Rayssa Garcia – MED XXXVIII

Tutoria I
Inflamação aguda, crônica e anti-inflamatórios

Objetivos
1. Descrever o quadro clínico da foliculite, celulite e abscesso
Foliculite
 Conceito
 Foliculite é uma inflamação de pele que se inicia nos folículos pilosos. Geralmente, é motivada por
uma infecção bacteriana ou fúngica, mas também pode ser causada por vírus e, até mesmo, por uma
inflamação de pelos encravados
 A infecção se apresenta no formato de pequenas espinhas, de pontas brancas, em torno de um ou
mais folículos pilosos. A maioria dos casos de foliculite é superficial, mas pode coçar e doer
 Normalmente, a inflamação do pelo se cura, mas em casos mais graves e recorrentes merecem
atenção e tratamento com um dermatologista, pois podem levar a perda permanente do pelo e
cicatrizes
 A foliculite pode ser superficial e profunda
 Superficial: afeta apenas a parte superior do folículo piloso.
Sintomas – surgimento de pequenas espinhas vermelhas, com ou sem pus, a pele pode ficar
avermelhada e inflamada, coceira e sensibilidade na região.
Tipos – foliculite estafilocócica, foliculite por pseudomonas, pseudofoliculite da barba, foliculite
ptirispórica
 Profunda: quando a inflamação atinge áreas mais profundas da pele, pode haver a formação de
furúnculos
Sintomas – grandes áreas avermelhadas, lesões elevadas com pus amarelado no meio, as partes
atingidas ficam muito sensíveis e doloridas, apresentando em alguns casos dor intensa
Tipos – sicose barba, foliculite por bactérias gram-negativa, furúnculos e carbúnculos, foliculite
eosinofilica
 Etiologia
 Pode ser bacteriana, viral, fúngica ou parasítica
 Bacterina: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
 Fúngica: Pytirosporum ovalle
 Tratamento
 O esquema de tratamento varia de acordo com a causa, tipo e gravidade das lesões
 Casos mais leves pode-se colocar compressas mornas e úmidas várias vezes ao dia, fazer higiene do
local utilizando água morna e sabonete antisséptico, aplicar pomadas ou cremes de uso tópico com
propriedades anti-inflamatórias
 Tratamento tópico é realizado com pomadas de antibiótico (neomicina, mupirocina, ou gentamicina).
Tratamento sistêmico, com antibióticos: eritromicina na dose de 40 mg/kg/dia, dividida de seis em
seis horas; tetraciclina - adultos 2 g por dia; e cefalexina - 30-50 mg/kg/dia fracionada de seis em seis
horas.

Celulite
 Conceito
 É uma infecção cutânea que compromete uma parte maior dos tecidos moles, estendendo-se
profundamente através da derme e tecido subcutâneo. Pode se iniciar com erisipela

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 Erisipela: é um tipo de celulite cutânea superficial com comprometimento importante dos vasos
linfáticos da derme decorrente da infecção por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (SBHGA)
e, raramente por Staphylococcus aureus
 Etiologia
 Mais comumente causada por bactérias Streptococcus e Staphylococcus
 S.aureus e SBHGA
 Evolução
 A evolução pode ser mais lenta, mas uma evolução rápida tende a necrose superficial
 Tratamento
 O tratamento dessa patologia cutânea baseia-se em terapias não medicamentosas e em
antibioticoterapia a qual possui esquemas empíricos e esquemas individuais, caso saiba-se o agente
infeccioso ou caso exista comorbidades associadas
 O tratamento não medicamentoso baseia-se em repouso com elevação da área afetada, afim de
facilitar a drenagem do edema e das substâncias inflamatórias pela gravidade. Além disso, a pele
deve manter-se hidratada para evitar que a mesma resseque e forme novas lesões
 Pacientes com fatores de risco para quadros de repetição como tinea pedis, linfedema e insuficiência
venosa, devem tratar esses fatores juntamente com a antibioticoterapia
Purulenta Empírico: 5 – 10 dias Clindamicina 300 - 450
S.aureus resistentes à mg VO de 8/8h
meticilina (MRSA) Doxiciclina 100 mg VO de
12/12h
Sulfametoxazol-
trimetoprim 800/160 mg
VO de 12/12h
Linezolida 600 mg VO de
12/12h
Não Purulenta Empírica: 5- 10 dias Oral:
Estreptococcus beta- Dicloxacilina 500
hemolítico e S.aureus mg VO de 6/6h
sensíveis a meticilina Cefalexina 500 mg de 6/6h
(MSSA) Clindamicina 300-450 mg
a cada 6-8h
Endovenoso:
Cefazolina 1-2g de 8/8h
Oxacilina 2g de 4/4h
Clindamicina 600-900 mg
de 8/8h

