Annales de chirurgie plastique esthtique 52 (2007) 485493

a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a

Allotransplantation de face : tude anatomique, techniques de prlvement partiel ou total de face, indications potentielles en clinique humaine Face allotransplantation: anatomical study, potential partial and total facial allografts harvesting and clinical application
A. Paraskevas*, F. Ingallina, J.-P. Meningaud, L. Lantiri
Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, hpital Henri-Mondor, universit Paris-XII, 51, avenue du-Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France

MOTS CLS Transplantation de face ; Anatomie ; Prlvement facial ; Indications

Rsum Les auteurs ont valu les modalits de prlvement des tissus de la face dans le but de les transplanter, en faisant des dissections sur 15 sujets. Ont t dvelopps des modles anatomiques de prlvement des deux tiers infrieurs et de la totalit de la face. Afin de pouvoir raliser un prlvement rapide, avec un minimum de traumatismes tissulaires et de dvascularisation des nerfs, leur approche tait deffectuer un prlvement de toutes les parties molles de la face, de pleine paisseur, avec les muscles et leur innervation. Les vaisseaux taient dissqus leur origine au niveau de lartre carotide externe et de la veine jugulaire interne. Ltude de lanatomie vasculaire dans les prlvements par transillumination et radiographie a montr quil existait des rseaux anastomotiques riches et suffisants, autant dans le prlvement partiel que dans le prlvement total de la face. Un autre point important dans cette tude tait la restauration de la face du donneur. Un masque confectionn en rsine permet cette restauration de faon trs satisfaisante et rapide. Aprs avoir interchang et tal les tissus mous des prlvements faciaux sur les structures osseuses, les traits faciaux observs ne ressemblaient pas vraiment aux caractristiques initiales du donneur ou du receveur, taient obtenus des traits faciaux plutt mlangs. En conclusion, les rsultats de cette tude montrent quune allotransplantation des tissus composites de la face est ralisable dun point de vue technique et pourrait engendrer des rsultats fonctionnels et esthtiques utiles dans des cas cliniques slectionns qui sont discuts.

2007 Publi par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Face transplantation;

Abstract The authors evaluated the technical aspects of harvesting facial tissues in order to perform a facial allotransplantation by conducting dissections in 15 fresh cadavers. They developped anatomical models of harvesting the inferior two thirds and the totality of the

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : antoine.paraskevas@mac.com (A. Paraskevas).

0294-1260/$ - see front matter 2007 Publi par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.anplas.2007.06.003

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A. Paraskevas et al.

Face anatomy; Face allograft; Indications

face. The approach consisted in harvesting the totality of the facial soft tissues including the muscles and their innervation, in that way harvesting is fast and associated to minimal tissular trauma. The vessels were dissected at their origin at the level of the external carotid artery and the internal jugular vein. The vascular anatomy within the facial flaps was evaluated by transillumination and radiographic (Rx) studies and the authors concluded that the vascular network is rich and sufficient in both partial and full size face transplants. Another important aspect of that study was the restauration of the donors face. This was achieved in a fast and aesthetically satisfying way with the use of a resin mask. After switching the facial soft tissues on the bony structures of the different subjects, the facial appearence that they observed was rather mixed. In conclusion, that study showed that a face allotransplantation is sound from a technical point of view and could achieve good results in selected cases which are discussed.

2007 Publi par Elsevier Masson SAS.

Introduction
Lanatomie de la face est bien connue et a t dcrite largement. En revanche, le prlvement chirurgical de la face pour tre transplant est un sujet qui a t abord dans peu de publications [120]. Dans notre dpartement, nous avons effectu des recherches pour dvelopper des modles anatomiques de lambeaux libres de la face avant de raliser une allotransplantation de la face chez lhomme. Les questions auxquelles nous voulions rpondre taient les suivantes : est-ce quun tel prlvement est fiable dun point de vue vasculaire ? Est-ce que les muscles et les nerfs peuvent tre transfrs pour rendre le lambeau libre facial fonctionnel ? Comment raliser le prlvement de faon simple, rapide, reproductible et compatible avec le prlvement des autres organes ? Quelle est la meilleure faon de restaurer rapidement le visage du donneur aprs le prlvement ? Quel serait le rsultat morphologique final ?

la face, de pleine paisseur, avec les muscles et leur innervation. Une fois le lambeau facial prlev, il pourrait ensuite tre adapt la situation clinique particulire du receveur par exrse de la peau et/ou dautres tissus en excs.

