Metropolitan Life Insurance Company

Reclamacin de Gastos Dentales

Seccin del Empleado
1. Nombre del Paciente Segundo Nombre Apellido

2. Parentesco con el Empleado

Usted mismo(a)

3. Sexo
Masculino Femenino

4. Est
Casado(a)?

Cnyuge Hijo(a)
7. Si es Estudiante de Tiempo Completo (y tiene 19 aos o ms), indique: Universidad Ciudad Estado 11. Nombre del Empleado Segundo Nombre Apellido 8. Nmero de Identificacin

Otro

S No

5. Fecha de Nacimiento del Paciente Mes / Da / Ao

6. Para Uso del Consultorio

9. Es Discapacitado(a) S No

10. Nombre del Programa Dental de Grupo

(y tiene 19 aos de edad o ms)?

12. Fecha de Nacimiento del Empleado 15. Ciudad, Estado, Cdigo Postal

13. Telfono del Consultorio (Cdigo de rea)

14. Direccin Postal de Residencia del Empleado

16. Hay otros Miembros de la Familia Empleados?

Nombre

No

Nmero de Seguro Social / Nmero de Identificacin

17. Fecha de Nacimiento

18. Nombre y Direccin del Empleador para el tem 16

19. El Paciente est Cubierto por Otro Plan Dental?

Nombre del Plan Dental

No (En caso afirmativo, complete lo siguiente:) N de Grupo Nombre y Direccin de la Aseguradora 21. Certifico que la Informacin Anterior es Correcta. 22. Autorizo que el Pago se Efecte Directamente al Dentista Indicado a Continuacin.

20. Autorizo la Divulgacin de Informacin Relacionada con esta Reclamacin.

(Firma del Paciente o Firma del Representante Autorizado si es Menor de Edad) Fecha

Firma del Empleado

Fecha

Firma del Empleado

Fecha

Si firma el Representante Autorizado, indicar Parentesco con el Menor

To Be Completed by Dentist
23. Dentist Name 25. Dentist Phone Number 26. Dentist License Number 24. Mailing Address 27. Dentist SSN or T.I.N. City 28. Provider Specialty Code State Zip 29. NPI (Treating Dentist)

30. NPI (Billing Entity, if different)

31. First Visit Date Current Series Yes

34. Is Treatment Result of Occupational Illness or Injury? (If Yes, Enter Brief Description and Dates) 36. Other Accident? Yes No (If Yes, Enter Brief Description and Dates) 38. If Prosthesis, is this Initial Placement? 40. Is Treatment for Orthodontics? Yes No Dentists Yes

32. Place of Treatment 33. Radiographs or Models Enclosed? Office Hospital ECF Other Yes No How Many? No Yes No 35. Is Treatment Result of Auto Accident? (If Yes, Enter Brief Description and Dates) 37. Are any Services Covered by Another Plan? (If Yes, Enter Brief Description and Dates) Yes No

No (If No, Reason for Replacement)

39. Date of Prior Replacement Months of Treatment Remaining

If Services Already Commenced, Enter Date Appliance Placed Statement of Actual Services (Be sure to sign below)*

Pretreatment Estimate

41. Examination and Treatment Plan List in Order From Tooth #1 through Tooth #32 (Use Charting System Shown) Tooth # Date Service ADA Description of Services or Surface Performed Procedure (Including X-Rays, Prophylaxis, Materials Used, Etc.) Letter Mo./ Day /Year Number

Fee

For Carrier Use Only

42. I Hereby Certify That The Services Listed Above

Will Be

Have Been

Performed. Date Signed

City

*Signature of Dentist
43. Address where treatment was performed Street

Total Fee Actually Charged

State Zip

JY0333- Spanish (06/10)

ADVERTENCIAS SOBRE FRAUDES

Antes de firmar este formulario de reclamacin, lea la advertencia correspondiente al estado donde reside y al estado donde se emiti la pliza de seguro bajo la cual est reclamando un beneficio. Alaska: Cualquier persona que, a sabiendas o con el propsito de daar, defraudar o engaar a una compaa de seguros presente una reclamacin con informacin falsa, incompleta o engaosa podr ser procesada bajo la ley estatal.

