Neuropatas por Atrapamiento

La lesin en donde el nervio perifrico es comprimido externamente por su paso por el hueso, alrededor de los msculos largos y a travs de las e s t ru c t u ras de tejido fibroso es conocida como Neuropata por Atrapamiento.1

Autores: Dr. Francisco Velasco* Jefe de la Unidad de Neurologa y Neurociruga. Dr. Fiacro Jimnez* Jefe del Servicio de Neurociruga Funcional, Estereotaxia y Radiociruga. Dr. J. Damin Carrillo-Ruiz* Mdico de Base del Servicio de Neurociruga Funcional, Esterotaxia y Radiociruga. Dr. Carlos Argelles* Residente del Servicio de Neurociruga Funcional Estereotaxia y Radiociruga. *Hospital General de Mxico

as neuropatas por atrapamiento constituyen una lesin en donde el nervio perifrico es comprimido externamente en su paso por el hueso, alrededor de los msculos largos y a travs de las estructuras de tejido fibroso.1 El aprisionamiento puede ser resultado de una compresin extrnseca del cuerpo como la utilizacin de ropa apretada y bien ceida, una posicin inadecuada en el dormir, el contacto prolongado con superficies duras, la aplicacin de torniquetes y la hipertrofia muscular por ejercicio. Asimismo, es ms comn encontrar este tipo de padecimientos cuando hay alteraciones previas como polineuropatas diabticas o alcohlicas, insuficiencia renal o acromegalia, entre otras. La incidencia de este trastorno es de 10 a 25 por ciento de la prctica neuroquirrgica contempornea.2

Bibliografa
Miller A. Peripher l Neuropathies. En Manual of Pin a a Management. Philadelphia US.A.Lippincott Williams & W ins, . ilk 2002. Pp 205-208. 2. Rengachary S.S.Entrapment Neuropathies. En Neurosurry ge Vol 2.Mc Graw Hill, U.A.1995.Pp1771-1795. .S 3. Vilchez Padilla J.J. Neuropatas per ricas. En Codina-Puiggros . if A Tratado de Neurologa. spaa, Ed. Libro del ao 994, Pp. E ,1 813-815. 4. Spinner M.The archade of Frohse and its relationship to poster ior interosseous nerve paralysis J. Bone Joint Surg 50:809-812,68. 19 5. McCror P, Bell S.Nerve entrapment syndromes as a cause of y pain in the hip, groin and buttock.pors Med 1999, 27:261-274. S t 6. Phalen G.S. Reflections on 21 ey rs experience with the a carpaltunnel syndrome JAMA 8,365-1367,1970. 1 7. Phalen G.S. The carpal-tunnel syndrome: Clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop 83,:29-40,1972. 8. Mazurek MT, Shin AYUpper extremity per her nerve anatomy: ,. ip al current concepts and applications Clin Orthop 383:7-20, 01. 20 9. Gainer J.V. and Nugent, .R.Carpal tunnel syndrome:Report of G 430 operations. Soth Med J,70:325-328,1977. 10. DellonA.L.Management of perpheral nerve problems in the i upper and lower extremity using quantitative sensory test.nd Ha Clin 1999; 15.697-715. 11. Tindall S.C. Chronic Injuries of ripher l nerves by entrpment. eP a a En: Youmans J.R. Nerurological Surery Vol 3., W.B Saunders g Co ed,1996.Pp 2182-2205. .4th 12. Rosen I, and Wrner C. Neurophysiological investigation of pose terior interosseous nerve entrapment causing lateral elbow pain. ElectroencephalogrClin.Neurophysiol,50:125-133,1980. . 1.

Cuadro Clnico . Se caracteriza por presentar los siguientes sntomas propios de una neuropata: 1. Motor. La paresia o parlisis de la extremidad involucrada puede estar presente despus de que se ha obstruido el paso de la conduccin nerviosa. Al inicio es posible conservar el trofismo, pero cuando se hace crnica la neuropata, puede haber hipotrofia o atrofia muscular. 2. Sensitivo. Puede existir cualquier tipo de alteraciones sensitivas incluyendo dolor, parestesias, hiperestesia, hipoestesia, anestesia o hiperpata. Sin embargo, tal vez el sntoma ms importante sea el dolor. 3. Arreflexia muscular profunda. Hay ausencia o disminucin de los reflejos en las neuropatas. 4. Signos de hiperexcitabilidad de unidad motora. Entre ellos la presencia de calambres y rara vez de fasciculaciones.3

