Intoxicao pelo Benzeno

A intoxicao humana pelo benzeno pode ocorrer por trs vias de absoro: respiratria (aspirao por vapores), cutnea e digestiva. A via respiratria a principal, do ponto de vista toxicolgico, sendo retido 46% do benzeno inalado. Uma vez absorvido, quase imediatamente eliminado, em 50%, pelos pulmes. O benzeno que permanece no corpo distribui-se por vrios tecidos. Na intoxicao aguda, a maior parte retida no sistema nervoso central, enquanto que na intoxicao crnica permanece na medula ssea (40%), no fgado (43%), e nos tecidos gordurosos (10%). Aps sua absoro, parte do benzeno distribudo pelo organismo metabolizado pelos microssomas do fgado, cerca de 30% transformado em fenol e em derivados como pirocatecol, hidroquinona e hidroxiquinona, os quais so eliminados pela urina nas primeiras horas, at 24 horas aps cessada a exposio. A exposio prolongada ao benzeno provoca diversos efeitos no organismo humano, destacando-se entre eles a mielotoxidade, a genotoxidade e a sua ao carcinognica. So conhecidos, ainda, efeitos sobre diversos rgos como sistema nervoso central, e os sistemas endcrino e imunolgico. No entanto, no existem sinais ou sintomas tpicos da intoxicao crnica pelo benzeno. O efeito mais grave do benzeno sobre a medula ssea a sua depresso generalizada que se manifesta como reduo de eritrcitos, granulcitos, trombcitos, linfcitos e moncitos. A neutropenia e a leucopenia tm sido os sinais de efeito observados com mais freqncia entre os trabalhadores expostos ao benzeno. importante assinalar, ainda, que h relao causal comprovada entre a exposio ao benzeno, e a ocorrncia de leucemia, especialmente a leucemia mielide aguda e suas variaes, entre elas a eritroleucemia e a leucemia mielomonoctica. Takahashi e colaboradores, do Institute of Molecular and Cellular Biosciences, da Universidade de Tokyo confirmaram que os derivados azo ou azoxi-benzeno tm atividades anti-andrognicas inibindo o crescimento da linhagem de clulas andrgino- dependentes e ligando-se ao ncleo dos receptores de andrginos.

Benzeno
O benzeno uma das substncias qumicas txicas mais presente nos processos industriais no mundo. a substncia mais cancergena, segundo o Agncia Internacional de Controle do Cncer (IARC).A exposio crnica ao benzeno - comum em refinarias de petrleo e nas siderrgicas - prejudica bastante organismo. Seus metablitos (sub-produtos) so altamente txicos e se depositam na medula ssea e nos tecidos gordurosos. No existe limite seguro de exposio ao benzeno. A simples presena do produto no ambiente de trabalho pe em risco a sade do trabalhador. A legislao estabelece como limite de exposio 1 mg/l (o mesmo que 1 g/m3. Algo como uma bolinha de homeopatia em uma caixa d gua de mil litros).O Acordo Nacional do Benzeno, firmado, em 1996, entre o go verno, a indstria e os sindicatos dos ramos petroqumico, qumico e siderrgico, definiu medidas de proteo da sade de trabalhadores e limites de exposio. O limite de exposio, no trabalho, de 1 mg/l no setor petroqumico e 3 mg/l no setor siderrgico. Entre as medidas de proteo so previstos: programas de vigilncia da sade e de monitoramento ambiental e instalao de grupos de preveno exposio ocupacional ao benzeno. Quem trabalha em unidades que operam com benzeno deve passar por avaliaes de sade peridicas. O hemograma completo obrigatrio e permite avaliar alteraes, ao longo do tempo, possibilitando diagnsticos precoces de benzenismo. Alm disso, toda empresa que armazena, usa ou manipula o benzeno e seus compostos lquidos, em um volume mnimo de 1% do total, obrigada a ter um grupo de trabalho de benzeno, cujas atividades so ligadas Cipa.Os trabalhadores expostos ao benzeno e a outros produtos qumicos que apresentarem alteraes nos exames de sangue perodicos (hemograma) tais como a leucopenia - baixa de glbulos brancos, plaquetopenia - reduo do nmero de plaquetas, ou anemia - baixa dos glbulos vermelhos, devem procurar a Secretaria de Sade do Sindipetro para orientao e acompanhamento. Intoxicao ocupacional pelo benzeno Percia Mdica NORMA TCNICA DE PREVIDENCIRIOS APRESENTAO: A presente atualizao da Norma Tcnica sobre Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do mdico perito ao atual nvel de conhecimento desta nosologia. A evoluo da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva, dos meios diagnsticos, bem como a nova realidade social, motivaram, sobremaneira, esta atualizao, cujo objetivo tornar a atuao pericial mais completa e eficaz. Desta concepo surgiram dois momentos que passaram a constituir os mdulos do presente trabalho: a Atualizao Clnica da Doena e a Avaliao da Incapacidade Laborativa. AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFCIOS

Este estudo resultou de iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do Instituto Nacional do Seguro Social INSS, que buscou parceria com profissionais de diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no perodo compreendido entre junho de 1996 e junho de 1997, com a efetiva participao de representantes da Percias Mdicas, Reabilitao Profissional e Procuradoria Estadual do INSS, Delegacia Regional do Trabalho em So Paulo - DRT/SP MTb e Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho - Fundacentro/MTb, Confederao Nacional das Indstrias - CNI e Universidade de Campinas Unicamp e Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT. Constitumos, assim, um trabalho que, se no esgota a matria, expressa um esforo coletivo na busca de solues justas e tcnicas. Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho elaborado em parceria, foi submetida apreciao da Comisso Nacional Permanente do Benzeno e Comisso Tripartite Paritria Permanente - CTPP, em dezembro de 1997, para anlise e sugestes. O presente trabalho compe-se de duas partes: Atualizao Clnica da Doena - Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno (Seo I) e Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade Laborativa (Seo II). A Seo I resultou de um trabalho participativo entre vrios segmentos da sociedade, reunidos em So Paulo por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social, quando discutiram os vrios aspectos do problema, produzindo subsdios de alto valor tcnico que resultaram em atualizao da patologia com vistas reciclagem e ao aperfeioamento clnico, com eminente carter pedaggico. A Seo II constitui-se da Norma Tcnica de Avaliao de Incapacidade Laborativa para fins de Benefcios Previdencirios, propriamente dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e atribuies para fins de avaliao pericial e concesso de benefcios previdencirios por incapacidade, o que compreende as repercusses da doena na capacidade laborativa, respeitando-se os limites normativos da legislao em vigor. Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-las. SEO I ATUALIZAO CLNICA DA INTOXICAO OCUPACIONAL PELO BENZENO INTRODUO Considerando - a importncia dos efeitos da exposio ocupacional ao benzeno sobre a sade dos trabalhadores; - a possibilidade de preveno da exposio ocupacional ao benzeno, portanto dos seus efeitos nocivos sobre a sade dos trabalhadores; - a necessidade de se adotar procedimentos padronizados e metodologias validadas, tanto referentes avaliao da exposio como referentes identificao dos efeitos nocivos sobre a sade; - o consenso nacional sobre a exposio ocupacional ao benzeno, Faz-se necessria a atualizao tcnica sobre a Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno. CONCEITO Define-se Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno como todo quadro clnico de manifestao aguda ou crnica decorrente de exposio ocupacional ao agente, por tempo e dose suficientes, sem proteo adequada, para a caracterizao do nexo causal, em conjunto com a constelao de sintomas, sinais e dados laboratoriais compatveis com a doena. ASPECTOS TOXICOLGICOS, EPIDEMIOLGICOS E PREVENTIVOS 3.1. O Benzeno (C6 H6) : Caractersticas e Fontes

3.1.1. Caractersticas O benzeno um hidrocarboneto aromtico que se apresenta em estado lquido, incolor e estvel, temperatura ambiente e presso atmosfrica normal, com odor caracterstico dos aromticos. lipossolvel, pouco solvel em gua, mas mistura-se bem com a maioria dos solventes orgnicos (lcool, clorofrmio, ter e acetona) . 3.1.2. Utilizao/Fontes do benzeno O benzeno um solvente orgnico que foi largamente utilizado no processo produtivo no Brasil, at a dcada passada, tendo alcanado o seu pico de produo industrial no incio dos anos 80. A implantao dos polos petroqumicos, principalmente a partir dos anos 70, resultou no aumento substantivo da produo de benzeno de origem petroqumica, originrio da sntese dos alcanos do petrleo, provocando diminuio na utilizao industrial do benzeno carboqumico, proveniente da coco do carvo mineral, nas coquerias das siderurgias. O benzeno hoje em dia utilizado como matria-prima dentro da prpria indstria petroqumica, na sntese de substncias qumicas bsicas que so utilizadas, por sua vez, em vasta quantidade de produtos industriais. O benzeno carboqumico, cuja utilizao industrial cada vez menor, est presente na composio do gs de coqueria, denominado BTX (benzeno, tolueno, xileno) que utilizado como fonte energtica na siderurgia. No setor sucroalcooleiro, o benzeno utilizado para a produo do lcool anidro. As destilarias de lcool anidro so responsveis pelo maior consumo identificvel de benzeno, excluindo-se as atividades de sntese acima referidas ( ). H a possibilidade de se encontrar benzeno em concentraes acima do permitido por lei em solventes e produtos formulados utilizados em indstrias grficas, de calados e couros, de tintas e vernizes, em oficinas mecnicas e servios de pintura( ). Finalmente, o benzeno tambm pode ser encontrado na gasolina automotiva e em outros combustveis como impureza ou componente de misturas carburantes, ampliando o espectro de exposies ocupacionais e no-ocupacionais. 3.2. Toxicologia Nas exposies ao agente, a principal via de absoro a respiratria, podendo tambm ocorrer penetrao no organismo por via cutnea. Uma vez absorvido, eliminado em cerca de 50% pelos pulmes, mas uma parte metabolizada ou acumulada principalmente em tecidos com alto teor de lipdios. O metabolismo do benzeno ocorre predominantemente no fgado. Os principais metablitos do benzeno no homem so o fenol, o catecol e a hidroxiquinona, que so normalmente eliminados na urina. Estudos sugerem efeitos interativos entre metablitos do benzeno formados no fgado e a medula ssea. 3.2.1 Indicadores biolgicos de exposio ao benzeno Os produtos de biotransformao que podem ser utilizados como indicadores biolgicos de exposio ao benzeno, observadas as suas especificidades para interpretao dos resultados, so: a) Fenol Os estudos sobre as possibilidades de utilizao do fenol e de seus conjugados, glicurnico e sulfato, na avaliao dos nveis de exposio ao benzeno, foram indicados na dcada de 50. Isso porque o fenol quantitativamente o principal produto de biotransformao do benzeno (cerca de 13%). Determinao do fenol na urina pouco especfica e est em condies de selecionar somente grupos de indivduos expostos a valores de concentrao mdia ambiental de benzeno em torno de 10 ppm ou superiores. Pode ser empregado quando se quer avaliar o nvel de absoro em trabalhadores que se expuseram acidentalmente a altas concentraes de benzeno (OSHA/1991). Estima-se que no trabalhador exposto ao benzeno na concentrao de 10 ppm no ar por oito horas, a urina poderia apresentar um nvel de fenol entre 45 a 50 mg/ml quando usada a cromatografia de fase gasosa observada a correo por grama de creatinina.

