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Imagem em tuberculose pulmonar ATUALIZAO

Imagem em tuberculose pulmonar*


S IDNEY BOMBARDA 1, CLUDIA MARIA FIGUEIREDO 2, MARCELO BUARQUE DE GUSMO FUNARI 2, JOS S OARES JNIOR 3, MRCIA S EISCENTO 1, MRIO TERRA FILHO 4

A tuberculose uma doena de alta incidncia e prevalncia no Brasil. Sinais sugestivos de atividade ou seqela da tuberculose podem ser obtidos atravs dos mtodos de imagem. Na radiografia de trax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidaes, cavitaes, padres intersticiais (reticulares/retculo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatveis com doena ativa, como ndulos centrolobulares de distribuio segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brnquica ou bronquiolar, bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do trax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de trao e estrias so imagens sugestivas de seqela da doena, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parnquima pulmonar. A cintilografia com o citrato de glio-67 um mtodo complementar til na deteco de processos infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Estudos de inalao e perfuso pulmonar so utilizados na avaliao pr-operatria de pacientes com seqelas de tuberculose ou tuberculose multirresistente. A tomografia por emisso de psitrons utilizando a deoxiglicose marcada com o flor-18 permite a deteco do processo inflamatrio que ocorre na fase ativa da tuberculose e que pode persistir, em menor intensidade, aps o trmino do tratamento. Mtodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnstico e acompanhamento da tuberculose pulmonar. (J Pneumol 2001;27(6):329-340) J

Pulmonary tuberculosis imaging


Tuberculosis is a disease of high incidence and prevalence in Brazil. Imaging methods can reveal signs suggestive of tuberculosis activity or sequelae. Chest radiographs can reveal active lung tuberculosis through consolidations, cavitations, interstitial patterns (nodular and reticulo-nodular), mediastinal or hilar lymphadenopathy and pleural effusions. Images compatible with the active disease, such as centrilobular nodules segmentarily distributed, thick-walled cavities, thickened bronchial or bronchiolar walls, bronchiectasis and lymphadenopathy can be observed by computerized tomography. Thin-walled cavities, traction bronchiectasis, parenchymal bands, emphysema and mosaic pattern are signs suggestive of inactive disease. Gallium-67 citrate scyntigraphy is a complementary method useful in the detection of infectious diseases, including tuberculosis, especially in immunocompromised patients. Inhalation / perfusion analyses are used in the pre-operative assessment of patients carrying tuberculosis sequelaes and multiresistant tuberculosis. Positron emission tomography with fluorine-18 labeled deoxyglucose allows the detection of the inflammatory process that takes place during the active stage of tuberculosis and may persist, not so intense, after specific treatment is over. Imaging methods are valuable tools to be used in the diagnosis and follow up of pulmonary tuberculosis.

* Trabalho realizado na Diviso de Doenas Respiratrias, Instituto do Corao (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP . 1. Mdico Assistente da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP . 2. Mdico Assistente do Servio de Radiologia, HC-FMUSP . 3. Mdico Chefe do Servio de Radioistopos do InCor, HC-FMUSP .
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4. Professor Associado da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP . Endereo para correspondncia Sidney Bombarda, Rua Ezequiel Freire, 35, sala 33 02034-000 So Paulo, SP Tel./fax (11) 6977. 5227; E-mail: sbombarda@ig.com.br Recebido para publicao em 20/6/01. Aprovado, aps reviso, em 16/7/01.

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Descritores Tuberculose. Radiografia. Tomografia computadorizada. Cintilografia. Tomografia por emisso. Key words Tuberculosis. Radiography. Computed tomography. Scintigraphy. Emission-computed tomography.

