( ) APTO ( ) INAPTO

Nº

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Psicólogo
Data: ____/____/______

Nome Completo:
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Idade: ________ Data de Nascimento: ____/____/______ Estado Civil: ______________

Endereço: __________________________________________________________Nº______

Bairro: ____________Cidade: _______________Estado: ____ Naturalidade: ____________

Profissão: __________________Escolaridade: _______________ Telefone: ( )___________

RG: ____________ CPF: _____________ Finalidade da Avaliação: ___________________

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

ENTREVISTA ESTRUTURADA

Antecedentes Familiares:
1. Com quem vive (Indique as pessoas): ____________________________________________________
2. Relacionamento com a família (pais, irmãos e parentes): ____________________________________
3. Doenças ou problemas na família: ______________________________________________________
4. Punições aplicadas pelos familiares ao entrevistado durante a infância e adolescência:
___________________________________________________________________________________
5. Visão dos familiares sobre o entrevistado: _______________________________________________
6. Estado Civil. Tempo: ________________________________________________________________
7. Divorcio ou separações. Quantidade. Motivos: ____________________________________________
8. Algum filho apresenta algum problema especial? __________________________________________

Antecedentes Pessoais:
1. Saúde durante a infância (convulsões, infecções, cirurgias, acidentes etc): _______________________
2. Saúde atual: _____________________________________
3. Tabagismo. Quantidade de cigarros por dia: _______________________________________________
4. Uso de medicamentos. Motivo: ________________________________________________________
5. Internações médicas. Motivos _________________________________________________________
6. Tratamento psiquiátrico, neurológicos, psicológico: ________________________________________
7. Episódios de depressão. Períodos: ______________________________________________________
8. Qualidade de Sono: ________. Dormiu bem para esta noite? _________________________________
9. Uso de Drogas. Tipos: _______________________________________________________________
10. Acontecimentos recentes e marcantes sobre a saúde: _______________________________________

Vida Atual:
1. Tipo de trabalho atual? _______________________________________________________________
2. Problemas ou aborrecimentos em especial ________________________________________________
3. Situações que geram sensação de relaxamento/calma: _______________________________________
7. Situações que geram sentimento de tensão/aborrecimento: ___________________________________
8. Situações que geram perda de controle emocional/agressividade_______________________________
9. Já teve alguma vez vontade de agredir? Qual o motivo? _____________________________________
10. Indique situações que o deixam alegre/feliz: _____________________________________________
11. Quando foi seu primeiro contato com um armamento: ______________________________________
12. Além de você, mais alguém tem aceso ao acervo de armas? _________________________________
13. O que há em seu comportamento presente que gostaria de mudar? ____________________________

Auto-Descrição:
1. Sou uma pessoa que _________________________________________________________________
2. Toda minha vida ____________________________________________________________________
3. Quando eu era criança ________________________________________________________________
4. Uma das coisas que me orgulho é _______________________________________________________
5. Uma das coisas que não consigo esquecer é _______________________________________________
6. Uma das coisas que me sinto culpado é __________________________________________________
7. Um dos modos pelo qual as pessoas me machucam é _______________________________________
8. Minha mãe sempre foi _______________________________________________________________
9. O que eu precisava de minha mãe e não tive foi ____________________________________________
10. Meu pai sempre foi _________________________________________________________________
11. O que eu queria de meu pai e não tive foi ________________________________________________
12. Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo eu ______________________________________________
13. O ruim de crescer é _________________________________________________________________
14. Uma das maneiras de ajudar a mim mesmo, mas que não faço é _______________________________

Data: ____/____/______ Assinatura do Candidato: _______________________

 DECLARAÇÃO

Eu, _________________________________________________________________________________
RG nº ____________________, CPF nº ________________________, declaro para todos os fins e em
especial para atender as disposições da Instrução Normativa n° 78/2014-DG/DP, ciente das implicações do
art. 299 do Código Penal Brasileiro, que não me submeti à avaliação de aptidão psicológica para manuseio
de arma de fogo, na qual tenha sido
Considerado inapto.
( ) nos últimos 30 dias
( ) no último ano

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Cidade e Data

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Assinatura do Candidato

¹Art. 2º (.....)
 § 4º Quando o interessado for considerado INAPTO, o psicólogo credenciado deverá remeter a cópia do laudo
psicológico em envelope lacrado para a unidade da Polícia Federal com atribuição na circunscrição.

§5º Em caso de inaptidão psicológica, o interessado poderá ser submetido a novo teste em período não inferior a 30
(trinta) dias.

²Art.299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser inscrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa se o documento é publico, e reclusão de um a três anos, e multa, se o
documento é particular.

Parágrafo único – Se o agente é funcionário publico, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação
ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
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Psicólogo

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Psicólogo