14.

0 AUTORIZAÇÕES
(INSERIR LOGOTIPO)

AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA

MENORES DE 18 ANOS I

Cidade, dia, mês e ano vigente.

Eu,

Portador da carteira de identidade nº_________________________________, CPF

nº , residente à rua , nº , bairro
, cidade____________, estado e cep . Na qualidade de
(pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado)
, nascido na data , na
cidade , estado , a receber o atendimento
psicológico online” com o Psicólogo
, inscrito sob o nº CRP . Para tanto, devo
disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede
mundial (web) com internet banda larga. Além de, providenciar um local com total
privacidade e respeitar o sigilo profissional das sessões marcadas com hora e local
pré-definidos. Assino abaixo e dou fé nesta autorização, que será digitalizada e
enviada para o e-mail do PROFISSIONAL em questão.

Atenciosamente,

ASSINATURA DO PSICÓLOGO

(INSERIR LOGOTIPO)
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA
MENORES DE 18 ANOS II

Termo de autorização para menores de idade receberem atendimento psicológico online

Através do presente termo:
Eu ___________________________________________________ portador(a) do RG
nº ______________________ CPF nº ______________________ responsável pelo
menor de idade
____________________________________________________________
Autorizo meu filho(a)____________________________________________________
a realizar atendimentos psicológicos online, sob a orientação do (a) psicólogo (a)
_______________________________ CRP:_______.

Confirmo que li os termos de uso e que estou de acordo com as normas estabelecidas.
Confirmo que estou ciente que esta modalidade de atendimento é permitida pelo
Conselho Federal de Psicologia e está de acordo com as normas éticas de atendimento.
____________________________

Assinatura do responsável. _______________________, ____ de _______________ de

20__

Este termo deve ser digitalizado (Scanner/PDF) e encaminhado para o e-mail:

 (INSERIR LOGOTIPO)

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

PSICOLÓGICAS

Eu,
__________________________________________________________________

portador(a) do RG nº __________________, responsável legal pelo menor

___________
______________________________________nascido(a) na data / /
, estou ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para tanto me
responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias para que este esteja
presente nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso
caso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins
de tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as
normas do Código de Ética do psicólogo.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao
menos uma vez ao mês em dia e horário pré-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões
apresentadas neste termo.

Cidade, estado, data , mês e ano.

Nome completo do profissional Número do registro do conselho

Assinatura do responsável