ARTIGO DE REVISO

Exerccio fsico e o controle da presso arterial*

Maria de Ftima Monteiro1 e Drio C. Sobral Filho2

RESUMO O exerccio fsico provoca uma srie de respostas fisiolgicas, resultantes de adaptaes autonmicas e hemodinmicas que vo influenciar o sistema cardiovascular. Diversos estudos demonstraram o seu efeito benfico sobre a presso arterial. Sendo a hipertenso arterial sistmica uma entidade de alta prevalncia e elevada morbimortalidade na populao, o exerccio fsico tem importante papel como elemento no medicamentoso para o seu controle ou como adjuvante ao tratamento farmacolgico.

Palavras-chave: Atividade fsica. Hipertenso arterial. Tratamento no-farmacolgico.

Palabras-clave: Atividad fsica. Hipertensin arterial. Tratamiento no farmacolgico.

EFEITOS FISIOLGICOS DO EXERCCIO Os mecanismos responsveis pelos ajustes do sistema cardiovascular ao exerccio e os ndices de limitao da funo cardiovascular constituem aspectos bsicos relacionados ao entendimento das funes adaptativas. Esses mecanismos so multifatoriais e permitem ao sistema operar de maneira efetiva nas mais diversas circunstncias. Os ajustes fisiolgicos so feitos a partir das demandas metablicas, cujas informaes chegam ao tronco cerebral atravs de vias aferentes, at a formao reticular bulbar, onde se situam os neurnios reguladores centrais(1). Os efeitos fisiolgicos do exerccio fsico podem ser classificados em agudos imediatos, agudos tardios e crnicos. Os efeitos agudos, denominados respostas, so os que acontecem em associao direta com a sesso de exerccio; os efeitos agudos imediatos so os que ocorrem nos perodos peri e ps-imediato do exerccio fsico, como elevao da freqncia cardaca, da ventilao pulmonar e sudorese; j os efeitos agudos tardios acontecem ao longo das primeiras 24 ou 48 horas (s vezes, at 72 horas) que se seguem a uma sesso de exerccio e podem ser identificados na discreta reduo dos nveis tensionais, especialmente nos hipertensos, na expanso do volume plasmtico, na melhora da funo endotelial(4,5) e na potencializao da ao e aumento da sensibilidade insulnica na musculatura esqueltica(5-7). Por ltimo, os efeitos crnicos, tambm denominados adaptaes, resultam da exposio freqente e regular s sesses de exerccios e representam aspectos morfofuncionais que diferenciam um indivduo fisicamente treinado de outro sedentrio, tendo como exemplos tpicos a bradicardia relativa de repouso, a hipertrofia muscular, a hipertrofia ventricular esquerda fisiolgica e o aumento do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo)(4,5). O exerccio tambm capaz de promover a angiognese, aumentando o fluxo sanguneo para os msculos esquelticos e para o msculo cardaco(3,8). O exerccio fsico realizado regularmente provoca importantes adaptaes autonmicas e hemodinmicas que vo influenciar o sistema cardiovascular(7), com o objetivo de manter a homeostasia celular diante do incremento das demandas metablicas. H aumento no dbito cardaco, redistribuio no fluxo sanguneo e elevao da perfuso circulatria para os msculos em atividade(4). A presso arterial sistlica (PAS) aumenta diretamente na proporo do aumento do dbito cardaco. A presso arterial diastlica reflete a eficincia do mecanismo vasodilatador local dos msculos em atividade, que tanto maior quanto maior for a densidade capilar local(1,9). A vasodilatao do msculo esqueltico diminui a resistncia perifrica ao fluxo sanguneo e a vasoconstrio concomitante que ocorre em tecidos no exercitados induzida simpaticamente compensa a vasodilatao. Conseqentemente, a resistncia total ao fluxo sanguneo cai drasticamente quando o exerccio comea, alcanando um mnimo ao redor de 75% do VO2 mximo(3). Os nveis tensionais elevam-se durante o exerccio fsico e no esforo predominantemente esttico, tendo j sido constatados, em indivduos jovens e saudveis, nveis de presso intra-arterial superiores a 400/250mmHg sem causar danos sade(4,10).

