Concepto de Inestabilidad La definicin de Augustus White y Manohar Panjabi contiene elementos clnicos y radiolgicos.

Se define como "la prdida de la capacidad de la columna de mantener la relacin armnica entre las vrtebras, de tal manera de que no se produzca dao neurolgico, ni deformidad incapacitante, ni dolor severo, al ser sometida a cargas fisiolgicas". Para contribuir a la correcta decisin clnica, estos mismos autores disean un sistema de puntuacin que permite evaluar cada lesin, considerndola inestable cuando se suman 5 o ms puntos (Tabla 1). Respecto de los elementos imagenolgicos, stos se analizan a travs de la radiografa esttica y dinmica lateral de la columna cervical (fig. 2) en flexin y extensin. INESTABILIDAD La columna vertebral puede presentar lesiones estables o inestables. En lneas generales, la estabilidad espinal depende de los huesos y ligamentos y no de los msculos. White define la inestabilidad de la columna cuando el canal espinal, en condiciones fisiolgicas, es incapaz de mantener relaciones normales entre las vrtebras. La inestabilidad aparece cuando existe la posibilidad de desplazamiento de las posiciones vertebrales relativas antes de la cicatrizacin o si los fragmentos son capaces de desplazarse con eventual lesin neurolgica. En lneas generales, cuando hay disrupcin de 2 de las 3 columnas hay inestabilidad. (Figuras N 5 y 6).

Causas: 1.Alteraciones degenerativos (desgaste): de los discos o articulaciones facetarias

Las alteraciones degenerativas de la columna estn relacionadas con la gentica, as es, como se ve que estos problemas, se presentan en forma familiar y en forma hereditaria. Estos problemas degenerativos se ven incrementados por - problemas posturales, - mala condicin fsica, - insuficiencia muscular, - vida sedentaria sobrepeso, - traumatismos, - estrs, etc. 2.Alteraciones congnitas:

La ms frecuente es la Espondilolistesis por Espondilolisis (defecto seo en la unin de las facetas). 3.Alteraciones adquiridas: - Post traumtica. - Post cirugas descompresivas. - Espondilolistesis.

DIAGNOSTICO ESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POST TRAUMA Estudio Imagenolgico Ante la sospecha clnica, el diagnstico se debe hacer con la serie de trauma cervical, lo que incluye radiografas de la columna cervical completa (incluyendo C7 - T1) en AP, lateral, y la proyeccin transoral del complejo C0 - C2 (40). Si no se logra obtener una adecuada visin hasta C7 - T1 por motivo de la contextura fsica del paciente, se debe solicitar la proyeccin del nadador, una tomografa de la columna cervical baja. Los elementos a observar son (fig. 3):

Radiografa lateral: Las partes blandas pre-vertebrales miden en el adulto hasta 3.5mm frente a C3, y no ms de 14mm (o un dimetro AP del cuerpo vertebral) a nivel de C6. Alineamiento de los cuerpos vertebrales, alineamiento de la lnea espino-laminar. Una listesis de un cuerpo vertebral sobre el siguiente < 50% implica luxacin / luxofractura facetaria unilateral, y si la listesis es > 50%, la lesin es bilateral. Congruencia de los macizos articulares. Fracturas de los arcos posteriores. Intervalo atlanto-axodeo anterior, el que no debe superar los 3 mm en el adulto, o 4.5 mm en el nio.

Radiografa AP: Alineamiento de las apfisis espinosas, distancia inter-espinosa, congruencia y orientacin de los macizos articulares. Un aumento de la distancia inter-espinosa implica una lesin de la banda de tensin posterior. La prdida de alineacin de las apfisis espinosas puede implicar la presencia de un mal alineamiento rotacional. Radiografa transoral :

Observar la posicin relativa de los macizos articulares del atlas respecto del axis. Una separacin > 8mm implica un estallido del anillo del atlas. Tambin permite diagnosticar las fracturas de la apfisis odontoides. Radiografas dinmicas: Radiografa simple lateral de la columna cervical en flexin y extensin mxima. ste permite visualizar patrones de inestabilidad en columnas en las que se observan reducidas en la radiografa lateral esttica. En general, este procedimiento no se recomienda como estudio de ingreso en la urgencia. Idealmente, debe practicarse supervisado por el cirujano. Tomografa Axial Computada: Este examen permite obtener informacin detallada sobre la anatoma de las lesiones. Se debe solicitar el estudio con cortes finos (1-2 mm) para permitir reconstrucciones sagitales y coronales de alta calidad.