HISTRICO
Ao mesmo tempo em que Wilhelm Conrad Rentgen descobria os raios X, em 1895, a tuberculose pulmonar, conhecida como a peste branca, era responsvel por centenas de milhares de mortes em todo o mundo. A descoberta de Rentgen permitiu a introduo da radioscopia nos procedimentos mdicos, inclusive na avaliao das doenas torcicas. Em 1897, Willians realizou estudos em pacientes portadores de tuberculose e demonstrou a eficcia do mtodo na observao das leses do parnquima pulmonar comprometido pelo Mycobacterium tuberculosis. Em 1899, Bouchard foi o primeiro a observar, atravs de imagens, o derrame pleural causado pela tuberculose, e Walsman descreveu as cavitaes e o aspecto miliar da doena no mesmo ano(1). Desenvolveram-se, a partir de 1903, os aparelhos portteis de raios X, amplamente usados durante a Primeira Grande Guerra com a finalidade de localizar balas e facilitar as cirurgias nos campos de batalha. So dessa poca alguns dos primeiros estudos de anatomia radiolgica desenvolvidos por Marie Curie e os de Dunham, que props a classificao da tuberculose de acordo com seus achados radiolgicos. Ao final da Primeira Guerra Mundial, a tuberculose disseminava-se pelo mundo com maior intensidade, tornando necessria a adoo de medidas de controle da doena. Essas medidas incluam a identificao dos doentes atravs da radiografia, fato que intensificou o uso dos raios X em vrios pases e deu incio fase sanatorial da tuberculose com a confinao dos doentes nos sanatrios durante dcadas. Em 1936, o mdico brasileiro Manoel Dias de Abreu desenvolveu um mtodo combinando radiografia e fotografia para efetuar o rastreamento da tuberculose pulmonar em larga escala. Esse mtodo, denominado abreugrafia, tornou possvel o screening radiogrfico em massa dos soldados e marinheiros conduzidos Segunda Guerra Mundial e tambm teria inspirado um ambicioso programa de busca de tuberculose entre os norte-americanos, abrangendo cerca de dez milhes de pessoas(2). No Brasil, a abreugrafia foi amplamente incorporada aos servios pblicos de sade at 1990, quando o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social a excluiu do conjunto de exames mdicos obrigatrios no acompanhamento da sade do trabalhador.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho OMS Organizao Mundial da Sade CVE SP Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo HIV Vrus da imunodeficincia humana SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida PaO2 Presso parcial de oxignio arterial RX Radiografia PA Pstero-anterior TC Tomografia computadorizada PET Tomografia por emisso de psitrons FDG-F18 Deoxiglicose marcada com flor-18 InCor Instituto do Corao HC-FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

EPIDEMIOLOGIA
A tuberculose a doena infecciosa mais comum da espcie humana, acometendo oito milhes de pessoas em todo o mundo. Estima-se em dois bilhes o nmero de indivduos infectados, a maioria vivendo em pases emergentes, onde 98% dos casos de morte devidos tuberculose ocorreram em 1990, segundo a OMS(3). Em contraste, nos pases industrializados, a taxa de incidncia de 23/100.000 habitantes responsvel por apenas 4% do total de casos notificados em todo o mundo anualmente(4). No Brasil, so notificados 90.000 casos novos por ano para 130.000 estimados. No Estado de So Paulo, em 1999, foram notificados 21.356 casos de tuberculose em todas as suas formas clnicas, dos quais 17.884 representaram a forma pulmonar. O coeficiente de mortalidade situou-se na faixa de 4,3/100.000 habitantes, representando aproximadamente 1.000 mortes/ano em todo o Estado, segundo dados do CVE SP. Assim como em vrios outros pases, h discrepncia entre o nmero de casos notificados e a incidncia estimada(3). Esse fato, associado a alto coeficiente de mortalidade, indica a condio de demora no diagnstico e no incio do tratamento, fatores limitantes ao adequado controle da tuberculose.