 É esperada melhora do quadro em 24-48 horas após o início do antibiótico. Em caso de aumento da
extensão do eritema e piora dos sintomas sistêmicos após esse período, deve-se pensar em resistência
ou outro diagnóstico
 A profilaxia secundaria com antibioticoterapia está indicada em casos de recorrência
- Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM a cada 3 semanas por tempo indeterminado
- Dicloxacilina 250 mg dose diária, para pacientes alérgicos a penicilina
 Prognóstico
 A maioria dos casos de celulite se resolve rapidamente com antibióticos. Ocasionalmente, as
pessoas desenvolvem abscessos de pele. Complicações sérias, porém raras, incluem infecções
cutâneas graves que rapidamente destroem o tecido (chamadas infecções necrosantes da pele) e a
propagação de bactérias pelo sangue (bacteremia).
 Quando a celulite afeta o mesmo local várias vezes, sobretudo a perna, os vasos linfáticos podem
ser danificados, levando a um inchaço permanente no tecido afetado.
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 A celulite pode se desenvolver novamente em pessoas que apresentam fatores de risco, como  pé de
atleta, obesidade, lesão nas veias da perna que não permite que o sangue flua normalmente
(insuficiência venosa), inchaço (edema) e dermatite atópica (eczema). Esses distúrbios devem ser
identificados e tratados para diminuir a probabilidade de a celulite se desenvolver novamente.

Abcesso
 Conceito
 Cisto de tamanho variável que abriga pus em espaços teciduais confinados, geralmente causados por
infecção bacteriana. Pode surgir em diferentes pontos pele, podendo ser sentido ao apalpar o local
 Etiologia
 As bactérias que causam abscesso cutâneos são tipicamente inerentes á pele das áreas acocmetidas.
Para abscesso no tronco extremidades, axilas ou cabeça e pescoço, o organismo mais comum são
Staphylococcus aureus (com S. aureus resistente à meticilina [SARM] sendo o mais comum nos
EUA) e estreptococos.
 Os abscessos na região perineal (inguinal, vaginal, glúteos e perirretal) contêm bactérias oriundas das
fezes, geralmente anaeróbias ou aeróbias combinadas com anaeróbias ( Classificação das bactérias
patogênicas comuns). Carbúnculos e furúnculos são tipos de abscesso cutâneo.
 Disseminação de uma infecção estabelecida e contígua
 Disseminação por via linfática ou hematogênica de um foco distante
 Tratamento
 Incisão e drenagem
 Antibióticos  Tradicionalmente, antibióticos eram considerados desnecessários a não ser que o
paciente tivesse sinais de infecção sistêmica, celulite, múltiplos abscessos, imunossupressão ou um
abscesso facial na área drenada pelo seio cavernoso. Nestes casos, a terapia empírica deve ser
iniciada com fármaco ativo contra SAMR (p. ex., sulfametoxazol-trimetoprima, clindamicina; em
infecções graves, vancomicina) dependendo do resultado da cultura para bactérias. Entretanto,
estudos recentes sugeriram resultados marginalmente melhores quando antibióticos são adicionados
ao tratamento usual de abscessos mesmo não complicados.
 Alguns pequenos abscessos regridem sem tratamento, amadurecendo e drenando espontaneamente.
Compressas quentes ajudam a acelerar esse processo. Incisão e drenagem são indicadas quando há
muita dor, sensibilidade e edema; não é necessário aguardar a flutuação. Sob condições estéreis,
administra-se anestesia local com injeção de lidocaína ou spray congelante.
 Em pacientes com abscessos grandes e extremamente dolorosos, é benéfico administrar sedação IV e
analgesia durante a drenagem. Uma simples punção com a ponta de uma lâmina de bisturi
geralmente é suficiente para abrir o abscesso. Após a drenagem do pus, a cavidade deve ser
explorada com a ponta do dedo ou cureta para destruir possíveis focos. Irrigação com soro
fisiológico normal é opcional. Fechar a cavidade frouxamente com curativo de gaze reduz o espaço
morto e previne a formação de seroma. O curativo é tipicamente removido 24 a 48 horas mais tarde.
Mas dados recentes não comprovaram a eficácia da irrigação ou proteção de rotina. Calor local e
elevação do paciente aceleram a regressão da inflamação

2. Entender o processo inflamatório agudo, crônico e reparo (correlação do sinal flogístico com a
fisiologia)
Agudo
A inflamação é uma reação complexa a vários agentes nocivos, como os microrganismos e células
danificadas, geralmente necróticas, que consiste de respostas vasculares, migração e ativação de leucócitos e
reações sistêmicas. A principal característica do processo inflamatório é, portanto, a reação dos vasos
sanguíneos, que leva ao acúmulo de fluido e leucócitos nos tecidos extravasculares.