RESUMEN Ejerccio fsico y el control de la presion arterial El ejercicio fsico provoca una serie de respuesta fisiolgicas, resultantes de adaptaciones autonmicas y hemodinmicas que van a influenciar en el sistema cardiovascular. Diversos estudios demonstraron el efecto benfico sobre la presin arterial. Siendo as, la hipertensin arterial sistmica una entidad de alta prevalencia y elevada morbi-mortalidad en la poblacin, el ejercicio fsico tiene un papel muy importante como elemento no medicamentoso para su control y como adyuvante al tratamiento farmacolgico tambien.
INTRODUO O exerccio fsico uma atividade realizada com repeties sistemticas de movimentos orientados, com conseqente aumento no consumo de oxignio devido solicitao muscular, gerando, portanto, trabalho(1). O exerccio representa um subgrupo de atividade fsica planejada com a finalidade de manter o condicionamento(2). Pode tambm ser definido como qualquer atividade muscular que gere fora e interrompa a homeostase(3). O exerccio fsico provoca uma srie de respostas fisiolgicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular. Com o objetivo de manter a homeostasia celular em face do aumento das demandas metablicas, alguns mecanismos so acionados(4). Esses mecanismos funcionam sob a forma de arcos reflexos constitudos de receptores, vias aferentes, centros integradores, vias eferentes e efetores; muitas etapas desses mecanismos ainda no foram completamente elucidadas(5).

* Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Universidade de Pernambuco. Rua Arnbio Marques, 310 50100-130 Recife, PE. 1. Especialista em Cardiologia (AMB-SBC) e habilitada em Ergometria (AMB-SBC). Ergometrista do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Universidade de Pernambuco. 2. Professor Adjunto de Cardiologia da Faculdade de Cincias Mdicas Universidade de Pernambuco. Mestre em Medicina Interna e Doutor em Cardiologia. Recebido em 3/9/04. 2a verso recebida em 10/11/04. Aceito em 25/11/04. Endereo para correspondncia: Maria de Ftima Monteiro, Rua Teles Jnior, 155-B, apto. 1.201 52050-040 Recife, PE. E-mail: fatimam@cardiol.br
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Em resumo, pode-se dizer que durante um perodo de exerccio, o corpo humano sofre adaptaes cardiovasculares e respiratrias a fim de atender s demandas aumentadas dos msculos ativos e, medida que essas adaptaes so repetidas, ocorrem modificaes nesses msculos, permitindo que o organismo melhore o seu desempenho. Entram em ao processos fisiolgicos e metablicos, otimizando a distribuio de oxignio pelos tecidos em atividade(11). Portanto, os mecanismos que norteiam a queda pressrica ps-treinamento fsico esto relacionados a fatores hemodinmicos, humorais e neurais(12). EXERCCIO FSICO NO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA A hipertenso arterial sistmica representa uma das maiores causas de morbidade cardiovascular no Brasil e acomete 15% a 20% da populao adulta, possuindo tambm considervel prevalncia em crianas e adolescentes. Considerada um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares, representa alto custo social, uma vez que responsvel por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e absentesmo no trabalho em nosso meio(5,13). A identificao e o tratamento de pacientes com hipertenso arterial sistmica constituem um problema de sade pblica no Brasil. O sedentarismo tambm constitui importante fator de risco, j estando bem estabelecida a ocorrncia de maior taxa de eventos cardiovasculares e maior taxa de mortalidade em indivduos com baixo nvel de condicionamento fsico(14). Estima-se que a prevalncia do sedentarismo seja de at 56% nas mulheres e 37% nos homens, na populao urbana brasileira(15). Modificaes no estilo de vida, incluindo exerccio fsico, so recomendadas no tratamento da hipertenso arterial. Estudo envolvendo 217 pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 35 a 83 anos, mostrou que a adeso a medidas no farmacolgicas, dentre as quais a prtica de exerccio fsico, promoveu sensvel efeito na reduo dos nveis pressricos(16). Estudos randomizados mostraram efeitos indesejveis do tratamento farmacolgico em subgrupos de pacientes com hipertenso arterial sistmica, sugerindo uma mudana na abordagem do tratamento dos mesmos. O efeito do exerccio fsico sobre os nveis de repouso da presso arterial de grau leve a moderado especialmente importante, uma vez que o paciente hipertenso pode diminuir a dosagem dos seus medicamentos anti-hipertensivos ou at ter a sua presso arterial controlada, sem a adoo de medidas farmacolgicas(7,15). A tendncia de utilizar precocemente agentes farmacolgicos foi substituda por agentes no farmacolgicos, dentre estes, o exerccio fsico aerbico tem sido recomendado para o tratamento da hipertenso arterial sistmica leve(15). Todavia, somente 75% dos pacientes hipertensos so responsivos ao treinamento fsico, uma vez que a hipertenso arterial sistmica uma sndrome polignica e que pode ser influenciada pela herana gentica(7). Paffenbarger et al.(17), em um seguimento de seis a 10 anos, de 15.000 indivduos diplomados de Harvard, constataram que os que praticavam exerccio fsico de forma regular apresentavam risco 35% menor de desenvolver hipertenso arterial do que os indivduos sedentrios. Em outro estudo, Paffenbarger et al.(18) seguiram 10.260 diplomados de Harvard por mais de uma dcada e constataram uma relao inversa entre a prtica de atividade fsica e o risco de morte por todas as causas. Ao comparar os que iniciaram atividade esportiva moderadamente vigorosa (a uma intensidade de 4,5 ou mais equivalentes metablicos) com aqueles que no participaram desse tipo de treinamento, observaram reduo de 23% no risco de morte (intervalo de confiana de 95%, 4% para 42%; p = 0,015). A mortalidade diminuiu mesmo em indivduos de meia-idade que