PATOGNESE
A tuberculose pulmonar dividida em primria (primoinfeco) e secundria (5). A forma primria a que ocorre em indivduos que ainda no tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianas. A forma secundria desenvolve-se a partir de uma nova infeco (reinfeco exgena) ou da reativao de bacilos latentes (reinfeco endgena). Na primoinfeco, o Mycobacterium tuberculosis inalado atinge os alvolos, onde ocorre um processo inflaJ Pneumol 27(6) nov-dez de 2001

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matrio inicial mediado por neutrfilos polimorfonucleares/macrfagos alveolares e a formao de um ndulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa no for suficiente para conter o avano do bacilo, a frao lipdica e a tuberculoprotena do bacilo combinam-se aos receptores Fc dos macrfagos, tornando-os ativados e capazes de apresentar os antgenos do microorganismo aos linfcitos T no tecido linfide associado aos brnquios. Nestes, os macrfagos ativados passam a secretar principalmente trs tipos de citocinas: quimiotxicas (p. ex.: leucotrieno B4 e interleucina 1), interferon e fator de crescimento de fibroblastos, constituindo-se assim uma reao de hipersensibilidade. Os macrfagos ativados voltam aos alvolos, aglomeram-se ao redor dos bacilos, transformando-se em clulas epiteliides, onde clones de clulas T formam um manguito perifrico ao redor destas. Terminada a sua funo fagoctica, as clulas epiteliides se agrupam e originam as clulas gigantes multinucleadas. Essa reao produtiva constitui o granuloma, cuja funo bsica a de barreira disseminao do bacilo a outros locais do tecido normal. O conjunto de granulomas formados recebe o nome de ndulo de Ghon. Ao conjunto de ndulo de Ghon, linfangite e linfadenite dse o nome de complexo primrio da tuberculose que, dependendo do nmero e da virulncia dos bacilos e do grau de hipersensibilidade e resistncia do hospedeiro, pode evoluir para cura ou para doena. A doena primria evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumnico parenquimatoso) ou, com maior freqncia, do foco ganglionar. Esses gnglios podem fistulizar-se para um brnquio adjacente e determinar a disseminao broncognica da tuberculose. Com a expanso das leses destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguneos e disseminam-se para o pulmo e outros rgos. A leso inicial parenquimatosa ou uma nova infeco originam a necrose central, liquefao e eliminao do material por um brnquio de drenagem com a formao da cavitao. A partir da cavitao, os bacilos disseminam-se pelo pulmo por via brnquica (disseminao broncognica) e, tal como na forma progressiva da infncia, por via hematognica (tuberculose miliar).

Figura 1 Radiografia de trax em PA. Alargamento do contorno direito do mediastino superior (seta).

MTODOS

DE IMAGEM

DIAGNSTICO
O diagnstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiolgica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clnicos, sugiram doena(6). O adequado conhecimento das imagens compatveis com atividade da tuberculose , portanto, um importante recurso para o diagnstico precoce e incio de tratamento.
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Radiografia A radiografia do trax o mtodo de imagem de escolha na avaliao inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na tuberculose primria a radiografia do trax pode ser normal, embora pequenos ndulos perifricos possam estar presentes e no ser visualizados. A linfonodomegalia mediastinal a manifestao radiolgica mais freqente na forma primria da tuberculose. Acomete entre 83% e 96% das crianas e sua incidncia diminui entre os adultos (Figura 1). A atelectasia obstrutiva decorrente da compresso extrnseca por linfonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianas com a forma primria da doena(7). A pneumonia caseosa (Figura 2) manifesta-se sob a forma de consolidaes segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana tpica (padro homogneo, com bordas maldefinidas e presena de broncograma areo). A tuberculose miliar caracterizada por opacidades retculo-micronodulares difusas (Figura 3) decorrentes da disseminao hematognica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnquima pulmonar. Quando o complexo primrio da tuberculose evolui para cura, pode manifestar-se radiologicamente por um ndulo pulmonar ou massa, tambm chamados tuberculomas, associados ou no a pequenos ndulos satlites e/ou gnglios mediastinais calcificados (Figuras 4A e 4B). A presena dessas calcificaes e dos ndulos satlites auxilia no diagnstico diferencial de ndulo pulmonar solitrio. A maioria dos tuberculomas menor que 3cm, embora leses maiores que 5cm tenham sido descritas(8).

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Figura 3 Radiografia de trax em PA. Opacidades retculo-micronodulares difusas em ambos os pulmes (tuberculose miliar).

Figura 2 Radiografia de trax em PA. Consolidao em campo superior de pulmo direito.