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A resposta inflamatória está intimamente associada a um processo de reparo. O processo inflamatório é

responsável por destruir, diluir ou isolar o agente nocivo, além de desencadear uma série de eventos que
tentam curar e reconstruir o tecido danificado. Durante a fase de reparação, o tecido danificado é substituído
por meio da regeneração de células parenquimatosas nativas, pelo preenchimento com tecido fibroso
(cicatrização) ou, como é comum, por uma combinação desses dois processos.
A inflamação é fundamentalmente um mecanismo de defesa do organismo, cujo objetivo final é a
eliminação da causa inicial da lesão celular e das consequências de tal lesão. Entretanto, a inflamação e o
reparo podem ser potencialmente prejudiciais: a última fase do processo inflamatório consiste em lesão
tecidual e necrose, o que não condiz em um resultado satisfatório. Por este motivo, existe o comércio
farmacêutico dos medicamentos anti-inflamatórios, os quais devem agir, preferencialmente, nesta última
fase danosa, controlando as sequelas danosas da inflamação sem interferir em seus efeitos benéficos.
A resposta inflamatória consiste em dois componentes principais: uma reação vascular e uma reação celular
(neutrófilos, monócitos, eosinófilos, basófilos e plaquetas).
A inflamação pode ser classificada ainda em aguda e crônica. A inflamação aguda se inicia rapidamente (em
alguns segundos ou minutos) e tem uma duração relativamente curta, de alguns minutos a várias horas ou
alguns dias. Suas principais características são a exsudação de fluido e proteínas plasmáticas (edema) e a
migração de leucócitos, predominantemente de neutrófilos. A inflamação crônica tem uma duração maior e
está histologicamente associada à presença de linfócitos e macrófagos, à proliferação de vasos sanguíneos,
fibrose e necrose tissular. Não é obrigado ocorrer a evolução de uma inflamação aguda para uma fase
crônica.
As reações vasculares e celulares da inflamação aguda e da crônica são mediadas por fatores químicos
derivados de proteínas ou células plasmáticas e são produzidos ou ativados pelo estímulo inflamatório.
 Noções gerais
Clinicamente, o a resposta inflamatória aguda é inespecífica, ou seja, para qualquer que seja o agente
causador, o processo é estereotipado (podendo variar apenas de intensidade). A inflamação aguda é uma
resposta rápida a um agente nocivo encarregada de levar mediadores da defesa do hospedeiro (leucócitos e
proteínas plasmáticas) ao local da lesão. A inflamação aguda possui três fases principais: (1) alterações no
calibre vascular, que levam a um aumento no fluxo sanguíneo; (2) alterações estruturais na microcirculação,
que permitem que proteínas plasmáticas e leucócitos deixem a circulação; (3) emigração dos leucócitos da
microcirculação, seu acúmulo no foco de lesão e sua ativação para eliminar o agente nocivo.
1. Alteração vascular e do fluxo: são os primeiros sinais evidentes no foco inflamatório, no intuito de
aumentar o fluxo sanguíneo local para aumentar, deste modo, a demanda de células inflamatórias. Esta fase
é guiada, praticamente, pela liberação de histamina e serotonina.
2. Aumento da permeabilidade vascular: a dilatação do vaso gera um aumento na permeabilidade vascular
daquela região acometida pelo processo inflamatório. Além da ação da histamina e da serotonina, está fase é
caracterizada pela ação das proteínas do complemento (C3a e C5a).
3. Exsudação leucocitária: processo pelo qual os leucócitos (mais especificamente, nesta fase inicial, o
polimorfonuclear neutrófilo) realizam a marginação, rolamento, adesão e diapedese (migração) para
alcançar o tecido inflamado. Toda esta fase é guiada pela ação das selectinas, integrinas e fatores
quimiotáticos.
OBS: A inflamação aguda é, portanto, um evento vásculo-exsudativo. O extravasamento de fluido, proteínas
e células sanguíneas do sistema vascular para o tecido intersticial ou as cavidades corporais é chamado de
exsudação. Um exsudato é um fluido inflamatório extravascular que possui alta concentração de proteínas e
fragmentos celulares (apresentando alta densidade). Por outro lado, um transudato é um fluido com pequeno
teor proteico (sendo que a maior parte é composta por albumina) e de baixa densidade. Ele é essencialmente
um ultrafiltrado do plasma sanguíneo através da parede vascular sem que haja um aumento na
permeabilidade vascular. O edema significa um excesso de fluido no interstício ou nas cavidades serosas; ele
pode ser um exsudato ou um transudato. O pus, ou exsudato purulento, é um exsudato rico em leucócitos
(neutrófilos, em sua maioria), fragmentos de células mortas e, em muitos casos, microrganismos.
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 Efeito sistêmico da inflamação