aumentaram a atividade fsica atravs de simples modificaes nas atividades ocupacionais ou mesmo recreativas. A busca de uma explicao para o efeito redutor do exerccio sobre a presso arterial de indivduos normotensos e, principalmente, hipertensos tem motivado inmeras pesquisas nas ltimas dcadas, sendo a reduo da presso arterial diastlica em repouso aps treinamento a mais largamente estudada. Os mecanismos que norteiam a queda pressrica ps-treinamento fsico esto relacionados a fatores hemodinmicos, humorais e neurais(12). Dentre os fatores hemodinmicos verificou-se, tanto em ratos espontaneamente hipertensos quanto em humanos, que o exerccio fsico promove reduo da presso arterial por diminuio no dbito cardaco que est associada ao decrscimo da freqncia cardaca, uma vez que no foram observadas alteraes no volume sistlico(12,19). A queda na resistncia vascular sistmica e, conseqentemente, na presso arterial seria outro mecanismo alternativo proposto para explicar a queda na presso arterial ps-exerccio(12,19,20). Uma reduo significativa nos nveis pressricos conseguida com treinamento de baixa intensidade (50% do consumo de oxignio de pico). Assim, o exerccio fsico de baixa intensidade diminui a presso arterial porque provoca reduo no dbito cardaco, o que pode ser explicado pela diminuio na freqncia cardaca de repouso e diminuio do tnus simptico no corao, em decorrncia de menor intensificao simptica e maior retirada vagal(12,21,22). Alguns autores atribuem a reduo da presso arterial aps exerccio fsico em hipertensos a alteraes humorais relacionadas produo de substncias vasoativas, como o peptdeo natriurtico atrial ou ouabana-like, modulada centralmente(12). Ocorre, tambm, melhora na sensibilidade insulina(6,7,23), alm da reduo da noradrenalina plasmtica, sugerindo reduo da atividade nervosa simptica, associada ao aumento da taurina srica e prostaglandina E, que inibem a liberao de noradrenalina nas terminaes nervosas simpticas e reduo do fator ouabana-like, que provocaria recaptao de noradrenalina nas fendas sinpticas(12). Essa hiptese contestada, uma vez que pode ser demonstrada reduo da presso arterial mesmo antes de haver reduo nos nveis de noradrenalina plasmticos. Outros autores relatam que os nveis de noradrenalina diminuem com o treinamento apenas nos indivduos hiperadrenrgicos. Reduo nos nveis da renina plasmtica tambm foi verificada, bem como aumento na produo de cido ntrico(6,12,24,25). O treinamento aerbico por exerccios predominantemente isotnicos ou dinmicos geralmente no modifica, nos normotensos, os nveis de presso arterial sistlica e diastlica em repouso, embora a presso arterial mdia possa declinar em funo da menor freqncia cardaca basal, aps perodo de treinamento fsico(6). Grassi et al.(26) estudaram jovens normotensos e constataram que aps 10 semanas de exerccio fsico, alm de diminuio na presso arterial sistlica e diastlica, houve reduo significativa na atividade nervosa simptica (36%), fato no observado no grupo controle, que no realizou exerccio fsico(12). No que diz respeito ao efeito agudo do exerccio sobre a curva da presso arterial nas 24 horas em pacientes avaliados atravs da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA), Marceau et al. demonstraram que indivduos treinados, a 50% e a 70% do VO2 mximo, apresentam diferentes perfis de curva pressrica; os treinados a 50% mantiveram a reduo exclusivamente durante o perodo de viglia e os que treinaram a 70% mantiveram a reduo durante o sono(27). Ishikawa et al.(28) estudaram 109 indivduos hipertensos nos estgios I e II que realizaram treinamento leve por oito semanas, em academias. Constataram que houve reduo significativa da presso arterial em todos eles; os indivduos idosos apresentaram menor reduo nos nveis pressricos do que os indivduos jovens. No foi observada influncia do sexo nos resultados.
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Mais recentemente, Takata et al. submeteram 207 indivduos com hipertenso essencial de graus 1 e 2 a um programa de exerccio fsico por oito semanas. Foram divididos em cinco grupos baseados na durao e freqncia por semana de exerccio (grupo controle sedentrios, 30 a 60 minutos/semana, 61 a 90, 91 a 120 e acima de 120 minutos/semana). Verificaram que a PA diastlica no mudou em repouso no grupo controle; no entanto, houve significativa reduo na presso arterial sistlica e diastlica em repouso nos quatro grupos submetidos a exerccios. A magnitude de reduo na presso arterial sistlica foi maior no grupo de 60 a 90 minutos/semana, comparada com o grupo de 30 a 60 minutos/ semana. No houve reduo maior com o aumento do volume de exerccio. A magnitude de reduo da presso arterial diastlica no foi significativamente diferente nos quatro grupos. No houve relao bvia entre a freqncia de exerccios por semana e a magnitude de decrscimo dos nveis pressricos provocado pelos exerccios(29). Indivduos hipertensos mantm a reduo mais intensa da presso arterial nas 24 horas seguintes s do exerccio(9). Verificaes da presso arterial em sesses de 25 e 45 minutos aps exerccio fsico, a 50% do consumo mximo de oxignio, mostraram redues mais acentuadas aps as sesses de 45 minutos(30). possvel que a queda da presso arterial nesse caso se deva diminuio na resistncia vascular perifrica(20,24,31), podendo ainda estar relacionada vasodilatao provocada pelo exerccio fsico nas musculaturas ativa e inativa, resultante do acmulo de metablitos musculares provocado pelo exerccio (potssio, lactato e adenosina) ou dissipao do calor produzida pelo exerccio fsico(30,32). Alternativamente, o aumento do fluxo sanguneo pode decorrer da reduo do tnus simptico e o conseqente acrscimo da vasodilatao perifrica(32), que parece estar relacionada elevao da secreo de opiides endgenos provocada pelo exerccio e que possuem efeito vasodilatador direto(30). Alteraes funcionais dos pressorreceptores arteriais e cardiopulmonares, como o aumento na sua sensibilidade e modificao no seu ponto de ativao e do tempo de recuperao, podem tambm contribuir para o efeito vasodilatador ps-exerccio. A reduo na resposta vasoconstritora alfa-adrenrgica, verificada no perodo de recuperao down-regulation dos receptores alfa-adrenrgicos tambm poderia explicar o maior fluxo sanguneo muscular ps-exerccio. E, ainda, fatores humorais como a adrenalina, o fator atrial natriurtico e o xido ntrico tm sido citados como fatores envolvidos na vasodilatao ps-exerccio(9,30). Surpreendentemente, estudos com ratos espontaneamente hipertensos mostraram que a diminuio da resistncia vascular perifrica total no era o mecanismo hemodinmico responsvel pela diminuio da presso arterial, aps treinamento de baixa intensidade e, sim, uma reduo no dbito cardaco(22). No estudo de Overton et al.(31), medies do fluxo sanguneo, atravs do doppler, nas artrias ilaca, mesentrica superior e renal de ratos, geneticamente hipertensos, treinados a 60% e 70% do VO2 mximo, no mostraram diminuio na resistncia vascular regional em nenhuma das artrias, sugerindo que a reduo do dbito cardaco seja o mecanismo responsvel. RECOMENDAES PARA A PRTICA DO EXERCCIO NA HIPERTENSO ARTERIAL A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que os indivduos hipertensos iniciem programas de exerccio fsico regular, desde que submetidos avaliao clnica prvia. Os exerccios devem ser de intensidade moderada, de trs a seis vezes por semana, em sesses de 30 a 60 minutos de durao, realizados com freqncia cardaca entre 60% e 80% da mxima ou entre 50% e 70% do consumo mximo de oxignio(33). Com discretas modificaes, essas recomendaes esto concordantes com as de outras entidades internacionais(34,35).
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CONCLUSES Conclui-se que os efeitos benficos do exerccio fsico devem ser aproveitados no tratamento inicial do indivduo hipertenso, visando evitar o uso ou reduzir o nmero de medicamentos e de suas doses. Em indivduos sedentrios e hipertensos, redues clinicamente significativas na presso arterial podem ser conseguidas com o aumento relativamente modesto na atividade fsica, acima dos nveis dos sedentrios, alm do que o volume de exerccio requerido para reduzir a presso arterial pode ser relativamente pequeno, possvel de ser atingido mesmo por indivduos sedentrios.

Todos os autores declararam no haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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