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Hipertenso e gravidez
Istnio F. Pascoal
Resumo As doenas hipertensivas da gravidez, que complicam 5% a 8% de todas as gestaes, contribuem significativamente tanto para a morbimortalidade materna quanto fetal. Uma importante distino deve ser feita entre a sndrome preclmpsia/eclmpsia, reconhecida quando h elevao da presso arterial pela primeira vez durante a gravidez, e a hipertenso preexistente (crnica). As duas situaes, embora ambas caracterizadas por hipertenso, so fisiopatologicamente diversas e tm diferentes implicaes agudas e a longo prazo para a me e para o feto. Pr-eclmpsia ocorre mais freqentemente e mais grave em mulheres com hipertenso crnica do que em mulheres normotensas antes da gravidez. Complicaes fetais incluem crescimento fetal restrito, prematuridade e mortalidade fetal e neonatal.

Palavras-chave: Hipertenso; Gestao; Mulher; Pr-eclmpsia.


Recebido: 28/08/02 Aceito: 13/09/02

Rev Bras Hipertens 9: 256-261, 2002 coce e o correto manuseio clnico destas pacientes evitar, em grande medida, o aparecimento de formas clnicas mais graves. que ocorre principalmente em primigestas aps a 20a semana de gestao, mais freqentemente prximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso, proteinria, edema generalizado e, s vezes, alteraes da coagulao e da funo heptica. A sobrevenincia de convulso define uma forma grave chamada eclmpsia. Em mulheres nulparas, a incidncia de pr-eclmpsia de aproximadamente 6% nos pases desenvolvidos e 2 ou 3 vezes maior em pases subdesenvolvidos. O nvel de proteinria considerado anormal quando superior a 300 mg/ 24 horas ou pelo menos 2+ em anlise qualitativa. Na maioria das vezes, a proteinria uma manifestao tardia da pr-eclmpsia; portanto, uma abor-

Introduo
A gravidez pode ser complicada por quatro formas distintas de hipertenso: 1) pr-eclmpsia/eclmpsia (doena hipertensiva especfica da gravidez); 2) hipertenso crnica, de qualquer etiologia; 3) pr-eclmpsia sobreposta a hipertenso crnica ou nefropatia e 4) hipertenso gestacional. Avanos no conhecimento da fisiopatologia da hipertenso arterial tm proporcionado, tambm, uma melhor compreenso dos mecanismos que desencadeiam e agravam a hipertenso na gravidez, particularmente pr-eclmpsia, embora ainda se desconhea sua etiologia. Esta melhor interpretao fisiopatognica tem permitido bases teraputicas mais eficazes. O diagnstico preCorrespondncia: Istnio F. Pascoal Clnica do Rim SEPS 715/915 Cj. A Trreo Sala 1 CEP 70390-155 Braslia, DF Tel./Fax: (61) 245-8208 E-mail: ipascoal@abordo.com.br

Definio
O diagnstico de hipertenso na gravidez feito quando os nveis pressricos so iguais ou superiores a 140/90 mmHg.

Classificao
Pr-eclmpsia/eclmpsia
Pr-eclmpsia uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana,

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dagem clnica apropriada deve tratar como pr-eclmpticas mulheres grvidas com hipertenso de novo, mesmo antes de a proteinria se desenvolver. Edema ocorre normalmente no curso da gravidez e sua presena isolada no um critrio diagnstico til de pr-eclmpsia, embora a vasta maioria das mulheres com pr-eclmpsia apresente edema, particularmente nas mos e na face.