Figura 4B TC de trax. Ndulo pulmonar e gnglio hilar calcificados (seqela do complexo primrio da tuberculose).

Figura 4A Radiografia de trax em PA. Ndulo pulmonar calcificado direita.

O derrame pleural como manifestao da tuberculose primria ocorre em 6% a 8% dos casos(9). Quando o derrame est presente, um foco pulmonar pode coexistir e no ser visualizado na radiografia do trax(10). A presena

de leses parenquimatosas sugestivas de atividade associadas ao derrame pleural auxilia no diagnstico. O derrame pleural, geralmente, unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado (Figura 5). Na forma ps-primria da tuberculose, as cavitaes so mais freqentes nos segmentos pico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores e apresentam-se em 40% a 45% dos casos(7). No Brasil, esses achados esto presentes nas radiografias em at 100% dos casos(11), provavelmente relacionados ao diagnstico tardio da doena. As cavidades apresentam-se com paredes espessas durante a sua fase ativa (Figura 6). Aps a
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Figura 5 Radiografia de trax. Derrame pleural esquerda.

Figura 7 Radiografia de trax em PA. Cavidade de paredes finas (seta).

Figura 6 Radiografia de trax em PA. Opacidades heterogneas em campo superior de ambos os pulmes com cavitaes (setas).
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cura, evoluem para cicatrizao, cujo aspecto residual so as estrias, calcificaes e retraes do parnquima acometido. As cavidades podem tambm permanecer com suas paredes mais delgadas aps a cura, representando a seqela ou inatividade do processo especfico (Figura 7). Alguns autores sugerem que esses achados devem ser descritos como radiologicamente estveis ao invs de inativos, pela possibilidade de recrudescncia futura de bacilos latentes(12). Um achado sugestivo de atividade da tuberculose a pneumonia cruzada, que decorre da disseminao broncognica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnquima pulmonar (Figura 8). A disseminao broncognica da tuberculose a partir de uma cavidade ou de um gnglio fistulizado determina tambm infiltrados retculo-micronodulares distantes como resultado da implantao dos bacilos em outras localizaes do pulmo. As manifestaes radiogrficas da tuberculose associada SIDA dependem do nvel de imunossupresso e do tempo de doena. Assim, pacientes com funo celular ntegra apresentam alteraes radiogrficas semelhantes

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Figura 9 Radiografia de trax em PA de paciente de 65 anos. Opacidade com aspecto de massa no campo inferior do pulmo direito.

Figura 8 Radiografia de trax em PA. Consolidaes em campo superior de pulmo direito e campo inferior de pulmo esquerdo (pneumonia cruzada).

s do indivduo no infectado pelo HIV. Entre pacientes com nveis graves de imunossupresso, 10% a 20% dos co-infectados apresentam radiografias normais(13) ou demonstram achados semelhantes aos encontrados na forma primria da tuberculose, incluindo a apresentao ganglionar e o derrame pleural. As alteraes parenquimatosas podem ser focais (opacidades alveolares localizadas) ou difusas, com predomnio do padro miliar. Cavitaes, calcificaes e fibrose so infreqentes no paciente com SIDA (14). Apresentaes atpicas so comuns em pacientes idosos, diabticos e em portadores de lpus eritematoso sistmico. Em idosos, h aumento da ventilao e diminuio da perfuso alveolar determinando maior PaO2, condio favorvel ao crescimento do Mycobacterium tuberculosis. Essas alteraes afetam mais os lobos inferiores que os superiores. Observa-se comprometimento maior dos segmentos inferiores nesses pacientes (Figura 9). A forma miliar freqente e a ocorrncia de cavitaes diminui com o avanar da idade(15). Em diabticos, cavitaes em segmentos inferiores (Figura 10) e o envolvimento de mltiplos lobos so mais freqentes que entre os no diabticos. Alteraes funcionais e morfolgicas no tecido pulmonar decorrentes do diabetes seriam responsveis por essas apresentaes atpicas(16,17).

Figura 10 Radiografia de trax em PA. Cavitao no campo inferior do pulmo direito (seta) em paciente diabtico.