Os efeitos sistêmicos da inflamação ocorrem por decorrência das reatividades dos fatores exógenos
agressores com os mecanismos de defesa do corpo como também por liberação das próprias citocinas
endógenas, bem como o produto do seu metabolismo. Os efeitos sistêmicos incluem, entre outros:
- Febre causada pela liberação de IL-1, IL-2, IL-6 e Fator de Necrose Tumoral (FNT), considerados
agentespirogênicos endógenos. IL-1 e FNT interagem com receptores vasculares nos centros
termorreguladores do hipotálamo, induzindo a ação da cicloxigenase-3 (COX-3), que quebra ácido
araquidônico em prostaglandina E2 (PGE2), resultando na estimulação dos nervos autonômicos,
vasoconstricção dos vasos cutâneos e retenção de calor na forma de febre.
- Leucocitose que ocorre devido a dois fatores: (1) liberação acelerada de células medulares,
induzida por IL-1 e FNT; e (2) proliferação dos precursores na medula óssea por fatores estimulantes
de colônia (FEC);
- Elaboração de proteínas de fase aguda pelo fígado (por exemplo: proteína C reativa, amiloide A)
induzida pela liberação de IL-1, FNT e IL-6;
- Outras reações de fase aguda como sonolência, perda de apetite, hipotensão e lipólise.
 Resultado da inflamação aguda
Resolução completa: o próprio processo inflamatório foi capaz de destruir o agente nocivo e, por
conseguinte, o processo foi atenuado por substâncias cujas funções se remetem para tais fins (como o NO).
Neste caso, o exsudato que eventualmente surgiu na região do foco inflamatório é reabsorvido e a área
lesada é restaurada. Este caso, portanto, ocorre normalmente quando a lesão é limitada, de curta duração ou
quando houver pouca destruição tissular e as células parenquimatosas danificadas podem ser regeneradas.
Cicatrização pela substituição do tecido conjuntivo: ocorre após uma destruição tecidual considerável,
quando a lesão inflamatória envolve tecidos incapazes de se regenerar, ou quando existe um abundante
exsudato de fibrina.
Formação de abscesso: coleção localizada de secreção purulenta, células necrosadas, neutrófilos e o
microrganismo morto que desencadeou o processo.
Progressão tecidual a inflamação cônica: a transição de aguda para crônica ocorre quando não há uma
resolução da resposta inflamatória aguda devido à persistência do agente nocivo ou a alguma interferência
com o processo normal de cicatrização.