Deve-se ter em mente que a ingesto de determinadas substncias como salicilatos, lcool e certos alimentos como aspargos, tubrculos ou certas condies que favorecem o aparecimento de degradao bacteriana intestinal, proporcionam um aumento na excreo de fenol na urina. Portanto, em baixas concentraes, o fenol revela-se pouco sensvel e inespecfico para indicar a exposio ao benzeno. b) Catecol, quinol e triidroxibenzeno O triidroxibenzeno (1, 2, 4 benzenotriol) um produto de biotransformao secundrio (cerca de 0,5%) e se mostra mais especfico que o catecol ou o quinol. A exposio ao tolueno interfere na excreo do quinol e do triidroxibenzeno, enquanto o catecol menos influenciado. c) cido trans-transmucnico Na biotransformao do benzeno, cerca de 19% do anel benznico sofre processo de abertura, dando origem ao cido trans-transmucnico precedido pela transformao do muconaldedo. um produto muito ativo com potencialidade mutagnica e em condies de dar origem a um ou mais diepxidos anlogos ao diepoxibutano. Algumas pessoas consideradas no expostas, alm dos fumantes, apresentam cido trans transmucnico na urina em nveis comparveis s pessoas expostas entre 1,6 a 2,5 ppm de benzeno. Acredita-se, contudo, que a determinao do cido trans-transmucnico pode avaliar exposio de benzeno em concentraes abaixo de 1 ppm. Este mtodo considerado de boa sensibilidade, especificidade e de simples execuo. o que est sendo empregado na Alemanha e entre ns em algumas empresas produtoras de benzeno. d) cido fenilmercapitrico Este cido formado a partir do benzeno epxido e sua eliminao urinria em torno de 2%. um indicador biolgico promissor para exposio a baixas concentraes de benzeno, mas requer estudos mais aprofundados. e) Fenilguanidina A utilizao da fenilguanidina na urina est baseada na premissa de que este indicador possa estimar o risco carcinognico do benzeno no homem. So necessrios estudos mais minuciosos. f) Pesquisa do prprio benzeno f.1) Benzeno no ar expirado: um dos indicadores propostos pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) e tem valores mdios j estabelecidos para o ar expirado (0,08 ppm) e para o ar alveolar (0,12 ppm) coletados antes do prximo turno de trabalho (relativo ao nvel de contaminao de 10 ppm de benzeno). Fumantes que consomem cerca de 20 cigarros por dia eliminam cerca de seis vezes mais benzeno que indivduos no expostos ao agente - benzeno. Isso pode interferir nos resultados. f.2) Benzeno no sangue: as tcnicas disponveis so sensveis. So utilizadas em alguns pases europeus. H que se tomar cuidado com a rpida eliminao do benzeno. f.3) Benzeno na urina: um indicador de exposio recente, usado para baixa concentrao de exposio ( < ou = a 1ppm). No presente, apenas o cido trans-transmucnico e fenilmercapitrico so utilizados como indicadores biolgicos de exposio ao benzeno. At o momento em nosso meio, no se dispe de indicador adequado para avaliar a dose absorvida de benzeno em indivduos expostos a baixas concentraes ocupacionais. 3.2.2. Efeitos do benzeno sade:

