AUTORIZAÇÃO PARA

USO DE IMAGEM E DECLARAÇÕES

Através do presente instrumento, eu____________________________, inscrito (a) no CPF

sob n°____________________, aqui denominado (a) como Titular dos Dados, CERTIFICO
QUE PARTICIPEI VOLUNTARIAMENTE DE FOTOGRAFIAS, ENTREVISTAS E
FILMAGENS EFETUADAS PELA EMPRESA MODARC AGRONEGOCIOS LTDA e
AUTORIZO que a empresa Modarc Agronegócios LTDA., aqui denominada como
CONTROLADORA, inscrita no CNPJ sob n° 16.640.876/0001-32, trate meus dados pessoais
e dados pessoais sensíveis em atenção à Lei Geral de Proteção de Dados, Lei 13.709/18,
conforme exposto abaixo.

Dados Utilizados: Imagem, voz, declarações.

Finalidade: Realizar o tratamento de minha imagem, voz e declarações para divulgação de

vídeos informativos, com finalidade comercial ou não e/ou comunicação interna ou externa,
da empresa Modarc Agronegócios LTDA. e suas afiliadas, seus produtos, parceiros, serviços
e negócios, nos termos do art. 5º, II, da Lei 13.709/18, interna ou externamente, em qualquer
meio de comunicação existente no momento de sua divulgação, em qualquer canal de mídia,
podendo ocorrer no Brasil e/ou no exterior, das seguintes formas: (I) anúncios em revistas e
jornais em geral; (II) home page, site da Uniagro; (III) mídia eletrônica (painéis, vídeos,
televisão, cinema, programa para rádio, mídias sociais (Instagram/ Facebook/ Twitter).

Em caso de alteração na finalidade, que esteja em desacordo com o consentimento original,

declaro estar ciente de que a Controladora deverá comunicar-me, sendo meu direito revogar
o consentimento dado inicialmente e recursar a utilização de minha imagem e voz para
qualquer outra finalidade.

A autorização ora pactuada é feita de forma inteiramente gratuita, nada havendo a ser
pleiteado ou recebido da Controladora, seja a que título for, ciente que nada tenho a reclamar
com relação à autorização ora concedida, em Juízo ou fora dele.

Nenhuma das utilizações previstas no caput desta cláusula possuem número de vezes.

A Controladora se obriga a não utilizar os direitos de minha personalidade de forma pejorativa

ou distorcida.

Compartilhamento: A Controladora fica autorizada a compartilhar os meus dados pessoais

com parceiros, funcionários, ou terceiros, quando necessário para as finalidades previstas
neste instrumento, desde que sejam respeitados os princípios previstos no art. 18, da Lei
13.709/18.

Caso seja necessário o compartilhamento de dados com terceiros, parceiros e funcionários

que não se enquadrem na Cláusula Terceira declaro estar ciente de que será ajustado novo
termo de consentimento para este fim, nos termos do art. 9º, §2º e art. 8º, §6º, da Lei
13.709/18.

Da Responsabilidade do Controlador: A Controladora se responsabiliza por manter

medidas de segurança, técnicas e administrativas suficientes a proteger meus dados pessoais
e dados pessoais sensíveis, bem como comunicar à Autoridade Nacional de Proteção de
Dados (ANPD) e a mim, caso ocorra algum incidente de segurança que possa acarretar risco
ou dano relevante, conforme artigo 48 da Lei 13.709/2018.

Tempo de Tratamento: À Controladora é permitido manter e utilizar os meus dados pessoais

e dados pessoais sensíveis enquanto perdurar a finalidade acima, ou, ainda, para
cumprimento de obrigação legal ou imposta por órgãos de fiscalização, nos termos do art. 16
da Lei n° 13.709/2018.

Direito de Revogação do Consentimento: Declaro estar ciente de que posso revogar meu
consentimento, a qualquer tempo, mesmo antes de encerrada a finalidade do tratamento, por
e-mail ou por carta escrita, conforme o art. 15, III, da Lei n° 13.709/2020, sem que haja
qualquer ônus por minha parte.

Foro e Legislação aplicável: Esta autorização está sujeita às leis brasileiras. O foro da cidade
de Garibaldi - RS é eleito como competente para dirimir todas as questões emergentes deste
documento que não puderem ser solucionadas amigavelmente, com renúncia de qualquer
outro, ainda que mais privilegiado.

Local: Data:

Assinatura:
(precedida pela expressão "Li e concordei")