Arizona: Para su proteccin, la ley de Arizona exige que la siguiente declaracin aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamacin falsa o fraudulenta para el pago de una prdida estar sujeta a sanciones penales y civiles.
Arkansas, Distrito de Columbia, Louisiana, Massachusetts, Minnesota, Nuevo Mxico, Ohio, Rhode Island y Virginia Occidental: Cualquier persona que presente intencionalmente una reclamacin falsa o fraudulenta para el pago de un dao o beneficio o que a sabiendas presente informacin falsa en una solicitud de seguro incurrir en delito y se le podrn aplicar multas y arresto en prisin. California: Para su proteccin, la ley de California exige que la siguiente informacin aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamacin falsa o fraudulenta para el pago de una prdida incurrir en delito y se le podrn aplicar multas y arresto en una prisin estatal. Colorado: Es ilegal proporcionar a sabiendas informacin o datos falsos, incompletos o engaosos a una compaa de seguros con el propsito o la intencin de defraudarla. Las sanciones pueden incluir prisin, multas, denegacin de seguro y daos civiles. Cualquier compaa de seguros o agente de una compaa de seguros que, a sabiendas, proporcione informacin o datos falsos, incompletos o engaosos al titular de una pliza o reclamante con el propsito o la intencin de defraudarlos con respecto a un arreglo o indemnizacin pagaderos de los ingresos del seguro ser denunciado ante la Divisin de Seguros de Colorado del Departamento de Agencias Reguladoras. Delaware, Idaho, Indiana y Oklahoma: ADVERTENCIA: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propsito de daar, defraudar o engaar a una aseguradora, realice una reclamacin de fondos de una pliza de seguro con informacin falsa, incompleta o engaosa, incurrir en un delito grave. Florida: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de daar, defraudar o engaar a una compaa de seguros, presente una declaracin de reclamacin o una solicitud con informacin falsa, incompleta o engaosa incurrir en un delito grave de tercer grado. Kentucky: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propsito de defraudar a una compaa de seguros o a otra persona, presente una declaracin de reclamacin con informacin materialmente falsa o que con fines engaosos oculte informacin referente a algn hecho material en la misma, incurrir en el delito de acto fraudulento de seguros. Maine, Tennessee, Virginia y Washington: Es un delito proporcionar a sabiendas informacin falsa, incompleta o engaosa a una compaa de seguros con el propsito de defraudarla. Las sanciones pueden incluir prisin, multas o denegacin de los beneficios de seguro. Maryland: Cualquier persona que, a sabiendas e intencionalmente, presente una reclamacin falsa o fraudulenta para el pago de una prdida o beneficio o que, a sabiendas e intencionalmente, presente informacin falsa en una solicitud de seguro incurrir en delito y se le podrn aplicar multas y arresto en prisin. Nuevo Hampshire: Cualquier persona que, con el propsito de daar, defraudar o engaar a una compaa de seguros, presente una declaracin de reclamacin con informacin falsa, incompleta o engaosa podr ser procesada y penada por fraude de seguros segn lo dispuesto en R.S.A. 638.20. Nueva Jersey: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una declaracin de reclamacin con informacin falsa o engaosa estar sujeta a sanciones penales y civiles. Nueva York: Toda persona que, a sabiendas y con el propsito de defraudar a una compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaracin de reclamacin con informacin materialmente falsa o que, con fines engaosos, oculte informacin referente a algn hecho pertinente en la misma, incurrir en un delito de acto fraudulento de seguros y estar sujeta a una sancin civil que no superar los cinco mil dlares ms el valor establecido de la reclamacin por cada violacin. Oregn y Vermont: Toda persona que, a sabiendas, presente una declaracin de reclamacin falsa, puede ser considerado culpable de una ofensa y estar sujeto a sanciones bajo la ley estatal. Puerto Rico: Cualquier persona que, a sabiendas y con el propsito de defraudar, incluya informacin falsa en una solicitud de seguro o que entregue, colabore o induzca a la presentacin de una reclamacin fraudulenta para obtener el pago de una prdida u otro beneficio, o que presente ms de una reclamacin por la misma prdida o dao, cometer un delito grave, y si se la declara culpable ser penada por dicha violacin con una multa no inferior a cinco mil dlares ($5,000) ni superior a diez mil dlares ($10,000), o se la condenar a prisin por un trmino fijo de tres (3) aos, o bien se le podrn aplicar ambas sanciones. Si existen circunstancias agravantes, el perodo fijo de encarcelamiento podr aumentarse hasta un mximo de cinco (5) aos, y si existen circunstancias atenuantes, el trmino de encarcelamiento podr reducirse a un mnimo de dos (2) aos. Texas: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamacin falsa o fraudulenta para el pago de una prdida incurrir en delito y se le podrn aplicar multas y arresto en una prisin estatal. Pensilvania y otros estados: Toda persona que, a sabiendas y con el propsito de defraudar a una compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaracin de reclamacin con informacin materialmente falsa o que, con fines engaosos, oculte informacin referente a algn hecho importante en la misma, incurrir en un delito de acto fraudulento de seguros y se le podrn aplicar sanciones penales y civiles. JY0333-Spanish (06/10)

