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PULPITIS IRREVERSIBLE PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA -PATOGENIA DE PULPITIS IRREVERSIBLE -CLASIFICACION +AGUDAS: SEROSA Y PURULENTA -CARACTERSTICAS HISTOLGICAS:

Pulptis Irreversible Tambin llamada Grado III Facultad de odontologa. La mayora de los autores, entre estos: Shaffer, Seltzer y Bender, Lasala, Grossman, Weine le llaman a esta entidad patolgica (pulpitis irreversible) como pulpitis aguda y pulpitis crnica. En esta categora la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperacin, an cuando se hayan eliminado los estmulos externos que provocan el estado inflamatorio. Simon y cols sealan que es un estado pulpar irreversible, ya que se degenerar poco a poco y ocasionar necrosis y destruccin reactiva (sin capacidad regenerativa). Montgomery 1986 establece que la presencia de algunos signos, sntomas y antecedentes importantes podran hacernos sospechar que estamos ante la presencia de un diagnstico de pulpitis irreversible entre estos tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia clnica de dolor o traumatismo anteriores Dolor de intensidad creciente Dolor espontneo Episodios dolorosos cada vez ms frecuentes Dolor que persiste despus de eliminar el estmulo Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposicin pulpar Antecedentes de enfermedad periodontal Dolor con palpacin Dolor con percusin

7. 8. 9. 10 Restauraciones grandes mltiples o con filtracin .

Segn Walton y Torabinejad existen dos formas clnicas de pulpitis irreversible en funcin de la sintomatologa: Sintomtica y asintomtica. Pulptis Irreversible Sintomtica: Pumarola J. y Canalda lo definen como una respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes. Cohen S. describe a este estado pulpar como aquel en el que clnicamente hay paroxismos de dolor espontneo (no provocado), intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de temperatura (a menudo, con el fro) provocan episodios prolongados de dolor (p. Ej., el dolor que tarda en ceder, despus de haber retirado el estmulo). Este mismo autor tambin informa que el dolor de una pulpitis irreversible sintomtica es generalmente moderado a grave, punzante o apagado, localizado o referido.

Segn Simon y cols la mayora de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomtica y muchas veces ni el odontlogo ni el paciente se percatan del grado de devastacin de la pulpa. El paciente acude a la consulta cuando se agudiza el proceso inflamatorio pulpar crnico y acude con sintomatologa. Patogenia: Generalmente est ocurre como una consecuencia de una pulpitis reversible no tratada, por ejemplo al no tratar una caries profunda, las bacterias van penetrando directamente a la pulpa, previamente alterada y la colonizacin bacteriana del tejido conjuntivo pulpar agrava la situacin desencadenada por la pulpitis reversible. La reaccin inicial de la pulpa es la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin, hay disminucin de las protenas plasmticas, marginacin de los leucocitos PMN y leucodiapdesis. Se va a formar un edema intersticial (por la salida de plasma hacia el estroma pulpar por el distinto gradiente de presin osmtica creado por la disminucin de protenas plasmticas), el cual va a incrementar la presin intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas, con la consecuencia de un dolor muy intenso, espontneo y provocado. Si el edema encuentra salida a travs de los tbulos dentinarios amplios, la inflamacin podra cursar de forma asintomtica y ser sintomtica en el momento en que ocurra la obstruccin de la cavidad, ya sea por impacto de alimentos, o por una restauracin realizada sin un correcto diagnstico. Dentro de esta clasificacin podemos encontrar dos formas Agudas : Serosa y Purulenta Weine seala que la experiencia nos ha demostrado que es imposible determinar con certeza si un diente con pulpitis sintomtica o dolorosa se encuentra en fase serosa , en fase purulenta o supurativa o en una combinacin de ambas en diferentes partes de la pulpa. Grossman opina que no siempre hay una demarcacin ntida entre los tipos de inflamacin de la pulpa; un tipo puede evolucionar gradualmente hacia otro. No existe un momento preciso en que una pulpitis serosa se transforme en supurada, sino que pueden presentarse simultneamente zonas ms o menos grandes de ambos tipos. Segn Weine slo podemos especular, no obstante desde el punto de vista clnico, es importante determinar si el paciente presenta una alteracin pulpar reversible o irreversible, que necesita tratamiento paliativo o tratamiento endodntico. En la forma serosa, va a haber una sintomatologa, en la cual va a haber predominio de dolor intenso, espontneo, continuo e irradiado; el cual se incrementa en decbito (produce gran congestin de los vasos pulpares), por la noche y con el esfuerzo. Y al

