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Controle Integrado de Pragas em Hospitais

Sidney Milano

1. Introduo Dentre os diversos problemas enfrentados pela humanidade atualmente, aqueles referentes a pragas urbanas assumem importncia crescente visto que estas interferem diretamente e cada vez mais na qualidade de vida do homem. Aparentemente, estes problemas surgem como resposta do ambiente aos desequilbrios provocados pelo processo de urbanizao (1). Apesar do crescimento das populaes de pragas em todas as cidades, os Hospitais tem boas razes para buscar manter seus ambientes livres delas. No ambiente hospitalar o controle de pragas pode interferir diretamente nos resultados da sua atividade-fim. Por um lado as pragas podem: a) ser vetores biolgicos ou mecnicos de diversos agentes patognicos (2,3,4,5,6,7), b) promover contaminao cruzada e ter efeito negativo no controle de infeces hospitalares (2,3,4,5,6,7 ), c) desencadear respostas alrgicas em pacientes sensveis (8,9,10) d) causar estresse psicolgico quando visualizadas por pacientes, acompanhantes ou colaboradores do Hospital. As pragas so, portanto, elementos que podem interferir diretamente na sade. Alm disto podem jogar por terra todos os investimentos e esforos feitos em termos de Hotelaria Hospitalar. A ltima coisa que o usurio de um servio hospitalar espera encontrar uma destas pragas num ambiente hospitalar Ao mesmo tempo hospitais tm a responsabilidade tica de minimizar os riscos de suas atividades (tanto fins quanto meios) sobre a sade de seus pacientes e reduzir ao mximo os impactos destas atividades sobre o meio ambiente. Afinal espera-se que hospitais sejam focos de gerao de sade. Quando se fala no uso de biocidas em hospitais, no podemos esquecer que alguns de seus pacientes (devido condio mdica ou idade) so particularmente vulnerveis aos efeitos de produtos que, em ltima anlise, foram desenvolvidos causar danos ou matar organismos vivos. Esta caracterstica particular da populao que ocupa um ambiente hospitalar pode potencializar os riscos toxicolgicos quando da utilizao de defensivos qumicos. Assim, a atividade de controle de pragas urbanas, se no conduzida de maneira criteriosa, pode envolver riscos toxicolgicos e ambientais especialmente importantes nestes ambientes. Com relao ao controle de pragas em Hospitais, preciso reconhecer, antes de mais nada, que no existe nenhuma forma nica e certa para tratar todos os problemas. Existem, porm, vrias formas erradas de se abordar qualquer problema. Isto se deve ao fato de que

muitos dos procedimentos, considerados padro em vrias outras situaes so absolutamente imprprios neste tipo de ambiente (15). Em todo Hospital existem vrias reas sujeitas a riscos e exigncias bastante distintos. Assim, no controle de pragas em Hospitais, saber o que no se pode fazer , pelo menos, to importante quanto conhecer o que deve ser feito. Combinar aes de controle com os requisitos e limitaes particulares de cada rea o desafio que se apresenta aos profissionais de controle de pragas em Hospitais. Controlar pragas em Hospitais um processo contnuo de gesto de riscos onde a cada deciso preciso ponderar os riscos de ocorrncia e suas conseqncias versus os riscos inerentes s aes de controle. Da ponderao adequada destes dois conjuntos de fatores nascem as decises acertadas que conduzem ao sucesso no trabalho seguro de controle.