Modle de transplantation des deux tiers infrieurs de la face

Dans la deuxime partie, nous nous sommes concentrs sur lindication spcifique de transplantation des deux tiers infrieurs de la face et nous avons tudi sur cinq cadavres dune part, les aspects techniques du prlvement et du transfert et dautre part, la restauration du donneur. Le but de notre tude tait de reproduire des situations cliniques et de nous prparer la ralisation dune allotransplantation de face. Pour chaque dissection, nous avons utilis deux sujets et chaque face prleve a t utilise pour restaurer la perte de substance cre par le prlvement facial de lautre sujet et vice-versa. Le but tait dvaluer comment le masque facial sadapterait la nouvelle structure squelettique et quel serait le rsultat esthtique obtenu. Des photographies ont t prises avant et aprs chaque permutation faciale , et ont t compares. La premire tape de la procdure tait de prendre lempreinte de la face du donneur pour confectionner un masque afin de pouvoir le restaurer aprs le prlvement (Fig. 1). La premire couche tait faite dalginate, elle tait ensuite renforce par des bandes de pltre pour viter quelle se fracture. Lempreinte pouvait alors tre retire et utilise pour accomplir une reproduction de la face du donneur par un masque. Nous avons valu et compar deux mthodes diffrentes de fabrication du masque en utilisant deux matriaux diffrents : la silicone et la rsine. La dissection tait ralise une fois que lempreinte de la face avait t prise. Technique de prlvement du complexe nasolabial Lincision dbutait dans la rgion glabellaire, se dirigeait vers le bas, le long de la face latrale du nez et en dehors de lartre angulaire ; elle se prolongeait sur le malaire le

Matriel et mthodes
Quinze cadavres frais ont t dissqus pour raliser cette tude qui a comport trois parties.

Possibilits de prlvement de diffrentes parties de face

Dans la premire partie, cinq cadavres ont t utiliss pour tudier les possibilits de prlvement de diffrentes parties de face. Ces dissections ont consist dissquer et valuer les diffrentes structures anatomiques de la face, leurs relations et les diffrents plans chirurgicaux. Pendant ces dissections, nous avons ralis que, pour pouvoir faire un prlvement rapide avec un minimum de traumatismes tissulaires et de dvascularisation des nerfs, il faut faire un prlvement de toutes les parties molles de

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Figure 1 cadavre.

Prise de lempreinte faciale avant prlvement, sur

long du rebord orbitaire infrieur jusqu lhlix, puis descendait en prauriculaire jusqu trois travers de doigt sous langle de la mandibule, et ensuite continuait vers lavant pour rejoindre lautre ct dans la rgion cervicale antrieure au-dessus du site de la tracho(s)tomie. La dissection commenait par un abord cervical pour reprer les vaisseaux (Fig. 2). Les pdicules utiliss pour assurer la vascularisation du complexe nasolabial taient les deux pdicules faciaux (artres et veines faciales) qui taient prlevs de deux cts leur origine au niveau de lartre carotide externe et du tronc veineux de Farabeuf. Le canal de Stenon tait cathtris pour pouvoir le situer par la palpation pendant la dissection. La peau et le muscle peaucier (platysma) taient inciss. Le tiers postrieur du muscle sternoclidomastodien nest pas recouvert de muscle peaucier, et le plan de dissection se situait le long de son aponvrose. La veine jugulaire externe et le nerf sensitif auriculaire taient inclus dans le prlvement.

Figure 2 cal.

