PSORÍASE

DERMATOLOGIA
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
PROFESSOR BRUNO NUNES
 O QUE É A PSORÍASE?
• É uma doença que afeta principalmente a pele, mas também as articulações, e é:
• Imunomediada
• Crônica
• Inflamatória

• Caracteriza-se por:
• Hiperproliferação
• Diferenciação anormal da epiderme
• Ciclo evolutivo anormal dos queratinócitos
• Ativação imune inapropriada

• Resulta, em sua maioria, em:

• Lesões vermelhas
• Espessas
• Descamativas
O QUE É A PSORÍASE?
• Pode afetar o corpo todo

• Locais mais acometidos:

• Joelhos
• Cotovelos
• Mãos
• Pés
• Couro cabeludo

FONTE: HABIF, P. Thomas. Dermatologia Clínica. 5ª ed.

EPIDEMIOLOGIA
• A psoríase é uma doença relativamente comum no Brasil

• Sociedade Brasileira de Dermatologia (2015/2016):

• Prevalência no Brasil varia entre 1,10 e 1,50%
• Regiões:
• 0,92% (Norte)
• 1,88% (Sudeste)

• A prevalência mundial média está estimada em 2%

• Ambos os gêneros são igualmente afetados, entretanto, homens manifestam

formas mais severas da doença
EPIDEMIOLOGIA
Idade mais comum de surgimento (20 anos):
• Forma precoce (tipo I):
• Alterações em genes associados à resposta imunitária,
apresentando, normalmente, severidade significativa
• Forma tardia (tipo II):
• Após os 40 anos de idade e menos comum
• Não sendo tão associada a fatores genéticos

Hereditariedade:
• Traço poligênico
• Um genitores psoríase, 8% da prole desenvolverá a doença
• Ambos genitores têm psoríase, 41% da prole terá a doença
 • Etiologia permanece desconhecida
ETIOLOGIA • Há uma complexa interação entre uma predisposição
genética e uma desregulação do sistema imune levando
ao desencadeamento da doença
ETIOLOGIA
• Fatores Ambientais:
- Ansiedade
- Depressão
- Tabagismo
- Etilismo
- Infecções: HIV, Streptoccocus sp

• Síndrome Plurimetabólica:
- Hipertensão
- Diabetes Melitus
- Dislipidemia
- D.A.C
ETIOLOGIA: Fatores imunológicos:

IL 17
IFN alfa
IL 22
Interleucina

TNF alfa IL 23
PATOGÊNESE
Principais eventos envolvidos:
- Alteração na produção de citocinas na derme
- Expansão vascular
- Infiltrado de leucócitos na epiderme
- Proliferação descontrolada de queratinócitos

Fase de ativação e migração:

1- Queratinócitos estressados formam complexos de catelicidina que induzem a
produção de INF-alfa (ciclo celular dos queratinócitos estão encurtados)

2- Ativação de IL-1, IL-6, TNF-alfa (principal citocina envolvida na patogênese e que

estimula a angiogênese e proliferação dos queratinócitos)
PATOGÊNESE

(Adaptado de: Nestle e cols., N Eng J Med, 2009,).

PATOGÊNESE
3- Migração de células dendríticas da pele para os linfonodos cutâneos

4- Apresentação para linfócitos T naïve (‘virgem”) promevendo diferenciação para

linfócitos T helper (Th1, Th17, Th22)

5- Migração dos linfócitos para a derme e epiderme formando a placa psoriática

• Fase de atividade:
- Linfócitos Th1 liberam INF-alfa e INF-gama (inibe apoptose de queratinócitos)
- Linfócitos Th17 secretam IL-17
- Linfócitos Th22 secretam IL-22
- Células Dendríticas no processo inflamatório liberando IL-23 e TNF-alfa
- Queratinócitos liberam VEFG, bFGF e promovendo angiogênese
 FATORES
MODIFICADORES
• Obesidade e tabagismo: maior severidade da clínica
• Tabagismo e pustulosa palmo-plantar
• Infecções bacterianas e virais: crises de psoríase
• Infecções estreptocócicas: psoríase gutata
• Infecção por HIV
- Exacerbação da psoríase
- Psoríase piora com progressão da imunodeficiência