Pr-eclmpsia
Curso clnico
Pr-eclmpsia, especialmente quando sobreposta hipertenso crnica, a forma de hipertenso na gravidez que mais ameaa a me e seu feto. A evoluo da pr-eclmpsia imprevisvel, mesmo quando a presso arterial est apenas discretamente elevada. Por isso, uma falha em reconhec-la pode ter srias conseqncias. A pr-eclmpsia pode progredir para eclmpsia (convulso) ou para uma forma intermediria, chamada iminncia de eclmpsia, que caracterizada por cefalia intensa, distrbio visual, hiper-reflexia, dor epigstrica e hemoconcentrao. Algumas vezes, entretanto, as convulses eclmpticas ocorrem subitamente, sem aviso, em paciente aparentemente assintomtica ou com discreta elevao da presso arterial. Por isso, a pr-eclmpsia independentemente da gravidade aparente representa sempre um risco potencial para a me e o feto. Uma variante da pr-eclmpsia, denominada sndrome HELLP, constitui uma emergncia que, na maioria das vezes, requer a interrupo da gravidez. Entretanto, em pacientes apresentando apenas discreta elevao da presso arterial, pequena diminuio do nmero de plaquetas, modesta elevao das enzimas hepticas e nenhuma alterao da funo renal, uma conduta conservadora pode ser considerada, sabendo-se, entretanto, que esta forma de pr-eclmpsia pode evoluir rapidamente para uma condio ameaadora, com intensa hemlise, alteraes da coagulao e elevao descomunal (> 2000 UI) dos nveis de transaminases. A hipertenso pr-eclmptica freqentemente desaparece dentro de duas a seis semanas aps o parto.

Etiologia e fisiopatologia
A pr-eclmpsia uma doena de etiologia desconhecida, que envolve virtualmente cada rgo e sistema do organismo. H grande aumento na resistncia vascular perifrica e hiper-reatividade a vasoconstritores, negando a vasodilatao e refratariedade vascular prprias da gravidez normal. Alguns eventos fisiopatolgicos, incluindo placentao anormal e hipersensibilidade vascular, podem ocorrer semanas ou meses antes do reconhecimento clnico da doena. O carter sistmico da preclmpsia pode ser causado por extensa disfuno endotelial, vasoespasmo e ativao varivel dos mecanismos de coagulao. Efetivamente, existem evidncias bioqumicas e morfolgicas de que a pr-eclmpsia precedida e/ou acompanhada por leso endotelial. O endotlio vascular elabora uma mirade de molculas vasoativas, que contribuem criticamente para a regulao do tnus, permeabilidade e coagulao vasculares, e cujas aes ou concentraes tendem a se alterar em direes opostas durante a gravidez normal ou pr-eclmpsia. H tambm evidncias de que fatores imunolgicos relacionados a antgenos do esperma paterno so importantes na gnese da pr-eclmpsia. Embora primigrvidas jovens apresentem maiores riscos, multigrvidas com um novo parceiro tm alta incidncia de pr-eclmpsia. Por outro lado, a durao da coabitao antes da concepo se relaciona inversamente com o risco de pr-eclmpsia, sugerindo que prolongada exposio a antgenos do esperma paterno confere proteo. A leso renal da pr-eclmpsia pode ser responsvel pela aumentada excreo protica bem como pela diminuio na filtrao glomerular e

Hipertenso crnica
Hipertenso crnica se refere presena de hipertenso antes da gravidez ou da 20a semana de gestao. Hipertenso diagnosticada em qualquer fase da gravidez, mas que persiste alm de seis semanas aps o parto, tambm considerada hipertenso crnica.

Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada


A pr-eclmpsia pode ocorrer em mulheres com hipertenso preexistente e, em tais casos, o prognstico para a me e o feto pior do que qualquer uma das condies isoladamente. O diagnstico feito quando h aumento da presso arterial (30 mmHg sistlica ou 15 mmHg diastlica) acompanhado de proteinria ou edema, aps a 20 a semana de gestao.

Hipertenso gestacional
O termo hipertenso gestacional define a circunstncia em que ocorre elevao da presso arterial durante a gravidez, ou nas primeiras 24 horas aps o parto, sem outros sinais de pr-eclmpsia ou hipertenso preexistente. Esta condio parece ser preditiva do desenvolvimento posterior de hipertenso essencial e tende a recorrer em gestaes subseqentes.