INFORMACIN PARA LA PRESENTACIN DE RECLAMACIONES Revise estas Instrucciones antes de Presentar una Reclamacin Informacin para el Empleado 1.
Complete su seccin del formulario de reclamacin (tems 1 al 21) en su totalidad para asegurarse de que la identificacin sea correcta y el pago se realice rpidamente. Escriba con letra de imprenta o a mquina. Nota: El tem 8 (Nmero de Identificacin) debe completarse para que la reclamacin pueda ser procesada. Consentimiento del Paciente. Al firmar el tem 20, el paciente (o padre u otro representante autorizado) da su consentimiento para el uso y la divulgacin de la informacin relacionada con los servicios provistos por el dentista o profesional de asistencia sanitaria a los fines del tratamiento, pago u operacin de asistencia sanitaria, incluida la presentacin de una reclamacin por beneficios dentales ante un proveedor o administrador de planes de beneficios dentales. Este consentimiento ser vlido durante el tiempo en que el paciente tenga derecho a la cobertura conforme al plan dental. Usted tiene derecho a obtener una copia de este consentimiento. Dicho consentimiento podr ser revocado entregando una notificacin por escrito a su dentista o profesional de asistencia sanitaria, pero tal revocacin no afectar ninguna medida tomada sobre la base de este consentimiento con anterioridad a la revocacin. Al recibir la revocacin o negativa a firmar un consentimiento, su dentista o profesional de asistencia sanitaria podr decidir no proporcionar o no continuar el tratamiento. Si este consentimiento es firmado por un representante autorizado del paciente, el parentesco del representante autorizado deber indicarse en el tem 20. Deber firmar el formulario de reclamacin en el tem 21. Puede acordar que MetLife efecte el pago directamente al dentista completando el tem 22.

2.

3. 4.

Si desea que los beneficios se paguen directamente a usted, no complete el tem 22. En cualquiera de los casos, se le enviar una declaracin de los beneficios pagados.

5.

Si se calcula que los cargos totales para el curso del tratamiento planificado sern de $300 o ms, se tendr que completar el formulario y presentarlo ante MetLife antes del comienzo del curso del tratamiento para realizar una estimacin de beneficios previa al tratamiento. MetLife le notificar sobre sus beneficios pagaderos. (Si lo desea, puede solicitar una estimacin previa al tratamiento para los gastos dentales anticipados inferiores a $300).

6.

Si se calcula que los cargos totales para el curso del tratamiento planificado sern inferiores a $300, el formulario de reclamacin deber completarse cuando el tratamiento haya concluido y deber enviarse por correo a la direccin indicada a continuacin. La Cobertura Dental est sujeta a limitaciones y exclusiones especficas. Consulte el folleto para obtener una descripcin de los servicios cubiertos, programa de beneficios pagaderos, limitaciones y exclusiones.

Information for Attending Dentist

1. 2. Benefits are payable in accordance with four Classes of Services. It is, therefore, important that a separate fee is indicated for each item of service performed. If total charges for a course of treatment are expected to be $300 or more, check the box noted Pretreatment Estimate and complete items 23 through 42. The completed claim form should be sent to the address shown below prior to the commencement of the course of treatment. MetLife will review the claim (and any supplementary information required) and notify your patient of the benefits payable. If the address where treatment was performed is different from the mailing address in item 24, complete item 43. Generally, we do not request x-rays where standard filling materials are used. Pre-operative x-rays are requested only in connection with prosthetics, fixed bridgework, or cast restorations. Occasionally, we may request x-rays that relate to other dental services. In an effort to reduce your costs and inconvenience, we request your cooperation in submitting x-rays only in the above-mentioned circumstances or when specifically requested. This will also enable us to expedite the processing of a pretreatment estimate. 5. If authorized by the employee, benefit payments will be made directly to you.

3. 4.

Separe y enve por correo el Formulario de Reclamacin de Gastos Dentales a: MetLife Dental Claims P.O. Box 981282 El Paso, TX 79998-1282 Dentists: 1-877-638-3379

Si presenta una reclamacin, complete y separe la primera pgina nicamente y envela por correo a la direccin indicada arriba. Si desea solicitar que el formulario sea traducido al espaol o al chino, visite nuestro sitio en Internet, www.metlife.com, y descargue el formulario de reclamacin correspondiente de nuestro Centro de Seguro Dental. O bien, puede enviar por correo las cuatro (4) pginas completas de este formulario a la direccin indicada en la pgina 4.

CALIFORNIA HEALTHCARE LANGUAGE ASSISTANCE PROGRAM NOTICE TO INSUREDS

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card, if any, or 1-800-942-0854. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. To receive a copy of the attached MetLife document translated into Spanish or Chinese, please mark the box by the requested language statement below, and mail the document with this form to: Metropolitan Life Insurance Company PO Box 14587 Lexington, KY 40512 Please indicate to whom and where the translated document is to be sent. Servicio de Idiomas Sin Costo. Puede obtener la ayuda de un intrprete. Se le pueden leer documentos y enviar algunos en espaol. Para recibir ayuda, llmenos al nmero que aparece en su tarjeta de identificacin, si tiene una, o al 1-800-942-0854. Para recibir ayuda adicional llame al Departamento de Seguros de California al 1-800-927-4357. Para recibir una copia del documento adjunto de MetLife traducido al espaol, marque la casilla correspondiente a esta oracin, y enve por correo el documento junto con este formulario a: Metropolitan Life Insurance Company PO Box 14587 Lexington, KY 40512 Por favor, indique a quin y a dnde debe enviarse el documento traducido. NOMBRE DIRECCIN ID 1-800-942-08541-800-927-4357 MetLife Metropolitan Life Insurance Company PO Box 14587 Lexington, KY 40512

CA LAP STANDALONE NOTICE

(09/08)