• Medicamentos que induzem ou agravam a doença:

Lítio, beta-bloqueadores, inibidores do TNF-alfa,
antimaláricos, antiinflamatórios, imiquimod, inibidores da enzima
de conversão da angiotensina e gemfibrozil.
HISTOLOGIA
• Na pele de doentes com psoríase observam-se alterações histopatológicas
características, que não se verificam em indivíduos saudáveis:
• Acantose
• Hiperqueratose
• Paraqueratose
• Cristas epidérmicas aparecem marcadamente alongadas e espessadas

• Na derme, a microvasculatura chega até às pontas das papilas dérmicas, quase

penetrando na superfície da pele.
• Observam-se:
• Infiltrados de neutrófilos
• Linfócitos
• Macrófagos
• Células dendríticas apresentadoras de antígenos na derme e epiderme
Psoríase: abordagem terapêutica e perspetivas futuras | Monografia de
Teresa Nunes de Moura Pinheiro de Magalhães
FORMAS CLÍNICAS
TRATAMENTO
 FORMAS CLÍNICAS

• Localização:
• Generalizada
• Localizada

• Morfologia das lesões:

• Em placas
• Gutata
• Pustulosa
• Eritrodérmica
PSORÍASE EM PLACAS
- Representa 90% dos casos

- Descrição das lesões: máculas ou placas eritematosas redondas ou ovais, simétricas,

de limites bem definidos, e com escamas acinzentadas em sua superfície

- Localizações mais comuns: couro cabeludo, cotovelos, região sacral, joelhos

- Curetagem metódica de Brocq:

• Sinal da vela: desprendimento das escamas
• Sinal de Auspitz: aparecimento do orvalho sangrante

- Fenômeno de Koebner: surgimento de novas lesões em região que sofreu algum

tipo de traumatismo prévio
PSORÍASE EM PLACAS
PSORÍASE EM PLACAS
PSORÍASE EM PLACAS

Sinal da Vela Sinal do Orvalho Sangrento

PSORÍASE GUTATA
- Representa 2% dos casos

- Aparecimento mais comum em crianças do que adultos

- Geralmente associada a infecção de vias aéreas superiores por Streptococcus

- Autolimitada, podendo evoluir para psoríase em placas crônica

- Relacionada ao locus PSORS1 do cromossomo 6

- Descrição das lesões: múltiplas pápulas eritematosas com tamanho <1 cm

- Localizações mais comuns: tronco, braços e pernas

PSORÍASE GUTATA
• Corpo
PSORÍASE INVERTIDA
- Forma rara

- Indivíduos negros, obesos e/ou HIV positivos estão mais propensos ao aparecimento
do que indivíduos sem essas condições

- Descrição das lesões: placas eritematosas pouco ou não descamativas, lisas e com
aspecto brilhoso

- Localizações mais comuns: áreas úmidas e com fricção, como axilas, virilha, perineal,
inter-glútea e infra-mamária
PSORÍASE INVERTIDA
• Corpo
PSORÍASE PUSTULOSA
- Forma rara

- Apresenta diferentes variantes, sendo as mais descritas:

• Pustulosa generalizada ou de von Zumbusch
• Palmoplantar ou de Baber
• Acrodermite contínua de Hallopeau

- Na forma generalizada geralmente há acometimento sistêmico, com sintomas como

febre, calafrios, náusea, mialgia e fadiga. Demanda internação hospitalar

- Descrição das lesões: pústulas estéreis eritematosas

PSORÍASE PUSTULOSA
PSORÍASE PUSTULOSA
Generalizada de Von Zumbusch
PSORÍASE ERITRODÉRMICA
- Forma rara e severa