Crônico
A inflamação crônica é considerada um tipo de inflamação prolongada (semanas ou meses depois da
instalação da inflamação aguda) na qual a destruição tissular e a tentativa de reparar os danos ocorrem
simultaneamente.
Para se entender a instalação da chamada fase crônica da inflamação, devemos descrever os possíveis
destinos do processo inflamatório agudo:
- Resolução completa;
- Cicatrização pela substituição do tecido conjuntivo;
- Formação de abscesso (coleção localizada de secreção purulenta, constituída de tecido destruído, células
inflamatórias e bactérias piogênicas);
- Progressão tecidual a inflamação crônica. Isso pode se seguir à inflamação aguda, ou a reposta pode ser
crônica praticamente desde o início. A transição de aguda para crônica ocorre quando não há uma resolução
da resposta inflamatória aguda devido à persistência do agente nocivo ou a alguma interferência com o
processo normal de cicatrização.
Apesar de poder ser a continuação de uma inflamação aguda, como descrito anteriormente, a inflamação
crônica frequentemente começa de maneira insidiosa como uma reação pouco intensa, geralmente
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assintomática. Este último tipo de inflamação crônica é a causa de dano tecidual em algumas das doenças
humanas mais comuns e debilitantes, como a artrite reumatoide, aterosclerose, tuberculose e as doenças
pulmonares crônicas.
 Característica do processo inflamatório crônico
Enquanto que o processo inflamatório agudo se caracteriza por eventos vasculares, formação de edema e
presença marcante de neutrófilos no foco inflamatório, o processo inflamatório crônico apresenta
particularidades que divergem da inflamação aguda:
- É desencadeado por um processo inflamatório agudo prévio não eficiente, de modo que o agente agressor
ainda persista, desencadeando os mediadores que promovem a instalação da inflamação crônica;
- Os focos inflamatórios são caracterizados por infiltrados celulares mononucleares: linfócitos, macrófagos
(chegam com cerca de 24 – 48h depois de instalado o processo inflamatório) e plasmócitos. Os eosinófilos,
mastócitos e neutrófilos só surgem caso o agente agressor persista no processo lesivo. As concentrações de
neutrófilos são muito menores quando comparadas às da inflamação aguda;
- Proliferação de fibroblastos e vasos sanguíneos (angiogênese);
- Aumento do tecido conjuntivo com deposição de colágeno e tecido fibrosado;
- Destruição tissular: o processo inflamatório, ao tentar debelar o agente agressor, passa a destruir por meio
de suas enzimas o tecido da região onde o processo se instalou.
- É um processo específico (diferentemente da inflamação aguda que, mais primitiva filogeneticamente, é
inespecífica) e mais sofisticado (envolvendo apresentações antigênicas e mais outras reações características
da resposta imune adaptativa).
 Causas da inflamação crônica
A inflamação crônica surge nas seguintes situações:
- Nas infecções persistentes por determinados micro-organismos, como o bacilo da tuberculose, o
Treponema pallidum (causador da sífilis) e determinados vírus, fungos e parasitas.
- A exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos e nocivos, sejam eles endógenos ou exógenos.
Um exemplo de agente exógeno é a sílica, material não-degradável que, quando inalado por longos períodos,
causa uma doença pulmonar inflamatória conhecida como silicose. A aterosclerose é considerada uma
doença inflamatória crônica da parede arterial induzida por componentes endógenos (lipídios tóxicos do
plasma).
- Autoimunidade (como é o caso das doenças autoimunes). Nessas doenças, os auto-anticorpos
desencadeiam uma reação imunológica que se autoperpetua, causando lesão tecidual e inflamação crônicas.
Como exemplo: artrite reumatoide e o lúpus eritematoso.
 Classificação da inflamação crônica
A inflamação crônica pode ser dividida em: inflamação crônica inespecífica e em inflamação crônica
específica (ou granulomatosa). Esta é subdividida ainda em imunitária e não-imunitária.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA INESPECÍFICA
É o tipo de inflamação crônica em que o exsudato inflamatório crônico e a proliferação de vasos se dispõem
de uma maneira irregular, de forma que não se tem indícios do agente etiológico, não podendo chegar a um
diagnóstico concreto.
Por não formar um granuloma organizado, não haverá uma referencia ou um modelo de destruição tecidual.
Por este motivo, o diagnóstico etiológico é quase que impossível.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA

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O exsudato inflamatório crônico se dispõe na forma de pequenos nódulos (nódulos granulomatosos).

Dependendo da sua constituição, é possível evidenciar com clareza o agente etiológico. Este tipo de
inflamação crônica pode ser subdividida em imunitária e não-imunitária.
- Imunitária (granulomas imunes): há a presença de macrófagos e linfócitos T.
- Não-imunitária (granuloma de corpos estranhos): linfócitos T não estão presentes (característica de
infecções por corpos estranhos).

Reparo
O reparo, algumas vezes chamado de cura, refere-se à restauração da arquitetura e da função dos tecidos após a lesão.
(Por convenção, o termo reparo é frequentemente usado para tecidos parenquimatosos e conjuntivos, enquanto o
termo cura é empregado para os epitélios de superfície, mas essas distinções não se baseiam na biologia, e aqui usamos os
termos como sinônimos. A habilidade de reparar o dano causado por agressão tóxica e por inflamação é crítica para a
sobrevivência de um organismo. Assim, a resposta inflamatória a microrganismos e tecidos lesados não apenas serve para
eliminar esses riscos, como também coloca o processo de reparo em andamento.

O reparo de tecidos lesados ocorre por meio de dois tipos de reação: regeneração através da proliferação de células
residuais (não lesadas) e da maturação das células-tronco teciduais, e deposição de tecido conjuntivo para formar uma
cicatriz

3. Compreender o reparo e a regeneração de feridas

Reparo
O reparo implica em restauração da função e da arquitetura tecidual, após uma lesão. Os tecidos
capazes de retornar ao seu estado normal, através da restituição de seus componentes, passam pelo
processo de regeneração, com a formação do novo tecido idêntico ao original.
Alternativamente, a cicatrização ocorre com tecidos incapazes de uma reconstituição completa, em que
as estruturas de suporte estão danificadas gravemente. A cicatrização é um processo de reparo por
deposição de tecido conjuntivo (fibroso).
O processo de cicatrização da ferida com perda de epiderme e derme é contextualizado dentro de
quatro principais fases: hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação. As quatro fases se
sobrepõem como em uma cascata de eventos. O estímulo químico e substâncias produzidas pelas células de
uma fase induzem a ferida à próxima fase

