Trastornos mentales en la epilepsia.

Victoria Ramrez Manchn. MIR de Neurologa.

Epilepsia y Psiquiatra
Falret, 1860. Consideracin de un diagnstico epilptico en pcte psiquitrico.(30-40% de los pctes presentan algn problema mental en algn momento de la enfermedad). Gran variedad de trastornos psiquitricos. Ms frecuentes en epilepsias temporales. Implicaciones psicosociales del dgco. Efectos psicolgicos y cognitivos de los anticonvulsionantes.

Generalidades
Las alteraciones psquicas son debidas a:
-Enfermedad orgnica cerebral que determina la

epilepsia. -Descargas subclnicas. -Tratamiento antiepilptico, y -Reaccin de tensin psquica.

Generalidades
Entre los epilpticos adultos, las alteraciones psicolgicas ms comunes son la ansiedad y la depresin.
-La propia naturaleza de la enfermedad. -Limitaciones de las crisis y del tratamiento mdico. -El rechazo social. -El efecto depresor de muchos frmacos.

Tratamiento de la depresin es problemtico: Todos los antidepresivos favorecen las crisis.

Mecanismos etiopatognicos
Causa orgnica Epilepsia Causa desconocida:
EPILEPSIA IDIOPTICA

-Localizacin: H, L.
-Tipo de crisis. -Tiempo: Preictales, ictales, postictales.

-AP y AF Psiquitricos
(14 a)

TMO
Trastorno mental

Tno mental

Sntomas preictales
Neurovegetatismo: plenitud gstrica, rubor, cambios en la
respiracin.

Sensaciones cognitivas: estados onricos, pensamiento

forzado.

Estados afectivos: miedo, pnico, depresin y euforia. Automatismos: chasquidos con los labios, masticacin.

AURA: Sntoma motor, sensorial, de curso autnomo o

psquico que marca el principio de una crisis parcial 2 generalizada o de una crisis parcial compleja.

Sntomas preictales
Caractersticas clnicas de las auras

Localizacin de la z. cerebral donde se originan las descargas

-Olfativas: Proceso expansivo cerebral. -Percepcin de cambios de tamao, luces, sonidos, emociones: Diencfalo, Talamo o Hipotlamo. -Angustia, miedo, ilusiones, alucinaciones: F. Temporal.

Sntomas interictales.
Trastornos de personalidad.
-Trastorno orgnico de la personalidad. -Ausencias, crisis parciales complejas. -Focalizacin temporal. -Se caracteriza: -Llamativa religiosidad -Emociones exageradas -Alteracin en la conducta sexual -Conversacin lenta, pesada, circunstancial -Tno del control de los impulsos.

Sntomas interictales.
Sntomas psicticos.
-Episodios parecidos a la esquizofrenia. -10% de todos los pctes con epilepsia parcial compleja. -F. Riesgo: sexo femenino, ser zurdo, inicio de las crisis durante la pubertad y las lesiones en el lado izquierdo. -Pctes con enfermedad epilptica de larga evolucin.
Cambios cerebrales epileptiforme Cambios de personalidad Sntomas psicticos

Teora neurofisiolgica: Gastant, Symonds y Landolt

Trastorno orgnico cerebral bsico

Alteraciones EEG

Manifestaciones psicticas
(rea tmporo-lmbico)

Sntomas interictales.
Sntomas ms frecuentes en la psicosis: alucinaciones, ideas delirantes paranoides. A diferencia de la esquizofrenia: -Mayor adecuacin afectiva. -Tno del pensamiento con frecuencia relacionado con la conceptualizacin y la circunstancialidad.

Demencia
Cuadro demencial secundario a la lesin cerebral que asimismo determina las crisis.

Sntomas interictales.
Violencia.
-Episdica. En estados postictales. -Lbulo frontal y temporal.

Trastorno del estado de nimo.

-Menos frecuentes que sntomas psicticos. -Frecuencia aumenta cd el foco epilptico afecta al lbulo temporal del HnD. -Mayor incidencia de intentos de suicidio.

Sntomas interictales.
En pcte con diagnstico previo de epilepsia, la aparicin de nuevos stm psiquitricos posiblemente representa una evolucin de su epilepsia. Ante la aparicin de sntoma psicticos, de un tno del estado de nimo, cambios en la personalidad: Evaluar el grado de control de la epilepsia.
-Cumplimiento de la pauta con anticonvulsionantes. -Sntomas psiquitricos como efectos adversos de los medicamentos.

Trastorno mental independiente?.

Sospechar en un paciente sin diagnstico previo de epilepsia cuando...

Aparicin brusca de una psicosis en una persona psicolgicamente sana. Aparicin brusca de un delirio sin una causa reconocible. Antecedentes de episodios similares con aparicin brusca y recuperacin espontnea. Antecedentes de cadas y desmayos inexplicados.