O efeito mais grave do benzeno sobre a medula a sua depresso generalizada, que se manifesta como reduo de eritrcitos, granulcitos, trombcitos, linfcitos e moncitos. Por outro lado, h relao causal comprovada entre a exposio ao benzeno e a ocorrncia de leucemia. A mais comum a leucemia mielide aguda e suas variaes, entre elas a eritroleucemia e a leucemia mielomonoctica. No se sabe ao certo se h relao entre este quadro e o de aplasia da medula decorrente da exposio ao benzeno. Os principais efeitos do benzeno podem ser enumerados a seguir. 3.2.2.1. Efeito mielotxico: so referidos trs mecanismos fundamentais de mielotoxicidade do benzeno (): a) depresso das clulas progenitoras primitivas e indiferenciadas (steam cells); b) leso do tecido da medula ssea; c) formao clonal de clulas primitivas afetadas, decorrente de danos cromossmicos dessas clulas. 3.2.2.2. Efeito imunotxico: as manifestaes imunolgicas da toxicidade do benzeno esto relacionadas aos efeitos na medula ssea, que provocam alteraes na imunidade humoral e celular. 3.2.2.3 Efeito carcinognico: o fato de o benzeno ser um agente leucemognico para o ser humano est bem estabelecido por estudos epidemiolgicos, a maioria deles relacionada com exposio industrial. A International Agency for Research on Cancer - IARC (Agncia Internacional de Pesquisa de Cncer, da Organizao Mundial da Sade, com sede em Lyon, Frana) e a National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH (Agncia Norte-Americana de Sade e Segurana Ocupacional) o incluem em suas listas de produtos cancergenos. Dentre os cnceres, as leucemias so as mais freqentes e dentre elas as mais comuns so as agudas. H estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com intoxicao crnica por benzeno: leucemia mielide aguda, leucemia linfide aguda, pr-leucemia, eritroleucemia aguda, leucemia indiferenciada aguda e leucemia pr-mieloctica. H tambm estudos relacionando as leucemias mielide e linfide crnica, bem como o mieloma mltiplo e o linfoma de Hodgkin com exposio ao benzeno. Tambm no Brasil, a ao cancergena do benzeno foi reconhecida oficialmente a partir de 1994, pela Portaria SSST N 3, de 10 de maro de 1994. A sua capacidade de provocar danos cromossmicos e medula ssea j foram amplamente demonstrados em humanos e animais. Foram observadas alteraes cromossmicas numricas e estruturais em linfcitos e clulas da medula ssea de trabalhadores expostos ao benzeno. possvel fazer uma avaliao de danos cromossmicos atravs de tcnicas citogenticas. As principais alteraes descritas so: a) alteraes numricas: trissomia, monossomia e poliploidia; b) alteraes estruturais: cromossomos dicntricos e fragmentos acntricos. c) aumento de intercmbio entre segmentos de cromtides irms (ISC); d) aumento do nmero de cromossomos do grupo C; e) perda de material cromossmico (clastognese); f) caritipo pseudodiplide. No entanto, no foi ainda possvel acompanhar os vrios estgios da carcinognese que permitiriam revelar o seu mecanismo de ao. 3.3. Epidemiologia O registro de casos de intoxicao por benzeno no Pas relativamente baixo e localizado. Entre os fatores que influenciam esses dados, destacam-se as dificuldades diagnsticas, a subnotificao e o subregistro de casos, bem como a fragmentao e a disperso dos servios de sade responsveis pelo diagnstico e pela investigao em trabalhadores suspeitos de exposio. QUADRO CLNICO 4.1. Intoxicao Aguda