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no clearance de cido rico, o ltimo causando hiperuricemia. Desde que o ritmo de filtrao glomerular e o clearance de cido rico aumentam normalmente durante a gravidez, nveis sricos de creatinina e cido rico superiores a 0,9 e 5 mg/dl, respectivamente, so considerados anormais em mulheres grvidas e requerem avaliao complementar. A excreo renal de sdio diminui na pr-eclmpsia, causando reteno hidrossalina, embora formas graves da doena possam ocorrer na ausncia de edema. A maior parte do fluido retido se localiza no espao intersticial; assim, mesmo na presena de edema, pacientes pr-eclmpticas apresentam diminuio do volume intravascular e hemoconcentrao. Os nveis de albumina circulantes podem ser baixos, no devido perda renal ou disfuno heptica, mas em decorrncia do extravasamento de protena para o interstcio (capillary leak). Enquanto a maioria dos casos de edema agudo de pulmo observado em grvidas hipertensas se deve sobrecarga de volume, algumas preclmpticas apresentam quadro semelhante sndrome da angstia respiratria aguda, com presso capilar pulmonar normal ou baixa, intensa diminuio da presso onctica plasmtica e eventual comprometimento da extrao de oxignio. Pode-se concluir que a pr-eclmpsia , na realidade, uma doena generalizada, sendo a hipertenso apenas uma de suas manifestaes. Observam-se leses em vrios rgos, incluindo crebro, fgado e corao. H tambm diminuio na perfuso placentria, o que responde, em parte, pela aumentada incidncia de retardo de crescimento intra-uterino e de perda fetal. A restrio ao fluxo placentrio provavelmente se deve ao estreitamento dos vasos deciduais por uma leso especfica chamada aterose.

Propedutica
Avaliao pr-concepcional
Mulheres hipertensas que desejam engravidar devem ser cuidadosamente avaliadas antes da concepo. A possibilidade de hipertenso secundria deve ser investigada, porque pacientes com doena renal, feocromocitoma ou hipertenso renovascular tm maiores riscos de complicaes durante a gravidez. Drogas antihipertensivas cujo uso no seja recomendado durante a gravidez, especialmente os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores do receptor da angiotensina II, devem ser suspensas. A evoluo favorvel na maioria dos casos de hipertenso essencial leve a moderada, mas h riscos de preclmpsia superajuntada e outras complicaes, se doena renal, diabetes ou colagenose estiverem associadas. Em pacientes com doena renal primria e hipertenso arterial simultaneamente, alm da maior morbidade e mortalidade perinatal, a funo renal materna pode deteriorar-se rpida e irreversivelmente.

Avaliao durante a gestao


Hipertenso precoce (antes da 20 a semana de gestao) A maioria das mulheres com hipertenso presente antes da 20a semana de gestao tem hipertenso crnica, primria na maioria das vezes. Algumas so avaliadas para hipertenso secundria antes da gravidez. Outras, sequer sabem ser hipertensas. A possibilidade de hipertenso secundria deve ser considerada, principalmente se a hipertenso moderada ou grave. Desde que o feocromocitoma est associado com alta mortali-

dade materna quando no diagnosticado, sua presena deve ser avaliada, mesmo se a suspeio clnica for mnima. Doena renal, colagenose, aldosteronismo primrio e feocromocitoma podem ser detectados em exames de sangue e urina. Hipertenso renovascular e sndrome de Cushing dificilmente so diagnosticadas durante a gravidez e, na maioria das vezes, so investigadas apenas aps o parto. A avaliao basal da funo renal e do nmero de plaquetas deve ser realizada precocemente no curso da gravidez, para que possa ser comparada com valores obtidos em fases posteriores da gestao e ajudar a determinar se elevaes da presso arterial no terceiro trimestre representam o aumento fisiolgico esperado ou o incio de pr-eclmpsia. Todas as pacientes hipertensas grvidas devem ser seguidas de perto. Na maioria delas, a presso arterial diminui no segundo trimestre, devido vasodilatao fisiolgica da gravidez, e conseqente reduo na dose ou suspenso da medicao anti-hipertensiva pode ser necessria. A incidncia de pr-eclmpsia superajuntada se eleva exponencialmente, podendo acometer at 50% das pacientes. Embora seja difcil predizer quem desenvolver pr-eclmpsia, a ausncia de reduo da presso arterial no segundo trimestre um mau sinal prognstico. Hipertenso tardia (aps a 20 a semana de gestao) Quando a hipertenso surge aps a 20a semana da gravidez, o diagnstico pode ser pr-eclmpsia, hipertenso transitria ou hipertenso crnica com ou sem pr-eclmpsia superajuntada. Em mulheres com hipertenso crnica leve, a hipertenso pode no ser observada at o terceiro trimestre, quando a presso arterial recupera os nveis pr-gestacionais. A hipertenso