Sntomas ictales
Conductas leves, desorganizadas, deshinibidas. Sntomas cognitivos: Amnesia de lo ocurrido, periodo confusional posterior. Descargas subictales: Impulsividad, agresividad. 1)CRISIS EPILPTICAS CON SINTOMATOLOGA PSQUICA DE CORTA DURACIN: -Ausencias. -Crisis parciales complejas. a) Simple prdida de conocimiento. b) Con sntomas cognitivos. c) Con sintomatologa afectiva. d) Psicosensoriales.

2)CRISIS EPILPTICAS CON SINTOMATOLOGA PSQUICA DE LARGA EVOLUCIN.

Estados de mal confusionales:

-Ausencias tpicas ( estatus epilptico). -Ausencias atpicas (nios con graves alteraciones neurolgicas.) -Epilepsias parciales 2 generalizadas.

Estados confusionales de crisis parciales complejas (raro) Estados de mal de crisis parciales complejas, caracterizado por crisis subintrales.
Automatismos entremezclados (orofarngeo, del lenguaje, gestuales). Se suceden de tal forma que en la intercrisis el paciente no recobra totalmente la conciencia.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

CRISIS DEL LBULO FRONTAL -Crisis focales motoras -Crisis del rea motora suplementaria. -Crisis parciales complejas de origen frontal Se caracterizan: -De breve duracin,
-La posibilidad de una rpida generalizacin; (Crisis Jacksonianas) -EEG N.

Etiologa: Hamartomas, gliomas de bajo grado, o reas de displasia cortical.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

-Crisis parciales frontales motoras:
Mvtos clnicos en cara o mano contralateral +/- afasia y clonas oculares contralaterales. Nivel de conciencia conservado.

-Crisis de rea motora suplementaria:

Posturas tnicas, alteracin del lenguaje, mvtos complejos (pedaleo y mvtos plvicos).....Mvtos generalizados. Vocalizacin, risa/llanto y desviacin de ojos y cabeza. Nivel de conciencia preservado.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

-Crisis parciales complejas

Parestesias contralaterales, mirada fija. Vocalizacin, automatismos motores complejos y contractura bilateral con mvtos repetidos en extremidades superiores y posteriormente inferiores. Alteracin del nivel de conciencia

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

CRISIS DEL LBULO PARIETAL.
Parestesias, sensaciones dolorosas, alteraciones de la imagen corporal o sensaciones de movimiento de una extremidad. Ilusiones visuales o alteraciones motoras debido a la propagacin de la descarga.

CRISIS DEL LBULO OCCIPITAL.

Alucinaciones visuales elementales (destellos, luces) Alucinaciones visuales complejas, nistagmo, prdida de visisn o automatismos tpicos de la epilepsia temporal. Ex. Neurolgico: Dficit de campos visuales.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

-CRISIS DEL LBULO TEMPORAL
Dos tipos: 1 Las mesiales (Esclerosis temporal mesial). 2 Las laterales o neocorticales. El Sndrome temporal mesial se caracteriza: -CPC ms prolongadas que las frontales y con un inicio-resolucin gradual. -Auras olfatorias (olor ptrido y desagradable), sntomas emocionales o psquicos. -Cambios autonmicos y confusin postictal. -Neuroimagen: Esclerosis del hipocampo. -Se asocia a trastornos de la memoria.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

Epilepsias Neocorticales del lbulo temporal:
-Auras auditivas (desde sonidos simples a lenguaje) -Distorsiones de la memoria (dja vu), alteraciones del estado cognitivo -Alteraciones afectivas (miedo, depresin extrema). - Sensacin de movimiento o sntomas autnomos que pueden asociarse a fenmenos motores.

Dgco diferencial entre crisis epilptica y crisis psicgenas

Crisis epilptica Crisis psicgenas

Variabilidad con respecto a patrones conocidos. EEG crtico y postcrtico

Poca Anormal Importante Elevado

Importante Normal Ninguna Normal

Relacin de las crisis con el tratamiento farmacolgico Nivel de PRL postcrtico

Sdr lobares en psiquiatra

LBULO FRONTAL
Cambios de personalidad: -Desinhibicin, familiaridad excesiva en el trato, juegos y bromas infantiles. Indiscrecin sexual, euforia insulsa. - Prdida de espontaneidad e iniciativa (tm frontales). -Atencin, concentracin, capacidad de planificar y desarrollar actividades se vern afectadas.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

LBULO PARIETAL
-Perturbaciones cognitivas complejas (dficit del lenguaje y sentido de los nmeros, dispraxia de construccin). -Desorientacin topogrfica.. -Tno imagen corporal: Anosognosia, hemisomatognosia. -Dificultad en el reconocimiento de caras (prosopagnosia).