Resonancia Magntica: Permite estudiar la integridad o dao de los componentes blandos de la UFE. En especial, permite evaluar la presencia de dao disco-ligamentario. En el caso de pacientes con dao neurolgico, este examen puede aclarar sus causas y orientar hacia el tratamiento especfico.

LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7 Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. Estabilidad vertebral

La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral.

Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).

Uso de radiograa plana para revisin de injurias de columna cervical

Referencia: Mower WB, Hoffman JR, Pollack CV Jr, Zucker MI, Browne BJ, Wolfson AB, for the NEXUS Group:"Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries. Ann Emerg Med 2001; 38: 1-7.

Objetivos
Documentar la ecacia de las radiografas (Rx) planas o directas standards de columna cervical (C.C.) y analizar la frecuencia y tipos de injuria con omisin diagnstica en trauma cerrado.

Diseo
Estudio prospectivo observacional multicntrico, con participacin de 21 Centros Departamentos de Emergencia) de los EE.UU. Se enrolaron todos los Pacientes con Trauma Cerrado, a los que se les efectuaron Rx de C.C. con 3 vistas standards: Lateral, anteroposterior y Odontoidea transoral; y, eventualmente, otras segn criterio mdico (Oblcuas, Rx en Flexoextensin,TAC

CONCLUSION Las Rx standards de C.C. con 3 vistas (Lateral, Anteroposterior y Odontoidea transoral) proveen una evaluacin adecuada para la mayora de los Pacientes con Trauma
Cerrado. En raras ocasiones falla en detectar injurias inestables signicativas. Es dicultoso obtener adecuadas Rx planas directas en una minora de los casos. Las lesiones de columna vertebral, acompaadas o no de dcit neurolgico, deben ser siempre sospechadas en todo paciente politraumatizado. La sensibilidad de la radiografa (Rx) lateral de columna cervical (CC) sumadas a la Rx en posicin del nadador es del 85 % para determinar fracturas cervicales y se aumenta al 92 % si se le agrega la Rx en posicin transoral. En los Estados Unidos se realizan aproximadamente 800.000 Rx de CC anualmente en pacientes politraumatizados, de las cuales la mayora son normales (cerca del 97 %), es entonces que se disearon varios estudios para tratar de tener y validar criterios clnicos de solicitud de estudios.

Por ej en The New England Journal of Medicine de Julio de 2000 se present investigaciones destinadas a validar o no una serie de criterios clnicos con la posibilidad de encontrar lesin cervical. Los cinco criterios evaluados son : 1. Contractura en la lnea media posterior de la columna cervical 2. Sin dcit neurolgico focal. 3. Nivel de alerta normal. 4. Sin evidencia de intoxicacin. 5. Sin lesin evidente dolorosa que distraiga al paciente sobre una posible lesin cervical.

La combinacin de estos cinco criterios presentaron una sensibilidad del 100 % para descartar lesin espinal cervical.