Dessin du prlvement cadavrique et abord cervi-

Mdialement, le lambeau cervical tait soulev jusqu 1 cm du rebord mandibulaire, suivant strictement la face profonde du platysma. Toujours par la voie dabord cervicale, le muscle sternoclidomastodien tait rclin en dehors, la veine et lartre faciales taient repres. Ces vaisseaux taient dissqus leur face profonde jusqu leur croisement avec le rebord infrieur de la mandibule. En raison des rapports avec la glande submandibulaire, la glande tait prleve avec les vaisseaux faciaux en continuit. Les vaisseaux taient sectionns leur origine et rclins vers le haut (Fig. 3). Ce geste protgeait le rameau labiomentonnier du nerf facial (ramus mandibularis) qui croise la face externe des vaisseaux. La face infrieure de la branche horizontale de la mandibule tait aborde, et les insertions osseuses du masster taient incises pour aborder le plan sous-priost. Lincision cervicale se poursuivait en prauriculaire. Le nerf facial tait repr sa sortie du trou stylomastodien, en suivant le cartilage du tragus, et il tait dissqu dans sa portion parotidienne jusqu sa division en branches temporale et cervicale. Ensuite, le nerf tait sectionn son origine, rclin vers lavant, et la dissection se poursuivait le long de sa face profonde ; elle emportait donc la glande parotide dans le prlvement. Les vaisseaux temporaux superficiels taient ligaturs leur sortie de la glande parotide. Le muscle masster tait sectionn le long de ses insertions osseuses sur la branche montante et langle de la mandibule, et la dissection se poursuivait en souspriost. Le muscle masster tait donc aussi inclus dans le prlvement (Fig. 4). Dans le greffon nasolabial, les seuls rameaux nerveux qui contribuent la mobilit des lvres sont les rameaux zygomatique et buccal (provenant de la branche temporofaciale) et le rameau marginal ou mentonnier (issu de la branche cervicofaciale). Ces trois rameaux taient conservs au cours de la dissection alors que les autres rameaux du nerf facial taient sectionns. La libration sous-prioste des fibres du masster rejoignait celle initie dans la partie cervicale, le long de la branche horizontale. la partie antrieure de la branche horizontale, le nerf tait repr son mergence du trou mentonnier et sectionn. La dissection se continuait au niveau jugal le long de la face superficielle du buccinator. Dans ce plan, se trouve la boule de Bichat qui ntait pas prleve (Fig. 5). Au niveau de la glabelle et du malaire, lincision tait ralise laplomb du dessin (Fig. 2) jusqu los et la dissection se faisait en sous-priost la rugine, avec dsinsertion des muscles zygomatiques qui taient inclus dans le prlvement. Le muscle masster tait libr, le long de ses insertions le long de larcade zygomatique, en sous-priost. Le nerf sensitif sous-orbitaire tait repr et sectionn sa sortie du trou sous-orbitaire. Les cartilages triangulaires taient sectionns la jonction avec les os propres du nez.

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Figure 3

Rapports de la glande submandibulaire avec les vaisseaux faciaux.

Figure 4 priost.

Dissection submandibulaire, dans le plan sous-

Figure 5 Plan de dissection le long de la face superficielle du buccinator. On identifie le nerf labiomentonnier.

Une incision transfixiante tait ralise en suivant le contour des orifices piriformes. Le septum nasal tait ensuite cliv dans le plan des orifices piriformes. Une incision muqueuse, au niveau des vestibules suprieur et infrieur, permettait de rejoindre le plan de dcollement sous-priost et de librer les lvres suprieure et infrieure. Le muscle buccinateur et la muqueuse jugale taient ensuite inciss de manire transfixiante par voie endobuccale. Cette incision rejoignait les incisions vestibulaires. Ainsi, le complexe nasolabial tait totalement libr (Fig. 6). chaque dissection, nous avons aussi valu la longueur et le calibre des diffrents vaisseaux et nerfs du donneur et

du receveur, ainsi que les possibilits de raliser les anastomoses vasculaires et nerveuses. Lanatomie du rseau vasculaire dans le lambeau libre facial a t tudie dans cinq prlvements (trois totaux et deux partiels) par transillumination simple et par injection intra-artrielle de matire radio-opaque (gel doxyde). Tous ces prlvements ont t photographis et radiographis (Fig. 9).

Modle de transplantation totale de face

Dans la troisime partie, cinq sujets ont t utiliss pour dvelopper un modle de transplantation totale de face.

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Figure 6 ques.

a : complexe nasolabial libr (face superficielle) ; b : complexe nasolabial libr (face profonde). Images cadavri-

Le trac de lincision pour le tiers suprieur de la face tait une voie dabord coronale comprenant le front en entier, il continuait vers le bas au niveau prauriculaire et ensuite dans la rgion cervicale 5 cm en dessous du rebord mandibulaire et vers lavant pour rejoindre le ct oppos dans la rgion cervicale antrieure. Le prlvement commenait par la dissection des pdicules vasculaires avec une approche cervicale.

La vascularisation du greffon facial total est sous linfluence principale des vaisseaux faciaux et des vaisseaux temporaux superficiels. Les artres et les veines taient dissques jusqu leur origine, cest--dire la carotide externe et le tronc veineux thyrolinguofacial de Farabeuf. Le prlvement des deux tiers infrieurs de la face tait le mme que dcrit plus haut.