- Normalmente desencadeada por infecções, reação a alguns fármacos, ou retirada

abrupta de medicação sistêmica, ou até mesmo pelo mal controle da doença

- O aparecimento pode ser gradual ou abrupto

- Assim como a pustulosa generalizada, demanda internação hospitalar

- Descrição das lesões: eritema pruriginoso generalizado, atingindo >90% da superfície

coporal, com algum grau de descamação
PSORÍASE ERITRODÉRMICA
PSORÍASE UNGUEAL
- Pode estar associada a qualquer outro tipo de psoríase, especialmente a forma em
placas

- Descrição das lesões: depressões, deformações na superfície das unhas ou nail

pitting, onicólise ou descolamento da parte proximal, esfarelamento ou crumbling,
manchas salmão, hiperqueratose subungueal
PSORÍASE GENITALIA
PSORÍASE PLANTAR
PSORÍASE CRIANÇAS - PERIORIFICIAL
ARTRITE PSORIÁSICA
- Acometimento articular em pacientes com psoríase: antes ou depois do
acometimento cutâneo.

- Pode causar deformidades articulares irreversíveis.

- Apresenta diferentes quadros clínicos:

• Artrite: oligo ou monoartrite assimétrica, poliarticular simétrica, mutilante
• Dactilite
• Entesite – Sacraiíliaca (Manobra de Patrick)

- Frequentemente o aparecimento da forma ungueal é um marcador de artrite

psoriásica, assim como o acometimento interglúteo.

- Todo paciente com psoríase tem que ter exame musculoesquelético.

DIAGNÓSTICO
A confirmação do diagnóstico de psoríase
se dá por meio de:
• História clínica
• Exame físico
• Biópsia das lesões ? – Muitas vezes
desnecessário
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
FUNGOS
ALERGIAS E
INTOXICAÇÕES

DERMATITE SEBORREICA ECZEMA TÓPICO E DE CONTATO

LÍQUEN PLANO PITIRÍASE RÓSEA

SÍFILIS SECUNDÁRIA
 AVALIAÇÃO
CLÍNICA DA
TRATAMENTO
SEVERIDADE
Psoriasis Area and Severity Index -PASI

PASI ≥10 à PSORÍASE MODERADA A GRAVE

DLQI (Índice Dermatológico de Qualidade de Vida)

http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/04/Psoriase-ÍQVD.pdf
 COMORBIDADES
ASSOCIADAS
Doenças cardiovasculares
Pacientes jovens com psoríase severa ↑ IAM
2,9x mais chance de ter síndrome metabólica
Ø Hipertensão arterial sistêmica
Ø Hiperlipidemia
Ø Disfunção endothelial

Doenças inflamatórias/auto-imunes
- Artrite reumatoide
- Doença de Crohn
- Retocolite ulcerativa
COMORBIDADES ASSOCIADAS
• Neoplasias
- Linfoma de Hodgkin
- Linfoma de células T

• Transtornos psicológicos
- Depressão
- Ansiedade
- Ideação suicida
- Baixa auto-estima
- Rejeição social, vergonha e culpa
- Disfunção sexual

1. Boehncke WH, et al. Lancet. 2015; 386: 983; 2) Augustin M, et al. Acta Derm Venereol. 2010; 90: 147; 3. von Stebut E, et al. J Invest Dermatol. 2018; [ePub
antes da impressão]; 4) Cohen et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23: 561; 5) Dowlatshahi e outros . J Invest Dermatol. 2014; 134: 1542;
 ABORDAGEM
TRATAMENTO
TERAPÊUTICA
TERAPIAS TÓPICAS
• Normalmente é o tratamento inicial;
• Uso é mais seguro;
• Quadros leves a moderados;
• Resposta lenta e por vezes insatisfatória;

Basicamente:
1) Emoliente – hidratante gordo
2) Sol (exposição solar segura)
3) Medicação tópica

FONTE: Psoriasis and Psoriatic Arthritis Pathophysiology, Therapeutic Intervention, and Complementary
Medicine, 2018
CALCIPOTRIOL (DAIVONEX®)
• CALCIPOTRIOL (DAIVONEX®) a 0,005% é um análogo da vitamina D3, que inibe a
proliferação de células epidérmicas e melhora a diferenciação celular.
• Ele é eficaz, seguro e bem tolerado para tratamento da psoríase em curto e longo
prazo.
• Doses maiores que 100 g/semana devem ser evitadas.
• Usa-se DAIVONEX creme e solução capilar (psoríase em couro cabeludo).
• Maior eficácia com corticosteroide do grupo 1: usa-se DAIVOBET®.
• Uso de 4-8 semanas 1-2x/dia e desmame gradual.
INIBIDORES DA CALCINEURINA
Pimecrolimus e tacrolimus

• Dose: 0,05-0, 15 mg/kg

• Não devem ser usados como primeira opção na psoríase em placas

• Formas localizadas na face e dobras – (mais usado em genitália)

• Efeitos adversos: sensação de queimadura e prurido no início do tratamento

ESTEROIDES TÓPICOS
• Oferecem alívio rápido, porém temporário.

• Eles são especialmente úteis para reduzir a inflamação e controlar o prurido.

• Inicialmente: resultados gratificantes

• Depois: tolerância e taquilifixia.

• Uso a longo prazo: atrofia e telangiectasia

• Para melhores resultados, são necessárias de uma a quatro aplicações diárias de um

esteroide tópico do grupo I ao V.
LCD – Liquor Carbonis Detergen
• Derivado do Coaltar.
• Muito usado na formulações tópicas (manipulados).
• Usado a noite em veículo cremoso com grande aderência (diadermina), mas pode ser
manipulado também em loção cremosa e xampu para ser aplicado em áreas pilosas.
• Aplicamos a noite e retiramos de manhã, orientando a exposição solar logo após a
retirada por alguns minutos (10-15min).
• Não está mais nos últimos guidelines, porém ainda muito usado na prática
ambulatorial pelo baixo custo.
• Principal indicação seria para áreas como os pés, que pode ser associado a ácido
salicílico no intuito de acelerar a diminuição da espessura da camada córnea
(hiperqueratose)

Manipulamos na concentração de 5 -20%

Pode associar clobetasol, uréia, acido saliceílico e cicatrizantes calmantes como a alantoina
FOTOTERAPIA
Raios UVB:

• Psoríase gutata e de placas finas em pacientes de pele clara.

• Coaltar e luz. Esse esquema combina aplicação diária de coaltar com exposição à
UVB; é seguro e altamente eficaz. e provavelmente leva a remissões prolongadas.
• 2-3 sessões por semana;
Não fazer MTX com Fototerpia
Raios UVA:

• PUVA sistêmico (psoralênico [8mop] + irradiação UVA): em acometimento extenso

da pele (> 10% da área corporal); 2-3 sessões por semana;
• R-PUVA (ACITRETINA + UVA)
• PUVA tópico (trisoralen + luz UVA): região palmoplantar e couro cabeludo;
FOTOTERAPIA

FONTE: DERMATOLOGIA
BOLOGNIA, 3ª ED

Tratamento com PUVA após 12 semanas (4x/semana)

AGENTES SISTÊMICOS CONVENCIONAIS
• Metotrexato

• Acitretina: associada ao não a

fototerapia

• Ciclosporina: perda da função renal,

usamos acurto prazo para “apagar o
incêndio” – tirar da crise aguda.
METOTREXATO
• Aprovado como agente antipsoriático desde 1971;

• Mecanismo de ação: análogo do ácido fólico que inibe,

de maneira competitiva, a atividade da enzima
dihidrofolato redutase;

• Efeito principal: redução da síntese de ácidos

nucleicos, o que determina a sua capacidade de inibir a
síntese dos mesmos em linfócitos T ativados e
queratinócitos;

• Efeitos adversos: náuseas (VO), aumento do risco de

infeções, função hepática alterada e supressão da
medula óssea; fibrose hepática (rara); alopécia, aftose
oral, diarreia;
METOTREXATO
• Contraindicação: aleitamento materno, gravidez (categoria X), imunodeficiência,
doenças infecciosas em atividade, hepatite recente ou ativa e cirrose; mielopatia,
ascite, úlcera péptica, nefropatia;

• Pré-tratamento: radiografia de tórax, creatinina, hemograma, TGO, TGP, fosfatase

alcalina, HCV, HBsAg, anti-HBs e anti-HBc, anti-HIV, proteínas séricas; considerar PPD?

