Nome:_________________________________________________________________

Data de Nascimento:___________________ Contacto: ______________________

Você considera os seus lábios: Pouco ressecados Mais ou menos ressecados

Muito ressecados

Faz algum tratamento para ressecamento de pele? Sim Não

Você já teve Herpes? Sim Não

Se já teve Herpes, marque a frequência: Quase Nunca Às Vezes Sempre

Fez algum procedimento ou tratamento nos lábios recentemente? Sim Não
Se sim, qual?____________________________________________________

Faz o uso de algum medicamento anti-acne? Sim Não

Você já teve Queilite? Sim Não

Costuma hidratar os lábios? Sim Não

Se sim, qual usa? __________________________________________________

Fuma? Sim Não

Tem alergia? Medicamentos, produtos... Sim Não

Se sim, descreva:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________

Está grávida? Sim Não

Verrugas ou pintas nos lábios? Sim Não

Autorização de uso de imagem e filmagem:

Autorizo que fotografe/filme o “ antes”e o “ depois”gratuitamente para efeito de
avaliações, documentação, e que este material seja ou não com fins comerciais
(divulgação), via folder, cartões, banner, internet e quaisquer outros tipos de divulgação.
Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

_____________________,____,_______________ de 20____
_____________________________________________________________________
(assinatura do paciente ou seu responsável legal)
Ficha de tratamento:
N.sessão Data Cartucho utilizado Observações

Relatório:

Assinatura da técnica:___________________________________________________