Modalidades de Tratamiento Ortesis Cervicales El grado de restriccin de la movilidad cervical ofrecido por las diferentes ortesis es el siguiente: - El collar blando restringe menos del 10% de rango de flexin-extensin. - La rtesis cervical rgida (collar de Filadelfia Miami-Jeremy) restringe la flexin-extensin en 70%, y la rotacin en un 60%. - La rtesis crvico-torcica (2 pilares) restringe la flexin-extensin, as como la rotacin en un 90%, a nivel de la columna cervical media, sin embargo, se considera solo al sistema halo-vest como un mtodo efectivo para restringir los movimientos rotacionales del cuello El uso de halo-vest est contraindicado cuando existe fractura de crneo, en traumatismo torcico complicado, y en un gran quemado. Tratamiento quirrgico Los objetivos de la ciruga son los de obtener reduccin, descompresin del canal raqudeo, y estabilizacin inmediata. stos permiten mejorar el manejo general del paciente, acortar el tiempo de hospitalizacin, disminuir las complicaciones relacionadas al trauma raquimedular, y permitir la rehabilitacin precoz. La ciruga reconstructiva de estas lesiones debe practicarse en centros de especialidad que cuenten con la infraestructura apropiada, personal capacitado y un equipo quirrgico entrenado en este tipo de ciruga. La estabilizacin inmediata se obtiene a travs de una osteosntesis, y la definitiva a travs de la artrodesis Ciruga anterior La ciruga anterior se practica a travs de un abordaje anteromedial de cuello descrito por Lahey en 1954, y posteriormente utilizado por Smith y Robinson en 1958 en su descripcin de la tcnica de artrodesis intersomtica con hueso tricortical de cresta ilaca. Este abordaje respeta la anatoma del cuello, y el trauma quirrgico es mnimo. Permite la descompresin del canal raqudeo y la reconstruccin del pilar de carga anterior. La compresin axial es un ambiente favorable para la artrodesis . Se ha demostrado en numerosas publicaciones que la descompresin anterior y artrodesis, sin osteosntesis, lleva a altas tasas de seudoartrosis, migracin del injerto y xifosis progresiva, en trauma cervical (10, 43, 47). Ciruga Posterior

El abordaje posterior de la columna cervical es ms traumtico, ya que requiere de movilizar la musculatura posterior del cuello, presenta tambin mayor sangramiento intraoperatorio, y requiere de mucho mayor complejidad en el posicionamiento del paciente . Este ltimo punto es de fundamental importancia si consideramos el tratamiento de lesiones con alto grado de inestabilidad. La osteosntesis posterior puede ser a travs de la fijacin interespinosa con alambre (tcnica de Rogers Bohlmann), a travs de la fijacin posterior con placas (RoyCamille) o los nuevos sistemas con barras y rtulas (Cervifix), que se fijan con tornillos en los macizos articulares. Indicaciones de cada tecnica: Las tcnicas de fijacin interespinosa con alambres estn indicadas para reemplazar la prdida de banda de tensin posterior en las lesiones disruptivas. Biomecnicamente aumenta la rigidez en flexin en 4 veces, pero no aumenta la rigidez en torcin. Para su correcta aplicacin, exige las siguientes caractersticas: Elementos posteriores intactos, columna anterior capaz de cumplir su funcin de pilar de carga, inestabilidad rotacional moderada, ausencia de inestabilidad en extensin. Se indica la estabilizacin con placa cuando no se preserva la integridad de la apfisis espinosa o lmina, y requiere de fijacin a macizos articulares intactos.

Ciruga Anterior vs. Ciruga Posterior Comparativamente, la ciruga anterior presenta las siguientes ventajas en comparacin con la ciruga posterior: Se opera en posicin supina, el abordaje es atraumtico, la artrodesis se realiza en compresin, y finalmente, se logra la descompresin anterior, sitio desde donde ocurren la mayora de los fenmenos compresivos en trauma. Por el otro lado, los estudios experimentales muestran que la osteosntesis posterior ofrece una construccin biomecnicamente ms estable para lesiones disruptivas posteriores (48, 49). La experiencia clnica ha demostrado que en la mayora de los casos, la va anterior es suficiente (22, 52). Complicaciones De acuerdo a la Cervical Spine Research Society, la incidencia global de complicaciones neurolgicas son menores para la va anterior (0.64%) que para la va posterior (2.18%) (24). Esto se reduce en la va anterior en la medida que se preserva el ligamento comn vertebral posterior. En la va posterior, esta situacin