• Seguimento: Creatinina, hemograma, TGP, fosfatase alcalina e proteínas séricas

mensais; Ultrassonografia hepática a cada 4 meses; Biópsia hepática, a cada 3,5 a 4 g de
dose cumulativa;

• Dose: 7,5 a 25 mg/semana VO ou SC: iniciar com 7,5 mg/semana VO, em 3 doses, a
cada 12h, por 2 semanas, acompanhado de hemograma e TGP semanais.
METOTREXATO
• SUPLEMENTOS DE ÁCIDO FÓLICO E FOLINICO: Os
folatos podem reduzir os efeitos adversos e a
toxicidade sem alterar a eficácia. Previnem-se
náusea, vômito, diarreia, alopecia,
hepatotoxicidade e supressão da medula óssea;

• A dosagem do ácido folínico muito próxima

(dentro ele 24 horas) da administração de
metotrexato pode prejudicar sua eficácia;

• Comumente prescreve-se ácido fólico 1 mg

diariamente como suplementação de primeira
linha;
ACITRETINA (SORIATANE®)
• Retinoide de uso oral e mais seguro;
• Indicações: Psoríase pustular, palpo-plantar
• Em combinação com PUVA ou PUVB é mais eficaz para psoríase em placas
do que em monoterapia;
• Dose: Início em doses baixas (10-25 mg/dia) e aumenta-se até encontrar o
equilíbrio entre eficácia terapêutica e tolerância dos efeitos colaterais;
• Em 3 meses para dose ideal;
• Monitoramento no início do tratamento: Perfil lipídico, leucograma, função
hepática, testes de função renal; Teste de gravidez caso necessário;
• Monitoramento durante o tratamento: Função hepática, perfil lipídico a
cada 2 semanas durante as primeiras 8 semanas, e então a cada 6-12
semanas leucograma, função renal a cada 3 meses; Teste de gravidez caso
indicado (CATEGORIA DE RISCO NA GRAVIDEZ X)
CICLOSPORINA (Sandimun®)
• Indicações: Adultos não imunocomprometidos com psoríase
recalcitrante, grave (psoríase extensa em placas ou devastadora);
• Mecanismo de ação: inibição da ativação dos linfócitos T;
• Dose: 2,5-5,0 mgll:g/dia em duas doses divididas
• O tratamento com ciclosporina não deve exceder os 2 anos, sendo
normalmente administrada a curto prazo;
• Efeitos adversos: nefrotoxicidade, hipertensão e imunossupressão;
• Monitoramento antes do tratamento: Pressão arterial x 2; BUN e
creatinina x 2; Análise da urina; Considerar PPD; Função hepática,
hemograma completo, perfil lipídico, magnésio, ácido úrico e potássio;
Teste de gravidez caso indicado;
• Monitoramento durante o tratamento: Durante os primeiros 3 meses,
avaliar a cada 2 semanas; após esse período, avaliar mensalmente:
pressão arterial, BUN e creatinina; Mensalmente: Hemograma
completo, função hepática, perfil lipídico, magnésio, ácido úrico e
potássio; teste de gravidez, caso indicado;
TERAPIAS BIOLÓGICAS
• Indicadas em psoríase moderada a grave que tenham apresentado falha terapêutica,
contraindicação ou intolerância às terapias tradicionais; além de indicação para
hospitalização devido ao grau de severidade da doença

