Ficha de Anamnese

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AVALIAÇÃO
ROSÁCEA ( ) SIM ( ) NÃO ALERGIAS ( ) SIM ( ) NÃO
DERMATITE DE CONTATO ( ) SIM ( ) NÃO QUEIMADURA DE SOL ( ) SIM ( ) NÃO
PSORÍASE OU CASPA ( ) SIM ( ) NÃO RADIO/QUIMIOTERAPIA ( ) SIM ( ) NÃO
MICROPIGMENTAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO GESTANTE/ LACTANTE ( ) SIM ( ) NÃO
PRESENÇA DE LESÃO ( ) SIM ( ) NÃO CICATRIZ ( ) SIM ( ) NÃO
SENSÍBILIDADE CUTÂNEA ( ) SIM ( ) NÃO PROCEDIMENTOS ESTÉ-
( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ÁCIDOS? TICOS RECENTE?
( ) SIM ( ) NÃO

AVALIAÇÃO FÍSICA
Saúde do pêlo: Forte Fraco

Espessura do pelo: Fino Médio Expesso Crespo

Tipo de pele: Oleosa Mista Seca Normal

Carcteristicas: Acne Cicatriz Manchas Normal

ANTECEDENTES ALÉRGICOS
1. Já apresentou alergia a algum tipo de cosmético? ( ) S ( ) N Qual?
2. Possui alergia a algum componente químico? ( ) S ( ) N Qual?
Declaro como verdadeira as informações acima e independente de serem
positivas ou negativas confirmo meu desejo de realizar o procedimento de brow
lamination. Autorizo o registro fotográfico do antes e depois, para documentação,
cursos e divulgação do (a) profissional. As declarações prestadas acima são
verdadeiras e de inteira responsabilidade minha (cliente). Não podendo o (a)
profissional ser responsabilizada por quaisquer ocorrências alérgicas pois tenho
ciência que desejo realizar o procedimento.