Identificação

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE/INCIDENTE PESSOAL Data

Associado
Obra: Empresa:
Responsável CONTRATADA: Engenheiro de Obra:
Local do Acidente:
Data do Acidente: Hora:
Identificador da Ocorrência: Moradora do prédio vizinho
Tempo na
Nome do(s) Acidentado(s) Empresa Matrícula Função
Função Empresa

DESCRIÇÃO INICIAL DO EVENTO

Tipo de Acidente Típico Classificação Quase acidente Freqüência do Acidente Remota

CLASSIFICAÇÃO INICIAL DO NÍVEL DE OCORRÊNCIA

Real Sem Consequëncia Potencial Crítica
ATIVIDADE ASSOCIADA

( ) 1 - Outros_________________ ( ) 4 - Trabalho em Altura ( ) 7 - Veículos Automotores ( ) 10 - Equipamentos Móveis

( ) 2 - Equipe de apoio ( ) 5 - Movimentação de Carga ( ) 8 - Alvenaria ( ) 11 - Proteção de Máquinas

( ) 3 - Demolição ( ) 6 - Carpintaria ( ) 9 - Armação ( ) 11 - Trabalho com Eletricidade

AÇÕES IMEDIATAS
Ação Executante

Preenchido por: Data:

Obs.: Preenchimento obrigatório de todos os campos, quando do envio do formulário.

 COMUNICAÇÃO MÉDICA DE ACIDENTE PESSOAL

Obra: Empresa: Primeir

Responsável CONTRATADA: Engº de Obra: Tratam
Local do Acidente: Trabalh
Data do Acidente: Hora: Aciden
Identificador da Ocorrência:
Nome do Acidentado Empresa Matrícula Solicitação de CAT Função Aciden

Fatalid
Tempo na Atendimento
Função Empresa Data Hora

QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA ATUAL

DESCRIÇÃO DA LESÃO (descrição tipo de lesão, localização exata, tamanho em cm, profundidade, unilateral ou
bilateral, lado acometido, estado atual, etc.):

Região do Corpo Atingida

Conduta Médica
Foi Encaminhado para Tratamento Externo? Duração Provável do Tratamento
Classificação da Lesão
Doença Ocupacional Não CID- 10 da Doença

Médico Responsável Nome CRM

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 FOTOS REAIS /SIMULAÇÃO

1 2

3 4

5 6
 ANÁLISE DA OCORRÊNCIA

Obra: Empresa:
Responsável CONTRATADA: Engº de Obra:
Local do Acidente:
Data do Acidente: Hora:
Identificador da Ocorrência:
Tempo na
Nome do(s) Acidentado(s) Empresa Matrícula Função
Função Empresa

DEFINIÇÃO DA OCORRÊNCIA

O que?

Quando?

Onde?
CONSEQUÊNCIA (SEVERIDADE) REAL POTENCIAL
Acidentes incapacitantes permanentes ou 01 (uma)
Segurança Sem Consequência
fatalidade;
Doenças ocupacionais incapacitantes permanentes ou
Saúde Sem transtornos à saúde
que gerem 01 (uma) fatalidade.

Danos Materiais Sem consequência Até 1 mil reais

Classificação Final do Acidente Sem Conseqüência (Quase-Acidentes) Crítica

DESCRIÇÃO DO EVENTO - APÓS ANÁLISE

ISHIKAWA

Material Método Medida

EVENTO

Máquina Meio Ambiente Mão de Obra

CAUSAS PRINCIPAIS
 PLANO DE AÇÃO Última Atualização

ID Data Assunto Origem Ação Responsável Prazo Status Observação Solução do Problema PRIORIDADE

1 Concluída Solucionado Alto

2 Concluída Solucionado Alto

3 Concluída Solucionado Alto

4 Concluída Solucionado Alto

5 Concluída Solucionado Alto

6 Concluída Solucionado Alto

7 Concluída Solucionado Alto

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 EQUIPE DE ANÁLISE

Obra: Empresa:
Responsável CONTRATADA: Engº de Obra:
Local do Acidente:
Data do Acidente: Hora:
Identificador da Ocorrência:
Tempo na
Nome do(s) Acidentado(s) Empresa Matrícula Função
Função Empresa

EQUIPE DE ANÁLISE
Nome Empresa Matrícula Área Assinatura
 CHECK-LIST PARA COLETA DE EVIDÊNCIAS

Pessoas SIM NÃO N/A

Todas as pessoas envolvidas foram identificadas? (acidentados, testemunhas, etc.)
Todas as pessoas envolvidas foram entrevistadas? (acidentados, testemunhas, etc.)
As entrevistas realizadas foram planejadas?
Ambiente SIM NÃO N/A
Foi verificado como estavam as condições meteorológicas?
Foi verificado como estava a organização do ambiente?
Foi verificado como estava a ordenação do ambiente?
Foi verificado como estavam as condições de trabalho?
Foi verificado se existia presença de gases, poeiras ou fumos tóxicos ou perigosos?
Foi verificado como estavam as condições de luminosidade?
Foi verificada se há necessidade da coleta de amostras de solo, água, ar, etc.?
Equipamentos SIM NÃO N/A
Há informação de como estava o funcionamento do equipamento?
Há informação de como os equipamentos estavam sendo utilizados?
Há informação de quais EPIs eram utilizados?
Há informação se os EPIs utilizados eram apropriados?
Há informação se os EPIs estavam sendo utilizados corretamente?
Há informação sobre a operação dos dispositivos de segurança ?
Há informação se as ferramentas e materiais apropriados estavam disponíveis?
Há informação se as ferramentas e materiais apropriados foram utilizados?
Procedimentos e Documentos SIM NÃO N/A
Foi verificado se o procedimento adequado estava disponível?
Foi verificado se o procedimento adequado era conhecido?
Foi verificado se o procedimento estava sendo seguido?
Foi verificado se o procedimento seguido estava atualizado (última versão)?
Foi verificado se havia sido conduzida uma análise de riscos antes da execução da tarefa?
Foi verificado se o todos os riscos da atividade foram identificados?
Foi verificado se os riscos identificados foram gerenciados?
Houve mudanças nas condições ambientais ou do trabalho que afetaram a maneira de realizar a atividade?
Foi verificado se foram utilizados procedimentos de etiquetagem e travamento?
Foi verificado se o procedimento de permissão de trabalho foi seguido?
Foi verificado se a permissão de trabalho foi corretamente preenchida?
Foi verificado se o houve uma ordem de serviço para a execução da atividade?
Foi verificado se a atividade estava adequada à ordem de serviço?
Foi verificada a comunicação do acidente à equipe de resgate/primeiros socorros?
Foi verificado o tempo de comunicação do acidente à equipe de resgate/primeiros socorros?
Foi verificado o tempo entre a comunicação do acidente e a chegada da equipe de resgate/primeiros
socorros?
Organização SIM NÃO N/A
Foi verificado se as regras de segurança adequadas à atividade foram comunicadas aos empregados?
Foi verificado quando as regras de segurança adequadas à atividade foram comunicadas aos empregados?
Foi verificado se existia supervisão no local da atividade?
Foi verificado se os executantes foram treinados na atividade?
Foi verificado como os executantes foram treinados na atividade?
Foi verificado quando os executantes foram treinados na atividade?
Foi verificado se os executantes estavam com os treinamentos em dia?
Foi verificada a existência de algum registro de incidente similar no site ou na organização?
Houve alguma mudança de equipamento, ambiente, pessoas ou procedimentos relativos a esta atividade?

Obs.: Todas as evidências aplicáveis devem fazer parte da investigação e serem guardadas junto ao processo do
acidente