Os casos de intoxicao aguda por benzeno apresentam correlao importante entre a intensidade da exposio e a gravidade do caso. Exposies a doses significativas de benzeno podem levar morte. So referidos casos de suicdio por ingesto oral de aproximadamente 20g de benzeno, bem como casos fatais em exposies com concentraes ambientais em torno de 20.000 ppm. durante aproximadamente cinco minutos. Altas concentraes de benzeno podem provocar estmulos iniciais no Sistema Nervoso Central (SNC) com quadros importantes de excitao nervosa, nuseas e cefalia, seguidos de depresso, fadiga e vertigem. Em casos graves pode ocorrer a perda da conscincia, convulses, arritmia cardaca e parada respiratria, que podem ser fatais. Se a vtima sobrevive, aps a crise aparecem a cefalia, zumbido, nistagmo, dispnia e sinais gerais de fraqueza e mal-estar. Autopsias de casos fatais tm mostrado hemorragia massiva em todos os rgos, alm da presena generalizada do benzeno, principalmente no tecido gorduroso e crebro. As intoxicaes leves so rapidamente reversveis, no havendo evidncia de seqelas. 4.2. Intoxicao Crnica Os principais efeitos da exposio crnica ao benzeno esto relacionados sua ao hematotxica e carcinognica. So tambm importantes as alteraes equivalentes s provocadas por exposio a solventes em geral, em especial os efeitos sobre o SNC, que podem se manifestar atravs de achados variveis, vagos e inespecficos, como fadiga intensa, sonolencia, cefalia, tontura, vmitos, perda de apetite, leses dermatolgicas e gastrointestinais de difcil caracterizao. 4.2.1. Alteraes hematolgicas e depresso de medula As alteraes hematolgicas so variveis e dificilmente seguem um mesmo padro, sendo o efeito principal a supresso de um ou mais elementos do sistema hematopoitico. A depresso da medula ssea conseqente hematoxicidade do benzeno pode provocar um amplo espectro de discrasias sangneas, que incluem: granulocitopenia, trombocitopenia, pancitopenia, linfocitopenia e anemia. usual a instalao inicial de um quadro de anemia, leucopenia ou trombocitopenia, seguido de pancitopenia e, em casos extremos, de anemia aplstica. As alteraes so do tipo quantitativo e qualitativo e podem ocorrer em uma ou mais sries. Na experincia brasileira, a leucopenia e a neutropenia tm sido as alteraes mais observadas. 4.2.2. Ao cancergena do benzeno O benzeno um agente leucemognico bem estabelecido. Dentre os cnceres, as leucemias so as mais freqentes e dentre elas as mais comuns so as agudas. H estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com intoxicao crnica por benzeno, conforme tem 3.2.2.3. DIAGNSTICO Quanto ao diagnstico da intoxicao crnica por benzeno, deve-se considerar que: a) o benzeno um mielotxico regular, leucemognico e cancergeno; b) existe ao pouco conhecida sobre diversos sistemas (ex: endocrinolgico, imunolgico, etc.); c) no existem sinais ou sintomas patognomnicos da intoxicao crnica; d) no existe um "padro de normalidade" hematimtrico para grupos expostos. O "padro normal" o do prprio indivduo; e) para efeito de screening (investigao populacional ou epidemiolgica) e diagnstico, o hemograma completo (com contagem de plaquetas) o exame complementar disponvel, porm de baixa especificidade. 5.1. Investigao para o diagnstico O protocolo de investigao e determinao do dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informaes e procedimentos:

a) confirmao da exposio do trabalhador ao benzeno, atravs de: a.1) histria ocupacional; a.2) vistoria ao local de trabalho suspeito; a.3) levantamento das concentraes de benzeno nos locais de trabalho; a.4) relato de outros casos semelhantes. As informaes devem detalhar a forma, a concentrao do agente e o tempo de exposio do trabalhador; b) histria clnica atual e pregressa, interrogatrio dos diversos aparelhos e exame fsico completo, incluindo a histria do uso de medicamentos potencialmente mielotxicos, tais como cloranfenicol, dipirona, fenilbutazona, antidepressivos e outros, bem como o levantamento de antecedentes pessoais e familiares ( por exemplo, alcoolismo, tabagismo, hereditariedade, etc.); c) levantamento dos dados hematolgicos de que dispe o trabalhador, que serviro como base para comparao; d) exames laboratoriais de rotina: d.1) hemograma completo, com anlise quantitativa e qualitativa das trs sries sanguneas e contagem de reticulcitos e velocidade de hemosedimentao (VHS); d.2) na ausncia da srie histrica, realizar trs hemogramas com intervalos de 30 dias; d.3) enzimas hepticas: transaminase oxaloactica (TGO), transaminase pirvica (TGP), gama glutamil transferase (g GT) e bilirrubinas; A Bipsia de Medula ssea - BMO um exame sensvel e especializado. A sua indicao precisa e deve limitar-se aos casos em que concorram diversas causas possveis, com a finalidade precpua de esclarecer o quadro clnico, ou na presena de manifestaes de evoluo desfavorvel. A realizao da BMO e a interpretao dos achados hemohistocitolgicos devem ser feitas po r profissional capacitado, treinado para o estabelecimento de diagnstico diferencial. A sua realizao depende da aprovao do paciente. No deve ser compulsoriamente solicitada para efeitos legais, sendo um exame complementar ao raciocnio clnico do mdico assistente. e) outros exames como testes de mutagenicidade, imunolgicos e neurocomportamentais podem ser solicitados a critrio do mdico assistente. 5.2. Parmetros Clnicos e Laboratoriais Antes das consideraes que se seguem, importante frisar que no existem sinais patognomnicos da intoxicao crnica pelo benzeno. As alteraes apontadas a seguir so encontradas em indivduos cronicamente expostos ao benzeno, no significando, porm, em hiptese alguma, que o seu achado seja indicativo de tal diagnstico. 5.2.1. As alteraes quantitativas como as citopenias isoladas (anemia, leucopenia, neutropenia) e as citopenias combinadas, as pancitopenias e a leucocitose podem ser consideradas sinais hematolgicos perifricos de efeito da exposio ao benzeno. 5.2.2. As alteraes qualitativas como a macrocitose, o pontilhado basfilo, a hiposegmentao dos neutrfilos (anomalia de Pelger) e a presena de macroplaquetas tambm podem aparecer como sinais precoces de tais efeitos. 5.2.3. O aumento do volume corpuscular mdio e a diminuio dos linfcitos podem aparecer como alteraes precoces na intoxicao crnica pelo benzeno. Estas alteraes podem ser mascaradas por problemas tcnicos de anlise hematimtrica ou por outras intercorrncias clnicas comuns na populao trabalhadora, o que merece uma investigao de diagnstico diferencial para sua melhor interpretao.