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transitria e a hipertenso crnica no complicada so situaes relativamente benignas, em contraste com preclmpsia (pura ou superajuntada), que potencialmente grave. A sndrome HELLP designa uma constelao de anormalidades laboratoriais indicativas de gravidade e, quando presente, a interrupo da gestao desejvel. importante saber, entretanto, que estas alteraes podem estar presentes a despeito de modestas cifras hipertensivas. Uma vez estabelecido o diagnstico de pr-eclmpsia, a paciente deve ser hospitalizada para monitorizao das condies maternas e fetais. Se o diagnstico for incerto, tambm mais seguro internar a paciente, permitindo que as alteraes clnicas e laboratoriais possam ser apreciadas antes de as condies clnicas deteriorarem-se.

Tratamento
Pr-eclmpsia
O tratamento definitivo da preclmpsia consiste em interrupo da gravidez e preveno das complicaes maternas. Se no tratada, a preclmpsia se associa a maior risco de morte fetal e neonatal. Em pacientes que progridem para pr-eclmpsia grave ou eclmpsia (convulses), morte materna pode ocorrer, devido, principalmente, hemorragia intracerebral. Hipertenso grave persistente (diastlica acima de 110 mmHg), cefalia, distrbios visuais, deteriorao da funo renal e sndrome HELLP so outros sinais de doena grave que requerem a imediata interrupo da gravidez. O manuseio conservador em tais casos pode resultar em srias complicaes maternas. Em casos menos graves, entretanto, o retardamento do parto pode ser adotado para se obter maior maturidade fetal. Tal conduta deve ser considerada se a pr-eclmpsia se desenvolve precocemente (antes da 32a semana) e a hipertenso discreta e moderada, as funes renal e heptica so estveis e se no h distrbios da coagulao ou sofrimento fetal. A abordagem teraputica consiste em hospitalizao com repouso no leito, controle da presso arterial, profilaxia da convulso (quando sinais de eclmpsia iminente esto presentes) e o apropriado trmino da gestao. A interveno teraputica paliativa e no altera a fisiopatologia da pr-eclmpsia; quando muito, pode retardar sua progresso. Se j houver maturidade pulmonar fetal, a gravidez deve ser interrompida, uma vez que a pr-eclmpsia completamente reversvel e comea a desaparecer com o parto. As dificuldades aumentam quando a preclmpsia se desenvolve antes da maturidade fetal, situao em que

difcil decidir a poca adequada do parto. Se o feto for muito prematuro (< 30 semanas), a presso arterial for apenas moderadamente elevada e no houver outros sinais de gravidade materna, pode-se tentar retardar o parto. Deve-se ter em mente, entretanto, que a pr-eclmpsia no remite espontaneamente e, na maioria dos casos, a doena piora com o tempo. Assim, monitorizao com vigilncia materna e fetal diria imperativa. Independentemente da idade gestacional, a interrupo da gestao deve ser considerada na presena de sofrimento fetal (incluindo crescimento intrauterino retardado), ou de sinais de risco materno, como hipertenso grave no controlada, hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia (sndrome HELLP), evidncia de deteriorao da funo renal, distrbios visuais, dor epigstrica e hiper-reflexia.

Avaliao aps o parto


Embora a interrupo da gravidez seja considerada a nica forma de cura efetiva da pr-eclmpsia, a presso arterial pode no se normalizar por dias ou semanas aps o parto. Em geral, quanto mais intensa e duradoura a hipertenso antes do parto, mais tardiamente se dar a normalizao. Em alguns casos, a presso arterial pode ser mesmo mais alta na primeira semana do puerprio do que no perodo anterior ao parto. As alteraes laboratoriais tambm podem demorar vrios dias para reverter. Em alguns casos de sndrome HELLP, o nmero de plaquetas continua a diminuir nos primeiros dois dias aps o parto, para, ento, se normalizar progressivamente. Embora raramente, a pr-eclmpsia pode se desenvolver no puerprio imediato ou ser diagnosticada durante o parto. Se a hipertenso persistir alm de seis semanas aps o parto, um diagnstico de hipertenso crnica se impe.

Tratamento antihipertensivo
O uso de medicao anti-hipertensiva na pr-eclmpsia controverso, devido constatao de que o fluxo sanguneo tero-placentrio est diminudo na pr-eclmpsia e o impacto da diminuio da presso arterial sobre a perfuso placentria no bem conhecido. Desde que a reduo da presso arterial no interfere na fisiopatologia da pr-eclmpsia, o tratamento anti-hipertensivo deveria ser prescrito visando apenas proteo materna. H considervel desacordo sobre que nveis de presso arterial deveriam ser tratados, mas em geral se inicia a teraputica anti-hipertensiva quando a presso arterial diastlica igual ou superior a 105 mmHg (fase V de Korotkoff). Reduo excessiva da presso arterial deve ser evitada, para no comprometer o fluxo sanguneo tero-placentrio e, assim, predispor a complicaes, tais como o descolamento prematuro da placenta.

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Quando o parto iminente, a droga de primeira escolha ainda a hidralazina endovenosa, administrada na dose de 5 mg. Doses subseqentes so ditadas pela resposta inicial e usadas a intervalos de 20 minutos. Se um total de 20 mg for administrado sem resposta teraputica satisfatria, outros agentes devem ser considerados. A administrao oral de bloqueadores de canais de clcio tem sido utilizada na pr-eclmpsia, e embora haja atrativos nesta opo, tais como a eficcia antihipertensiva, a facilidade da administrao e o rpido incio de ao, a experincia na gravidez ainda no suficientemente ampla. Uma outra preocupao a respeito destes agentes relacionada ao uso concomitante de sulfato de magnsio, que freqentemente utilizado para prevenir convulses. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem agravar a isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto, por isso so contra-indicados durante a gestao. Quando a deciso for contemporizar, um agente oral prefervel. Deve-se ter em mente que a teraputica anti-hipertensiva visa, principalmente, ao benefcio materno. As vantagens potenciais para o feto que o controle da presso arterial pode permitir a continuidade da gravidez at um ponto onde haja maior maturidade fetal. A metildopa considerada por muitos como a melhor opo, face ampla experincia com esta droga. Se ela no for bem tolerada, betabloqueadores, alfa-betabloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e hidralazina so boas opes aditivas ou alternativas.

vidas maternas e fetais, principalmente em pases subdesenvolvidos onde as conseqncias da pr-eclmpsia so devastadoras. No passado, a restrio diettica de sal e administrao profiltica de diurticos foram utilizadas com esta finalidade. Entretanto, no h evidncias consistentes de que a limitao do sdio diettico modifique a incidncia ou a intensidade da preclmpsia, e as orientaes nutricionais atuais recomendam contedo normal de sal durante a gestao. Uma metanlise de estudos randomizados de mais de 7.000 mulheres encontrou semelhante incidncia de pr-eclmpsia entre pacientes que receberam diurtico profiltico ou placebo. Duas outras tentativas de prevenir a pr-eclmpsia so a baixa dose de aspirina (60 a 100 mg/dia, comeando na 12a semana de gestao) e a suplementao diettica de clcio (aproximadamente 2 g/dia) durante a gravidez. Revises sistemticas tm sugerido que aspirina tem um pequeno efeito na preveno de preclmpsia e que a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesta diettica de clcio tambm reduz a incidncia de preclmpsia.

hipertenso crnica seja devido a esta complicao. At o momento no existem evidncias de que a teraputica anti-hipertensiva reduza a incidncia de pr-eclmpsia superajuntada; portanto, nenhuma medicao deveria ser prescrita com esta finalidade. Com respeito ao bem-estar fetal, permanece controverso se h algum benefcio do tratamento anti-hipertensivo. Reduo excessiva da presso arterial deve ser evitada. Se a presso diastlica no primeiro trimestre estiver entre 90 e 100 mmHg, razovel aguardar a queda fisiolgica da presso arterial no segundo trimestre, antes da utilizao de anti-hipertensivos. Se a presso diastlica for inferior a 90 mmHg em uma paciente j em uso de drogas no incio da gravidez, a medicao pode ser diminuda ou eventualmente suspensa. O tratamento anti-hipertensivo deve ser institudo ou reiniciado quando a presso arterial estiver repetidamente maior do que 100 mmHg.