Pacientes com lpus eritematoso sistmico apresentam alteraes da imunidade celular e so usualmente expostos a altas doses de corticides, fatores predisponentes ao desenvolvimento da tuberculose. Os achados radiolgicos mais freqentes so disseminao miliar e consolidaes difusas. A ausncia de cavidades nesses pacientes atribuda deficincia na funo dos macrfagos alveolares na formao do granuloma(18).
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Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada do trax um recurso utilizado na suspeita clnica de tuberculose pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia inicial normal, na diferenciao com outras doenas torcicas, em pacientes com SIDA ou com febre de origem desconhecida e quando h discordncia entre os achados clnicos e radiogrficos. Em um estudo realizado por Lee et al., o diagnstico de tuberculose atravs da tomografia computadorizada de trax de alta resoluo foi correto em 88% dos pacientes (165/188), excluindo ou confirmando a doena pulmonar. Esse nvel de acurcia foi maior que o observado pela radiografia(19). Outros trabalhos confirmam que a tomografia computadorizada superior radiografia do trax na avaliao inicial da tuberculose(20-22). Apesar da alta acurcia da tomografia computadorizada, a avaliao inicial no diagnstico da tuberculose deve incluir, sempre que possvel, a cultura de escarro, que apresenta especificidade superior a 98%. Em nosso meio, a tomografia computadorizada do trax mais efetiva na avaliao da extenso da doena parenquimatosa, embora a radiografia do trax seja um mtodo diagnstico eficiente na deteco de atividade da tuberculose(11). Os achados tomogrficos mais freqentemente encontrados na tuberculose pulmonar esto representados no Quadro 1. A presena de cavidades um importante sinal de doena ativa. A tomografia computadorizada de alta resoluo demonstra pequenas cavidades em meio de consolidaes que no so vistas radiografia. Um estudo de Im et al. demonstrou que a prevalncia de cavidades na to-

Figura 11 TC de trax. Cavitao de paredes espessas em pulmo esquerdo (seta). Notar ndulos centrolobulares tambm sugestivos de atividade da doena.

mografia foi de 58% (24/41), enquanto na radiografia foi de apenas 22% (9/41)(21). Cavidades com paredes espessas (Figura 11) so observadas em at 76% dos pacientes com tuberculose pulmonar na ocasio de seu diagnstico(19). Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar (Figura 12), representativos da disseminao broncognica da tuberculose, so o achado tomogrfico mais freqente na fase ativa da doena (82% a 100%). Esses ndulos tendem a confluir (Figura 13) em 62% a 71% ou a formar ndulos maiores (Figura 14) em at 66% dos casos. O aspecto de consolidao segmentar (Figura 15) ou lobar observado em 47% a 62% dos casos(11,19) e pode ocorrer em associao com linfonodomegalia hilar ou mediastinal.

QUADRO 1 Achados tomogrficos na tuberculose pulmonar Sugestivos de atividade Cavidades de paredes espessas Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar Ndulos centrolobulares confluentes Ndulos Consolidaes Espessamento de paredes brnquicas Espessamento bronquiolar rvore em fluorescncia Bronquiectasias Massas Cavidades de paredes finas Bronquiectasias de trao Estrias Enfisema Padro em mosaico Ndulos

Sugestivos de inatividade (seqela)

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Figura 12 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar (setas). Notar tambm ndulo na regio posterior do pulmo esquerdo.

Figura 13 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar confluentes na regio anterior do pulmo direito (seta preta). Notar que na regio posterior os ndulos assumem o aspecto de rvore em fluorescncia (seta branca).

Figura 14 TC de trax. Microndulos confluentes formando ndulos maiores no pulmo esquerdo. Figura 15 TC de trax. Consolidao segmentar (seta) decorrente da confluncia de mltiplas consolidaes acinares. Notar ndulo em pulmo esquerdo.

Figura 16 TC de trax. Espessamento de paredes brnquicas (seta branca). Notam-se tambm microndulos por vezes confluindo em ndulos maiores, assim como preenchimento bronquiolar traduzido por opacidades lineares ramificadas (rvore em fluorescncia) (seta preta).