INFLAMACIN

LOXONIN 60

21

Fisiopatologa. Tanto la compresin directa sobre el nervio como la presencia de isquemia producen las evidencias de la lesin sobre las fibras nerviosas. La gravedad de la lesin del nervio depende principalmente del grado de compresin ejercida y el tiempo de la presin. La compresin leve a moderada origina de manera temporal una conduccin nerviosa anmala que, incluso, llega a bloquearse. No hay modificaciones anatmicas a los nervios, no obstante, cuando la compresin es ms importante se observan invaginaciones de las capas de mielina; esto se traduce en mielinolisis y axolisis con una degeneracin walleriana distalmente sin conduccin nerviosa.4

a) Sndrome del tnel del Carpo. Es la ms comn de las neuropatas por atrapamiento y ha servido como modelo para entender el resto de los sndromes, ya que se ha caracterizado clnicamente. Es la compresin del nervio mediano en la mueca. Anatoma. El tnel carpal es un contenedor cilndrico osteofibroso localizado en la cara palmar de la mueca. En su cara superior est limitado por el ligamento carpal transverso o retinculo flexor; en su cara lateral e inferior est limitado por los huesos carpales y sus cubiertas fibrosas. Dentro del canal se encuentran los tendones de los msculos flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendn del msculo palmar mayor y el msculo del palmar menor se hallan superficiales al retinculo flexor. Existen dos estructuras importantes: la rama sensitiva palmar cutnea es superficial al canal del carpo en la parte externa del retinculo flexor y da la sensibilidad a la regin tenar. La segunda es la rama tenar o rama recurrente motora que, como lo dice su nombre, inerva la regin tenar para la movilidad de los msculos.8 Epidemiologa. Ocurre ms frecuentemente en mujeres que en hombres en una proporcin que va de 2:1 a 7:3. Es ms comn durante los 40 a 60 aos; afecta preferentemente a personas cuya actividad laboral incluye manualidades.9 Etiologa y Factores asociados . En la mayora de los pacientes con tnel del carpo, la etiologa no est bien establecida, sin embargo, un factor comn es la movilidad excesiva de la articulacin. Se ha asociado a condiciones sistmicas como embarazo y lactancia, ciclos menstruales, pastillas anticonceptivas, menopausia, deficiencia de piridoxina, sndrome de choque txico,

Clasificacin de las Neuropatas

Las neuropatas se dividen dependiendo del nervio y el sitio anatmico lesionado.5 1. Sndrome del canal del carpo 2. Sndrome del nervio mediano en el proceso supracondilar del hmero. 3. Sndrome del nervio mediano en el codo y antebrazo. 4. Sndrome del nervio interseo anterior del nervio radial. 5. Sndrome del nervio interseo posterior del nervio radial. 6. Sndrome del tnel cubital 7. Sndrome de compresin del nervio ulnar de la mueca. 8. Sndrome de atrapamiento supraescapular. 9. Sndrome de salida torcica 10. Sndrome del nervio femorocutneo del muslo. 11. Sndrome del nervio safeno 12. Sndrome del tnel tarsal A continuacin slo se describirn las neuropatas ms frecuentes:

22

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

artritis reumatoide, obesidad, amiloidosis, acromegalia y mixedema, entre otros.5 Los factores locales dependen de la anatoma vecina del canal carpal. Cuadro Clnico . El ms comn de los sntomas es el dolor y el entumecimiento de los dedos o de la mano. El sntoma cardinal es dolor de tipo ardor-quemazn,con una sensacin referida como piquetes de agujaen toda la mano, pero si se indaga con cuidado, el quinto dedo se referir como indemne. Generalmente los sntomas empeoran despus de realizar alguna actividad, pero sobre todo cuando el paciente duerme, en cuyo caso existe un entumecimiento capaz de despertarlo y de hacer que movilice de manera vigorosa la mano o que se coloque agua para disminuir la sensacin. La debilidad se encuentra en menor frecuencia, pero se puede demostrar cuando el paciente tiene ya una hipotrofia tenar. En la exploracin fsica se resalta la hipoestesia con discriminacin fina con agujas;se encuentra el signo de Tinel, que es una percusin discreta sobre el nervio mediano por debajo del lmite inferior de la mueca que provoca una disestesia sbita. Otro signo es el de Phalen, que consiste en una flexin completa de 30 a 60 segundos de la mueca, evocando tambin la presencia de disestesia, la cual es positiva en 80 por ciento de los casos. La respuesta se puede presentar despus de inflar el manguito del esfignomanmetro durante 60 segundos.6,7 Neurofisiologa. Los estudios electrofisiolgicos son los indicadores ms sensibles, importantes y tempranos del diagnstico de tnel del carpo. Se observa una latencia sensorial prolongada, con una respuesta evocada sensorial que muestra una disminucin de la amplitud y frecuentemente puede estar ausente. La latencia motora tambin