5.2.4. A neutropenia perifrica tem sido o sinal de efeito observado com maior freqncia entre os trabalhadores expostos ao benzeno. 5.2.5. O hemograma no um exame prprio para a deteco de alteraes precoces. um instrumento laboratorial que pode sugerir alteraes de hematopoiese em casos de intoxicao crnica por benzeno. O valor de normalidade para fins de comparao deve ser o do prprio indivduo em perodo anterior ao do trabalho em atividades que o exponha a agentes mielotxicos e, na ausncia deste dado, ser considerado o valor do exame admissional . Estes valores devem ser considerados como referncia de normalidade, sendo que na falta dos mesmos, recomendam-se os valores mais preventivos segundo Wintrobes (Clinical Hematology; 9th editions; 1993) . 5.2.6. Os hemogramas so instrumentos auxiliares no diagstico, devendo ser relacionados com o quadro clnico e anamnese ocupacional. Sua utilizao para o diagnstico da intoxicao crnica por benzeno deve estar sempre associada a esses dados. 5.2.7. As possveis variaes nos hemogramas devem ser levadas em considerao, assim como as caractersticas individuais de cada trabalhador. Para tanto, a srie histrica de hemogramas de cada indivduo deve ser valorizada como referncia principal. 5.2.8. A ao do benzeno sobre a medula ssea pode afetar qualquer uma das linhagens, quantitativa e qualitativamente. As alteraes observadas no sangue perifrico dependero do complexo sistema de hematopoese e da reserva funcional da medula ssea, at um limite cuja compensao no seja mais possvel. Trabalhadores expostos ao benzeno e com neutropenia perifrica podem apresentar alteraes medulares, tanto quantitativas como qualitativas, em especial a presena de hipocelularidade no setor granuloctico. Na fase precoce da intoxicao, no h relao direta da intensidade das alteraes observadas na medula ssea e a expresso hematimtrica do sangue perifrico. Como alterao quantitativa no tecido hematopoitico pode-se encontrar a hipocelularidade granuloctica e como alteraes qualitativas as atipias megacariocticas. Dada a ao mielodisplsica do benzeno, devem ser observadas as alteraes seletivas : Sndrome mielodisplsica(MDS); Sndrome mielodisplsica trilinear (MDST); Populao de clulas imaturas na medula ssea (ALIP). A presena de necrose, edema, hemorragia intersticial, fibrose e aumento de clulas inflamatrias e fibras de reticulina na medula ssea constituem sinais que devem ser valorizados. 5.3. Diagnstico Diferencial O diagnstico diferencial das discrasias sanguneas induzidas pela intoxicao pelo benzeno deve incluir:: a) pesquisa de outras causas de anemia, sendo a ferropriva a mais comum; Nas anemias megaloblsticas por deficincia de cido flico e vitamina B12, a neutropenia tambm podem ser observada. b) doenas auto-imunes como, por exemplo, o lupus eritematoso sistmico, onde comum a neutropenia; c) doenas que produzem esplenomegalia congestiva e hiperesplenismo, sendo a esquistossomose mansnica a mais freqente em nosso meio; d) uso/abuso de medicamentos em indivduos predispostos. Neste caso, a lista de drogas implicadas extensa e inclui analgsicos, fenotiazinas, antitireoidianos, anticonvulsivantes, antidiabticos, sulfonamidas, anti-histam-nicos, antibiticos, tranqilizantes, uso de colchicina, alm de outros. Isto depende da sensibilidade individual; e) alcoolismo;