2. Controle integrado de pragas urbanas: definio e filosofia do trabalho Tradicionalmente o controle de pragas sempre foi visto sob uma ptica quase que exclusivamente qumica. Com isto, durante muito tempo, acreditou-se que a escolha da formulao qumica certa era a base para o controle. Esta viso herdada do controle de pragas na agricultura, custou e tem custado muito em termos toxicolgicos e ambientais. Tecnicamente, praga pode ser definida como qualquer organismo vivo que cause algum tipo de transtorno ou prejuzo ao Homem quando ambos compartilham o mesmo ambiente. Ou seja para que tenhamos um evento envolvendo pragas necessrio a existncia de um organismo vivo que compartilhe um ambiente com o homem e que este estabelea algum juzo de valor negativo acerca deste compartilhamento. Esta definio permite perceber que o conceito de praga situacional. O mesmo organismo em situaes diferentes pode, num caso ser benfico e noutro ser praga. Por exemplo, a mesma abelha que poliniza as plantas, fornece o mel e garante a subsistncia do apicultor, se invadir uma UTI Peditrica torna-se praga. Organismo, ambiente e homem estes so os trs elementos que configuram qualquer evento envolvendo pragas. Esta definio permite, tambm, ampliar a extenso do foco do problema em anlise. Assim, o universo de possibilidades das aes de controle (tanto preventivas quanto curativas) , tambm, ampliado. dentro deste novo universo de possibilidades que se encontram as aes de Controle Integrado. Voltando ao nosso exemplo da abelha na UTI. Dentro da abordagem tradicional buscarse-ia matar a abelha. Dentro da abordagem de Controle Integrado muito mais importante do que simplesmente eliminar aquela abelha tentar entender a dinmica daquela ocorrncia. Porque ela est naquele ambiente? Como ela conseguiu chegar at l? Que caractersticas do ambiente ou das aes humanas ali desenvolvidas favoreceram a ocorrncia? Se conseguirmos responder a estas perguntas e tomarmos as aes corretivas adequadas

estaremos prevenindo futuras invases semelhantes. Quanto abelha que invadiu podemos simplesmente espant-la para onde ela ser til. Ela j nos ensinou sobre aquela fragilidade especfica do nosso ambiente ou procedimento. Na verdade, em Hospitais as pragas muito mais do que um problema em si so sintomas de outros problemas (muitas vezes mais graves) em termos estruturais e procedimentais. Com muita freqncia as pragas ajudam a tornar visveis estes problemas. Detectar e corrigir estes problemas est na base das aes do controle integrado. O Controle Integrado de Pragas exige uma mudana nos esforos do controle de pragas tradicional que, na maioria das vezes, enfatiza a aplicao de defensivos qumicos. Com o Controle Integrado as pragas so controladas, preferencialmente, atravs da gesto dos aspectos ambientais e procedimentais, comportamentais e culturais. Para que esta abordagem tenha sucesso devem ser levadas em considerao o comportamento e a ecologia da praga alvo, o ambiente em que esta praga ativa e as mudanas peridicas que ocorrem no ambiente (inclusive as pessoas que compartilham este ambiente). Adicionalmente a segurana das pessoas, do meio ambiente e de espcies no alvo devem, sempre, ser consideradas. O Controle Integrado um processo decisrio no qual cada ao focada na resoluo de um problema de praga especfico e no objetivo de prover a soluo mais segura, efetiva, econmica e sustentvel para aquela situao em particular (15). Evidentemente a complexidade dos aspectos envolvidos em cada tomada de deciso exige um profundo conhecimento de biologia e ecologia das diferentes espcies praga, bem como das caractersticas ambientais e dos principais procedimentos internos nos hospitais. Assim a gesto deste processo deve ser efetuada por profissional de controle de pragas com ampla experincia em trabalhos no ambiente hospitalar.

3. A complexidade do ambiente hospitalar e as ocorrncias com pragas Qualquer praga que ocupe um determinado ambiente est sempre em busca de, pelo menos, um dos seguintes fatores: Alimento, gua e Abrigo. Se o Homem no oferecer os fatores que elas buscam as pragas no tero como e nem porque ocupar este local. Entender a dinmica ecolgica envolvida em um determinado ecossistema urbano o elemento essencial para prevenir a ocorrncia de pragas e vetores. Portanto, qualquer problema de pragas em sua essncia, um problema que envolve uma relao ecolgica de, pelo menos, uma espcie com um determinado ambiente. Assim, na anlise deste problema de pragas deve-se, inicialmente, buscar a resposta a duas perguntas: a) Quais as espcies biolgicas envolvidas e como elas se comportam? e b) Que caractersticas ambientais esto criando condies para que estas espcies infestem esta rea?

Respondendo, genericamente, segunda pergunta podemos dizer que o conjunto de atividades desenvolvidas em seu interior faz com que qualquer Hospital esteja continuamente submetido a uma forte presso de infestao por pragas. A grande quantidade de pessoas e materiais que, diariamente, adentram ao Hospital aliadas s condies, nem sempre adequadas do entorno, criam um risco contnuo de importao ou invaso de pragas. Alm disto qualquer Hospital, para atender a sua misso, precisa desenvolver um conjunto complexo de atividades e para cumprir estas atividades precisa ter uma estrutura fsica bastante complexa. Toda esta complexidade cria ao longo da estrutura diversos pontos onde so disponibilizados gua, alimento e abrigo para as pragas. gua, alimento e abrigo: os elementos fundamentais para a atrao e sobrevivncia das pragas. Cuidados rigorosos com a limpeza e uma manuteno predial preventiva e curativa intensivas so elementos que podem reduzir, pelo menos parcialmente, a disponibilizao de gua alimento e abrigo para as pragas ao longo da estrutura do hospital. Com muita freqncia a ocorrncia de pragas em um determinado ambiente sintoma de algum problema de limpeza ou manuteno. Estabelecer corretamente o nexo causal e corrigir a causa raiz o caminho correto para resolver a ocorrncia e prevenir casos futuros. Uma vez que a praga invadiu uma determinada rea do hospital caso ela encontre condies propcias para instalao o desenvolvimento da populao ocorrer conforme a sua curva particular de crescimento populacional, estabilizando-se a populao em um determinado patamar de tamanho. A figura 1 mostra esquematicamente as etapas deste processo.

Populao em Equilbrio

Nmero de Indivduos

Crescimento

Invaso Instalao

Tem po

Figura 1 Curva de crescimento de populao de pragas.(15) interessante notar que, caso no se tenha um bom sistema de coleta, registro e tratamento das informaes, muitas vezes as primeiras etapas do processo passam despercebidas. Isto ocorre porque as infestaes normalmente comeam com poucos indivduos e a chance de serem visualizados pequena. Nestes casos, infelizmente bastante

comuns em nossos hospitais, quando se percebe a infestao a populao j est grande e bem estabelecida. Muitas vezes a distribuio dos indivduos que compem a populao pode mostrar ao controlador experiente em que estgio da curva de crescimento a mesma se encontra. Esta informao muito importante na definio das estratgias de controle mais indicadas e no estabelecimento do prognstico de evoluo do quadro. evidente, tambm, que quanto mais cedo este processo for detectado, menor ser a populao de pragas, menos extensiva ser sua distribuio e, conseqentemente mais simples e menos impactante ser o trabalho de sua remoo do ambiente. Alm disto, tanto a chance de invaso, quanto a de instalao, a taxa de crescimento e o nvel em que a populao atingir o equilbrio so fortemente influenciadas pelo conjunto das condies ambientais especialmente pela disponibilidade de gua, alimento e abrigo em cada rea. Evidentemente para diferentes combinaes de praga e ambiente cada um destes fatores mais ou menos determinante no comportamento da populao. De maneira geral, quanto menos disponibilidade destes fatores um determinado ambiente apresentar menos propcio ele ser para o desenvolvimento das pragas. Em um programa de controle integrado de pragas o elemento crucial para o sucesso o processo de coleta e interpretao das informaes sobre as ocorrncias e sobre os ambientes. A qualidade deste processo que vai determinar a qualidade das decises de controle adotadas. Um programa de controle integrado quando adequadamente gerido conduz a resultados significativos em termos de reduo das populaes de pragas. A Figura 2 mostra a evoluo do ndice de Ocorrncia de Pragas (IOP)mdio de 12 hospitais nos primeiros 22 meses aps a implantao do controle integrado. Todos os hospitais adotavam anteriormente a abordagem tradicional com aplicaes peridicas e extensivas de defensivos qumicos.
8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Evoluo do IOP em 12 hospitais nos primeiros 22 meses de controle integrado

O que se observa nos dados mostrados na Figura 2 uma reduo de cerca de 85% nas ocorrncias de pragas seis meses aps a implantao do programa de controle integrado. Por outro lado, ao contrrio do que pode parecer primeira vista os ambientes dentro dos hospitais no so estticos, mas evoluem de forma dinmica. Da mesma forma as presses de invaso das diferentes pragas, tambm, mudam ao longo do tempo. O caso recente da expanso do Aedes aegypti na cidade de So Paulo exemplifica claramente este fato. H pouco mais de dez anos no havia registros do retorno desta espcie capital paulista. Hoje em, praticamente, todos os bairros da cidade esta espcie apresenta-se em ntima associao com o homem. Desenvolver um programa consistente e inteligente de controle de pragas em Hospitais consiste em capturar, analisar e gerir, continuamente, toda esta dinmica natural buscando atuar nos diferentes ambientes de modo que os mesmos tornem-se cada vez mais resistentes ocorrncia de pragas.

4. Riscos toxicolgicos e ambientais Dos dados apresentados at agora pode-se concluir que no existe hospital imune ocorrncia de pragas. Em funo deste fato todo hospital precisa de algum tipo de medida visando control-las. No existem estudos sobre as aes de controle de pragas nos hospitais brasileiros porm a experincia mostra que algo muito prximo da totalidade dos hospitais brasileiros tem algum tipo de ao neste sentido. E a ns esbarramos num outro problema muito importante: a questo dos riscos toxicolgicos e ambientais de algumas formas tradicionais de controle Tradicionalmente o controle de pragas sempre foi visto sob uma ptica quase que exclusivamente qumica. Com isto, durante muito tempo, acreditou-se que a escolha da formulao qumica era a base para o controle. Esta viso herdada do controle de pragas na agricultura, custou e tem custado muito em termos toxicolgicos e ambientais. Apenas para exemplificar, recentemente a mdia divulgou a contaminao de 112 funcionrios de um hospital brasileiro devido a uma atividade de controle de pragas mal conduzida.(14) Antes de mais nada preciso considerar que o ambiente hospitalar , talvez, aquele onde se encontra o maior nmero de fatores restritivos a uma abordagem tradiconal. Nunca podemos esquecer que os usurios do servio esto fragilizados fsica e/ou emocionalmente. Com isto eventuais efeitos colaterais negativos de um tratamento convencional podem ser potencializados e os riscos bastante ampliados. Por esta razo existem vrios pontos na estrutura de um hospital onde absolutamente contra indicada esta abordagem. Em situaes onde for imprescindvel a utilizao de defensivos qumicos deve-se buscar, sempre, formulaes com a menor toxicidade possvel, preferencialmente, sem odor,

que no sejam volteis e que no contenham solventes orgnicos. Estes cuidados reduziro bastante os riscos de translocao dos produtos para reas no sujeitas ao tratamento. Neste ponto importante lembrar Paracelso: A dose estabelece a diferena entre um txico e um medicamento. De nada adianta escolher uma formulao de baixa toxicidade se o volume aplicado for muito alto ou a deriva carregar o produto para reas que no deveriam receber defensivo. Por isto importante, tambm, definir com cuidado a forma e a extenso da aplicao. De maneira geral iscas tendem a ser muito mais seguras e efetivas que outras formas de aplicao com a vantagem de manter o defensivo confinado. Aplicaes extensivas como atomizaes, termonebulizaes e mesmo pulverizaes em todo o ambiente tendem a ser muito mais perigosas do que eficientes. No devem, portanto ser utilizadas em ambientes internos. Em seu lugar mais recomendvel, quando necessrio, o micropolvilhamento ou micropulverizao tpica restrita aos pontos que possam conter populaes de pragas. Hoje, os bons profissionais devem ter conscincia de que o defensivo qumico apenas mais uma ferramenta que pode, ou no, ser indicada em determinadas situaes. E num Hospital, certamente, em muitas reas no se deve aplicar absolutamente nenhum defensivo. Nas demais reas quanto menos defensivos forem aplicados menores sero os riscos toxicolgicos e de contaminao ambiental. Apesar disto ainda muito comum, no Brasil, a adoo de aplicaes peridicas de defensivos qumicos, com intervalos de tempo variveis, em funo de um presumido nvel de criticidade de cada rea. Tanto o intervalo entre as aplicaes quanto o nvel de criticidade so valores absolutamente arbitrrios, sem nenhuma fundamentao biolgica ou cientfica, baseados exclusivamente numa tradio que remonta dcada de 50, quando o uso dos organoclorados (defensivos extremamente persistentes no ambiente e, por isto, banidos) estava no auge e desconhecia-se, completamente, os impactos toxicolgicos e ambientais destas aplicaes pr-agendadas. Para tentar quantificar os riscos adicionais gerados por este tipo de abordagem, desenvolvemos, durante seis meses, um estudo comparando os resultados de controle e volumes de calda inseticida aplicados em duas situaes diferentes. Um hospital foi submetido a um regime de aplicaes peridicas pr-estabelecidas e os resultados nele obtidos comparados com uma amostra de 15 outros hospitais tratados dentro da abordagem de controle integrado de pragas. Os resultados so mostrados na Figura 5.

Volume relativo de calda inseticida aplicada em 2005 em 16 hospitais (Volume aplicado no Hospital Teste = 1) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Teste H1 H2 H3 H4 H5 H6

Volume de Calda

IOP Mdio 6 Meses

H7

H8

H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 MDIA

Figura 5 Volume relativo de calda aplicada e IOP mdio

em seis meses. (15)

Conforme pode-se observar, claramente, o aumento no volume de inseticida aplicado no perodo no teve nenhum efeito em termos de melhora de desempenho em relao aos outros hospitais. Porm, a aplicao de volumes de inseticida oito a dez vezes maiores que em alguns hospitais implica um aumento de riscos e de impacto ambiental da mesma ordem. O ambiente hospitalar j suficientemente prdigo em situaes de risco das mais diversas naturezas. responsabilidade do bom profissional reduzir os riscos toxicolgicos e impactos ambientais da atividade de controle de pragas ao mnimo necessrio.

5. Reflexes finais A viso tradicional de periodicamente efetuar aplicaes preventivas com defensivos qumicos , hoje, alm de ultrapassada, ecologicamente incorreta. Aprendeu-se que estas aplicaes, muitas vezes, tendem mais a mascarar os problemas do que resolv-los. A ocorrncia de pragas em um Hospital um sintoma de uma condio ambiental que precisa ser corrigida. Tornar um ambiente mais resistente s pragas uma abordagem preventiva. Conseqentemente exige, s vezes, correes estruturais, alteraes de procedimentos e mudanas de hbitos. Por esta razo o grau de colaborao entre as diferentes reas do Hospital e a empresa prestadora de servios fator determinante do nvel de controle e segurana obtidos. Um bom programa de controle de pragas exige, tambm, e principalmente, a gesto contnua de um conjunto de informaes sobre ocorrncias e o ambiente. A anlise destas informaes deve servir de base para as tomadas de deciso que conduzam manuteno dos nveis de risco de ocorrncia de pragas em patamares suficientemente baixos sem

aumentar, desnecessariamente, os riscos toxicolgicos e ambientais. 6. Bibliografia Citada 1 MILANO, S. & FONTES, L.R. Cupim e Cidade Implicaes ecolgicas e controle. So Paulo, 142p:il., 2002

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