FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

SESMT RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA ROT

DADOS DO SERVIDOR (preenchimento UNIDADE, NGP)

SEXO: †M †F
NOME : __________________________________________________________________________
SETOR:
FUNÇÃO: ________________________________ ________________________________
UNIDADE DE LOTAÇÃO: ______________________________ __________________________RAMAL:_________________
CHEFIA IMEDIATA:
Nº DE ORDEM
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
: ________________________________

CELULAR OU TEL PARA CONTATO: ________________________________ EMAIL: _________________________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

CIDADE: ___________________________ BAIRRO _________________________ CEP:_________________________

DADOS DA OCORRÊNCIA (SESMT)

APÓS QUANTAS
HORA DA HORAS DE
DATA DA OCORRÊNCIA: ___/_____/_____ OCORRÊNCIA: _____:____ TRABALHO? _____:_____

LOCAL DA OCORRÊNCIA: ________________________________ ÁREA: •URBANA RURAL

PARTE(S) DO CORPO AGENTE
AFETADA (S) : ________________________________________________________ CAUSADOR: ________________________

• SIM •NÃO † NÃO

INTERNAÇÃO? ÓBITO? • SIM
PASSOU POR
AFASTAMENTO DO ATENDIMENTO • SIM † NÃO
TRABALHO? • SIM •NÃO MÉDICO?

NOME DO
(A)MÉDICO(A)? ____________________________________________ CRM: _________________

PREENCHER SOMENTE SE A OCORRÊNCIA FOR DE TRAJETO

TRAJETO? • SIM •NÃO SE TRAJETO: DA RESIDÊNCIA PARA CASA? • SIM •NÃO

MEIO DE LOCOMOÇÃO? • ÔNIBUS • CARRO DO TRABALHO PARA RESIDÊNCIA? • SIM •NÃO

• MOTOCICLETA • A PÉ DO TRABALHO PARA OUTRO TRABALHO? • SIM •NÃO
OUTROS?
• CARRO • OUTRO?_______________ ______________________________________
HOUVE B.O? • SIM •NÃO

TESTEMUNHAS? ________________________________________________________ TELEFONE: __________________

TESTEMUNHAS? ________________________________________________________ TELEFONE: __________________

 SAÚDE DO TRABALHADOR( MÉDICO DO TRABALHO/ENFº DO TRABALHO)
SE NÃO HOUVE LESÃO E/OU PERTUBAÇÃO FUNCIONAL INFORMAR A SEG.
HOUVE LESÃO? • SIM •NÃO DO TRABALHO (NÃO HOUVE ACIDENTE, NÃO EMITIR CAT)
____________________________________________
DIAGNÓSTICO INICIAL? _ *CID: __________________
____________________________________________
*DEFINIÇÃO MÉDICA
DESCRIÇÃO DA LESÃO? _

IDENTIFICAÇÃO DE LOCAL DA LESÃO:

MÉDICO(A) DO
TRABALHO: __________________________________________
ASSINATURA/CARIMBO

ENFª DO __________________________________________
TRABALHO: ASSINATURA/CARIMBO

SEGURANÇA DO TRABALHO (ENGº DO TRABALHO/TST)

DESCRIÇÃO SUCINTA DA OCORRÊNCIA:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO APÓS INVESTIGAÇÃO DA OCORRÊNCIA AVALIAÇÃO DO PARAECER DE SAÚDE:
INCIDENTE (HOUVE OCORRÊNCIA , MAS NÃO HOUVE LESÃO CONFORME PARECER DE

ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO (EMITIR CAT)

ACIDENTE DE TRAJETO (EMITIR CAT)
NÃO OUVE NEXO CAUSAL DA OCORRÊNCIA COM O
TRABALHO

ENGº DE __________________________________________
SEGURANÇA DO
TRABALHO:
ASSINATURA/CARIMBO

TST: __________________________________________
ASSINATURA/CARIMBO