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Figure 7

a : greffon de face complte (face superficielle) ; b : greffon de face complte (face profonde). Images cadavriques.

Pour le tiers suprieur, aprs lincision coronale, la dissection tait faite darrire en avant, initialement dans le plan sous-galal, et ensuite 5 cm au-dessus du rebord orbitaire suprieur en sous-priost, afin de conserver et prle-

ver les pdicules vasculonerveux supratrochlaires et supraorbitaires. Les deux paupires taient prleves en bloc , aprs incision de la conjonctive au niveau du fornix suprieur et

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infrieur. Laponvrose du releveur tait identifie et sectionne, et elle tait marque avec un point pour tre repre plus tard. Le sac lacrymal tait sectionn sa partie moyenne pour quune anastomose de calibre suffisant soit ralisable. Dans la rgion temporale, la dissection peut soit suivre la face superficielle du fascia temporal profond comme dans une approche de type coronal classique, soit sa face profonde en incluant donc le fascia temporal profond dans le prlvement. Cette option nous semblait prfrable parce que les branches frontale et zygomatique du nerf facial sont ainsi mieux protges, et le fascia peut tre utilis pour des points dancrage au receveur. Le plan devenait sous-priost en dessous de larcade zygomatique et rejoignait la dissection du tiers infrieur de la face. Nous avons pu ainsi prlever la totalit de la face avec les muscles, les nerfs et les vaisseaux (Fig. 7).

Rsultats
Notre tude a montr quil tait possible de prlever les deux tiers infrieurs de la face comprenant la totalit des lvres et le nez sur les deux pdicules vasculaires faciaux. Les vaisseaux faciaux du donneur taient dissqus et prlevs leur origine au niveau de la carotide externe et de la jugulaire interne, et de cette faon on pouvait toujours obtenir une longueur et une congruence des vaisseaux convenables pour les anastomoses. Les nerfs faciaux pouvaient toujours tre dissqus leur origine la sortie du trou stylomastodien, en suivant le cartilage du tragus. Le nerf se retrouvait quelques millimtres plus profond et plus bas que lextrmit pointue du cartilage du tragus. Le plan de dissection entre les muscles masster et buccinateur tait relativement avasculaire et techniquement facile suivre. Le plan de dissection au niveau de la mandibule et du maxillaire suprieur, tant sous-priost, permettait didentifier facilement les nerfs sensitifs infraorbitaires et mentonniers leur sortie de los. Pour le tiers suprieur de la face, la dissection tait aussi simple et reproductible, les diffrents lments anatomiques pouvant tre identifis et dissqus dans chaque cas. Concernant la restauration de la face du donneur, le masque en rsine pouvait tre confectionn en trois heures approximativement. 60 minutes taient ncessaires pour accomplir une coloration convenable du masque (Fig. 8). Le masque en silicone tait trs long obtenir, et les prothsistes ont besoin dau moins dix heures pour la confection et quatre heures pour la coloration. Les rsultats esthtiques taient semblables avec lutilisation des deux matires. Le masque en silicone avait une texture plus naturelle la palpation, mais la dure de fabrication parat trop longue pour tre applicable en clinique. Aprs avoir interchang et tal les tissus mous des prlvements faciaux sur les nouvelles structures osseuses, les traits faciaux que nous avons observs ne ressemblaient pas vraiment aux caractristiques initiales du donneur ou

Figure 8 Confection dun masque en rsine avant coloration, daprs tude cadavrique.

Figure 9 Radiographie du prlvement cadavrique aprs injection de produit radio-opaque.

du receveur ; nous obtenions des traits faciaux plutt mlangs. Ltude de lanatomie vasculaire dans les prlvements par transillumination et radiographie a montr quil existait des rseaux anastomotiques riches et suffisants, autant dans le prlvement partiel que dans le prlvement total de la face (Fig. 9).

Discussion
Nos rsultats montrent quune allotransplantation des tissus composites de la face est ralisable dun point de vue technique et pourrait engendrer des rsultats fonctionnels et esthtiques utiles dans des cas cliniques slectionns. Un tel prlvement est fiable dun point de vue vasculaire, et peut tre ralis relativement rapidement et de faon standardise.

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Figure 10 Exemple de neurofibromatose panfaciale multi-opre. a : aspect propratoire de face ; b : vue de face postopratoire, six semaines aprs allotransplantation subtotale de face.