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

LBULO TEMPORAL -Perturbacin del funcionamiento intelectual: Tno del lenguaje (disfasia, alexia, agrafia). Sdr amnsicos. -Cambios de personalidad anlogos a los de los l frontales, aunque aqu ms frecuentemente asociados a dficit neurolgicos e intelectuales. -Lesiones crnicas: Modificaciones de la conducta (inestabilidad emocional y conductas agresivas). -Mayor riesgo de cuadros psicticos esquizofreniformes.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

LBULO OCCIPITAL
-Sntomas visuales: Agnosia, alexia, prosopagnosia, metamorfopsia, alucinaciones visuales complejas.

DIENCFALO, TRONCO CEREBRAL

-Amnesia, hipersomnias. -La hipersomnia puede progresar a estados de estupor profundo o coma, mutismo acintico (coma vigil). -HIC: Deterioro intelectual general. -Lesiones focalizadas (tlamo) pueden producir una demencia rpidamente progresiva. -Cambios en la personalidad: desinhibicin, indiferencia,conducta descuidada, euforia estpida, explosiones bruscas de emociones violentas, labilidad e incontinencia emocional.

Concluyendo...
Los trastornos psiquitricos ms graves son las alteraciones de la personalidad y los sndromes psicticos.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
-En pacientes que asocian otros factores etiolgicos: defectos intelectuales, mala insercin familiar, desajuste social y escolar, reaccin desfavorable a la enfermedad y yatrogenia por los frmacos. -No desviaciones sexuales particulares; al contrario, en epilepsia del lbulo temporal mayor tendencia a la hiposexualidad y al celibato que a la hipersexualidad.

Manifestaciones clnicas de las crisis, segn localizacin del foco epileptgeno

-Pacientes con CPC de origen tmporolmbico es prevalente una personalidad con excesiva adhesin
interpersonal (viscosidad afectiva) y preocupacin anormal por temas metafsicos y religiosos. -Trastorno del control de los impulsos. -Las series modernas de ciruga de epilepsia del lbulo temporal confirman que es esperable una mejora en el ajuste social y en la personalidad en el 50% de los casos operados, especialmente en los portadores de una esclerosis mesial del lbulo temporal.

TRASTORNOS PSICTICOS

Forma de presentacin:
-Episdicamente, en relacin temporal con las crisis.
Pueden observarse antes, durante o despus de la crisis

-De manera permanente en unos pocos enfermos epilpticos.

Los episodios agudos se pueden desencadenar por cambios en la medicacin, especialmente con aquellos que tienen ms efecto gabargico.

TRASTORNOS PSICTICOS

Hay tambin pacientes con sndromes psicticos intermitentes o permanentes, de tipo paranoide o esquizofrnico, sin relacin con el tratamiento, ni con las crisis.

-Especialmente relacionados con la epilepsia lesional del sistema tmporolmbico.

Frmacos en epilepsia
-Fatiga, sedacin, ataxia, agresividad: Clonacepn. -Fatiga, depresin, deterioro cognitivo, irritabilidad, agresividad: Fenobarbital.
-Irritabilidad, insomnio, anorexia, cefaleas: Felbamato.

-Mareo, nerviosismo, somnolencia, temblor, trastorno del lenguaje, dficit de atencin: Tiagabina. -Adormecimiento, fatiga, cuadros psicticos, reduccin campo visual:
Vigabatrina.

-Somnolencia, alteraciones cognitivas, inestabilidad, alteracin del lenguaje, parestesias peribucales: Topiramato.

Caso clnico
AP:
-Somticos: -Epilepsia parcial compleja desde los 6 aos. -Accidente de trfico a los 8 aos de edad. -Apendicectomizado. -PSQ: -Trastorno de la conducta siempre achacados a su patologa de base. (Comportamientos heteroagresivos y conductas de tipo psicopticas desde la adolescencia). -Tno psictico recurrente. -Tno de la personalidad explosivo, rasgos marcados sociopticos y narcisistas. -Dependencia de mltiples sustancias psicoactivas: Fumador de 20 cig/d, consumo de alcohol, herona y cocasna.

Caso clnico
HEA: Es derivado del HPS por irritabilidad e ideas de
persecucin. Ideas delirantes autoreferenciales de persecucin y perjuicio: La policia portuguesa est en contra de l, le han agredido. Interpretaciones delirantes. Vive solo, sin pareja. Padres fallecidos.

EM: VOC, actitud amenazante y desafiante, ansiedad flotante.

Lenguaje incoherente, desorganizado, tangencial. Pensamiento disgregado. Ideas delirantes de perjuicio. Ausencia de sintomatologa afectiva significativa, a veces se siente triste cuando piensa en sus cosas. Rasgos de personalidad de tipo B.

Caso clnico
PC:
-H. Tiroideas: N. -B12: 139 -A. Flico: 2.4. -EEG: Ondas lentas y escasa anomalas epileptiformes fronto temporal izquierda.

JC: -Epilepsia parcial compleja, fronto-temporal izquierda.

-Tno orgnico de la personalidad. -Tno psictico 2 a causa orgnica.

Gracias por vuestra atencin...