Regeneração
Alguns tecidos conseguem substituir os componentes danificados e retornar essencialmente ao seu estado
normal; esse processo é chamado de regeneração. A regeneração ocorre por meio da proliferação de células
que sobrevivem à lesão e conservam a capacidade de se proliferar; por exemplo, nos epitélios de rápida
divisão da pele e intestinos, e também em alguns órgãos parenquimatosos, particularmente o fígado. Em
outros casos, as células-tronco dos tecidos podem contribuir para a restauração tecidual. Entretanto, os
mamíferos têm capacidade limitada de regenerar tecidos e órgãos, e apenas alguns componentes da maioria
dos tecidos conseguem recuperar-se plenamente.
A regeneração de células e de tecidos lesados envolve a proliferação celular, a qual é controlada por fatores
de crescimento – mostrando-se extremamente dependente da integridade da matriz extracelular – e pelo
desenvolvimento de células maduras a partir das células-tronco. Antes de descrever exemplos de reparo
através de regeneração, discutem-se os princípios gerais da proliferação celular.

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Mecanismos da Regeneração de Tecidos

A importância da regeneração na restituição dos tecidos lesados varia de acordo com os diferentes tipos de
tecidos e com a gravidade da lesão.
• Nos tecidos lábeis, como os epitélios do trato intestinal e da pele, as células lesadas são rapidamente
substituídas por meio da proliferação de células residuais e pela diferenciação de células-tronco,
contanto que a membrana basal subjacente esteja intacta. Os fatores de crescimento envolvidos nesses
processos ainda não estão definidos. A perda de hemácias é corrigida através da proliferação de células-
tronco hematopoiéticas na medula óssea e em outros tecidos, acionada por fatores de crescimento
chamados fatores estimuladores de colônia (CSFs), os quais são produzidos em resposta ao número
reduzido de hemácias.
• A regeneração dos tecidos pode ocorrer em órgãos parenquimatosos com populações de células estáveis,
mas, à exceção do fígado, esse, em geral, é um processo limitado. O pâncreas, a suprarrenal, a tireoide e
o pulmão apresentam certa capacidade regenerativa. A remoção cirúrgica de um rim produz uma
resposta compensatória no rim remanescente, a qual consiste tanto em hipertrofia quanto em hiperplasia
das células do ducto proximal. Os mecanismos que podem explicar essa resposta ainda não são
compreendidos, mas provavelmente envolvem a produção local de fatores de crescimento e interação de
células com a MEC. A extraordinária capacidade do fígado de se regenerar fez dele um modelo valioso
para o estudo desse processo, conforme descrito a seguir.
A restauração da arquitetura normal dos tecidos pode ocorrer apenas se o tecido residual estiver
estruturalmente intacto, ou após a ressecção cirúrgica parcial. Em contraste, se o tecido inteiro estiver lesado
por uma infecção ou inflamação, a regeneração é incompleta, e se faz acompanhar de cicatriz. Por exemplo,
a destruição extensa do fígado com o colapso da trama reticular, como ocorre no abscesso hepático, leva à
formação de cicatrizes mesmo que as demais células tenham a capacidade de se regenerar.

4. Descrever o mecanismo de ação e os tipos de anti-inflamatórios, com ênfase na cadeia do ácido

araquidônico (hormonais e não hormonais)
São fármacos empregados para reduzir ou prevenir um ou mais componentes da reação inflamatória (um
processo benéfico). O fármaco é uma molécula com o poder terapêutico; quando se prescrever um anti-
inflamatório? Quando o paciente estiver apresentando uma perda de função.
 Metabolismo do Ácido Araquidônico
O ácido 5,8,11,14-eicosatetraenóico; ácido carboxílico derivado do ácido linoleico (transformado pelo
fígado em ácido araquidônico e transportado via lipoproteínas que constituirá os fosfolipídios de
membrana), um ácido graxo essencial não sintetizado pelo organismo.
Estará constituindo a membrana plasmática entre os fosfolipídios de membrana que são separados das
células via uma enzima, chamada fosfolipase A2, retirando o ácido araquidônico da membrana. Será
metabolizado em outras substâncias quando é retirado da membrana, essas substâncias não agem a longa
distância ou longo período, elas são metabolizadas e utilizadas próximas ao local de extração e utilizados em
um curto período de tempo. Depois que ele é extraído da membrana plasmática, o ácido araquidônico pode
sofrer ação de principalmente duas enzimas:
 Ciclooxigenase (transforma o ácido araquidônico nas prostaglandinas ou tromboxanos; possuem um
papel importante na inflamação e outro papel importante fisiológico, protetor sobre os rins e os TGI;
os AINES estão associados à essa etapa pois o mecanismo de ação desses anti-inflamatórios é
baseado no bloqueio da enzima ciclooxigenases de forma a impedir a produção das prostaglandinas
que são importantes mediadores inflamatórios).
 Lipo-oxigenase (enzima que transforma o ácido araquidônico em leucotrienos; anafilatoxinas que
são também importantes mediadores inflamatórios).