es ms probable en la medida que se penetra el canal raqudeo, especialmente en la presencia de fracturas de las lminas. En la va anterior, tambin se deben contemplar las lesiones del n. larngeo recurrente, las que generalmente producen disfona transitoria, describindose como definitiva en el 1% de algunas series. El sndrome de Horner se describe por dao del plexo simptico, siendo tambin generalmente transitorias. Tambin ocurre durante el posicionamiento del paciente en la mesa operatoria, situacin tcnicamente ms compleja en el abordaje posterior (40). Las seudoartrosis son muy poco frecuentes en ambas vas, y estn especialmente relacionadas a la estabilidad de la construccin obtenida. En la va anterior puede ocurrir la penetracin del esfago, lesin que puede no ser reconocida y manifestarse como infeccin en el post-operatorio. El esfago tambin puede formar fstula en relacin a tornillos mal colocados, quedando el perfil de su cabeza muy prominente. La infeccin de la herida operatoria es muy poco frecuente en ambas vas, y en la va anterior est generalmente relacionada a otros incidentes, como la penetracin esofgica, la presencia de una traqueostoma reciente (< 3 das), y el uso de cemento acrlico como espaciador (40). El hematoma cervical expansivo es una urgencia quirrgica en la va anterior, ya que puede comprometer la va area superior. En ambas vas existe peligro de dao de la arteria vertebral, pudiendo manifestarse como sangramiento intraoperatorio, o sndrome de insuficiencia vertebro-basilar. Finalmente, en la va anterior, se observan cambios degenerativos relacionados a los niveles adyacentes de una artrodesis por aumento de la solicitacin biomecnica de stos. En general, la mayora de las complicaciones se pueden evitar con una adecuada planificacin preoperatoria, un perfecto conocimiento de la anatoma, y una tcnica quirrgica atraumtica. Estenosis Raqudea Cervical Un canal cervical estentico se define como aquel en que su dimetro anteroposterior es < 14mm, o cuyo ndice de Pavlov es < 0.8. Esta situacin puede ser de orgen congnito, degenerativo o mixto. Los elementos que reducen el tamao del canal en la columna degenerativa son: - las barras disco-osteofticas, - la hipertrofia facetaria, y - el repliegue del ligamento amarillo Tambin se puede asociar a otras condiciones patolgicas como las espondiloartropatas, osificacin del ligamento comn vertebral posterior.

Como estos pacientes presentan un riesgo mayor de dao neurolgico en un traumatismo cervical, los criterios de White-Panjabi consideran esta situacin en el diagnstico de inestabilidad. Cinemtica del Canal Raqudeo y la Mdula Espinal La hiperextensin reduce el dimetro del canal raqudeo en un 30% por el plegamiento del ligamento amarillo. Dado que la longitud del canal raqudeo cervical vara en la flexin-extensin (fig. 18), el cordn medular (y la duramadre) presentan un grado de elasticidad que les permite desplegarse dentro de ciertos rangos (fig. 19) (23).

En la flexin, el cordn se elonga y adelgaza, y en la extensin, este se acorta y se engruesa elongndose y adelgazndose en la flexin, y engrosndose y acortndose en la extensin. Finalmente, se debe considerar que las partes blandas son menos complacientes en la columna degenerativa, permitiendo su falla en la hiperextensin (disco intervertebral, LCVA, LCVP). Presentacin y Tratamiento Ante un enfermo que se presenta sin dao neurolgico, el estudio radiolgico inicial puede mostrar edema prevertebral, aumento del espacio discal, y/o una avulsin del vrtice antero-superior del cuerpo vertebral inferior ("teardrop" o gota de lgrima"). La subluxacin posterior puede encontrarse perfectamente reducida al momento del estudio radiolgico inicial. Ante la sospecha de este diagnstico, se puede complementar el estudio con radiografas dinmicas y/o resonancia magntica. Si cumple con criterios radiolgicos de inestabilidad, o bien, si la lesion se presenta con dao neurolgico de ingreso, se indica la artrodesis por va anterior