Dans le modle de prlvement que nous avons dcrit, la dvascularisation et le traumatisme des tissus d la dissection sont minimes afin que la rcupration fonctionnelle ultrieure puisse tre facilite aprs anastomose du nerf facial. Dans notre modle, ces anastomoses seraient ralises au niveau du tronc principal du nerf facial et, par consquent, la rgnration nerveuse travers la greffe serait plus longue. Pendant cette priode de temps, une stimulation lectrique externe des muscles transplants devrait avoir lieu pour prvenir leur involution et fibrose. Dautres auteurs ont prconis de prlever seulement la peau mais notre modle est diffrent, les muscles de la face tant inclus dans le prlvement avec leur innervation motrice. Nous pensons que cest la faon la plus sre dobtenir un rsultat fonctionnel par lapport de muscles sains de par le prlvement et la prservation des attaches cutanes des muscles de la mimique. Le fait de prlever les muscles est aussi bnfique dun point de vue vasculaire, puisque les perforantes musculocutanes sont conserves. La dissection sous-prioste dans un plan avasculaire permet un prlvement plus rapide et avec de moindres pertes sanguines. Les branches distales du nerf facial ne sont pas dissques directement, et leur traumatisme est rduit. Cela est important car elles deviennent trs fines avant dentrer dans les muscles quelles innervent et leur dissection serait longue et complique, particulirement en conditions relles. Le muscle releveur devrait tre rpar avec soin, sa fonction resterait normalement la mme, mais des ajustements de sa longueur seraient probablement ncessaires. Concernant la transplantation incluant le tiers suprieur de la face, les questions principales sont la rcupration fonctionnelle de lorbiculaire et du muscle releveur, ainsi que la production des larmes par la glande lacrymale.

Le drainage lacrymal serait possible en anastomosant le sac lacrymal sa partie moyenne o son diamtre est maximal. La conservation de la fonction de la glande lacrymale est trs douteuse, et des tudes supplmentaires sont ncessaires dans ce domaine. Un autre point qui doit tre discut est la reconstruction du donneur. Jusqu prsent, le donneur pourrait tre reconstruit facilement et rendu la famille parce que les organes internes sont cachs lexception de la main qui pourrait tre remplace par une simple prothse. Cela ne peut pas tre le cas pour la face car il est trs important de restaurer limage du donneur pour sa famille. La fabrication dun masque en rsine permet une reconstruction rapide (en trois quatre heures) et acceptable de la face du donneur. la lumire de nos rsultats exprimentaux, nous recommandons de raliser une greffe partielle du visage. Cette approche prsente pour nous plusieurs avantages. Les risques en cas dchec sont moindres et la stratgie de sortie est plus facile. La reconstruction des pertes de substance tendues des deux tiers infrieurs de la face qui impliquent la totalit du muscle orbiculaire (qui est circulaire) est trs difficile. De tels dfauts sont observs le plus souvent dans des tentatives de suicide par armes feu, mais sont aussi observs quelquefois chez des patients atteints de tumeurs malignes ou de pathologies infectieuses. La perte de substance implique en gnral le nez, le maxillaire suprieur, les lvres, la mandibule et le menton. Sa couverture ncessite habituellement le transfert libre de tissus autologues, souvent en combinaison. Plusieurs oprations de rvision supplmentaires sont en gnral ncessai-

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res et, malgr tout, les rsultats fonctionnels et esthtiques de la reconstruction restent pauvres. De lautre ct, lallotransplantation totale de la face comporte des risques levs pour un avenir incertain. La qualit de la rcupration fonctionnelle, le devenir long terme de la greffe, limpact psychologique sur le malade restent des questions qui nont pas encore de rponse. La considration et la compassion pour ces malades ne sont pas elles seules suffisantes pour justifier la procdure. Par consquent, il est trs important de dvelopper des modles anatomiques solides pour optimiser les chances dune opration russie qui pourrait aboutir des rsultats esthtiques et fonctionnels utiles. Les indications potentielles dune allotransplantation subtotale de face sont les grandes mutilations faciales intressant soit le tiers mdian centrofacial, soit une hmiface, soit lensemble de la face comme dans les traumatismes balistiques et les tentatives de suicide par armes feu, les brlures panfaciales (au stade aigu ou au stade des squelles) et certaines pathologies tumorales. Dautres indications pourraient tre des cas de neurofibromatose (Fig. 10) ou des malformations vasculaires trs volues. Il ny a pas dindication notre avis dans les maladies congnitales (fentes trs volues par exemple) et en cancrologie, du fait des risques du traitement immunosuppresseur.

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