DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

DIVISÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE DROGAS E MEDICAMENTOS

AUTORIZAÇÃO (PESSOA FÍSICA)

EU,______________________
________________________________________________________
____________________________________________
________________________________________,RG
__________________________,RG ___________
_____________________,
CPF_____________________________,
________________________, Conselho de Classe/PA nº _____________,
__________
Endereço________________________________
____________________________________________________________
_____________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________,
Bairro _____________________,
_______, município ___________________________
___________________,
CEP__________________. CEL/TEL:________________________________
________________________,
AUTORIZO ___________________________________________________________
___________________________________________________________
RG ___________________________
________________ CPF ___________________________,
___________________________,
Endereço_______________________
________________________________________________________
______________________________________
_______________________
________, Bairro ______________________________,
______________________,
município _______________
_______________________, CEP ________________________,
__________________,
CEL/TEL _______________a
_______________ adquirir a Numeração para
ara Notificação de Receita
Tipo __________________,
____, junto à DIVISÃO DE DROGAS E MEDICAMENTOS,
do DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DO MUNICÍPIO DE
BELÉM/PMB-PA.

Belém/PA, _____ de __________________de 20_____

______

_____________________________________________
___________________________________________
_______________________________________________
Assinatura e carimbo do prescritor

_____________________________________________
___________________________________________
_______________________________________________
Assinatura do procurador

OBS:
1. Não precisa reconhecer em cartório.
2. Especificar o Tipo de receita se A, B, B2 ou Retinóide.
3. Autorização válida por 72 horas a contar da data de emissão.

End: Av. Gov. José Malcher Nº 2821, 1º Andar – São Braz – CEP:66.090-100
Fone: (91) 3184-6134/ 3184-6135 ( De 8h às 16h)
E-mail: devisa.bel@gmail.com