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 Síntese de prostaglandinas
O mecanismo de ação dos AINES está justamente no bloqueio da síntese de prostaglandinas, moléculas
envolvidas na inflamação. Existem também as prostaglandinas fisiológicas, elas não estão envolvidas
somente em processos patológicos, elas realizam também funções protetora no organismo hígido.
As prostaglandinas são derivadas do ácido araquidônico que, por sua vez é liberado na célula a partir de
fosfolipídios de membrana através da ação da enzima fosfolipase A2.
O ácido araquidônico que dará origem a todas as prostaglandinas também pode ser envolvido em outra via, a
via da síntese de leucotrienos e lipoxinas através da ação da enzima LOX. O caminho que dará origem às
prostaglandinas envolve as enzimas ciclooxigenases (COX-1 e COX-2), que utilizam o ácido aracdônico
como substrato para sintetizá-las. A partir das prostaglandinas através da tromboxano sintase pode ser
sintetizado os tromboxano (tromboxano A2), substâncias também importantes no processo inflamatório.
 Diferença entre enzimas envolvidas na síntese de prostaglandina
COX – 1 COX- 2
Fisiológica ou constitutiva Inflamatória
Mucosa duodenal e plaquetas Fisiológica nos rins, SNC, endotélio
COX-1: ENZIMA FISIOLÓGICA: estará agindo mesmo quando o corpo não está em estado de inflamação
em condições fisiológicas.
COX-2: ENZIMA INFLAMATÓRIA: envolvida principalmente nos processos inflamatórios; exceção em
alguns locais específicos que ela atua como enzima fisiológica nos rins, SNC e endotélio.

Mecanismo de ação
 Anti-inflamatórios não esteroidais
Os AINES atuam bloqueando as enzimas COX-1 e COX-2 impedindo, assim, a transformação do ácido
aracdônico nas prostaglandinas e, consequentemente, nos tromboxanos A2.
O mecanismo de ação dos AINEs é a inibição de uma enzima chamada ciclooxigenase (COX), que possui
duas formas diferentes, denominadas COX-1 e COX-2. Essas enzimas têm funções específicas no nosso
organismo, atuando, por exemplo, como mediadoras de inflamação e influenciadoras na agregação
plaquetária.

AINES NÃO SELETIVOS: atuam tanto na COX-1 quanto na COX-2. Geralmente são mais ativos no
bloqueio da COX-1;

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AINES SELETIVOS: atuam somente sobre a COX-2;

Obs.: Os AINES apenas inibem a ação das prostaglandinas, não vão cessar de fato com a inflamação propriamente dita, mas reduzirão os efeitos
da inflamação a partir do bloqueio da ação de substâncias muito importantes na produção dos efeitos da inflamação. Enquanto existir o estimo
causador da inflamação a inflamação vai continuar acontecendo independente da ação dos anti-inflamatórios não esteroidais.