f) sndromes neutropnicos idiopticos familiares e raciais; g) outras mielodisplasias. As leucopenias e neutropenias devem ser interpretadas como indicadores da necessidade de pesquisa e de acompanhamento do indivduo. claro que o achado de sinais perifricos de depresso medular deve estar condicionado exposio ao benzeno para que o nexo causal seja estabelecido, porm, deve -se ter em mente a possibilidade de ocorrncia de doenas concomitantes. TRATAMENTO E CONDUTA No existe tratamento medicamentoso especfico para os casos de intoxicao crnica pelo benzeno. Em casos de suspeita ou confirmao da intoxicao, o afastamento da exposio deve ser imediato. As intercorrncias clnicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbaes de ordem psquica e sociais causadas ao indivduo devem merecer ateno especializada. PROGNSTICO 7.1. possvel a reverso do quadro hematolgico perifrico que pode ocorrer aps um perodo longo do afastamento da exposio. De acordo com a experincia nacional, o tempo mediano encontrado em estudo de coorte em casustica de Cubato foi de cinco anos (Augusto, L.G.S., 1991). Todas as pessoas expostas e que manifestaram alteraes hematolgicas devem ter acompanhamento mdico e devem ser consideradas suscetveis, no se permitindo, portanto, a sua reexposio. 7.2. A reverso das alteraes perifricas para nveis hematimtricos normais no exclui a possibilidade de evoluo para o agravamento, como a manifestao de hemopatias malignas ou anemias aplsticas tardias. 7.3. Mesmo aps a remisso das alteraes hematolgicas perifricas ou de outras manifestaes clnicas, os casos devero ser acompanhados clnica e laboratorialmente de forma permanente, atravs de servios competentes (assistencial e preventivo). PREVENO Considerando-se as caractersticas do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as aes preventivas so as que se apresentam como sendo de maior relevncia na proteo da sade. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposio ocupacional possvel. Medidas de proteo coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando ou extinguindo o agente, e medidas de proteo individual contribuem decididamente na preveno da intoxicao. A avaliao quantitativa do nvel de benzeno no ar, associada dosimetria individual de exposio e a anlise do ndice Biolgico de Exposio (IBE) em grupos homognios de risco de exposio so ferramentas importantes quando se objetiva o controle da exposio. Muitas das metodologias para tais propsitos esto na Portaria 14, de 20 de dezembro de 1995, da Secretaria de Segurana e Sade do Trabalho-SSST/MTb, em seu Anexo 13. A e na Instruo Normativa - IN-01, as quais, juntamente com a IN-02, auxiliam no controle, preveno e deteco precoce de agravos sade causados pela exposio ocupacional ao benzeno. Sendo detectadas alteraes hematolgicas qualitativas ou quantitativas, conforme tens 5.2.1 e 5.2.2, o trabalhador deve ser necessariamente afastado do risco e reavaliado pelo Programa de Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno - PPEOB, mesmo no se firmando o diagnstico de Benzenismo. A NOTIFICAO A notificao tem por objetivo o registro dos casos de Benzenismo. Sendo confirmado o diagnstico de Benzenismo, deve ser emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), mesmo nos casos que no acarrete incapacidade laborativa, para fins de registro e no necessariamente para o afastamento do trabalho.

SUGESTES - RECOMENDAES Levando-se em considerao a complexidade e a importncia do problema, seria desejvel a abordagem do mesmo atravs de aes coletivas de todos os agentes envolvidos, desde o prprio segurado, a empresa, instituies e sindicatos, dentro de suas atribui;es tais como: a) Pela empresa, mdico do trabalho ou mdico responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional-P.C.M.S.O. (Portaria 14, de dezembro de 1.994 do MTb):Considerando que so os responsveis diretos pela sade do trabalhador no aspecto preventivo e as particularidades que envolvem a presente doena, requerendo uma pronta interveno com a identificao do risco, s primeiras exposies e s primeiras alteraes e sintomatologias: a.1) identificar as reas de risco da empresa, com descrio detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada funo, incluindo a descrio detalhada das ferramentas e ciclos do trabalho, tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes-CBO, informar os responsveis e, lembrando o perfil epidemiolgico da doena e, sobretudo, do disposto na NR5 ( CIPA/ Mapa de Risco ), NR7(PCMSO), NR 09(PPRA) e NR15; a.2) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores submetidos ao risco de exposio ao benzeno: sendo detectada a exposio, afastar de imediato do risco, procurando minimizar ou eliminar tal condio, atravs do PPEOB; a.3) sendo confirmado diagnstico de benzenismo, deve ser emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho-CAT a.4) com o diagnstico de benzenismo, mesmo no acarretando incapacidade para o trabalho, o trabalhador deve ter a sua CAT emitida e registrada e afastado do risco de esposio, no necessariamente afastado de suas funes laborativas; o ambiente de trabalho e o risco de exposio ao benzeno devem ser controlados de modo que o trabalhador possa dar continuidade s suas funes sem prejuzo adicional a sua sade, at mesmo com o seu afastamento do risco de exposio, o que no significa afastamento do trabalho; a.5) quando da emisso da CAT, o Laudo do Exame Mdico (LEM) deve ser preenchido detalhadamente pelo mdico que firmou o diagnstico, com informaes teis para a caracterizao do benzenismo; a.6) a minimizao e a soluo do problema sero obtidas pela prtica de medidas preventivas nos locais e postos de trabalho, que de responsabilidade da empresa; a.7) o mdico do trabalho dever manter atualizados os dados referentes s condies de sade do empregado, principalmente no que tange s patologias ocupacionais; Tal procedimento protelar a instalao do quadro inicial, podendo levar, em futuro prximo a uma diminuio substancial da incidncia e prevalncia de tal doena, comprovando uma ao profissional e tica dos agentes envolvidos e isentando-os de possveis repercusses no mbito das responsabilidades legais. b) Pela Delegacia Regional do Trabalho -DRT (D.O.U.)Considerando a intoxicao crnica pelo benzeno como resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao preventiva das DRT, fiscalizando o cumprimento dos dispositivos legais, identificando, propondo solues e aplicando penalizaes, tem importncia fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional da questo. So suas atribuies: b.1) coordenar a execuo das atividades relacionadas com a segurana, higiene e medicina do trabalho e preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito estadual; b.2) proporcionar as condies necessrias para os trabalhos de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os ndices de acidentes do trabalho; b.3) designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante solicitao do Servio de Relaes do Trabalho, para participar das negociaes; b.4) programar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho;