puede ser prolongada, pero no es un indicador tan especfico como la alteracin en la sensibilidad. Los trastornos motores generalmente se presentan en una etapa ms avanzada de la patologa. El estudio es incompleto si no se exploran los nervios cubitales de manera bilateral. 10 Tratamiento . Cuando el cuadro clnico tiene poco tiempo, los sntomas son moderados e intermitentes y cuando se espera que los sntomas sean reversibles (embarazo, mixedema), se debe optar por un tratamiento conservador a base de antiinflamatorios no esteroideos. No se recomienda realizar bloqueos, ya que podra lesionarse el nervio. Las indicaciones quirrgicas son: fallo a la teraputica mdica, cuadro con datos neurofisiolgicos anormales, prdida de sensibilidad y atrofia o debilidad. El procedimiento es la liberacin del nervio mediano con la seccin de ligamento transversal carpal. Se lleva a cabo con anestesia local y se hace una incisin en forma de sigmoide siguiendo el pliegue tenar; se diseca el retinculo y se corta con cuidado. b) Sndrome de atrapamiento del ner vio femorocutneo del muslo o meralgia parestsica. Esta enfermedad se identifica cuando se producen parestesias o disestesias de la cara anterolateral del muslo. El dficit es exclusivamente sensorial puesto que el origen de sus divisiones es posterior en las races de L2 y L3. El punto de compresin ms comn es cuando el nervio sale de la profundidad de la pelvis al ligamento inguinal y medial a la espina ilaca anterosuperior; es aqu donde es expuesto a la presin externa por ropa apretada, un abdomen prominente, alguna lesin con tablas o algn instrumento. Tambin suele presentarse con algn tumor abdominal o bien, la presencia de un tero gestante.11

DOLOR

DORIXINA

23

En algunas ocasiones la meralgia genera confusin con una radiculopata lumbar, por lo que una forma de diagnstico -en caso de duda- y de tratamiento es el bloqueo local de anestsico combinado con esteroide en el sitio inguinal ya referido. Ciertos casos requieren repetir los bloqueos con buenos resultados. c) Sndrome de compresin del nervio cubital o ulnar.12 El nervio cubital se comprime con mayor frecuencia en el codo, cuando pasa a travs de la regin condilar y es muy superficial. Entre las principales causas de esta neuropata estn los procedimientos anestsicos que colocan al codo en flexin y flexiones repetidas del codo durante ejercicios deportivos. La flexin provoca una elongacin del nervio. Una lesin leve del nervio produce dolor en el codo, con parestesias y disestesias de la superficie cubital de la palma y los ltimos dos dedos de la mano. En etapas ms avanzadas se observa una deformidad de la mano en garra. Si la compresin del nervio ulnar se ubica en la regin de la mueca, se presenta secundariamente a trauma, a ejercicio excesivo de la mano o a lesiones ocupativas en el canal de Guyon, por donde pasa el nervio. El tratamiento consiste en bloqueos con anestsicos y esteroides locales; sin embargo, si la sintomatologa persiste, es necesario realizar una liberacin del nervio a nivel del codo o de la mueca.

d) Sndrome de compresin del nervio radial. El nervio radial es un nervio mixto que al abandonar la axila, baja a travs de su canal de torsin en el hmero para dividirse en dos ramas terminales en el codo. Por esta razn, su compresin en el brazo es vulnerable de manera muy cercana al sitio donde est en continuidad con el hueso en su curso en espiral. Las fracturas humerales, lo mismo que algunos procedimientos anestsicos, pueden provocar la lesin del nervio radial; tambin es conocida la parlisis del alcohlico o de noche de sbado, que es cuando el paciente reclina su cabeza sobre su propia extremidad superior contra una silla o banca y se queda dormido; generalmente despus de los estragos de bebidas embriagantes, al da siguiente, presenta una mano cada y con un dolor mal definido en la regin radial de la mano y con pronstico favorable. Cuando el nervio es comprimido a nivel del codo en el tnel radial, entre las cabezas superficial y profunda del msculo supinador,el paciente experimenta un dolor profundo en el antebrazo y en los dedos. Un dficit sensorial puro ocurre si existe una fractura en el radio distal o una arcada fibrosa (de Frohse) que constrie el nervio. La traduccin clnica es la presencia de parestesias en la regin que inerva el radial en la piel, en el dorso del pulgar y del dedo ndice principalmente. 12

PRXIMO NMERO
ENTREVISTA: VI Congreso Internacional de Clnica del Dolor , octubre del 2002 MAXILOFACIAL: Disfuncin de la Articulacin Temporomandibular MEDICINA GENERAL: Tratamiento Integral de las Cefalalgias NEUROLOGA: Neuralgia Postherptica BIOTICA: Importancia de la Clnica en la Prctica Mdica

24

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica