados no primeiro contato da gestante com o
profissional enfermeiro ou médico;
⚫ Se a usuária já fez pré-natal no serviço público municipal, a ficha perinatal anterior deverá
estar anexada no prontuário e ser revisada a fim de tomar ciência dos antecedentes
obstétricos, assim como avaliar tipagem sanguínea e outros exames e vacinas;
⚫ Verificar na Caderneta da Gestante o item PACTG 076 que deve ser obrigatoriamente
registrado pelo Serviço de Atendimento Especializado HIV/AIDS que se refere ao
Protocolo do uso de medicação para prevenção da Transmissão Vertical do HIV.
18
FLUXOGRAMA 1 - CAPTAÇÃO DA GESTANTE
19
4 CALENDÁRIO DE CONSULTAS
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado de acordo com:

⚫ Idade Gestacional (IG) na primeira consulta;
⚫ Os períodos mais adequados para a coleta dos dados clínicos;
⚫ Os períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância pela possibilidade maior de
complicações;
⚫ Os recursos disponíveis e a possibilidade de acesso das gestantes ao serviço de saúde;
⚫ O total de consultas deve ser de, no mínimo, 06 (seis), com a primeira consulta realizada
até a 20ª semana de gestação.
⚫ Preferencialmente, até a 28 a semana, consultas mensalmente, da 28a até a 36a semana,
consultas quinzenalmente e a partir da 36º semana, consulta semanalmente até o parto;
⚫ A gestante deverá realizar consulta odontológica;
⚫ No pré-natal de alto risco as consultas deverão ser a intervalos a serem determinadas pelo
médico assistente.
Observação: O intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 06 (seis) semanas;
Se o parto não ocorrer até 07 (sete) dias após a data provável (40 semanas), a
gestante deverá ser encaminhada ao Hospital Regional do Oeste (HRO).
20
5 ROTEIRO DE CONSULTA OBSTÉTRICA
5.1 História Clínica
Dados de identificação:
⚫ Nome;
⚫ Idade;
⚫ Cor;
⚫ Naturalidade;
⚫ Endereço;
⚫ Tipo de união conjugal;
⚫ Profissão;
⚫ Religião.
Dados socioeconômicos
⚫ Escolaridade;
⚫ Condições de moradia;
⚫ Migração recente;
⚫ Ocupação do cônjuge;
⚫ Condições de moradia.
Condições e hábitos de vida

⚫ Uso de medicamentos;
⚫ Hábitos alimentares;
⚫ Tabagismo;
⚫ Alcoolismo;
⚫ Drogas.
5.2 Antecedentes
Pessoais e familiares:
⚫ Malformações congênitas;
⚫ Gemelaridade;
⚫ HAS;
21
⚫ DIA;
⚫ Tuberculose;
⚫ Hanseníase;
⚫ Câncer de mama e/ou colo uterino;
⚫ Transfusões sanguíneas;
⚫ Cirurgias anteriores;
⚫ Reações a medicamentos;
⚫ Vacinação (rubéola, antitetânica, hepatite);
⚫ Distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade);
⚫ Toxoplasmose.
Ginecológicos:
⚫ Idade da menarca;
⚫ Ciclos menstruais;
⚫ Uso de métodos anticoncepcionais;
⚫ Esterilidade;
⚫ Doenças sexualmente transmissíveis;
⚫ Número de parceiros sexuais;
⚫ Patologias mamárias;
⚫ Cirurgias ginecológicas.
Obstétricos:
⚫ Número de gestações;
⚫ Número de partos (vaginais e cesáreos);
⚫ Nascidos vivos e mortos;
⚫ Mortalidade perinatal;
⚫ Intervalo interpartal;
⚫ Peso dos outros filhos;
⚫ Presença de prematuros ou pequenos para a IG;
⚫ Abortos;
⚫ Gravidez ectópica;
22
⚫ Puerpério;
⚫ Aleitamento.
5.3 História Obstétrica Atual

⚫ Data da Última Menstruação (DUM);
⚫ Data provável do parto (DPP);
⚫ Peso e altura prévios;
⚫ Sinais e sintomas da gestação em curso;
⚫ Hábitos alimentares;
⚫ Medicamentos usados na gestação;
⚫ Internação durante esta gestação;
⚫ Ocupação habitual;
⚫ Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e família, principalmente
adolescente.
5.4 Cálculo da Idade Gestacional – IG

Quando a DUM é conhecida:
⚫ Uso do calendário – contar o número de semanas a partir do 1o dia da última menstruação
até a data da consulta; contar o número de dias a partir do 1o dia da última menstruação até
o dia da consulta e dividir por sete, obtendo-se o número de semanas da gestação.
Quando a DUM é desconhecida, mas o período é conhecido:

⚫ Considerar a DUM no início, em meados ou fim do mês como dia 5, 15 ou 25,
respectivamente, e proceder ao cálculo descrito anteriormente.
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:

⚫ Determinar a provável IG mediante palpação abdominal uterina. Considerar a IG duvidosa
e assinalar com interrogação a ficha perinatal e a Caderneta da Gestante; se o útero não for
palpável, a estimativa inicial pode ser feita pelo toque vaginal.
5.5 Cálculo da data provável do parto – DPP
23
A duração média da gestação é de 280 dias – 40 semanas – a partir da DUM. O cálculo da DPP
pode ser feito:
⚫ Mediante utilização de calendário ou disco;
⚫ Utilizando a Regra de Naegele
Regra de Naegele
Cálculo do dia:
Considerar o dia da DUM e somar 7 para as multíparas ou 10 para as nulíparas.
Cálculo do mês e do ano:
Para as DUM cujo mês esteja compreendido entre janeiro e março – somar 9 ao mês e manter o
ano;
Para as DUM cujo mês esteja compreendido entre abril e dezembro – diminuir 3 do mês e somar 1
ao ano;
Em ambas as situações, se a contagem dos dias ultrapassar o número de dias previsto para o mês
(28, 29,30 ou 31), deve-se somar mais 1 ao mês da DUM.
5.6 Situação vacinal

A vacinação na gestante não objetiva apenas a proteção da mulher, mas também a proteção
do feto. Desta forma, é essencial que as vacinas recomendadas sejam administradas conforme
esquema de rotina apresentado abaixo.
QUADRO 1 – Vacinas recomendadas para a gestante

IMUNOBIOLÓGICO HISTÓRICO VACINAL CONDUTA
Previamente vacinada, com, Uma dose de dTpa (a partir da
pelo menos, três doses de 20º semana de gestação).
vacina contendo o
Tríplice bacteriana componente tetânico.
acelular do tipo adulto Vacinação incompleta, tendo Uma dose de dT e uma dose de
(difteria, tétano e recebido uma dose de vacina dTpa (a partir da 20º semana de
coqueluche) – dTpa contendo o componente gestação). Respeitar intervalo
tetânico. mínimo de um mês entre elas.
Dupla adulto (difteria e Vacinação incompleta, tendo Uma dose de dTpa (a partir da
24
tétano) - dT recebido duas doses da vacina 20º semana de gestação).
contendo o componente
tetânico.
Não vacinadas ou histórico Duas doses de dT e uma dose de
vacinal desconhecido. dTpa (a partir da 20º semana).
Respeitar intervalo de um mês
entre elas.
O esquema consiste em 3(três) doses 0, 30 e 180 dias, se não
Hepatite B vacinado anteriormente ou completar esquema já iniciado,
independentemente da idade.
Influenza (gripe) Dose única a cada gestação.
COVID-19 Dose conforme fabricante.
Observação:
*dTpa: gestantes que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, administrar
uma dose de dTpa no puerpério;
*Se houver reação anafilática sistêmica grave, as doses subsequentes não deverão ser aplicadas.
*Se houver contraindicação absoluta do uso de uma preparação contendo toxóide tetânico e a
gestante não tiver completado o esquema básico de imunização contra o tétano e vier a sofrer um
ferimento, indica-se somente imunização passiva (soro ou imunoglobulina humana antitetânica).
*Os eventos adversos pós-vacinais mais frequentes são calor, dor, calor, vermelhidão,
endurecimento local e febre. A vacina dT deve ser aplicada a partir do sétimo ano de vida. A
administração deve ser por aplicação via intramuscular profunda.
*Estar atento para possíveis mudanças no calendário vacinal essencial para gestante, disponível no
site da DIVE de SC.
5.7 Exame físico

⚫ Determinação do peso e da altura;
⚫ Medida da pressão arterial;
⚫ Inspeção da pele e mucosas;
⚫ Palpação da tireóide e de todo pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos e
outras anormalidades);
⚫ Ausculta cardiopulmonar;
⚫ Determinação da frequência cardíaca
⚫ Exame do abdômen;
⚫ Exame dos membros inferiores;
⚫ Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
5.8 Exames de rotina do pré-natal

25
O QUADRO 2 descreve os exames solicitados para a gestante, em cada trimestre de
gestação.
QUADRO 2 – Exames de rotina para gestantes solicitados pelo médico (a) e/ou enfermeiro (a)
Período Exames
1º consulta e/ou 1º trimestre (até Hemograma

a 20 ª semana)
Eletroforese de Hb (se indicado)
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto (se Rh negativo)
Glicemia em jejum
Sorologia para sífilis – VDRL
Sífilis – anticorpos contra treponema
Teste rápido de triagem para sífilis
TSH
Teste rápido diagnóstico anti-HIV
Anti-HIV
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Anti – HCV
Anti – Hbs
Parcial de urina
Urocultura / TSA antibiograma
Dosagem de Vitamina D
Ultrassonografia obstétrica (entre 12 e 14 semanas)
Exame da secreção vaginal/exame a fresco
Secreção vaginal / Gram
26
2º trimestre (entre 24 ª-28ª Hemograma
semanas)
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g de glicose (jejum, 1ª e 2ª hora)
Sorologia para sífilis – VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg) – se imunidade não adquirida
Toxoplasmose (se o IgG não for reagente)
Parcial de urina
Ultrassonografia obstétrica (entre 22 e 24 semanas)
3º trimestre (após a 32 ª semana) Hemograma

Sorologia para sífilis –VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg) – se imunidade não adquirida
Toxoplasmose (se o IgG não for reagente)
Pesquisa de Estreptococos do grupo B (entre a 35º e 37º semana)
Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir da 37º semana de gestação)
Parcial de urina
5.9 Avaliação do estado nutricional da gestante
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta
(idade maior de 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta, e da gestante adolescente,
pelo menos trimestralmente.
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante com base em seu peso
e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de ganho de peso
até o fim da gestação.
A avaliação se dá a partir do cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC):
27
IMC = Peso (Kg)
Altura² (m)
QUADRO 3 – Avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos, segundo IMC

por semana gestacional
Semana Baixo Peso Adequado Sobrepeso Obesidade
Gestacional IMC menor do IMC entre IMC entre IMC maior do que
que
6 19,9 20,0 – 24,9 25,0 – 30,0 30,1
8 20,1 20,2 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2
10 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3
11 20,3 20,4 – 25,3 25,4 – 30,3 30,4
12 20,4 20,5 – 25,4 25,5 – 30,3 30,4
13 20,6 20,7 – 25,6 25,7 – 30,4 30,5
14 20,7 20,8 – 25,7 25,8 – 30,5 30,6
15 20,8 20,9 – 25,8 25,9 – 30,6 30,7
16 21,0 21,1 – 25,9 26,0 – 30,7 30,8
17 21,1 21,2 – 26,0 26,1 – 30,8 30,9
18 21,2 21,3 – 26,1 26,2 – 30,9 31,0
19 21,4 21,5 – 26,2 26,3 – 30,9 31,0
20 21,5 21,6 – 26,3 26,4 – 31,0 31,1
21 21,7 21,8 – 26,4 26,5 – 31,1 31,2
22 21,8 21,9 – 26,6 26,7 – 31,2 31,3
23 22,0 22,1 – 26,8 26,9 – 31,3 31,4
24 22,2 22,3 – 26,9 27,0 – 31,5 31,6
25 22,4 22,5 – 27,0 27,1 – 31,6 31,7
26 22,6 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8
27 22,7 22,8 – 27,3 27,4 – 31,8 31,9
28 22,9 23,0 – 27,5 27,5 – 31,9 32,0
29 23,1 23,2 – 27,6 27,7 – 32,0 32,1
30 23,3 23,4 – 27,8 27,9 – 32,1 32,2
31 23,4 23,5 – 27,9 28,0 – 32,2 32,3
32 23,6 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32,4
33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32,4 32,5
34 23,9 24,0 – 28,3 28,4 – 32,5 32,6
35 24,1 24,2 – 28,4 28,5 – 32,6 32,7
36 24,2 24,3 – 28,5 28,6 – 32,7 32,8
37 24,4 24,5 – 28,7 28,8 – 32,8 32,9
28
38 24,5 24,6 – 28,8 28,9 – 32,9 33,0
39 24,7 24,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1
40 24,9 25,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2
41 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3
42 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3
Fonte: quadro adaptado do Protocolo de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco do Ministério da
Saúde do Brasil. 2016.
5.9.1 Ganho de peso recomendado
O ganho ponderal recomendado para cada gestante pode ser estimado a partir do estado
nutricional inicial, variando de acordo com a situação de BP, peso adequado, sobrepeso ou
obesidade (Quadro 1). Esta estimativa é trimestral no 1º trimestre e semanal nos trimestres
subsequentes, com o intuito de detectar e corrigir precocemente um ganho inadequado de peso.
QUADRO 4 – Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado

nutricional inicial
Estado nutricional inicial Ganho de peso médio (Kg) recomendado
Total no 1º trimestre Semanal no 2º e 3º Total na Gestação

trimestres
Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5 – 18,0
Adequado (A) 1,6 0,4 11,5 – 16,0
Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0 – 11,5
Obesidade (O) - 0,3 7,0
Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:

⚫ Baixo Peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses,
anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso
adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta com intervalo menor que o
fixado no calendário habitual;
⚫ Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para
a IG, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de
hábitos alimentares saudáveis;
29
⚫ Sobrepeso e Obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio,
macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso
adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que no período gestacional não se
deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
5.10 Controle da Pressão Arterial (PA)
O controle da PA objetiva detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se HAS na

gestação:
⚫ A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg, de pressão sistólica, e iguais
ou maiores que 90mmHg de pressão diastólica, mantidos em MAIS DE 2 AFERIÇÕES
(MÍNIMO 3) EM MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL –
MAPA.
⚫ A presença de PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg e diastólica maior ou igual a 110mmHg
em uma única oportunidade ou aferição.
⚫ A observação de níveis tensionais ainda que inferiores a 140/90mmHg, mas com acréscimo de
20mmHg, tanto na pressão sistólica, quanto na pressão diastólica, devem realizar
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL- MAPA.
⚫ Pacientes com HAS (crônica) em uso de medicação anti-hipertensiva que não metildopa, deve ter
sua medicação substituída por esta (metildopa).
⚫ Pacientes com HAS e/o.u, antecedentes de pré-eclâmpsia (pessoal ou familiar), obesidade (IMC >
30), diabetes preexistente, doenças renais e autoimunes, síndrome antifosfolípide e gravidez
múltipla, devem receber prescrição de Carbonato de Cálcio 500mg 8/8h e AAS 75-
150mg/dia(iniciar entre 12 e 28 semanas.
⚫ Pacientes suspeitas ou confirmadas para Hipertensão na Gestação devem realizar rastreio
laboratorial de pré eclampsia (hemograma completo, proteinúria de 24h, ácido úrico,
transaminases, bilirrubinas, função renal.
⚫ Pacientes confirmadas para Hipertensão na gestação devem realizar Ecodoppler Obstétrico.
QUADRO 5 – Avaliação da PA da gestante

ACHADO CONDUTA
Níveis de PA conhecidos e normais antes da Níveis tensionais normais:
30
gestação: ⚫ Manter calendário habitual
⚫ Manutenção dos mesmos níveis de PA ⚫ Cuidar da alimentação
⚫ Praticar atividade física
Níveis de PA desconhecidos antes da gestação: ⚫ Diminuir a ingestão de sal
⚫ Valores da pressão inferiores a ⚫ Aumentar a ingestão hídrica
130/80mmHg
Níveis de PA conhecidos e normais antes da Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve:
gestação: ⚫ REALIZAR MAPA
⚫ Aumento da PA em nível menor do que ⚫ Remarcar consulta em 7 ou 15 dias
130/80mmHg (sinal de alerta) ⚫ Orientar para a presença de sintomas como:
cefaleia, epigastralgia, escotomas, edema, redução
Níveis de PA conhecidos e normais antes da no volume ou presença de “espuma” na urina,
gestação: redução dos movimentos fetais
⚫ Valores da PA 140/90mmHg sem ⚫ Orientar repouso, principalmente pós-prandial e
sintomas e sem ganho ponderal maior controle dos movimentos fetais
que 500 g semanal ⚫ Solicitar relação proteinúria/ creatinúria em
amostra, se positivo solicitar RASTREIO DE PRÉ
ECLÂMPSIA com proteinúria de 24 horas
(positivo a partir de 300 mg/24 h)
Níveis de PA superiores ou repetidos a Paciente de risco:
140/90mmHg confirmados em MAPA, com ⚫ Referir ao pré-natal de alto risco.
/sem proteinúria positiva SEM sintomas clínicos ⚫ Iniciar Metildopa 250mg 8/8h.
(cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos ⚫ Iniciar Carbonato de Cálcio 500mg 8/8h.
tendíneos aumentados) ⚫ Avaliar o uso de AAS 75mg a 150mg/ dia iniciando
entre 12 e 28 semanas. Recomenda-se, segundo as
orientações da OMS, prevenção na presença das
seguintes condições clínicas: antecedentes de pré-
eclâmpsia (pessoal ou familiar), hipertensão arterial
crônica, obesidade (IMC > 30), diabetes
preexistente, doenças renais e autoimunes,
síndrome antifosfolípide e gravidez múltipla.
⚫ Solicitar ECODOPPLER Obstétrico.
Níveis de PA superiores a 140/90mmHg, Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave:
proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos ⚫ Referir imediatamente à unidade de referência
(cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos hospitalar.
tendíneos aumentados)
31
5.11 Verificação da presença de edema
A verificação da presença de edema objetiva detectar precocemente a ocorrência de edema

patológico. A pesquisa do edema deve se dar nas regiões dos membros inferiores, perimaleolar
(altura do tornozelo) e dorsal.
QUADRO 6 – Avaliação da presença de edema
ACHADO CONDUTA
Edema ausente ⚫ Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina

⚫ Verificar se o edema está relacionado: à postura, ao fim do dia,
Apenas edema de tornozelo, sem ao aumento da temperatura ou ao tipo de calçado.
hipertensão ou aumento súbito de peso
32
Edema limitado aos membros ⚫ Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo
inferiores, porém na presença de ⚫ Verificar a presença de sinais/sintomas de pré-eclâmpsia grave
hipertensão ou ganho de peso e interrogar sobre os movimentos fetais
aumentado e/ou proteinúria + ⚫ Marcar retorno em sete dias, na ausência de sintomas
⚫ Deve ser avaliada e acompanhada pelo médico da unidade
⚫ Encaminhada para serviço de alto risco, se necessário.
Edema generalizado (face, tronco e ⚫ Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou

membros), ou que já se manifesta ao outras intercorrências
acordar, acompanhado de hipertensão ⚫ Deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada a
arterial não controlada ou unidade de referência hospitalar
descompensada
Edema unilateral de MMII, com dor ⚫ Suspeita de processos tromboembólicos (tromboflebites, TVP).
e/ou sinais flogísticos. Deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada a
unidade de referência hospitalar
33
6 EXAME OBSTÉTRICO
6.1 Inspeção e Palpação das Mamas
⚫ Avaliar a simetria e tipo de mamilos (normais, planos, invertidos); palpar axilas.

⚫ Exame das mamas (realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes
momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação
estiver contraindicada – portadoras de HIV/HTLV, orientar a mulher quanto à inibição da
lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil.
6.2 Avaliação da Posição e Apresentação Fetal no Útero Materno
Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos:

1- Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconhecer a parte fetal
que o ocupa;
2- Deslizar as mãos do fundo até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas
partes do feto;
3- Explorar a mobilidade do polo que se apresenta no estreito superior pélvico;
4- Determinar a situação fetal colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção
a escava pélvica e abarcando o polo fetal que se apresenta. As situações que podem ser
encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação
córmica) e oblíquas.
6.3 Medida da altura uterina (AU)
Visa o acompanhamento do crescimento fetal e a detecção precoce de alterações.

A técnica para a medida da AU consiste em:
⚫ Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
⚫ Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
⚫ Fixar uma extremidade da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica;
⚫ Deslizar a borda cubital da mão e percorrer a linha mediana do abdome até a altura do fundo
uterino;
34
⚫ Anotar a medida, em centímetros, na ficha perinatal e na Caderneta, e marcar o ponto na curva da
AU.
Observação: a situação transversa reduz a medida da AU, podendo falsear sua relação com a IG.
QUADRO 7 – Avaliação da Altura Uterina – AU

GRÁFICO PONTO CONDUTA
Ponto situado entre as Entre as curvas inferiores e ⚫ Seguir calendário de atendimento de
curvas que se iniciam no superiores rotina
percentil 25 e no
percentil 90 do peso
padrão para a IG.
Ponto situado acima da Acima da curva superior ⚫ Atentar para a possibilidade de erro de
curva que se inicia no cálculo da IG. Deve ser vista pelo
percentil 90 do peso médico da unidade e avaliada a
padrão para a IG possibilidade de polidrâmnio,
macrossomia, gemelar, mola
hidatiforme, miomatose e obesidade.
⚫ Solicitar ultrassonografia, se possível.
⚫ Caso permaneça dúvida, marcar
retorno em 15 dias para reavaliação.
⚫ Caso confirmação de achados
ecográficos anormais, encaminhar
para o serviço de alto risco.
Ponto situado abaixo da Abaixo da curva inferior ⚫ Atentar para a possibilidade de erro de
curva que se inicia no cálculo de IG. Deve ser vista pelo
35
percentil 25 do peso médico da unidade para avaliar a
padrão para a IG possibilidade de feto morto,
oligodrâmnio ou restrição de
crescimento intrauterino
⚫ Solicitar ultrassonografia
⚫ Caso permaneça dúvida, marcar
retorno em 15 dias para reavaliação
⚫ Se confirmação de achados
ecográficos anormais, encaminhar ao
serviço de alto risco.
6.4 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) após a 12ª semana
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais objetiva constatar a cada consulta, a presença,
o ritmo, a frequência e a normalidade dos BCF. É considerada normal a frequência cardíaca fetal
entre 120 e 160 batimentos por minuto.
QUADRO 8 - Avaliação dos batimentos cardíacos fetais

ACHADO CONDUTA
BCF não audível, quando a IG Alerta:
for menor ou igual há 12 ⚫ Verificar erro de estimativa de IG
semanas ⚫ Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade
materna, dificuldade de identificar o dorso fetal, qualidade
do aparelho
⚫ Afastadas situações acima e, persistindo BCF não audível
após a 12a semana, solicitar ultrassonografia.
Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta:

⚫ Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe
⚫ Deve-se suspeitar de sofrimento fetal
36
⚫ O médico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na
persistência do sinal, encaminhar a gestante para o serviço
de referência hospitalar
6.5 Exame Especular

⚫ Deve ser realizado sempre que houver suspeita de vulvovaginites ou queixas da paciente
relacionadas à leucorreia;
⚫ Em casos de sangramentos vaginais, o exame especular é mandatório.
⚫ História de perda de líquido amniótico em 2º e 3º trimestre com objetivo de descartar Ruptura
Prematura das Membranas Amnióticas (RUPREMA), DEVE UTILIZAR MATERIAL
ESTERIL.
6.6 Toque Vaginal

⚫ Na primeira consulta, realizado como rotina de acompanhamento pré-natal. Visa avaliar
compatibilidade com IG calculada; avaliação do colo uterino
(posição/comprimento/consistência);
⚫ Deve ser realizado no 2º e 3º trimestre sempre que houver sinais e sintomas que justifiquem,
como: cólicas de repetição, sensação de peso em baixo ventre e vaginal, eliminação de tampão
mucoso, presença de secreção vaginal , sangramento vaginal, perda de líquido.;
⚫ Após 37ª semana, o toque vaginal deve ser realizado semanalmente para avaliação de
modificações da cérvice uterina, bem como apresentação fetal e altura da apresentação.
37
7 EXAMES COMPLEMENTARES (ESPECIFICAÇÕES)
Solicitado por médico ou enfermeiro no primeiro contato com a paciente.
7.1 Tipagem Sanguínea e Fator Rh

Se não conhecidos anteriormente.
⚫ Se Rh (-), solicitar COOMBS indireto no 1º trimestre e mensalmente após ;

⚫ Se COOMBS indireto positivo – encaminhar à Clínica da Mulher.
7.2 Hemograma
Solicitar na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestre
⚫ Hb > ou = 11g/dl, ausência de anemia, realizar suplementação de rotina com Sulfato
Ferroso 300 mg/dia, 1 hora antes das refeições (corresponde a 40 mg de ferro elementar) a
partir da 20ª semana;
⚫ Hb entre 11 e 8 g/dl = tratamento com Sulfato Ferroso 300 mg 2 a 3 x/dia. Rastrear
parasitoses com Exame Parasitológico de Fezes (EPF), avaliar diagnóstico diferencial de
outras anemias e realizar hemograma de controle mensalmente;
⚫ Hb < 8 g/dl = anemia severa, encaminhar para Clínica da Mulher.
7.2.1 Hemoglobinopatias
Recomenda-se investigação de hemoglobinopatias no primeiro trimestre, com Hb e eletroforese de Hb em gestantes
de descendência africana, mediterrânea ou sudeste asiático, se tiver antecedentes de anemia falciforme ou apresentar
história de anemia crônica. Gestantes com eletroforese de Hb alterada devem ser referenciadas ao pré-natal de alto
risco.
7.3 HbsAg em 1ª consulta pré-natal

⚫ Se negativo (NR), repetir sorologia no 2º e 3º trimestre;
⚫ Se reagente, encaminhar para o Setor de Hepatites Virais (anexo ao CIS Norte) para
investigação e acompanhamento. Notificar (pelo setor de hepatites virais) e Pré-Natal de baixo
risco;
⚫ Verificar na Carteira de Vacinas a aplicação ou não da vacina contra a Hepatite B.
7.4 Toxoplasmose
Realizar na lª consulta pré-natal (IgG e IgM).
⚫ Se IgG (+) e IgM (-) = Infecção pregressa, não necessita nova sorologia.
⚫ Se IgG (-) e IgM (-) = Repetir sorologia no 2º e 3º trimestre.
38
⚫ Se IgG (+) e IgM (+) = Solicitar IMEDIATAMENTE (se Idade Gestacional menor de 16
semanas) teste de Avidez de IgG para Toxoplasmose e PRESCREVER espiramicina se IG <
18 semanas ou esquema tríplice se IG > 18semanas. e encaminhar a Clínica da Mulher.
⚫ Se possuir teste de Avidez de IgG para Toxoplasmose, se Alta avidez abaixo de 16 semanas é
infecção pregressa, se Baixa avidez é infecção recente, e neste caso prescrever espiramicina se
IG < 18 semanas ou esquema tríplice se IG > 18semanas. e encaminhar a Clínica da Mulher.
⚫ Se IgG (-) e IgM (+) = Iniciar esquema conforme IG e repetir IgG em 15-30 dias, se IgG(
negativo) é resultado falso positivo para IgM , suspende medicação.
⚫ Se IgG (+) e IgM duvidoso = Repetir prontamente sorologia (IgG + IgM) e avidez e encaminhar
para Clínica da Mulher.
7.5 Anti – HIV

Realizar na 1ª consulta pré-natal
Sob aconselhamento pré e pós-teste!
⚫ Se NR = repetir no 2º e 3º trimestres.
⚫ Se Reagente = encaminhar (após duas amostras), para o SAE e Clínica da Mulher.
⚫ Se Inconclusivo = Solicitar nova coleta e encaminhar para o SAE.
Resultado inconclusivo
⚫ Orientar a usuária sobre a necessidade de repetir o exame, dependendo do espaço de tempo entre a exposição de
risco; repetir em 30 dias após a exposição de risco, 03 (três) meses e 06 (seis) meses (período da janela
imunológica);
⚫ O acompanhamento deste caso é realizado pelo Centro de Saúde de origem, não sendo necessário encaminhar ao
SAE;
⚫ O profissional deverá orientar ainda para o uso de preservativos (condons), em todas as relações sexuais e se a
usuária estiver amamentando, interromper a amamentação imediatamente, devido a exposição a criança;
⚫ Orientar a usuária para não doar sangue durante a investigação.
⚫ Se for usuária de drogas injetáveis, evitar o compartilhamento de seringas, agulhas ou outro equipamento para o
preparo e injeção da droga.
Resultado Anti-HIV reagente (positivo)

⚫ Comunicar a usuária do resultado do exame (Lembrando que o resultado não é fornecido em sextas-feiras e nem
em vésperas de feriados);
39
⚫ Ligar para o SAE para encaminhar a usuária para enfermeira e posterior AGENDAMENTO DE CONSULTA
com médico capacitado (Fone: 20499035 e 20499036) para iniciar acompanhamento e realização de exames
específicos;
⚫ Solicitar que a usuária ao comparecer ao SAE traga os seguintes documentos: Resultado dos exames (primeira
e segunda amostras), CNS (Cartão Nacional do SUS), RG, CPF, Endereço completo com CEP, número de
telefone para contato, carteira de vacinas, carteira de pré-natal, carteira da criança e certidão de
nascimento, resultado do preventivo de câncer do colo de útero;
⚫ Orientar ainda neste momento o uso de condons em todas as relações sexuais; caso estiver amamentando,
suspender imediatamente a amamentação para não expor a criança e comunicar seu (sua) parceiro (a) para que
também seja investigar.
⚫ Orientar a usuária para que não doe sangue;
⚫ No caso de uso de drogas injetáveis, evitar o compartilhamento de seringas, agulhas e outro equipamento para o
preparo e injeção da droga.
Atenção:
⚫ O processo de investigação é extensivo a toda a família;
⚫ No caso de gestante Soropositiva para HIV a amamentação está contraindicada, sendo fornecido leite artificial
para o RN do município de Chapecó até os 09 meses de idade. Para os demais municípios o fornecimento do
leite artificial irá até os 06 meses de idade (recomendação do MS). A mãe assinará no prontuário o recebimento
desta cota mensal;
⚫ A medicação para inibição da lactação será fornecida através de processo para Medicamento não Padronizado
junto a Regional de Saúde de Chapecó;
⚫ Orientar a puérpera para que não se esqueça de solicitar para funcionário do berçário, o medicamento AZT
solução oral que será fornecido para o recém-nascido até a sexta semana de vida, na alta hospitalar;
⚫ É obrigatória a notificação da gestante soropositiva para o HIV, sendo a notificação de responsabilidade do
SAE.
7.6 Glicemia de Jejum

Solicitar na 1ª consulta.
7.6.1 Rastreamento do Diabetes Gestacional

⚫ Solicitar glicemia de jejum na 1ª consulta:
o ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré-
gestacional.
o ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG.
40
o <92 mg/dl a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.
⚫ Solicitar Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g (jejum, 1ª e 2ª hora) com 24 -
28 semanas, a exceção das pacientes já com diagnóstico de DM prévia:
o O diagnóstico do DMG é firmado no TOTG quando pelo menos UM dos valores do
TOTG:
⚫ ≥ a 92mg/dL no jejum;
⚫ ≥ a 180mg/dL na primeira hora;
⚫ ≥ a 153mg/dL na segunda hora.
Observação: Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o
TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas
de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Há restrição do
exame em caso de cirurgia bariátrica prévia.
7.6.2 Fatores de Risco para DMG

⚫ Idade > 35 anos.
⚫ Obesidade (IMC >30kg/m2) ou ganho de peso excessivo na gravidez atual.
⚫ DM.
⚫ Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
⚫ Antecedentes obstétricos de macrossomia (peso >4,5kg), morte fetal ou neonatal, perdas
gestacionais de repetição, malformações, polidrâmnio, hipoglicemia neonatal ou síndrome
do desconforto respiratório.
⚫ DMG prévio.
⚫ Uso de hiperglicemiantes, síndrome de ovários policísticos.
Recomendações:
1. Confirmar com a paciente se foi realizado jejum adequado de 8h (evitar líquidos, chá, balas,
chiclete, etc.) O jejum é de no mínimo 8 horas e no máximo 12 horas, coletar neste intervalo.
41
2. Orientar a gestante para que leve uma fruta ou outro alimento de sua preferência para consumir
após coleta de exames que exijam jejum.
FLUXOGRAMA 2 – RASTREAMENTO DE DIABETES GESTACIONAL
42
43
7.7 EQU + urocultura com TSA
Rotina na 1ª consulta pré-natal.
⚫ Se parâmetros normais (< 5 leucócitos/campo, bacteriúria rara, ausência de hematúria), e
pacientes sem sintomas, solicitar novo Exame Qualitativo de Urina (EQU) nas rotinas
laboratoriais de 2o e 3o trimestres.
⚫ Se paciente com sinais/sintomas de Infecção do Trato Urinário (ITU), coletar EQU e
Urocultura e instituir tratamento prontamente. Realizar controle pós-tratamento com EQU
e Urocultura 7 dias após o término do tratamento.
⚫ Se parâmetros alterados (> 5 leucócitos/campo, bacteriúria moderada, hematúria),
descartando-se presença de vulvovaginite, contaminação da amostra, com ou sem sintomas,
instituir tratamento e realizar EQU + Urocultura com controle 7 dias após o término do
tratamento.
⚫ Se Urocultura pós-tratamento negativo, seguir com rotinas laboratoriais.
⚫ Se Urocultura positiva instituir tratamento de acordo com antibiograma, levando-se em
conta os antimicrobianos mais utilizados na gestação.
⚫ Se sinais/sintomas de ITU alta (pielonefrite), encaminhar prontamente ao Hospital Regional
do Oeste (HRO).
⚫ Após episódio de pielonefrite ou após 2º episódio de ITU baixo em um período de 6 meses
(CONFIRMADO EM UROCULTURA), encaminhar para a Clínica da Mulher.
Observação: importante lembrar a ingesta adequada de líquidos nesse período, bem como
sintomas de ITU pois esta continua sendo uma causa de partos prematuros no município.
7.8 VDRL
Rotina na 1ª consulta pré-natal.
⚫ Se reagente e com Anticorpo anti-Sífilis reagente, sem registro de tratamento adequado
para o casal, independente do título de VDRL, tratar o casal.
⚫ Se não-reagente e com Anticorpo anti-Sífilis reagente, sem registro de tratamento adequado
para o casal, tratar o casal.
44
⚫ Se reagente e com Anticorpo anti-Sífilis reagente, com registro de tratamento adequado
para o casal, porém com título de VDRL sem queda adequada de no mínimo 2 titulações
após 3 meses de tratamento, tratar o casal.
⚫ Se reagente e com Anticorpo anti-Sífilis não reagente, sem a presença do cancro-duro, o
exame é um falso positivo, orientações.
⚫ Se não-reagente e com Anticorpo anti-Sífilis reagente, com registro de tratamento adequado
para o casal, apenas orientações de rotina.
⚫ Se não-reagente e com Anticorpo anti-Sífilis não-reagente, com ou sem registro de
tratamento adequado para o casal, apenas orientações de rotina.
QUADRO 9 – Classificação e esquema terapêutico da sífilis em gestantes

CLASSIFICAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO
Sífilis recente (primária, secundária e latente 2,4 milhões UI, IM, dose única
recente), menos de 2 anos de evolução
Sífilis tardia (latente tardia ou latente com 2,4 milhões UI, IM, semanal por 3 semanas. Dose
duração DESCONHECIDA e sífilis total de 7,2 milhões UI
terciária), mais de 2 anos de evolução
A Sífilis Desconhecida ou Latente Tardia é quando não se pode determinar o tempo entre
um VDRL não reagente e um reagente ou este tempo for maior que 2 anos.
As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas,
para isto deverão ser encaminhadas para o Serviço de Referência;
Na impossibilidade da dessensibilização, recomenda-se a administração de Estearato de
Eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias na sífilis primária, ou 30 dias na sífilis latente
e nos casos em que não for possível a sua classificação.
O enfermeiro poderá prescrever o tratamento com Penicilina G benzatina conforme descrito
na nota técnica COFEN nº 03/2017, de 14 de julho de 2017.
Considerar tratamento inadequado da sífilis materna quando ocorrer:

⚫ Terapia não Penicilínica ou Penicilínica incompleta;
45
⚫ História mal documentada do tratamento;
⚫ Qualquer tratamento realizado há menos de 30 dias do parto;
⚫ Não diminuição dos títulos sorológicos após o tratamento;
⚫ Contato sexual com parceiro não tratado ou tratado inadequadamente.
7.9 Cultura para Estreptococo B

⚫ Solicitar com 35 – 37 semanas para todas as gestantes.
7.10 TSH
⚫ O TSH deve ser solicitado para todas as gestantes.
⚫ Hipotireoidismo GESTACIONAL (não prévio)

o CRITEŔIO DIAGNÓSTICO = TSH > 4,0
⚫ Hipotireoidismo PRÉVIO:
o Hipotireoidismo prévio, alvos na gestação:
⚫ VALOR DE TSH ALVO PARA PACIENTES JÁ EM USO DE
LEVOTIROXINA = TSH no 1º trimestre entre 0,1 – 2,5., no 2º trimestre 0,2 – 3,0
no 3º trimestre 0,3- 3,0.
⚫ Hipertireoidismo (prévio ou gestacional).

o Hipertireoidismo gestacional: TSH <0,1, com T4L e T3 acima da referência do
laboratório.
7.11 Dosagem de Vitamina D

⚫ Deve ser solicitado no primeiro trimestre de gestação.
⚫ Valores abaixo de 30ng/ml, devem ser suplementados, conforme prescrição médica.
7.12 Anti – HCV

⚫ Deve ser solicitado no primeiro trimestre de gestação.
⚫ Está indicada a testagem universal para hepatite viral C em gestantes no pré-natal.
46
⚫ Resultados reagentes devem ser encaminhados ao Setor de Hepatites, anexo ao Centro de
Saúde Norte.
7.13 Ultrassonografia
Serão preconizadas duas (02) ecografias em gestações de baixo risco, que devem ser
realizadas no 1º trimestre, entre a 12ª e 14ª semana e no 2º trimestre em torno da 22º
e 24ª semana. Não será realizada ecografia em 3º trimestre salvo nos casos em que a
paciente não tenha realizado nenhuma ecografia ou caso tenha alguma intercorrência
mediante justificativa médica, por escrito na solicitação do exame. Lembrar também que
não será realizado Ecografia Morfológica, a não ser para paciente com indicação médica e
pertencente ao programa de alto risco na Clínica da Mulher.
Observação: os exames de Ultrassonografia Obstétrica deverão ser lançados no
SISREG na cor AZUL – procedimento regulado. Será agendada solicitação conforme
protocolo do sistema. Descrever na solicitação:
⚫ Data da última menstruação (DUM);
⚫ Idade gestacional;
⚫ Data do último exame de ultrassonografia, bem como a idade gestacional
em que se encontrava.
⚫ Intercorrências na gestação também devem ser descritas.
O segundo ultrassom deverá ser lançado no sistema na cor AZUL – procedimento
regulado.
A gestante deve ter em mãos a Caderneta da Gestante e estar cadastrada no sistema
próprio para que seus dados sejam informados ao Ministério da Saúde.
47
8 ENCAMINHAMENTOS PARA REFERÊNCIA DE OBSTETRÍCIA
8.1 Consultoria em ginecologia e obstetrícia
A Clínica da Mulher oferece o serviço de consultoria eletrônica em Ginecologia e

Obstetrícia, através do e-mail: consultoria.go@chapeco.sc.gov.br
O objetivo desta ferramenta eletrônica é disponibilizar ao Médico da Atenção Básica um
serviço de suporte especializado capaz de dirimir dúvidas para orientar, sugerir e elaborar
planejamento estratégico e plano terapêutico, visando a qualificação do atendimento do Pré-Natal
na Atenção Básica e a otimização dos encaminhamentos aos especialistas.
O pedido deve conter o nome ou iniciais da paciente, número do cadastro municipal, quadro
clínico e perguntas a serem respondidas e nome e telefone do profissional.
As consultorias serão respondidas por e-mail preferencialmente de segunda a sexta-feira
das 7:30 às 11:30 e 13:00 às 17:00 .
8.2 Casos que devem ser encaminhados ao pré-natal de alto risco (PNAR)
CONFORME NORMATIVA VIGENTE DO SISREG ESTADUAL;
CASOS NÃO PREVISTOS NO PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO PODEM SER DISCUTIDOS
NA CONSULTORIA ELETRÔNICA EM GO.
Critérios para encaminhamentos:
1) Cardiopatias Maternas atual, em acompanhamento com cardiologista:
Se dúvida diagnóstica, paciente deve ser primeiramente encaminhada ao Cardiologista
2) HAS prévia descompensada ou HAS gestacional:
Critérios de encaminhamento: - HAS prévia a gestação, independentemente dos
valores OU - Caso novo com aferições de PA ≥140x90 – pelo menos 3 aferições em
monitorização ambulatorial OU - História prévia de doença hipertensiva da
gestação/eclâmpsia com mau resultado obstétrico e/ou perinatal( HELLP Eclâmpsia
internação em UTI neonatal, óbito fetal ou neonatal;
3) Diabetes prévio ou gestacional:
Critérios de encaminhamento: Glicemia de Jejum ≥92mg/dl, testada e confirmada em
laboratório OU Glicemia de 24 a 28 semanas: TOTG = jejum >= 92mg/dl, 1ªhora >=
180mg/dl e 2ªhora >= 153mg/dl OU Diabética prévia em tratamento com
hipoglicemiantes ou insulina
4) Doenças Auto-Imunes confirmadas (lúpus, colagenoses) atuais:
Paciente deve ser primeiramente encaminhada ao Reumatologista ou já estar em acompanhamento
5) Hepatopatias crônicas: Hepatites:
Paciente deve ser primeiramente encaminhada ao Setor de Hepatites e/ou gastroenterologista, ou já estar em
acompanhamento.
Critérios de encaminhamento: - Hepatite C OU - Hepatite B complicada (que necessitou de internação hospitalar,
ascite.)
6) Nefropatias/Uropatias:
Critérios de encaminhamento: Nefropatias graves incluindo IRC e transplantadas Uropatias atuais comprovadas
Cistite: 2 ou mais ITU inferior DOCUMENTADAS com urocultura durante a gestação. Pielonefrite na gestação
48
atual- Após Alta Hospitalar Cistite de repetição prévia a gestação que determine uso de profilaxia atual.
Malformações urinárias maternas.
7) Neuropatias (epilepsia, AVE prévio, paraplegia/tetraplegia):
Paciente deve ser primeiramente encaminhada ao Neurologista, ou já estar em acompanhamento.
8) Tireoidopatias atuais:
Hipotireoidismo PRÉVIO descompensado em tratamento com Levotiroxina -> TSH no 1º tri > 2,5. TSH no 2º e 3º
tri > 3,0. Hipotireoidismo GESTACIONAL sem tratamento -> TSH >4,0. Hipertireoidismo -> TSH <0,1, com T4L
e T3 acima da referência do laboratório.
9) Pneumopatias graves (asma / DPOC): Paciente deve ser primeiramente encaminhada ao pneumologista ou já
estar em acompanhamento.
10) Doenças hematológicas atuais
(anemia grave Hb < 8g/dl ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso ou hemoglobina < 10g/dl
em pacientes com cirurgia bariátrica prévia; trombofilia; anemia falciforme excluindo traço falcêmico; Doença da
hemoglobina C; síndrome de anticorpo antifosfolipídeo; talassemia):
Paciente deve ser primeiramente encaminhada ao hematologista ou já estar em acompanhamento.
11) Doenças Psiquiátricas que estejam em acompanhamento psiquiátrico:
Psicose, depressão grave, risco de suicídio, psicose puerperal em gestação anterior. Dependência de drogas ilícitas e
alcoolismo em acompanhamento no CAPS AD
12) Alterações Genéticas Maternas:
Inclui malformações congênitas maternas
13) Câncer materno atual:
Comprovado. Alta suspeição clínica de câncer de mama (BIRADS 4b ou 5) Obs.: NIC III -> deve ser encaminhado
ao ambulatório de colposcopia e não segue no pré-natal de alto risco.
14) Paciente com conização prévia.
15) Anomalias do trato-genitourinário ou pelve Materna com repercussão no trajeto de parto:
Malformação uterina, miomatose com repercussão no trajeto de parto, tumores anexiais;
16) Obesidade mórbida/Desnutrição materna severa atuais: - Obesidade: IMC >40, prévio a gestação. - Cirurgia
Bariatrica Prévia
17) Uso atual de medicamentos com potencialidades teratogênicas, sem possibilidade de troca, já avaliados por
ginecologista referência da Unidade de Saúde.
18) Isoimunização RH/Doença hemolítica:
Paciente com fator Rh negativo, com coombs indireto positivo.
19) Incompetência istmo cervical / colo curto na atual gestação:
Incompetência istmo cervical na gestação atual ou prévia. Colo curto na gestação atual: <2,5cm (medida em
ultrassonografia transvaginal).
20) Hemorragias de terceiro trimestre (Placenta prévia) -> na atual gestação:
Placenta prévia: distando <1,0cm do colo ou total. Acretismo placentário. Vasa prévia. Placenta circunvalada.
21) Polidramnio/oligohidramnio:
Polidramnio: ILA >24 ou maior bolsão de >8cm. Oligodramnio: ILA<8 ou maior bolsão <2cm.
22) Doenças infecciosas como toxoplasmose, rubéola, HIV, hanseníase e tuberculose, na gestação atual:
# Toxoplasmose: IGM+ e IGGIGM e IGG+ -> até 16 semanas -> se avidez para IGG for baixa. IGG+ e IGM + ->
>17 semanas Não entra para Alto risco: IGG+ e IGM – Idade gestacional <16 semanas e Alta Avidez IGG.
#Hanseníase e tuberculose: Paciente deve ser primeiramente encaminhada ou já estar sendo acompanhada no ao
Setor de Hanseníase e Tuberculose.# HIV: Paciente deve ser primeiramente encaminhada ou já estar sendo
acompanhada no SAE.#Sífilis: Conforme Fluxograma do comitê de prevenção da transmissão vertical.# Rubéola e
CMV: IGM +.
Condilomas -> deve ser encaminhado ao ambulatório de pequenas cirurgias ou colposcopia e não segue no prénatal
de alto risco.
23) Retardo no crescimento intra-uterino na gestação atual:
Percentil<10%
24) Malformações Fetais que interferem na via de parto e/ou necessidade de atendimento especializado ao RN:
Atuais ou prévias
25) Abortamentos de repetição:
Abortamento de repetição: 3 ou mais abortamentos consecutivos
26) Partos prematuros prévios.
27) Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
49
28) Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
29) Descolamento prematuro de placenta em 3º trimestre em gestação prévia.
30) Gemelaridade.
31) Idade materna >40 anos.
8.3 Contrarreferência
O médico Obstetra do PNAR após avaliar a paciente ou após acompanhamento da paciente na qual não há
ou extinguiu-se a indicação para o acompanhamento especializado poderá contra referenciar a paciente ao CSF de
origem para seguimento de pré-natal.
8.4 Situações de emergência que devem ser encaminhadas diretamente do centro de

saúde ao HRO
⚫ TPP – dinâmica uterina acompanhada de dilatação cervical;

⚫ Ruptura Prematura de Membranas Amnióticas;
⚫ Sinais de ITU alto (Pielonefrite aguda);
⚫ Crise Hipertensiva (Tensão Arterial Sistólica (TAS) maior ou igual 160 mmHg – Tensão Arterial
Diastólica (TAD) maior ou igual 110 mmHg);
⚫ Presença de sinais premonitórios de eclâmpsia (cefaleia, escotomas, epigastralgia);
⚫ Hemorragias;
⚫ Diminuição significativa ou parada da movimentação fetal;
⚫ Bradicardia (< 120 bpm) ou taquicardia fetal sustentada (> 160bpm);
⚫ Feto morto.
Observação: Pacientes com 41 semanas devem ser encaminhadas ao HRO.
Observação: Lembrar que a paciente que será encaminhada ao HRO deve portar formulário específico
(Requisição de Parecer), Caderneta da Gestante, exames, medicamentos de uso contínuo (para HAS, DIA,
HIV, etc), RG e CPF.
50
9 PRÉ-NATAL DO PARCEIRO
9.1 Primeiro contato – acolhimento
Estimular a participação do parceiro, sensibilizando sobre a importância de sua participação

no Pré-Natal. Explicar sobre as atividades de educação em saúde, preparação para o parto e pós-
parto, sua função durante a gestação e a importância da realização de exames laboratoriais e
consulta odontológica.
9.2 Aconselhamento e realização de testes rápidos e exames de rotina

Aconselhar o parceiro sobre as formas de prevenção das doenças transmissíveis e
implementar estratégias de prevenção e monitoramento, trabalhando de modo multiprofissional e
interdisciplinar.
Em relação aos exames e procedimentos, solicitar ou realizar pelo médico(a) e/ou enfermeiro(a):
⚫ Tipagem sanguínea e fator Rh (em caso de mulher Rh negativo);
⚫ Sorologia para hepatite B (HbsAg);
⚫ Anti – Hbs;
⚫ Hemograma;
⚫ Glicemia em jejum;
⚫ Teste rápido para sífilis/VDRL;
⚫ Teste rápido para HIV/ anti - HIV;
⚫ Anti – HCV;
⚫ Lipidograma
⚫ Aferição da Pressão Arterial;
⚫ Verificação de peso, altura e cálculo de IMC.
9.3 Vacinar o parceiro conforme a situação vacinal encontrada
A vacinação é a medida mais eficaz para prevenir doenças que podem ser prevenidas. Desta forma, deve-se
analisar a situação vacinal e regularizar de acordo com o calendário de vacinas do adulto.
9.4 Vínculo e Consultas
51
A criação de vínculo é essencial e contribui muito para a relação entre o parceiro e o
profissional da saúde. Nas consultas devem ser dadas orientações gerais e específicas, quando
solicitado.
9.5 Esclarecimentos sobre o pré-parto, parto e puerpério
Informar sobre os direitos dos pais, como por exemplo, a licença paternidade de cinco dias,
garantidos por lei, esclarecer que é direito da mulher ser acompanhada por, pelo menos, uma pessoa
durante todo o processo de pré-parto, parto e puerpério, o qual, na maioria das vezes, é o parceiro.
O profissional deve sensibilizar o parceiro de que a presença dele nesse momento garante um
melhor atendimento para a parceira, reduzindo a possibilidade de situações de violência obstétrica
e/ou institucional, estimula o parto natural, diminui o medo e a tensão, alivia a dor, diminui a
ocorrência de depressão pós-parto, favorece o aleitamento materno, fortalece o vínculo da tríade
mãe-parceiro-bebê, dentre outras potencialidades.
52
10 PERÍODO PÓS-PARTO OU PUERPÉRIO
O período pós-parto é aquele após o nascimento do bebê. Além de ser um momento especial
para a mãe e companheiro, também é um momento que necessita atenção, pois podem surgir
problemas de saúde ainda relacionados com a gravidez, os quais, quando não identificadas e
manejadas corretamente, podem resultar em sequelas ou morte, como é o caso das hemorragias e
infecções.
Diante disso, é recomendado que a equipe de saúde realize visita domiciliar na primeira
semana após a alta do bebê (nos primeiros 07 dias de vida), assim como, realize o retorno da
atenção em saúde de ambos ao CSF de origem. No caso de o bebê ser classificado como de risco,
o tempo é de 03 (três) dias.
Os objetivos da avaliação pós-parto são:
⚫ Avaliar o estado de saúde da mulher e do RN;
⚫ Orientar e apoiar a família para a amamentação;
⚫ Orientar os cuidados básicos com o RN;
⚫ Avaliar a interação da mãe com o RN;
⚫ Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
⚫ Orientar o planejamento familiar;
⚫ Agendar consulta de puerpério no prazo de 42 dias pós-parto.
10.1 Ações relacionadas à mulher
As ações relacionadas à mulher são organizadas em três etapas: anamnese, exame clínico e
condutas.
10.2 Anamnese
Verificar a Caderneta da Gestante e questionar sobre: condições da gestação; condições de

atendimento ao parto e ao RN; dados gerais sobre o parto (data, tipo de parto, complicações, dentre
outros); se recebeu aconselhamento e realizou teste rápido para sífilis e HIV; medicamentos em
uso; condições do aleitamento; alimentação, sono e atividades; dor, fluxo vaginal, sangramento e
outros sinais e sintomas característicos de anormalidade; realizar planejamento familiar; analisar
condição psicoemocional e social da mulher.
53
10.3 Exame clínico
⚫ Avaliar condições dos sinais vitais;

⚫ Observar estado físico geral: pele, mucosas, presença de edemas, cicatrizes e situação dos
membros inferiores;
⚫ Analisar condições da mama, identificando a presença de ingurgitamento, sinais
inflamatórios ou infecciosos que prejudiquem o ato da amamentação;
⚫ Examinar abdômen, verificando condições do útero e se há dor na palpação;
⚫ Verificar possíveis interferências, como alterações emocionais, HAS, febre, dor no baixo-
ventre ou nas mamas, presença de corrimento vaginal com odor fétido e sangramentos
intensos;
⚫ Examinar períneo e genitais externos, identificando presença de sinais de infecção,
presença e características de lóquios;
⚫ Observar relação de vínculo entre mãe e filho;
⚫ Avaliar as condições psíquicas da mãe. O quadro abaixo pode auxiliar na identificação e
reconhecimento dos principais acometimentos psicológicos do puerpério.
QUADRO 10 – Sofrimentos mentais mais comuns no período pós-parto

Tristeza puerperal Depressão puerperal Transtorno psicótico
puerperal
Conceitos Alteração psíquica Alteração psíquica de Distúrbio de humor
leve e transitória moderado a severo, psicótico, apresentando
com início insidioso perturbações mentais
graves
Principais Sintomas Choro, flutuação de Tristeza, choro fácil, Confusão mental,
humor, irritabilidade, abatimento, anorexia, alucinações ou delírios,
fadiga, tristeza, distúrbios do sono agitação psicomotora,
ansiedade relacionada (insônia e pesadelos), angústia, pensamentos
ao bebê ideias suicidas e perda de machucar o bebê,
do interesse sexual comportamentos
54
estranhos, insônia,
características
maníacas, melancólicas
ou catatônicas.
Percurso e Remissão espontânea Atinge o limiar Pode evoluir para
prognóstico em um período de uma gradativamente, depressão; o
semana a 10 dias demorando semanas prognóstico depende do
ou meses para ser diagnóstico precoce e
percebida; o das intervenções
prognóstico depende empregadas.
do diagnóstico precoce
e das intervenções
empregadas.
Fonte: quadro adaptado do Protocolo de Pré-Natal de Baixo Risco do Ministério da Saúde do

Brasil.
10.4 Condutas
Orientar a puérpera acerca de: higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual
(reforçar importância da prevenção), cuidados com as mamas, aleitamento e amamentação,
cuidados com o RN, direitos da mulher, planejamento familiar e método contraceptivo que podem
ser utilizados no pós-parto e sobre a atualização do calendário vacinal.
Importante:
⚫ Prescrever suplementação de ferro: 40mg/dia de ferro elementar, até três meses após o
parto, para todas as mulheres sem anemia diagnosticada.
⚫ Tratar possíveis intercorrências ou referenciar para profissional habilitado.
10.5 Ações relacionadas ao RN
⚫ Verificar existência da Caderneta de Saúde da Criança e o correto preenchimento da

mesma;
55
⚫ Inserir as informações do RN no sistema próprio do município (Winsaude);
⚫ Verificar condições de alta da mulher e do RN;
⚫ Observar e orientar a amamentação;
⚫ Exame físico geral do bebê: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado
de hidratação, eliminações e aleitamento, características da pele (palidez, icterícia e
cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto
umbilical), genitália, extremidades e a coluna vertebral. Em caso de alteração, solicitar
consulta médica especializada.
⚫ Realizar o teste do pezinho (coleta de sangue entre o 3º e 5º dia após o nascimento) e
registrar resultado na Caderneta da Criança;
⚫ Verificar se as vacinas de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) e da Hepatite B foram
aplicadas;
⚫ Agendar próximas consultas de acordo com o calendário previsto para o seguimento da
criança no Protocolo de Atenção à Saúde da Criança, de Chapecó.
⚫ Atenção: RN de alto risco deve ser identificado ao nascer. Caso isso não ocorra, deverá ser
realizado pelos profissionais do CSF. Os critérios risco para o RN de risco descritos no
quadro abaixo.
QUADRO 11 – Critérios para a identificação de fatores de risco para o RN

Critérios principais:
⚫ BP ao nascer (< 2.500g);
⚫ RN que tenha permanecido em internação devido as intercorrências pós-parto;
⚫ História de morte de criança com menos de 05 (cinco) anos de idade na família;
⚫ Histórico de RN de mãe com HIV/AIDS;
⚫ História de morte de criança, aborto ou malformações congênitas por sífilis congênita
Associação de 2 (dois) critérios ou mais

⚫ Família que reside em área de risco;
⚫ RN de mãe adolescente (< 16 anos);
⚫ RN de mãe analfabeta;
⚫ RN de mãe com deficiência, distúrbio psiquiátrico ou dependência química que impeça o
cuidado da criança;
⚫ RN de famílias sem fonte de renda;
⚫ RN indesejado.
Fonte: quadro adaptado do Protocolo de Pré-Natal de Baixo Risco do Ministério da Saúde do
Brasil. 2012.
56
10.6 Uso de método anticoncepcional durante o aleitamento
A escolha do método deverá ser pautada pela avaliação singular de cada mulher. Para
orientar a puérpera sobre o melhor contraceptivo a ser utilizado durante o aleitamento materno é
importante levar em consideração o tempo pós-parto, o padrão de amamentação, o retorno ou não
da menstruação e os efeitos dos anticoncepcionais sobre a lactação e o lactente.
Abaixo são descritos alguns exemplos de contraceptivos:
⚫ DIU: pode ser introduzido imediatamente após o parto ou a partir de quatro semanas pós-
parto;
⚫ Preservativo: continua sendo o mais indicado, pois além de evitar uma nova gestação, evita
a transmissão de doenças;
⚫ Anticoncepcional oral de progesterona: também conhecido como minipílula, pode ser
utilizado durante a amamentação. É indicado a partir da 6ª semana após o parto;
⚫ Anticoncepcional injetável trimestral: acetato de medroxiprogesterona (150mg/ml). Pode
ser utilizado durante a amamentação. É indicado a partir da 6ª semana após o parto;
⚫ Métodos comportamentais: tabelinha, muco cervical, dentre outros. Só poderão ser
utilizados após normalização do ciclo menstrual.
Atenção: o anticoncepcional oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em
lactantes, pois interferem na quantidade/qualidade do leite e podem afetar negativamente a saúde
do bebê.
10.7 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal
Orientar as gestantes quando as mesmas referirem dificuldades no processo de aleitamento.

Os problemas mais comuns da amamentação são:
Pega incorreta: impossibilita a correta sucção do leite, acarretando agitação e choro. Orientar a
mãe sobre a posição correta para a pega, salientando que no momento da mamada a aréola deverá
estar mais visível acima da boca do bebê, a boca deverá estar bem aberta, o lábio inferior voltado
para fora e o queixo tocando a mama;
57
Fissuras: geralmente ocorre em decorrência da pega incorreta. Orientar para uma boa pega, assim
como, para o hábito de manter a mama seca, suspender o uso de sabonetes, cremes ou outras
soluções na mama. O tratamento pode ser feito passando o leite materno sobre a mama no final das
mamadas;
Mamas ingurgitadas: comum do terceiro ao quinto dia após o parto. Para evitar o ingurgitamento,
deve existir pega correta. Quando há produção excessiva de leite, ordenhar a mama de modo
manual;
Mastite: processo inflamatório e infeccioso. Geralmente ocorre devido ao ingurgitamento tratado
de modo inadequado. Deverá ser aplicado tratamento farmacológico, prescrito pelo médico. A
amamentação não deve ser suspensa.
58
11 REFERÊNCIAS
ALEXANDER E. K. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and
Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. THYROID Volume 27,
Number 3, 2017 American Thyroid Association DOI: 10.1089/thy.2016.0457
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

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Protocolo Pre Natal SESAU 2022

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ESTADO DE SANTA CATARINA

ACS Agente Comunitário de Saúde

QUADRO 1 – Vacinas recomendadas para a gestante.................................................................. 26

FLUXOGRAMA 1 – Captação da gestante.................................................................................. 20

A Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, ao longo do seu processo de organização, produção e

Objetivando a melhoria da qualidade no atendimento à saúde da mulher, bem como a

Os CSF e CIS caracterizam a porta de entrada da gestante ao SUS no município. A captação

3.1 Agente Comunitário de Saúde – ACS

⚫ Orientar a usuária quanto à documentação necessária para frequentar os centros de saúde

3.3 Técnico e Auxiliar de Enfermagem

⚫ Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal e os cuidados com o

3.4 Atendente de Consultório Dentário

⚫ Participar de grupos educativos;

⚫ Realizar consultas e atendimentos em odontologia;

⚫ Realizar o primeiro atendimento à gestante, orientando rotinas locais quanto à assistência

⚫ Toda gestante da área de abrangência do CSF deverá ser estimulada a participar de

O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado de acordo com:

5.1 História Clínica

Condições e hábitos de vida

5.3 História Obstétrica Atual

5.4 Cálculo da Idade Gestacional – IG

Quando a DUM é desconhecida, mas o período é conhecido:

Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:

5.5 Cálculo da data provável do parto – DPP

5.6 Situação vacinal

QUADRO 1 – Vacinas recomendadas para a gestante

5.7 Exame físico

5.8 Exames de rotina do pré-natal

1º consulta e/ou 1º trimestre (até Hemograma

3º trimestre (após a 32 ª semana) Hemograma

5.9 Avaliação do estado nutricional da gestante

QUADRO 3 – Avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos, segundo IMC

5.9.1 Ganho de peso recomendado

QUADRO 4 – Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado

Total no 1º trimestre Semanal no 2º e 3º Total na Gestação

Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5 – 18,0

Adequado (A) 1,6 0,4 11,5 – 16,0

Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0 – 11,5

Obesidade (O) - 0,3 7,0

Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:

5.10 Controle da Pressão Arterial (PA)

O controle da PA objetiva detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se HAS na

QUADRO 5 – Avaliação da PA da gestante

A verificação da presença de edema objetiva detectar precocemente a ocorrência de edema

Edema ausente ⚫ Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina

Edema generalizado (face, tronco e ⚫ Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou

6.1 Inspeção e Palpação das Mamas

⚫ Avaliar a simetria e tipo de mamilos (normais, planos, invertidos); palpar axilas.

6.2 Avaliação da Posição e Apresentação Fetal no Útero Materno

Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos:

6.3 Medida da altura uterina (AU)

Visa o acompanhamento do crescimento fetal e a detecção precoce de alterações.

QUADRO 7 – Avaliação da Altura Uterina – AU

QUADRO 8 - Avaliação dos batimentos cardíacos fetais

Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta:

6.5 Exame Especular

6.6 Toque Vaginal

Solicitado por médico ou enfermeiro no primeiro contato com a paciente.

7.1 Tipagem Sanguínea e Fator Rh

⚫ Se Rh (-), solicitar COOMBS indireto no 1º trimestre e mensalmente após ;

7.3 HbsAg em 1ª consulta pré-natal

7.5 Anti – HIV