Tratamento nofarmacolgico
Durante a gravidez, a abordagem no-farmacolgica da hipertenso arterial consiste em restrio genrica das atividades. Estratgias como perda de peso e exerccios no so recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher obesa e est planejando uma gravidez, reduo de peso antes da gestao desejvel. Restrio de sdio recomendada apenas para aquelas mulheres que se tm beneficiado desta medida antes da gravidez. Desde que a superviso mdica seja estreita, a monitorizao da presso arterial em casa pode ajudar no seu efetivo controle.

Hipertenso crnica
A grande maioria das pacientes com hipertenso crnica na gravidez apresenta discreta ou moderada elevao da presso arterial e, por tanto, os riscos de complicaes vasculares durante a gravidez so pequenos. Devido vasodilatao fisiolgica da gravidez, em muitas mulheres grvidas a medicao anti-hipertensiva pode ser reduzida e, em alguns casos, retirada, desde que estas pacientes sejam cuidadosamente acompanhadas. Pacientes com hipertenso crnica tm maior chance de desenvolver preclmpsia superajuntada e h indcios de que o aumento da morbidade e da mortalidade perinatal associada com

Preveno
A descoberta da preveno da preclmpsia revolucionaria o acompanhamento pr-natal e salvaria muitas

Teraputica antihipertensiva
Se a deciso for diminuir a presso arterial com medicao anti-hiper-

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tensiva, deve-se combinar a eficcia anti-hipertensiva com o mnimo de efeitos sobre o feto. Novamente, a droga mais amplamente utilizada na gravidez a metildopa. Se a resposta metildopa no for satisfatria, ou se a droga for mal tolerada, h vrias alternativas aceitveis. Betabloqueador e alfa-betabloqueador so relativamente seguros e eficazes durante a gravidez, mas esto associados com retardo de crescimento intra-uterino quando usados no incio da gravidez. Como os bloqueadores de canais de clcio ainda no foram estudados suficientemente na gravidez para serem recomendados como agentes de pri-

meira linha, eles tm sido utilizados como drogas de segunda linha, em adio metildopa ou ao betabloqueadores. Embora os diurticos no sejam recomendados em mulheres com preclmpsia, se uma mulher grvida com hipertenso crnica vem sendo tratada satisfatoriamente com estes agentes antes da gravidez, no necessrio suspend-los, mas, se possvel, a dose deve ser reduzida. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor da angiotensina II devem ser evitados durante a gravidez. Embora no tenham sido observados efeitos teratognicos em seres humanos, o uso destes agentes, no segundo e terceiro trimestres, tem

sido associado insuficincia renal aguda dos neonatos. Poucas informaes so disponveis a respeito dos efeitos da ingesto materna de drogas anti-hipertensivas sobre o aleitamento. Deve ser assumido que a maioria dos agentes ser detectada no leite materno, embora no sejam conhecidos seus efeitos sobre o recm-nascido. Se a presso arterial estiver apenas discretamente elevada, pode ser possvel retirar a medicao por alguns meses. Se a hipertenso for mais grave, a medicao deve ser mantida, mas se mltiplos agentes forem necessrios, o aleitamento materno no recomendado.

Abstract Hypertension and pregnancy Hypertensive disorders of pregnancy, which affect an estimated five to eight percent of pregnancies in the United States, contribute significantly to serious complications for both the fetus and the mother. An important distinction exists between the preeclampsia syndrome, recognized when elevated blood pressure occurs for the first time

during pregnancy, and preexisting (chronic) hypertension. The two disorders, although both characterized by high blood pressure, are strikingly different pathophysiologically and have very different acute and long-range implications for mother and infant. Preeclampsia occurs more frequently and is more severe in women with preexisting hypertension than in women who are normotensive prior to pregnancy. Fetal complications of hypertensive disorders of pregnancy include growth restriction, prematurity, and stillbirth.

Keywords: Hypertension; Pregnancy; Women; Preeclampsia. Rev Bras Hipertens 9: 256-261, 2002

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