Figura 17 TC de trax. Presena de bronquiectasias (seta), assim como espessamento de paredes brnquicas. Cavitaes de paredes espessas associadas.
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Figura 19 TC de trax. Bronquiectasias de trao em pulmo esquerdo (seta). Notar tambm aspecto em mosaico em ambos os pulmes.

Figura 18 TC de trax. Aspecto de rvore em fluorescncia (seta branca). Notar microndulos confluentes em ndulos maiores e em consolidao segmentar.

O espessamento da parede brnquica (Figura 16) ocorre em aproximadamente 62% dos casos e bronquiectasias (Figura 17) so observadas em 23% dos pacientes com tuberculose pulmonar ativa. O aspecto de rvore em fluorescncia ou espessamento bronquiolar (Figuras 13 e18) est presente em at 57% dos casos(11,19). A distoro da arquitetura em locais onde, previamente, eram observados ndulos centrolobulares e espessamento broquiolar, sugere que a estenose brnquica ou bronquiolar sejam responsveis pelo mecanismo de enfisema observado aps o tratamento(14). O aspecto em mosaico traduzido pela coexistncia de reas de maior e de menor densidade do parnquima pulmonar, sendo estas ltimas decorrentes do aprisionamento areo por bronquiolite constrictiva cicatricial (Figura 19). Cavidades com paredes finas, bronquiectasias de trao (Figura 19) e estrias (Figura 20) so encontradas em at 21%, 86% e 77% dos pacientes tratados e considerados curados, respectivamente(11,19). Medicina nuclear As imagens obtidas atravs dos mtodos de medicina nuclear so resultantes de alteraes funcionais ou metaJ Pneumol 27(6) nov-dez de 2001

Figura 20 TC de trax. Estrias em pulmo direito.

blicas detectadas pela emisso de raios gama a partir de determinados radiofrmacos. O diagnstico da tuberculose baseado no encontro do bacilo em amostras de escarro e alteraes radiogrficas ou tomogrficas pode tornar-se difcil em crianas, indivduos imunocomprometidos pelo HIV e em pacientes com seqela de tuberculose e suspeita de reativao. Nessas situaes, estudos metablicos ou funcionais podem for-

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Figura 21A TC de trax. Destruio bolhosa total do pulmo esquerdo em paciente com vrios tratamentos anteriores e irregulares para tuberculose pulmonar.

necer subsdios para o diagnstico e acompanhamento da tuberculose. Cintilografia com citrato de glio-67 A cintilografia com citrato de glio-67 pode ser utilizada na avaliao de doenas infecciosas, incluindo a tuberculose pulmonar. Siemsen et al.(23) descreveram a captao aumentada do glio-67 em 97% dos pacientes avaliados, enquanto nos pacientes com tuberculose inativa a captao foi sempre negativa. Em outra srie observada por Walsh, a captao do glio-67 estava aumentada em 10 pacientes (10/59) com tuberculose pulmonar e que apresentavam radiografia de trax normal(24). Em pacientes com SIDA, procedimentos de medicina nuclear so mais sensveis do que outras modalidades de imagem na localizao de focos infecciosos. A cintilografia com citrato de glio-67 um mtodo usado com essa finalidade. Entretanto, a especificidade baixa na avaliao da tuberculose pulmonar devido alta incidncia de outras infeces oportunsticas associadas. A combinao da radiografia e da cintilografia com citrato de glio67 aumenta a sensibilidade para a deteco precoce da tuberculose intratorcica, embora a confirmao por outros mtodos seja necessria (25). O glio-67 um marcador do componente celular da reao inflamatria, ou seja, sua captao nos processos inflamatrios e/ou infecciosos depende fundamentalmente do aumento da permeabilidade capilar. A captao na tuberculose pulmonar pode permanecer aumentada aps o trmino do tratamento especfico, traduzindo, assim, a presena de processo inflamatrio que persiste aps a cura do processo infeccioso.

Figura 21B Cintilografia de perfuso pulmonar realizada com MAA 99m Tc. A imagem na incidncia anterior do trax mostra ausncia de perfuso no pulmo esquerdo e reas de hipoperfuso no pulmo direito (principalmente na poro superior).

Cintilografia de inalao e perfuso pulmonar As cintilografias de inalao e perfuso pulmonar realizadas com radiofrmacos marcados com o tecncio-99m podem ter um papel complementar na avaliao inicial e seguimento da tuberculose pulmonar(26). Avalia-se o grau de comprometimento inalatrio e perfusional, podendose quantificar a extenso das alteraes pulmonares. Os estudos de inalao/perfuso associados s provas funcionais respiratrias e tomografia computadorizada do trax conferem informaes sobre o grau de comprometimento pulmonar e possibilidade cirrgica na avaliao pr-operatria da cirurgia de seqelas de tuberculose ou tuberculose multirresistente (Figura 21A e B). Tomografia por emisso de psitrons A tomografia por emisso de psitrons (PET) um mtodo no invasivo, cujo princpio fundamental a utilizao de compostos biolgicos marcados com elementos de elevada instabilidade atmica que sejam emissores de psitrons (partculas com a mesma massa do eltron, porm com carga oposta). O diferencial desse exame com outros utilizados em medicina nuclear a possibilidade de marcao de elementos que fazem parte dos compostos orgnicos, permitindo assim estudos metablicos do organismo. A PET utilizando o FDG-F18 (deoxiglicose marcada com flor-18) permite o estudo do metabolismo da
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Figura 22A TC de trax. Cavitao de paredes espessas associada a microndulos confluentes em pulmo direito.

glicose e til na diferenciao das leses pulmonares benignas e malignas, visto que estas apresentam consumo maior de glicose. Algumas leses inflamatrias ou granulomatosas podem acarretar aumento na captao do FDG-F18, razo pela qual em pases com alta prevalncia de tuberculose os resultados devem ser avaliados criteriosamente(27). A captao aumentada do FDG-F18 nas doenas infecciosas deve-se presena de clulas inflamatrias migratrias e ao microorganismo causador na fase aguda e ao tecido de granulao nos estgios mais avanados da doena(28). A captao aumentada do FDG-F18 pela PET tem sido demonstrada na tuberculose pulmonar e ganglionar(29,30). Em um estudo realizado no InCor-HC-FMUSP, houve captao aumentada do FGD-F18 em todos os pacientes com tuberculose pulmonar quando do seu diagnstico (21/21) (Figuras 22A e B). A captao (anlise qualitativa por identificao visual dos campos pulmonares) foi considerada alta em 18, moderada em dois e baixa em um paciente. Aps o trmino do tratamento, o exame foi repetido em 20 pacientes considerados curados. Houve captao de menor intensidade em 10 desses (moderada em trs e baixa em sete). A captao foi negativa em 10 pacientes (10/20). O mtodo mostrou-se potencialmente efetivo na avaliao da fase ativa da tuberculose pulmonar. Os pacientes que apresentaram captao aumentada do FDGF18 aps o trmino do tratamento permanecem em investigao para determinao do processo inflamatrio residual ou infeco latente, visto que todos apresentaram sinais clnicos e/ou laboratoriais compatveis com cura do processo especfico. A possibilidade da deteco de sinais que sugerem atividade de doena torna os mtodos de imagem imporJ Pneumol 27(6) nov-dez de 2001

Figura 22B Estudo cintilogrfico do metabolismo da glicose, obtido aps administrao venosa de FDG-F18 atravs da PET. A imagem do corte transverso demonstra intensa captao do radiofrmaco na poro superior do pulmo direito (seta), traduzindo incremento do metabolismo glicoltico nesta regio.

tantes subsdios para o diagnstico da tuberculose pulmonar, principalmente quando a confirmao pela baciloscopia ou cultura no possvel. Da mesma maneira que o conhecimento dessas imagens auxilia o diagnstico, confere significativa importncia no acompanhamento do tratamento e das possveis seqelas da forma pulmonar da tuberculose.

REFERNCIAS
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J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001