realizar las pruebas de vitalidad (trmicas y elctricas), el dolor va a ser intenso y se va a mantener durante un tiempo prolongado una vez eliminado el estmulo. Segn Grossman el paciente puede describir el dolor como agudo, pulstil o punzante y generalmente intenso; tambin nos puede informar que al acostarse o darse vuelta, es decir, al cambiar de posicin, el dolor se exacerba probablemente por modificaciones de la presin intrapulpar. A las pruebas de vitalidad (elctrica y trmica, especficamente el fro) los dientes van a tener el umbral del dolor disminuido, mientras que la respuesta al calor puede ser normal o casi normal. Si esta pulpitis es muy intensa y afecta la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes invaden el espacio periodontal, provocando dolor a la percusin y ensanchamiento radiogrfico del espacio del ligamento periodontal. Y la forma purulenta, se diferencia de la anterior, en que el dolor es predominantemente pulstil y se calma brevemente con la aplicacin de fro. Grossman informa que el dolor de la pulpitis purulenta o supurada es siempre intenso y la mayora de las veces mantiene despierto al paciente durante la noche; y contina hasta hacerse intolerable, pese a todos los recursos para calmarlo. En etapas iniciales el dolor puede ser intermitente, pero en las finales se hace ms constante. Aumenta con el calor y a veces se alivia con el fro; sin embargo segn Grossman, el fro continuo puede intensificarlo. No existe periodontitis a excepcin de los estadios finales, en que la inflamacin o la infeccin se han extendido al periodonto. Est ocurre cuando las bacterias que invaden a la pulpa son muy virulentas y pueden provocar la aparicin de microabscesos pulpares que se localizan primero en los cuernos pulpares o zonas cercanas a la caries y segn Pumarola y Canalda pueden llegar a ocupar la totalidad de la cmara pulpar. En cuanto al diagnstico de este estado pulpar, segn Grossman es fcil de realizar, ya que la informacin suministrada por el paciente, la descripcin del dolor y el examen objetivo nos van a facilitar realizar el diagnstico acertado; adems este tipo de pulpitis casi puede diagnosticarse por el aspecto y la actitud del paciente, "quien con la cara contrada por el dolor y la mano apoyada contra la zona adolorida , pueden llegar al consultorio plido y con aspecto de agotamiento por falta de sueo". Y radiogrficamente vamos a observar una caries profunda, una caries extensa por debajo de una restauracin, etc. El umbral de la respuesta a la prueba elctrica se encuentra disminuida en los perodos iniciales y aumentada hacia los perodos posteriores, o bien puede estar dentro de los lmites normales, lo que le resta utilidad a esta prueba para el diagnstico. Y es por ello que la prueba trmica puede ser ms til, pues el fro frecuentemente alivia el dolor, mientras que el calor lo intensifica. La palpacin y la movilidad no proporcionan ningn dato, pero el diente puede estar ligeramente sensible a la percusin, si el estado de la pulpitis es avanzado.

