IRA na Clínica

Médica de Felinos
Profª MSc MV Carla Santos
Conceito - Injúria Renal Aguda (IRA)

“...Um estado no qual os rins perdem, de modo abrupto, a

capacidade de exercício de uma ou mais funções, devido a um
fator primário.”
IRA – Injúria Renal Aguda

• É uma condição e não uma doença

• Sempre procurar a causa!!!
• IRA x DRC
• IRA não bem resolvida pode levar a DRC
• Gatos com DRC podem apresentar IRA
IRA – Injúria Renal Aguda

• Reversível se diagnosticada e tratada rapidamente

• Três resoluções clínicas
• Óbito
• Recuperação total sem sequelas
• Lesões irreversíveis - DRC
 Classificação da IRA

IRA PRÉ-RENAL IRA RENAL IRA PÓS-RENAL

IRA Pré-renal

• Diminuição da perfusão renal – hemodinâmica

• Diretamente relacionado ao débito cardíaco
• Desidratação
• Anemia
• Sedação ou anestesia
• Hipovolemia/ Hipotensão
• Hemorragia
IRA Pré-renal

• Função excretora é a primeira a ser comprometida

• Baixa de perfusão renal – Lesão das células tubulares
• Perpetuação da lesão = IRA Renal (glomerular/tubular)
IRA Renal

• Condições que afetam diretamente o parênquima renal

• Lesões glomerulares, tubulares e intersticiais
• Injúria renal glomerular – associada imunocomplexos
• Doença mais grave
• Injúria renal tubular – Substancias nefrotóxicas , agentes
infecciosos e inflamatório
IRA Pós-renal

• Filtração glomerular alterada - Aumento da pressão do líquido

no interior dos túbulos
• Obstruções
• Ruptura do trato urinário
• Compressão de órgãos subjacentes
Estágio I - IRA

• Não há azotemia
• Histórico, sinais clínicos e exames laboratoriais e/ou imagem
compatíveis (proteinúria, cilindrúria, SDMA, redução produção
urinária)
• Aumento sérico progressivo em até 48 horas de creatinina de
0,3 mg/dL mesmo dentro da faixa de referência
Estágio II - IRA

• Azotemia discreta – até 2,5 mg/dL

• Histórico, sinais clínicos e exames laboratoriais e/ou imagem
compatíveis
• Aumento sérico progressivo no intervalo de 48 horas de
creatinina na concentração 0,3 mg/dL em relação ao valor base.

❖Pacientes com DRC

Estágio III, IV e V

• Azotemia, perda progressiva da função e dano no parênquima

renal

• Estágio III – 2,6 a 5,0 mg/dL

• Estágio IV – 5,1 – 10 mg/dL
• Estágio V - > 10 mg/dL
 • Paciente não oligúrico - > 1mL/kg/h
• Paciente oligúrico – < 1 mL/kg/h
Subestadiamento • Paciente anúrico – ausência de urina
Produção urinária
• Terapia de substituição renal
• Diálise (Peritoneal e hemodiálise)
• Transplante renal
Fonte: iris-kidney.com
 • Intoxicação por lírio
• Pielonefrite
• AINES
• Obstrução ureteral
Algumas causas de
• Obstrução uretral
IRA em gatos • Uroabdomen
Pielonefrite

• Inflamação da pelve e parênquima renal

• Causa mais comum infecção bacteriana
• Ascenção bacteriana do trato urinário inferior
• Via hematogênica é incomum
Fisiopatologia • Quebra na barreira de defesa do hospedeiro
• aderir, multiplicar e persistir no trato urinário.
• Mecanismos de defesa normal do trato urinário
inferior e superior
• Fluxo constante de urina
• Proteína THP – Uromodulina
• Glicosaminoglicanos
• IgA secretora
• PH ácido
• Hiperosmolaridade
• Válvula vesicoureteral
• Ureter longo com fluxo unilateral
Fatores de • Alteração Anatomica
• Urolitíases
risco • Cateterização uretral
• Neoplasia no trato urinário
• Doença renal
• Diabetes mellitus
• Hipertireoidismo
 Principais
bactérias
• E. coli
• Enterobacter spp.
• Enterococcus spp.
• Klebisiella
pneumoniae
• Proteus mirabillis
• Staphylococcus spp
• Streptococcus spp
Apresentação clínica

• Pielonefrite Aguda
• Infecção aguda – Mediadores inflamatórios produzidos pela
células tubulares com recrutamento neutrófilos e macrófagos
• Leva a IRA secundária a pielonefrite – Pode levar a DRC

• Pielonefrite Crônica
• Pode ocorrer sem IRA
• Comum na DRC sem acompanhamento!!
 Sinais Clínicos

• Assintomáticos
• Sinais clínicos de IRA
• Sinais de DTUI
• Dor abdominal
• Renomegalia – Assimetria renal
• Febre
• Anorexia
• Perda de peso
• Vomito
• Desidratação
Pielonefrite x Comorbidades