 Anti-inflamatórios hormonais
Os corticosteróides são hormônios secretados pela região cortical das glândulas supra-renais. Os GC, que
são os esteróides-alvo desta revisão, são produzidos pela zona fasciculada, estão envolvidos em diversas
funções fisiológicas e também na adaptação a situações de estresse.
O cortisol ou hidrocortisona é o principal GC natural circulante no ser humano. Sua síntese é regulada pelo
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise anterior em resposta à liberação, pelo
hipotálamo, do neuropeptídeo denominado fator liberador de corticotrofina (CRH). O hormônio
antidiurético (ADH), a ocitocina e as catecolaminas podem influenciar o ritmo circadiano da secreção de
ACTH, assim como estados de febre, hipoglicemia, estresse e alteração do ciclo de sono-vigília.
O próprio cortisol atua sobre os receptores de GC presentes no hipotálamo e na hipófise por meio de
mecanismo de feedback, inibindo a liberação de CRH e ACTH. Em situações de ansiedade, de cirurgia, de
dor excessiva, de infecções, de traumatismos graves, de queimaduras, de hipovolemia e de choque há
aumento na liberação de ACTH e CRH e, conseqüentemente, do nível plasmático de cortisol em 15 a 20
vezes os valores basais (5 a 25 mg/100 ml de plasma). Nesses casos, o mecanismo de feedback não é
efetivo.
O cortisol é produzido de forma rítmica, cíclica, com pico às 8 horas e mínima liberação entre as 18 e as 24
horas, para pessoas com hábito de dormir à noite. O ritmo circadiano obedece à função reguladora do eixo
hipotalâmico-hipofi sário. Indivíduos que dormem durante o dia e trabalham à noite apresentam o pico de
cortisol entre as 18 e as 24 horas.]
Por ser um derivado lipídico com baixa solubilidade plasmática, cerca de 80% do cortisol é transportado
ligado a uma proteína plasmática carreadora específica, a globulina fixadora de cortisol-transcortina, 10%
ligado à albumina; o restante circula em sua forma livre(2). A afi nidade da transcortina pelos análogos
sintéticos do cortisol é menor que a afinidade pelo próprio cortisol. Os GC ligados à transcortina e à
albumina não são biologicamente ativos sendo, portanto, a fração livre responsável pelos efeitos fisiológicos
(ou farmacológicos, no caso da administração dos análogos do cortisol). Indivíduos com hipoalbuminemia
devem receber doses mais baixas de GC do que indivíduos normais para que sejam obtidos os mesmos
resultados farmacológicos.
O metabolismo dos GC é hepático e sua eliminação, na forma inativa, ocorre por via renal. Menos de 1% do
cortisol produzido é excretado, em sua forma livre, pela urina.
Tanto o cortisol quanto os seus análogos sintéticos são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal. Se a via
escolhida para a administração for a parenteral, é necessário o uso de ésteres solúveis em água, como, por
exemplo, o succinato sódico de hidrocortisona, o fosfato de dexametasona. A absorção tópica varia
conforme a dimensão da área exposta ao GC e conforme a dependência da existência ou não de lesão
cutânea que favoreça a absorção. A absorção sistêmica é baixa quando utilizada a via inalatória. O uso intra-
articular e periarticular é realizado com frequência por reumatologistas e ortopedistas quando outras ações
sistêmicas desses fármacos não são desejadas ou são contra-indicadas.
Embora sua denominação tenha origem em seu efeito característico sobre o metabolismo dos carboidratos,
os GC atuam praticamente sobre todos os órgãos e tecidos. O mecanismo fundamental que promove a
transativação ou a transrepressão gênica inicia-se com o hormônio, que é lipofílico, cruzando a membrana
citoplasmática da célula-alvo por difusão passiva. No citoplasma os GC ligam-se a receptores protéicos
específicos – os receptores de GC (RGC) – que são proteínas citoplasmáticas com estrutura contendo
domínios comuns a outros membros da superfamília de receptores nucleares. Atuam como fatores de
transcrição, alterando a expressão dos genes alvo em resposta a um sinal hormonal específico.

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O complexo glicocorticóide -receptor sofre transformação estrutural e se torna capaz de penetrar no núcleo
celular no qual se liga a regiões promotoras de certos genes, denominadas elementos responsivos aos GC,
induzindo a síntese, não somente de proteínas antiinfl amatórias, como a lipocortina-1 e IkB, mas também
de proteínas que atuam no metabolismo sistêmico (por exemplo, proteínas que promovem gliconeogênese).
Este processo é chamado de transativação. Os GC também atuam por meio do mecanismo genômico
chamado de transrepressão em que monômeros de moléculas de GC e receptores de GC interagem com
fatores de transcrição, como a proteína ativadora 1 (AP-1) e o fator nuclear kB (NF-kB), por interação
proteína-proteína e promovem efeito inibitório de suas funções. Por essa via, por exemplo, a síntese de
citocinas pró-inflamatórias, como interleucina 6 (IL-6) e IL-2, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e
prostaglandinas é reduzida. Diversos estudos têm demonstrado que a maior parte dos efeitos clínicos
procurados ao se administrar um GC, ou seja, o efeito anti-inflamatório e o efeito imunossupressor, são
desencadeados por mecanismos de transrepressão, enquanto que grande parte dos efeitos adversos é
relacionada aos mecanismos de transativação.
Tipos de anti-inflamatórios
Existem três classes de anti-inflamatórios: não hormonais (AINEs), hormonais (corticoides) e fármacos anti-
reumatoide.

5. Conhecer a ação dos anti-inflamatórios sobre os sinais flogísticos (não hormonais)

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