Cuando el proceso carioso, contina su camino de profundizacin, aumenta la convocatoria de elementos inflamatorios de defensa. Se agregan neutrfilos y puede desarrollarse un absceso localizado. Los neutrfilos liberan elementos destructores de tejidos, radicales de oxgeno, enzimas lisosomales y cantidades excesivas de xido nitrico, provocando la degradacin del estroma pulpar. Esta acumulacin de carga bacteriana, ponen en riesgo las funciones vitales pulpares. Esta situacin tambin generan eventos neuro vasculares con crecimiento y ramificaciones de terminales nerviosas, aumento del caudal sanguneo, aumento de la permeabilidad vascular y extravasacin de lquidos y protenas plasmticas. Este aumento de la presin tisular puede provocar xtasis e isquemia local aumentando el riesgo de la muerte pulpar. Las manifestaciones clnicas de este estado de avance de la lesin, se presentaran siempre en una cavidad de caries no comunicada con la cmara pulpar, debajo de una obturacin con filtraciones, o con compactacin de restos alimenticios. Las manifestaciones clnicas del dolor dependern de la magnitud de la destruccin tisular. En algunas circunstancias el paciente relatar que el dolor es provocado por cualquier estmulo pero no desaparece al eliminarse el mismo. Sigue siendo un dolor provocado y para algunos investigadores, todava podra resolverse con tratamientos conservadores. Pero cuando la lisis tisular es importante, aparece el dolor espontneo. Este dolor espontneo, ha sido descrito como uno de los ms padecidos y ha marcado en el imaginario social su asociacin a un castigo divino. Se lo relata como un dolor urente, terebrante, pulstil, irradiado, lacerante, que se intensifica en la posicin de decbito, con la ingesta de alimentos calientes y que puede aliviar con aplicaciones de fro. Demanda la atencin profesional. Este hecho subjetivo de dolor espontneo est siempre acompaado por procesos destructivos celulares masivos y se lo considera siempre un proceso irreversible.
Cuando el profesional ha adquirido experiencia clnica no tendr ningn tipo de dudas para realizar el diagnstico diferencial de estos procesos. Cuando se puede revertir o si ya es necesaria la extirpacin total de la pulpa. Tampoco confundir que cuando, el dolor remite por s slo, porque en algunas circunstancias el mismo mecanismo de inflamacin y de acumulacin de exudados, pueden originar una apertura espontnea al medio bucal, que al disminuir la presin, eliminan toxinas y alivian el dolor. La desaparicin del dolor no significa que el proceso se ha curado, sino simplemente que est descomprimido y que la actividad bacteriana contina y se profundiza. Muchas veces este proceso va atacando la integridad del potencial defensivo de la pulpa. Seales de agresin son percibidas por los tejidos periapicales, quienes comenzarn a organizar sus defensas. En estos caso a la inspeccin clnica se puede agregar dolor a la percusin y la lectura radiogrfica mostrar ensanchamiento del espacio periodontal.

Caractersticas Histolgicas: Segn Baume, esta se caracteriza por la diapdesis de leucocitos polimorfonucleares y eosinfilos. Durante esta fase (aguda serosa) o sintomtica, la porcin radicular muestra severa congestin y trombosis. Dependiendo de el posible drenaje, la pulpa se puede recuperar de esta fase o pasar al estado de formacin de un absceso (estado supurativo) o una condicin crnica.

Cualquier causa que dae la pulpa puede originar una necrosis (infeccin, traumatismo previo, irritacin provocada por algunos materiales de restauracin) La necrosis pulpar es totalmente asintomtica, siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales; y a las pruebas trmicas y elctrica responden negativamente. Adems de inflamacin existe un contenido purulento dentro de la pulpa. El dolor es muy intenso al aplicar calor, y suele aliviarse momentneamente al aplicar fro. Cuando la pulpitis se mantiene en el tiempo, conduce a: Necrosis (gangrena) pulpar: La inflamacin del tejido pulpar en el interior del diente impide que el riego sanguneo sea viable, con lo que el tejido empieza a degradarse y sufre una degeneracin o necrosis. El diente se vuelve insensible al frio o al calor, pero extremadamente doloroso al tacto, puesto que se produce una salida de pus y bacterias hacia el peripice. Se entiende por necrosis pulpar la muerte de la pulpa por irritacin qumica, bacteriana o traumtica (fracturas dentarias,fuerzas Ortodncicas, sobrecarga oclusal)

CONCLUSIONES
Muchas veces este proceso va atacando la integridad del potencial defensivo de la pulpa. Seales de agresin son percibidas por los tejidos periapicales, quienes comenzarn a organizar sus defensas. En estos caso a la inspeccin clnica se puede agregar dolor a la percusin y la lectura radiogrfica mostrar ensanchamiento del espacio periodontal.

BIBLIOGRAFIA Obtenido de http://es.wikipedia.org/wiki/Pulpitis Facultad de odontologa-Venezuela