• Infecção recorrente do trato urinário inferior

• DRC
• Urolitíases
• Desordem sistêmica
 Exames laboratoriais

Bioquímica –
Hemograma
variável

Normal ou
Leucocitose com Azotemia Hiperfosfatemia Hipocaliemia
desvio à esquerda
Exames laboratoriais

Urinálise Urocultura
ITU Pielocentese X Cistocentese
Densidade urinária diminuída
Normal – não descarta pielonefrite
Urocultura
Exames de imagem

• Radiografia
• Avaliação de possíveis causas
• Ultrassonografia
• Tamanho dos rins
• Normal, pequeno, aumentado
• Assimetria
• Renomegalia geralmente associado a pielonefrite aguda
• Dilatação de pelve
• Dilatação de ureter proximal
• Relação corticomedular alterada
• Ecogenicidade da cortical aumentada
• Abcesso retroperitoneal raro
 Tratamento

• Antibioticoterapia
• Iniciar imediatamente
• Via de administração
• Fluoroquinolona
• Norfloxacino, Enrofloxacino
• Marbofloxacino, Padrofloxacino (Nunca primeira opção)
• Tratamento ajustado com resultado da urocultura
• Duração 10 - 14 dias
• Tratamento sintomático
• Avaliar resposta terapêutica
Obstrução
ureteral
Algumas causas de obstrução ureteral

• Ureterolitíase
• Estenose ureteral
• Coágulos solidificados
• Ligação iatrogênica
• Ureter ectópico
Principais causas

• Ureterolitíase
• Em gatos 87 -92% de oxalato de cálcio
• Etiologia desconhecida!!
• Não é possível de dissolução

• Estenose uretral
• 33% associação de estenose e ureterolitíase
Fisiopatologia

• Injúria renal aguda - IRA

• Aumento de pressão na pelve renal e ureter
• Redução da taxa de filtração glomerular
• Redução do fluxo renal
• Inflamação e injúria tubular renal
• Lesão dependente do grau e tempo de obstrução
• Comprometimento uni ou bilateral
Apresentação clínica

• Sinais clínicos não específicos

• Prostração
• Redução de apetite ou anorexia
• Dor abdominal/palpação renal
• Vomito
• PU/PD
• Perda de peso
• Sinais de DTUI
• Gravidade associado a função renal contralateral
 Diagnóstico

Exames Azotemia
laboratoriais Distúrbio hidroeletrolítico

Radiografia (cálculo radiopaco) – acima de 2 mm

Exames de imagem • Sensibilidade de 81%
Ultrassonografia abdominal
• Sensibilidade 77%
• 100% dos gatos tem dilatação de pelve
Radiografia

• Avaliar presença
• Quantidade
• Localização
• Ureter proximal (cranial ao polo caudal do rim acometido)
• Junção ureteropélvica (próximo ao trígono vesical)
• Médio ureter
• Tamanho
• Acompanhar o tratamento
Nesser et al., Veterinary Surgery. 2018;1–7.
Nesser et al., Veterinary Surgery. 2018;1–7.
Nesser et al., Veterinary Surgery. 2018;1–7.
Ultrassonografia

• Avaliação abdominal total

• Tamanho
• Parênquima
• Pelve renal – 100% dilatada na obstrução
• Ecogenicidade
• Tamanho do cálculo
• Estenose ureteral
• Inflamação ureteral
• Ureter ectópico
• Neoplasia
Clarke et al., Journal of Small Animal Practice, 2018, Vol 59.
Tratamento
Terapia médica expulsiva - TME
• Uso de medicamentos relaxantes da musculatura ureteral a fim de
reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter,
facilitando a eliminação de cálculos ureterais.

• Realidade da TME na Veterinária

Protocolos de TME na
minha rotina
• Glucagon
• Analgesia
• Fluidoterapia
• Amitripitilina
• Prazosina
• Rowatinex
Tratamento cirúrgico

• Cirurgia convencional
• Microcirurgia
• Cateter ureteral
• SUB – Bypass ureteral subcutâneo
• Litotripsia extra corpórea - NÃO INDICADO PARA GATOS!
Laparotomia X Endoscopia
Clarke et al., Journal of Small Animal Practice, 2018, Vol 59.
Clarke et al., Journal of Small Animal Practice, 2018, Vol 59.
Berent et al., JAVMA, 2018, VOL 253, NO. 10
Berent et al., JAVMA, 2018, VOL 253, NO. 10
Berent et al., JAVMA, 2018, VOL 253, NO. 10
Berent et al., JAVMA, 2018, VOL 253, NO. 10
Ponto crítico

• Tomada de decisão!!!

• Avaliar todos os fatores

• Estado geral do paciente
• Estabilização do paciente
• Possibilidade terapêutica
Caso Clínico
• Luna, 2,845 kg
• 10 anos
• Emagrecimento
• Perda de apetite
• Aumento rim esquerdo
• DOR!!!
Caso clínico
• Nina, 6 anos, 2,850
• Queixa de obstrução ureteral