• Rastreio bioquímico com provas de: função hepática, hemograma completo, incluindo
contagem de plaquetas, painel de hepatites, teste para tuberculose, todos obtidos antes
do tratamento e periodicamente após;

• O tratamento é contraindicado em pacientes com infecções graves e ativas;

• Caso o paciente desenvolva uma infecção grave (usualmente definida como uma
infecção que necessita de antibioticoterapia) à suspender agente biológico

• Vacinação ANTES do início do tratamento: pneumococos, hepatite B, influenza, tétano e

difteria 1. Boehncke WH, et al. Lancet. 2015; 386: 983; 2) Augustin M, et al. Acta Derm Venereol. 2010; 90: 147; 3. von Stebut E, et al. J Invest
Dermatol. 2018; [ePub antes da impressão]; 4) Cohen et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23: 561; 5) Dowlatshahi e outros . J
Invest Dermatol. 2014; 134: 1542;
INIBIDORES DO TNF-α
• Adalimumab, Etanercept e Infliximab;

FONTE: DERMATOLOGIA CLÍNICA, 5ª ED, HABIF, P. T.

ADALIMUMAB

• Monitoramento no Início: PPD, função hepática,

hemograma e perfil de hepatites;

• Reativação de Hepatite B curada?

• Maior risco de tuberculose grave e outras infecções

• Efeito inotrópico = contra indicado nas cardiopatias

INFLIXIMAB
• Indicações: Psoríase grave (eritrodérmica), artrite psoriática moderada a grave, artrite
reumatoide do adulto, espondilite anquilosante, colite ulcerativa e doença de Crohn

• Resultado a curto prazo: 80% dos pacientes alcançaram PASl-75 na 10ª semana;

• Monitoramento no Início: PPD, função hepática, hemograma e perfil de hepatites;

• Tratamento para tirar do quadro GRAVE, não é para tratamento a longo prazo.

• Formação de anticorpos contra medicação

ANTI-INTERLEUCINAS
• IL 17
• Secuquinumabe (Cosentyx®)
• Ixequizumabe (Taltz®)
• Brodalumabe (Kyntheum®)

• IL-23
• Ustequinumabe (Stelara®)
• Rizanquizumabe (Skyrizi®)
• Guselcumabe (Tremfya®)
• Tildraquizumabe (Ilymia®)
Anti-interleucinas
• Menor risco de infecção oportunistas;

• Não guardar relação com reativação de tuberculose latente, mas por norma do CONITEC
solicitamos ainda PPD antes da medicação;

• Efeito mais potente e mais duradouro no tratamento;

• IL-17 com trabalhos mostrando melhora da lesão endotelial e com isso melhorando índice
cardiovascular do paciente;

• Atentar pelo risco de maior infecção fúngica (principamente candidíase);

• Não pode usar em gestantes;

MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA
• Atividades físicas e ao ar livre;
• Manejo do estresse com meditação e yoga;
• Psicoterapia
• Alimentação mais saudável
 •Patel, D. D., Lee, D. M., Kolbinger, F., & Antoni, C. (2012). Effect
of IL-17A blockade with secukinumab in autoimmune
diseases. Annals of the Rheumatic Diseases, 72(suppl 2),
iii116–iii123.
•Psoríase: abordagem terapêutica e perspetivas futuras -
Monografia de Teresa Nunes de Moura Pinheiro de Magalhães
•WU, Jashin; FELDMAN, Steven; LEBWOHL, Mark. Therapy for
Severe Psoriasis. Philadelphia. 2017.
•AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; AZULAY-
ABULAFIA, Luna. Dermatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro, 2013.
•HABIF, P. Thomas. Dermatologia clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro,
2012.
•Farias DC, Tosti A, Di Chiacchio N, Hirata SH. Aspectos
dermatoscópicos na psoríase ungueal. An Bras Dermatol.
2010;85(1):101-3.

REFERÊNCIAS •Ministério da Saúde. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES

TERAPÊUTICAS PSORÍASE. 2013.