b.5) propor intercmbio com os rgos do poder pblico, entidades privadas, em nvel estadual e municipal, objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho; b.6) promover mtodos capazes de integrar as aes de inspeo de segurana e sade do trabalho, no mbito estadual; b.7) permutar informaes sobre mtodos, tcnicas e processos utilizados em matria de higiene, segurana e sade do trabalho; b.8) fornecer dados para a elaborao de normas urbana e rural sobre higiene, segurana e medicina do trabalho; b.9) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras do Ministrio do Trabalho; b.10) orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos; b.11) realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes e percias, bem como elaborar quadros estatsticos; b.12) acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho. b.13) analisar e registrar a documentao referente s normas relativas higiene, segurana e sade do trabalho; b.14) colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidentes do Trabalho; b.15) propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade; b.16) cadastrar as CIPAs, SESMTs, caldeiras e cursos de treinamento referentes higiene, segurana e sade do trabalho colaborando efetivamente na melhoria das relaes homem/trabalho; c) Pelo segurado:Considerando o segurado como centro de ateno em matria da relao indivduo/trabalho e principal interessado na manuteno da sade do trabalhador, este dever: c.1) procurar imediata ateno mdica ao sentir qualquer sintoma de anormalidade em sua sade; c.2) cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com presteza s solicitaes do mdico assistente; c.3) sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras exposies concomitantes e horas-extras, obedecendo s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu limite de horrio e cumprir as normas de segurana da empresa; c.4) descrever com detalhes e preciso suas atividades na empresa e fora dela; c.5) acatar todas as determinaes do INSS, para fins de benefcios previdencirios; c.6) manter os trabalhadores em atividades/condies de risco de exposio ao benzeno, das formas (substncia pura ou em misturas (por exemplo, BTX), no estado lquido informados do risco decorrente da exposio em qualquer quantidade, haja vista a substncia, e dos cuidados a serem observados nas atividades e a observncia das preveno e controle; em qualquer ou gasoso), toxidade da medidas de

Conscientizando-se de que a manuteno e a recuperao de sua sade dependem de sua efetiva colaborao em todos os nveis de ateno sade do trabalhador. d) Pelo INSS:Considerando a necessidade de atender prontamente concesso de benefcio por incapacidade laborativa, quando justa, e a necessria preocupao com os aspectos preventivos: d.1) capacitar e conscientizar a Percia Mdica para o estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de doenass ocupacionais e avaliao das incapacidades laborativas;

d.2) agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou reabilitao profissional nos casos pertinentes, evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrios ao sistema previdencirio e seus segurados; d.3) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessa doenas a inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho, podendo ser decorrentes do descumprimento das determinaes contidas na NR-7, NR-9 e NR-15, e fazer gestes para reverter tal situao; d.4) orientar o segurado e a empresa quanto s suas responsabilidades decorrentes de benefcios indevidos, motivados por fatores extra-doena incapacitante; d.5) evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam a extenso do benefcio acidentrio para doenas que fogem natureza desta questo; d.6) exigir o correto preenchimento das documentaes encaminhadas para o Instituto, especialmente o campo referente s informaes mdicas do LEM ou relatrio mdico circunstanciado; d.7) estabelecer gestes para corrigir distores existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema; d.8) garantir o direito a recurso dentro dos prazos legais estabelecidos; d.9) fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas recomendadas; d.10) realizar as aes regressivas pertinentes; Contribuindo de forma efetiva integrao dos agentes e instituies envolvidos na sade do trabalhador. e) Pelo sindicato da categoria (Contituio Federal, C.L.T.): importante a presena atuante da representao sindical em defesa de seus associados, para o aprimoramento das relaes capital/trabalho, priorizando o bem-estar e integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, por meio das melhorias nas condies de trabalho. e.1) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questes judiciais ou administrativas; e.2) assegurada a participao dos trabalhadores e empregadores nos colegiados dos rgos pblicos em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao; Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na questo da sade do trabalhados, colaborando na mudana das relaes homem/trabalho. f) Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90): Considerando a natureza e a importncia dos aspectos de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho e o pronto atendimento nos casos acometidos pela doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve possvel, das condies de sade do trabalhador: Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete: participar na formulao e na implementao de polticas: de controle das agresses ao meio ambiente; de saneamento bsico; relativas s condies e ambientes do trabalho. definir e coordenar os sistemas: de vigilncia epidemiolgica; vigilncia sanitria participar das definies das normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana;

participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento de sua atuao institucional promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para Municpios, de servios e aes de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais. elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal.