SECCIN 1

T R A U M AT I S M O S

OCULARES
Sergio del Ro Fernndez Esperanza Gutirrez Daz Enrique Menca Gutirrez Antonio Gutirrez Daz

Los traumatismos oculares son un motivo de urgencia muy frecuente tanto en los centros de atencin primaria como especializados. En la mayora de los casos son traumatismos banales que slo afectan las cubiertas protectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo. Por consiguiente, en todo traumatismo que afecte el ojo o estructuras adyacentes debe realizarse una exploracin oftalmolgica que permita descartar una lesin ocular grave. Los traumatismos oculares son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los nios no estn exentos de riesgo. El segmento anterior se lesiona de forma aislada en ms de la mitad de los casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior.

dolor, enrojecimiento del ojo, alteracin de la visin, etc.

ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

La agudeza visual es un sntoma clave y su disminucin indica gravedad. En estos casos, inmediatamente despus del traumatismo ms del 40 % de los pacientes refieren intensa prdida de agudeza visual (menos de 20/200). Exploracin oftalmolgica: debe realizarse con sumo cuidado hasta descartar herida penetrante del globo ocular para no agravar el cuadro clnico. Al abrir los prpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el globo ocular. En caso de perforacin ocular no debe aplicarse medicacin tpica alguna. Tras descartar una herida penetrante ocular puede instilarse anestsico tpico para facilitar la exploracin del segmento anterior.

MOTIVO DE CONSULTA
En la mayora de los casos es el antecedente traumtico, pero segn la gravedad y localizacin de las lesiones, el paciente puede estar asintomtico o referir

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QUMICOS

S. del Ro Fernndez, E. Gutirrez Daz

1. CAUSTICACIN OCULAR
Las lesiones qumicas y trmicas representan aproximadamente el 15 % de los accidentes oculares. La mayora de las quemaduras oculares por custicos son de poca importancia y se curan en pocos das. Las quemaduras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias catastrficas (figs. 1.1 y 1.2) y en casi el 30 % afectan a ambos ojos.

Figura 1.2. Opacidad total de la crnea y neovascularizacin secundaria a causticacin.

SNTOMAS
Dolor: desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor importante. Blefarospasmo. Disminucin de la agudeza visual.
Figura 1.1. Leucoma corneal con atrofia del iris y sinequias anteriores, secundarios a causticacin.

SIGNOS
Dependen del grado de afectacin ocular:

Las causas de causticacin ocular son muy variadas, ms frecuentemente accidentes laborales y domsticos. El efecto nocivo de la causticacin ocular depende de la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de contacto. La isquemia del limbo marca clnicamente el alcance y la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales.
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Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin lesiones profundas del globo ocular (fig. 1.3). Grado II: hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal (figs. 1.4, 1.5 y 1.6). Grado III: isquemia que afecta ms de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal (fig. 1.7).

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Figura 1.5. Edema y desepitelizacin corneal en causticacin de grado II.

Figura 1.3. a) Causticacin de grado I, con defectos epiteliales corneales superficiales y ligera quemosis conjuntival. b) Tincin con fluorescena.

Figura 1.6. Causticacin de grado II por explosin de un air-bag, con leve isquemia lmbica, quemaduras palpebrales y opacidad corneal.

Figura 1.4. Desepitelizacin corneal extensa en causticacin de grado II.

Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana. Las lesiones isqumicas superan el 75 % de la circunferencia lmbica. Opacidad corneal muy evidente (fig. 1.8).

Figura 1.7. Causticacin de grado III.

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TRATAMIENTO
Lavado ocular urgente con abundante solucin salina balanceada, suero fisiolgico o agua corriente. Limpieza mecnica (con gasa) de los restos slidos que puedan permanecer en contacto con la conjuntiva, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Colirio ciclopljico y pomada antibitica. Acetazolamida en caso de aumento de la presin intraocular, que debe controlarse sobre todo en las quemaduras por lcali. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo. Los corticoides tpicos pueden usarse en caso de uvetis anterior aguda en la primera semana de tratamiento, siempre que el epitelio est ntegro y que la quemadura no haya sido producida por lcali, por el

Figura 1.8. Causticacin de grado IV, con opacidad total de la crnea, isquemia lmbica y edema palpebral, 48 horas despus del traumatismo.

riesgo de perforacin ocular. En este caso se recurrir a la corticoterapia por va oral.

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S. del Ro Fernndez

FSICOS

1. QUEMADURA TRMICA
El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, ms frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran cantidad de calor en las reacciones qumicas que siguen al contacto ocular con ciertas sustancias. El prpado es la estructura que ms se afecta, seguido por la crnea. Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesiones graves que ponen en peligro la integridad funcional y esttica del ojo.

Figura 1.1. Alteracin del epitelio corneal, desvitalizado y edematoso, en una quemadura corneal por agresin trmica (explosin con llamarada).

SNTOMAS
Sensacin de cuerpo extrao o dolor. En ocasiones, disminucin de la agudeza visual.

TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA CORNEAL

Retirada del epitelio corneal desvitalizado y de cualquier resto de sustancia extraa. Limpieza de los fondos de saco conjuntivales. Colirio antibitico y ciclopljico y vendaje compresivo durante 24 horas. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo. Al retirar el vendaje compresivo se mantendr tratamiento con colirio antibitico.

SIGNOS
Hiperemia conjuntival o ciliar. Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer desvitalizado, edematoso y de color blanquecino y se desprender con facilidad al contacto con una lanceta de celulosa impregnada en colirio anestsico (fig. 1. 1).

TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA PALPEBRAL

Lavado de la herida con solucin jabonosa. Quemaduras leves: pomada antibitica. Quemaduras de moderada intensidad: apsitos con suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica y profilaxis antibitica por va oral.

2. QUERATITIS ACTNICA O FOTOELCTRICA

Lesin corneal producida por efecto directo de la radiacin ultravioleta sobre la crnea. Habitualmente bila25

AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

teral. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 4 (Crnea).

3. RETINOPATA SOLAR
La lesin retiniana por luz solar excesiva es rara, excepto en individuos que observan detenidamente eclipses de sol o en casos de drogadiccin con alucingenos. La exposicin accidental a ciertos lseres de uso domstico, como los punteros lser (con menos de 5 mW de potencia) no suele causar lesin retiniana, aunque tericamente es posible producir fotocoagulacin retiniana en un ojo con perfecta transparencia de medios (nios) que permanezca mirando fijamente la luz de un puntero lser durante ms de 10 segundos. En adultos, la pupila, el parpadeo y el reflejo de huida hacen que la exposicin sea casi siempre inferior a 0,25 segundos de duracin, por lo que no hay riesgos reales de afectacin retiniana por ver momentneamente un puntero lser.

Figura 3.1. Agujero macular secundario a exposicin solar (observacin de eclipse solar con proteccin inadecuada).

SIGNOS
Lesin retiniana central, pequea, redondeada, de bordes ntidos y color amarillento o blanquecino (fig. 3.1).

TRATAMIENTO SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual. Escotoma central. No requiere. La agudeza visual se recupera casi completamente en los meses siguientes a la exposicin solar.

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PALPEBRALES Y ORBITARIOS

S. del Ro Fernndez, E. Menca Gutirrez

A todo paciente que presente traumatismo palpebral u orbitario debe realizrsele una exploracin oftalmolgica completa, que incluya agudeza visual, exploracin con lmpara de hendidura y examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica. Debe adems llevarse a cabo una tomografa computarizada ante todo traumatismo orbitario, cuando se sospeche cuerpo extrao intraocular o rotura del globo.

1. TRAUMATISMOS CERRADOS
1.1. Hematoma y equimosis palpebral SNTOMAS
Cuando se presentan de forma aislada son asintomticos.

Figura 1.1.1. Tomografa computarizada: hematoma periocular con globo ocular ntegro.

1.2. Hematoma orbitario y retrobulbar

Un traumatismo inciso o contuso puede producir un hematoma orbitario y/o retrobulbar.

SIGNOS
Equimosis: extravasaciones hemticas en el interior de los tejidos, de mayor tamao que las petequias, de color azul o prpura y que no elevan la piel. Hematoma: acumulacin de sangre, de color oscuro y que eleva la piel (fig. 1.1.1).

SNTOMAS
Puede ser asintomtico o existir: Dolor y disminucin de la agudeza visual. Disminucin de la visin cromtica.

SIGNOS TRATAMIENTO
No requieren tratamiento. No producen secuelas. Hemorragia subconjuntival sin lmite posterior definido.
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Proptosis con dificultad a la retropulsin. Motilidad extrnseca: puede haber restriccin de la motilidad en todas las posiciones de la mirada. Puede estar elevada la presin intraocular (PIO).

TRATAMIENTO
Si la PIO est elevada o hay afectacin glaucomatosa previa debe iniciarse tratamiento hipotensor tpico o sistmico. Si no se controla la PIO o avanza el cuadro, se recurrir a la cantotoma y la cantlisis lateral.
Figura 2.1.3. Herida de grosor parcial sin afectacin del borde libre, producida por garra de perro, en el prpado superior derecho.

2. TRAUMATISMOS ABIERTOS
2.1. Laceracin y arrancamiento palpebral
Los traumatismos incisos pueden producir laceracin palpebral de grosor total o parcial, con afectacin del borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia (figs. 2.1.1 a 2.1.5).

Figura 2.1.1. Herida incisa en el borde libre del prpado superior izquierdo.

Figura 2.1.4. Arrancamiento parcial del prpado superior izquierdo.

TRATAMIENTO
Sutura por planos con reconstruccin del borde libre si est afectado.

2.2. Seccin canalicular

Es una lesin que hay que descartar en todo traumatismo palpebral que afecte la parte medial del borde libre palpebral (fig. 2.2.1).

Figura 2.1.2. Herida incisa puntiforme con anzuelo enclavado en el prpado superior izquierdo.

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general y debe colocarse un tutor para mantener la permeabilidad de la va lagrimal, que se mantendr de 3 a 6 meses. Para ms detalles, vase Apndice.

3. FRACTURAS ORBITARIAS
Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial pueden producir fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes que superan en tamao el dimetro orbitario provocan un aumento de presin brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la rbita. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared medial (fig. 3.1) se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La

Figura 2.1.5. Prdida total del prpado superior izquierdo por seccin con sierra mecnica.

Su diagnstico se establece mediante la exploracin meticulosa de la zona, pero si existen dudas se puede inyectar colorante a travs de los puntos lagrimales (fluorescena diluida, azul de metileno, etc.), lo que permite comprobar si se produce salida, o no, del colorante por la herida.

TRATAMIENTO
La laceracin canalicular debe repararse quirrgicamente, tanto si afecta el canalculo superior como el inferior o ambos, y si es posible antes de las primeras 24-48 horas. Habitualmente se realiza bajo anestesia

Figura 2.2.1. Herida en el extremo interno del borde libre del prpado superior izquierdo con seccin canalicular.

Figura 3.1. Fractura de la pared interna de la rbita. a) Aspecto del paciente con hematoma palpebral y orbitario. b) Tomografa computarizada que muestra una fractura de la pared interna de la rbita derecha y proptosis del globo ocular derecho.

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pared externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos (figs. 3.2 a 3.4).

Figura 3.2. Fractura de las paredes laterales de ambas rbitas, sin afectacin ocular.

SNTOMAS
Diplopa: por atrapamiento de un msculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada; en los casos de fractura de suelo orbitario aparece diplopa vertical. Es un sntoma muy frecuente y en algunos casos persiste incluso tras el tratamiento quirrgico.

Figura 3.3. Fractura del techo orbitario. a) Imagen del paciente. b y c) Tomografa computarizada.

SIGNOS
Enoftalmos: aunque rara vez aparece antes de 10 das, debido a que el sangrado y la inflamacin lo enmascaran. Enfisema subcutneo: es muy sugestivo de lesin en la pared medial de la rbita (fig. 3.5). Anestesia nerviosa infraorbitaria: en la fractura del suelo orbitario. En caso de atrapamiento muscular en la fractura, hay restriccin de la motilidad con prueba de duccin forzada positiva. La restriccin en la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita (blow-out)

Figura 3.4. Fracturas de las paredes interna y externa de ambas rbitas. 30

T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

Figura 3.6. Fractura en blow-out del suelo de la rbita. a) Limitacin de la elevacin del ojo derecho. b) Tomografa computarizada que muestra una fractura del suelo de la rbita, con la imagen de gota pendiente correspondiente a la herniacin de las estructuras orbitarias en el seno maxilar.

Figura 3.5. Fractura de la lmina papircea del etmoides. a) Hematoma y enfisema subcutneos. b) Radiografa simple de crneo, donde se observa velamiento por aire de la rbita derecha. c) Tomografa computarizada que muestra fractura de la lmina papircea, proptosis y enfisema orbitario.

(fig. 3.6). Aunque infrecuente, es posible la lesin del nervio ptico por un fragmento seo o su atrapamiento en una fractura orbitaria (fig. 3.7).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Si se sospecha una fractura orbitaria, se requieren pruebas de imagen para verificarla. Debe realizarse una tomografa computarizada de la rbita con cortes de 1 mm.

Figura 3.7. Resonancia magntica que muestra una fractura de la pared interna de la rbita, con avulsin del nervio ptico y atrapamiento de las estructuras orbitarias en la fractura.

La inyeccin de contraste no es necesaria, excepto que se sospechen anomalas vasculares traumticas.

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MECNICOS CONTUSOS
SIGNOS
Extravasacin de sangre al espacio subconjuntival (fig. 1.1).

S. del Ro Fernndez, E. Gutirrez Daz

Ante todo traumatismo contuso debe interrogarse al paciente para conocer la naturaleza y la energa del objeto contundente. Las distintas lesiones que a continuacin se describen pueden presentarse de forma aislada o, con mayor frecuencia, asociadas (fig. 1).

Figura 1. Traumatismo contuso con escopeta de aire comprimido, con iridodilisis, luxacin anterior del cristalino y catarata traumtica.

1. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Para ms detalles, vase captulo de la Seccin 3 (Conjuntiva).

SNTOMAS
Es asintomtica, pero si es muy abundante puede haber sensacin de cuerpo extrao.
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Figura 1.1. Hemorragia subconjuntival bulbar inferior producida por traumatismo con un dardo. a) Imagen de la hemorragia. b) Imagen de la herida palpebral.

T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

TRATAMIENTO
No requiere tratamiento.

SIGNOS
Sangre en suspensin en la cmara anterior en forma de fenmeno de Tyndall hemtico o presencia de sangre en un nivel inferior o formacin de un cogulo sanguneo (figs. 3.1 y 3.2). El cogulo se encontrar en posicin inferior, excepto que el paciente haya permanecido largo tiempo tumbado sobre uno de sus costados. Debe descartarse una lesin del segmento posterior mediante un examen de fondo de ojo o, si ste no es suficiente, una ecograffa ocular en modo B.

2. UVETIS ANTERIOR AGUDA TRAUMTICA

SNTOMAS
Dolor. Disminucin de la agudeza visual. Fotofobia.

TRATAMIENTO SIGNOS
Clulas en la cmara anterior (fenmeno de Tyndall) y turbidez del humor acuoso. Est dirigido a evitar las dos complicaciones precoces ms graves: el resangrado y la tincin hemtica de la

TRATAMIENTO
Colirio ciclopljico. Corticoides tpicos: pauta segn el grado de inflamacin de la cmara anterior.

3. HIFEMA
SNTOMAS
Disminucin importante de la agudeza visual. Dolor.
Figura 3.1. Hifema residual (48 horas de evolucin) en la zona inferior de la cmara anterior con nivel superior.

Figura 3.2. Traumatismo contuso con amarre elstico (pulpo). a) Hifema total con Tyndall hemtico y nivel de 1/2 de la cmara anterior. b) El mismo paciente tras reabsorcin del hifema, con catarata traumtica y desviacin pupilar inferior. c) Retraccin del iris con sinequia a los procesos ciliares. 33

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crnea. Otras complicaciones posibles son glaucoma y catarata. Reposo absoluto en cama mientras dure la posibilidad de resangrado a la cmara anterior, que es mxima entre el 3. y el 5. das tras el traumatismo. Colirio ciclopljico. Evitar el uso de aspirina y derivados. Control de la presin ocular: se administrarn betabloqueantes tpicos si la PIO es superior a 30 mmHg, y acetazolamida por va oral (250 mg cada 8 horas) si supera los 40 mmHg. Corticoides tpicos: su uso es discutido aunque generalizado; ms dudosa es la verdadera utilidad de la corticoterapia oral. Tratamiento antifibrinoltico: recomendable para prevenir la hemorragia secundaria e indispensable en pacientes con alto riesgo de resangrado. La dosis recomendada de cido aminocaproico es de 50 mg/kg cada 4 horas sin superar los 30 g/da. Si el hifema y la PIO elevada persisten pese al tratamiento mdico, debe realizarse lavado de cmara anterior con extraccin del cogulo.

Figura 4.1. Traumatismo contuso por un cohete con iridodilisis inferior.

4. LESIONES TRAUMTICAS DEL IRIS

Habitualmente se asocian a hifema, lo que dificulta el diagnstico precoz. Pueden producirse las siguientes lesiones: Iridodilisis: desinsercin de la base del iris a partir del cuerpo ciliar (fig. 4.1). Si es muy es extensa puede llegar a ocupar el eje visual e interferir en la visin. Recesin angular: desinsercin de la raz del iris del cuerpo ciliar, visible mediante gonioscopia (fig. 4.2). Puede provocar un glaucoma postraumtico tardo. Roturas del esfnter iridiano: producen deformacin de la pupila (fig. 4.3), pero no tienen ms trascendencia que la deformacin esttica.
Figura 4.2. Recesin angular secundaria a traumatismo con un tapn de botella, vista mediante gonioscopia.

TRATAMIENTO
No requieren tratamiento especfico.
34 Figura 4.3. Rotura del esfnter iridiano y catarata traumtica tras traumatismo contuso.

T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar el tratamiento correspondiente. En caso de recesin angular, es necesario recomendar vigilancia de la PIO a largo plazo.

5. SUBLUXACIN DEL CRISTALINO

Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, manteniendo parte de ellas la sujecin del cristalino, por lo que ste se mantiene a nivel pupilar.

SNTOMAS
Diplopa monocular. Deslumbramiento.

SIGNOS
Desplazamiento del cristalino, ms evidente en midriasis (figs. 5.1 y 5.2). Puede producirse prolapso vtreo a travs de la pupila hacia la cmara anterior (fig. 5.3).

Figura 5.2. Subluxacin del cristalino con rotura parcial y elongacin de la znula en un paciente con glaucoma seudoexfoliativo, secundaria a traumatismo craneal de moderada intensidad. Se observa el material de seudoexfoliacin sobre las fibras zonulares y el borde del cristalino.

TRATAMIENTO
No requiere tratamiento especfico. En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar el tratamiento correspondiente.
Figura 5.3. Prolapso vtreo en la cmara anterior a travs de la pupila en una subluxacin del cristalino.

6. LUXACIN DEL CRISTALINO

Debido a rotura de todas las fibras de la znula, con desplazamiento del cristalino.

SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual (excepto que se trate de un miope alto, en cuyo caso la agudeza puede mejorar). En ocasiones, si el cristalino se mantiene en el eje papilar, puede producirse diplopa monocular.
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Figura 5.1. Subluxacin del cristalino. Se observa desplazamiento temporal e inferior del cristalino.

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SIGNOS
Cristalino completamente desplazado hacia la cavidad vtrea o hacia la cmara anterior (figs. 6.1 a 6.3).

TRATAMIENTO
Midriasis: cuando se sospeche luxacin o subluxacin del cristalino y se requiera dilatar la pupila, se aplicarn exclusivamente midriticos de accin corta, por el peligro de luxacin a la cmara anterior. Si el cristalino ya est luxado a la cmara anterior tras la midriasis, el paciente deber permanecer en decbito supino hasta que aqul vuelva hacia la cmara posterior. No requiere tratamiento quirrgico de urgencias.

Figura 6.3. Luxacin total del cristalino a la cmara anterior.

En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar el tratamiento correspondiente.

7. CATARATA TRAUMTICA
Ms frecuente y de evolucin mucho ms rpida tras traumatismos incisos que contusos.

SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual.

SIGNOS
Opacificacin del cristalino (figs. 7.1 y 7.2).
Figura 6.1. Luxacin posterior del cristalino, vista mediante transiluminacin.

Figura 6.2. Luxacin total del cristalino a la cmara anterior.

Figura 7.1. Catarata traumtica y deformacin pupilar secundaria a atrofia del iris.

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T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

Figura 7.2. Catarata traumtica con rotura del esfnter pupilar y hemorragia subconjuntival inferior.

Figura 8.1. Edema de Berlin: edema retiniano en el polo posterior.

TRATAMIENTO
Si la catarata aparece inmediatamente despus del traumatismo y se requiere ciruga reparadora del segmento anterior, sta puede completarse con la aspiracin del cristalino, imprescindible en caso de rotura o intumescencia del mismo. Si la cpsula del cristalino est indemne, la extraccin de la catarata puede realizarse en un segundo tiempo. Si produce glaucoma o uvetis se instaurar tratamiento mdico y se valorar la extraccin quirrgica del cristalino.

8. CONMOCIN RETINIANA
SNTOMAS
Puede ser asintomtica o dar lugar a disminucin de la agudeza visual.

Figura 8.2. Edema retiniano nasal superior con hemorragia subretiniana peripapilar nasal debido a conmocin retiniana traumtica.

9. HEMOVTREO Y DESGARRO RETINIANO

SNTOMAS

SIGNOS
Lesin retiniana de color blanquecino, en ocasiones de aspecto iridiscente. Puede localizarse sobre el polo posterior (edema de Berlin) (fig. 8.1) o en la periferia retiniana (fig. 8.2). Prdida de la agudeza visual o percepcin de manchas oscuras en caso de hemorragia vtrea.

SIGNOS TRATAMIENTO
No requiere tratamiento. Fenmeno de Tyndall vtreo hemtico visible tras la dilatacin pupilar. Si la hemorragia es intensa dar
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Figura 9.1. Desgarro retiniano perifrico con hemorragias retinianas.

Figura 10.1. Dilisis retiniana postraumtica.

lugar a prdida del fulgor pupilar, y los detalles del fondo de ojo se harn imperceptibles.

SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual por la hemorragia subretiniana que, al reabsorberse, dejar la lesin al descubierto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El antecedente de traumatismo es fundamental para descartar otras causas frecuentes de hemovtreo, como diabetes mellitus, degeneracin macular asociada a la edad u oclusin venosa retiniana. En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso descartar la presencia de un desgarro (fig. 9.1) o de un desprendimiento de retina, mediante exploracin de fondo de ojo o ecografa en modo B.

SIGNOS
Cicatrices coriorretinianas blanco-amarillentas concntricas a la papila (fig. 11. l). La complicacin ms grave es la neovascularizacin subretiniana secundaria, que puede afectar la mcula.

10. DILISIS RETINIANA

Desinsercin de la retina a nivel de la ora serrata que puede producirse espontneamente o como resultado de un traumatismo. Las dilisis espontneas son ms frecuentes en la retina inferotemporal, mientras que las traumticas se localizan ms a menudo en la retina superonasal (fig. 10.1).

11. ROTURA COROIDEA

Se produce como consecuencia de una lesin en la membrana de Bruch tras traumatismos contusos.
38 Figura 11.1. Rotura coroidea traumtica con hemorragia subretiniana en reabsorcin sobre aqulla.

T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

12. ESTALLIDO OCULAR

En traumatismos de gran intensidad, sobre todo en los producidos por objetos de menor dimetro que el reborde orbitario, puede producirse la rotura del globo ocular (fig. 12.1). En ojos con enfermedades o cicatrices previas que debiliten las paredes del globo ocular, traumatismos de intensidad moderada tambin pueden producir un estallido (fig. 12.2). Dentro de su rareza, son relativamente frecuentes en ojos operados de cataratas

Figura 12.3. Estallido ocular en un paciente operado de catarata mediante extraccin extracapsular e implante de lente intraocular. Se observa la lente intraocular desplazada hacia arriba y parcialmente prolapsada.

mediante tcnicas de incisin amplia (intracapsular o extracapsular), pero pueden producirse tras cualquier tipo de ciruga intraocular (fig. 12.3).
Figura 12.1. Estallido ocular tras un traumatismo contuso (pelotazo). Se observa una herida escleral circunferencial localizada en el cuadrante nasal inferior.

La actitud en urgencias ser la misma que en los traumatismos abiertos del globo ocular y, en general, debe

Figura 12.2. Estallido ocular izquierdo tras traumatismo de intensidad moderada en un paciente con buftalmos secundario a glaucoma congnito. a) Acusada proptosis y quemosis hemorrgica. b) Tomografa computarizada que muestra el globo ocular aumentado de tamao y hemorragia que ocupa la mayor parte de la cavidad vtrea en la rbita izquierda, y prtesis orbitaria derecha en paciente eviscerada previamente del ojo derecho por glaucoma congnito.

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intentarse la reconstruccin del globo. Sin embargo, en estos ojos, debido a la hipotona y la lesin de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular (fig. 12.4). En estos casos, la nica opcin suele ser la evisceracin.

Figura 12.4. Estallido ocular en un paciente operado de catarata, con dehiscencia completa de la incisin previa y salida masiva del contenido ocular debido a hemorragia supracoroidea postraumtica.

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T R A U M AT I S M O S

INCISOS DEL GLOBO OCULAR

S. del Ro Fernndez, E. Gutirrez Daz

1. HERIDAS NO PENETRANTES
1.1. Abrasin corneal SNTOMAS
Dolor intenso. Lagrimeo. Fotofobia y blefarospasmo.

TRATAMIENTO
Evertir siempre el prpado superior, para descartar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal. Colirios ciclopljico y antibitico. Vendaje compresivo durante 24 horas. Al levantar el vendaje compresivo continuar con colirio antibitico. En erosiones inferiores a 3 mm de tamao, no se requiere oclusin y es suficiente con colirios antibitico y antiinflamatorio.

SIGNOS
Hiperemia conjuntival. Defecto epitelial con tincin de fluorescena positiva (fig. 1.1.1). Posible edema palpebral.

1.2. Laceracin lamelar corneal

La crnea es la cubierta ocular que ms laceraciones lamelares sufre.

SNTOMAS
Dolor, aunque puede ser indolora si no conlleva prdida del epitelio corneal. Visin borrosa, aunque, si no afecta el rea central de la crnea, la visin puede ser normal.

SIGNOS
Laceracin corneal de espesor parcial, con integridad de las capas profundas de la estroma corneal (fig. 1.2.1). En caso de sospecha de lesin corneal el ojo debe manipularse con sumo cuidado. La observacin del signo de Seidel (lavado de la fluorescena de la pelcula lagrimal por el humor acuoso que atraviesa la
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Figura 1.1.1. Abrasiones corneales mltiples con tincin de fluorescena positiva.

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Figura 1.2.1. Herida corneal biselada no penetrante, con tincin de fluorescena positiva y signo de Seidel negativo.

Figura 1.3.1. Herida conjuntival lamelar, con hemorragia subconjuntival.

lesin corneal), sinequias iridocorneales o desviacin de la pupila son signos indicativos de perforacin corneal.

TRATAMIENTO
Colirio ciclopljico. Vendaje compresivo o uso de lentes de contacto teraputicas. Colirio antibitico. Valorar la exploracin en quirfano y suturar la herida si estn afectados planos profundos corneales o hay sospecha sobre la profundidad de la lesin.

1.3. Laceracin lamelar conjuntival y escleral

Las laceraciones lamelares conjuntivales son heridas de espesor parcial de la conjuntiva, captan fluorescena y pueden asociarse a hemorragia subconjuntival, dejando en algunos casos expuesta la esclera (figs. 1.3.1 y 1.3.2). En toda laceracin conjuntival es preciso descartar una lesin escleral de espesor parcial o completo.

Figura 1.3.2. Herida conjuntival con cuerpo extrao subconjuntival.

2. HERIDAS PENETRANTES Y PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR

La herida penetrante ocular se define como una laceracin de espesor completo de las paredes oculares, usualmente producida por un objeto puntiagudo y sin orificio de salida. En caso de heridas mltiples, cada una debe estar causada por un traumatismo distinto (por distintos objetos o por el mismo en traumatismos repetidos). Se considera herida penetrante cuando existen dos laceraciones de espesor completo en las paredes del globo

TRATAMIENTO
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo general ser suturadas, debido a que curan con facilidad y rara vez se infectan. Las laceraciones esclerales deben ser suturadas en quirfano y completar la exploracin bajo microscopio.
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ocular, una de entrada y otra de salida, causadas por el mismo agente. Las heridas abiertas del globo ocular son potencialmente muy graves, por lo que requieren diagnstico y tratamiento inmediatos. Ocurren en mayor proporcin en varones jvenes, como accidentes fortuitos o laborales.

SNTOMAS
Dolor. Disminucin de la visin: si est muy reducida, es signo de gravedad.

Figura 2.2. Herida penetrante corneal con un alambre, que qued incarcerado en la herida.

SIGNOS
Existe gran variabilidad segn el tamao y la localizacin de la herida. En casi la mitad de los casos se afecta la crnea de forma aislada (figs. 2.1 a 2.3), pero el globo ocular puede estar muy desestructurado, con hemorragia subconjuntival de hasta 360 , hifema e, incluso, salida de contenido ocular (fig. 2.4). Una cmara anterior ms estrecha que en el ojo contralateral o una deformidad pupilar pueden ser los nicos signos de una lesin corneal autosellada (fig. 2.5).

TRATAMIENTO
Reconstruccin quirrgica urgente del globo ocular (fig. 2.6). Para ms detalles, vase Apndice.
Figura 2.3. Herida penetrante corneoscleral por tijera.

Figura 2.1. Herida penetrante corneal.

Figura 2.4. Heridas penetrantes mltiples y hemoftalmos en traumatismo por cada sobre un arbusto.

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Figura 2.5. Herida corneal paracentral autosellada, con cmara anterior de profundidad normal, en un paciente que acudi a urgencias 8 das despus del traumatismo.

Figura 2.6. Herida penetrante corneal con hernia de iris y catarata traumtica. Imagen del segmento anterior tras extraccin de la catarata, que muestra la sutura de la herida corneal nasal.

El pronstico de estas lesiones es grave, y empeora an ms cuando se afecta el polo posterior, se detecta un cuerpo extrao intraocular o se complica con una endoftalmitis postraumtica, con frecuencia pro-

ducida por Staphylococcus epidermidis. La causa ms frecuente de prdida grave de agudeza visual final es la vitreorretinopata proliferativa.

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POR CUERPO EXTRAO
S. del Ro Fernndez, E. Gutirrez Daz

La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es probablemente la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmologa. Incluso en los casos en que el paciente refiere como antecedente un traumatismo o haber notado que algo le saltaba al ojo, suele resultar una lesin completamente banal. La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnstico, debido a que la lesin causada por un cuerpo extrao que contacta con el ojo depender de su naturaleza, tamao y energa cintica. Los cuerpos extraos de localizacin intraocular son muy poco frecuentes; sin embargo, dado su devastador pronstico, es necesario descartarlos en todos los casos mediante una exploracin oftalmolgica, que en pacientes con alto ndice de sospecha requerir el uso de pruebas de imagen radiolgica. La radiografa simple de crneo es suficiente para descartar la existencia de un cuerpo extrao metlico intraocular u orbitario. En caso de sospecharse un cuerpo extrao de naturaleza no metlica o confirmarse la existencia de cuerpo extrao en la radiografa simple de crneo, debe realizarse una tomografa computarizada.

SNTOMAS
Sensacin de cuerpo extrao o de arenilla o dolor manifiesto. Fotofobia.

SIGNOS
Hiperemia mixta. Blefarospasmo. Lagrimeo. Cuerpo extrao situado bajo el prpado superior, visible al evertir ste (fig. l. l).

1. CUERPO EXTRAO SUBTARSAL

Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energa y que se alojan bajo el prpado superior, normalmente debidos al viento.
Figura 1.1. Cuerpo extrao subtarsal.

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Erosiones corneales: los cuerpos extraos subtarsales inducen una lesin corneal tpica consistente en mltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tincin de fluorescena positiva.

TRATAMIENTO
Eversin del prpado superior y limpieza con gasa de la conjuntiva tarsal. Tratamiento de la abrasin corneal cuando sea necesario.
Figura 2.2. Cuerpo extrao corneal, constituido por un fragmento de yeso.

2. CUERPO EXTRAO CORNEAL

Ciertos cuerpos extraos pueden permanecer adheridos a la crnea al contactar con ella o llevan suficiente energa cintica como para penetrar superficialmente en el epitelio o estoma corneal.

SNTOMAS
Los mismos que en el caso anterior.

SIGNOS
Cuerpo extrao sobre la crnea (figs. 2.1 y 2.2). Si es de naturaleza metlica puede dejar un anillo de xido por infiltracin de la estroma corneal (fig. 2.3). En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se localiza sobre el epitelio corneal y la lesin se limita a la porcin externa de la crnea, pero es muy importanFigura 2.3. Anillo de xido secundario a cuerpo extrao metlico, extraccin con aguja.

te valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal.

TRATAMIENTO
Extraccin del cuerpo extrao con aguja en lmpara de hendidura tras instilar colirio anestsico. El anillo de xido corneal se extrae con aguja o fresa oftlmica. Tratamiento de la abrasin corneal.

3. CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL

SNTOMAS
Figura 2.1. Cuerpo extrao metlico enclavado en la crnea.

Sensacin de cuerpo extrao e irritacin ocular.

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SIGNOS
Cuerpo extrao sobre la superficie conjuntival (figs. 3.1 y 3.2). Hiperemia, habitualmente adyacente al cuerpo extrao. Puede haber hemorragia conjuntival o subconjuntival. Si sta dificulta la exploracin completa de la esclera debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de las estructuras internas.

4. CUERPO EXTRAO SUBCONJUNTIVAL Y ESCLERAL

SNTOMAS
Similares a los causados por un cuerpo extrao conjuntival.

SIGNOS
Cuerpo extrao bajo la superficie conjuntival (figs. 4.1 y 4.2). Hiperemia, por lo general adyacente al cuerpo extrao. Herida de entrada conjuntival, habitualmente visible junto al cuerpo extrao, pero puede ser puntiforme o estar alejada del cuerpo extrao.

TRATAMIENTO
Extraccin del cuerpo extrao con pinzas. Colirio antibitico.

Figura 3.1. Cuerpo extrao en el limbo. Figura 4.1. Cuerpo extrao subconjuntival.

Figura 3.2. Cuerpos extraos mltiples en la crnea y la conjuntiva.

Figura 4.2. Cuerpo extrao subconjuntival antiguo enclavado en la esclera y con tatuaje alrededor.

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Al igual que en los cuerpos extraos conjuntivales, si la hemorragia conjuntival o subconjuntival dificulta la exploracin completa de la esclera, debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de las estructuras internas.

TRATAMIENTO
Similar al del cuerpo extrao conjuntival.

5. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR

La localizacin intraocular de un cuerpo extrao tras un traumatismo constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa. El cuerpo extrao intraocular (CEIO) puede localizarse en la cmara anterior, el cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo.

Figura 5.1. Cuerpo extrao metlico localizado en el iris.

SNTOMAS
En algunos casos el nico indicio de CEIO es el antecedente de traumatismo: picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras se consideran maniobras de alto riesgo. Cuando son sintomticos pueden producir dolor y disminucin de agudeza visual, lo que se relaciona con un grave pronstico visual final.

Figura 5.2. Cuerpo extrao (piedra) localizado en la cmara anterior.

SIGNOS
En los CEIO situados en el segmento anterior es posible su observacin directa con la lmpara de hendidura (figs. 5.1 a 5.3). En la biomicroscopia de los CEIO situados en el segmento posterior puede observarse la puerta de entrada corneoscleral, hemorragia conjuntival o subconjuntival, hifema, desviacin pupilar, sinequia iridocorneal y/o iridotoma traumtica (fig. 5.4). En la exploracin del fondo de ojo de los CEIO situados en el segmento posterior los signos ms frecuentes son hemorragia vtrea, lesin retiniana y observacin directa del cuerpo extrao (fig. 5.5). En caso de duda pueden realizarse radiografas simples de crneo en proyecciones perpendiculares, por ejemplo una proyeccin de Waters y otra lateral
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Figura 5.3. Cuerpo extrao localizado en el cristalino.

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Figura 5.5. Cuerpo extrao metlico intravtreo.

Figura 5.4. Cuerpo extrao metlico intraocular. a) Herida palpebral. b) Puerta de entrada escleral. c) Tomografa computarizada en la que se observa el cuerpo extrao metlico intravtreo.

Figura 5.6. Radiografa simple de crneo, proyeccin anteroposterior, en la que se observa un cuerpo extrao metlico.

(figs. 5.6 y 5.7). La prueba de imagen que mejor localiza el CEIO es la tomografa computarizada (fig. 5.8). Debe evitarse la resonancia magntica cuando se sospeche un CEIO metlico.

TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa segn protocolo (vase Apndice en el Volumen II). Colirio ciclopljico. Sutura de la puerta de entrada.

Figura 5.7. Radiografa simple de crneo, proyeccin de Waters, en la que se observa un perdign localizado en la rbita. 49

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Figura 5.8. Cuerpo extrao metlico intraocular: tomografa computarizada en proyecciones axial (a) y coronal (b), que muestran la localizacin del cuerpo extrao adyacente a la retina en el cuadrante nasal inferior.

Debe extraerse todo CEIO que cumpla alguna de las siguientes condiciones: CEIO de hierro, acero, cobre o materia vegetal. CEIO grande en el eje visual. CEIO que causa inflamacin intensa. CEIO de fcil extraccin.

lesiones graves en el globo ocular, bien por impacto directo (heridas perforantes con orificio de entrada y salida), bien secundarias a la onda expansiva de un objeto con alta energa cintica que atraviesa la rbita a gran velocidad (fig. 6.3). La retinopata esclopetaria incluye roturas coroideas debido a la menor elasticidad de la retina-coroides con respecto a la esclera. Generalmente, la hialoides interna no se rompe, y la hemorragia queda limitada al espacio subhialoideo, pero puede asociarse hemorragia vtrea.

6. CUERPO EXTRAO ORBITARIO

Los cuerpos extraos orbitarios ms frecuentes son los perdigones (figs. 6.1 y 6.2). Habitualmente se producen

Figura 6.1. Perdign intraorbitario. a) Puerta de entrada en el tercio externo de la ceja. b) Hemoftalmos y quemosis hemorrgica. c) Tomografa computarizada que muestra un cuerpo extrao metlico (perdign) en el pex orbitario y una esquirla metlica situada junto al reborde orbitario superior. 50

T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

SNTOMAS
Disminucin o prdida de la visin. Dolor.

SIGNOS
Posible perforacin ocular. Hemorragia vtrea o retiniana, edema retiniano e incluso desgarros o dilisis retiniana. Demostracin del cuerpo extrao orbitario en las radiografas y la tomografa computarizada.

TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa segn protocolo (vase Apndice en el Volumen ll). Colirio ciclopljico. En caso de heridas abiertas del globo ocular, reconstruccin de ste, si es posible. Los cuerpos extraos orbitarios deben extraerse slo si son fcilmente accesibles o presentan complicaciones.
Figura 6.2. Perdigones mltiples en el crneo y la rbita. a) Imagen del paciente, con mltiples puertas de entrada en el prpado superior derecho. b) Radiografa simple de crneo, que muestra perdigones mltiples en la rbita y en la calota craneal.

Figura 6.3. Hemorragia prerretiniana secundaria a un perdign intraorbitario. a) Despus del traumatismo. b) En reabsorcin un mes ms tarde. 51

LESIONES

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E. Gutirrez Daz

OCULARES SECUNDARIAS A T R A U M AT I S M O S A D I S TA N C I A

1. SNDROME DEL NIO MALTRATADO

(SHAKEN BABY SYNDROME)
El 35-46 % de los casos presentan alteraciones oculares, sobre todo hemorragias retinianas. La existencia de hemorragias intraoculares se considera un factor predictivo de hemorragia intracraneal, y su extensin se relaciona con la intensidad de la lesin neurolgica.

EXPLORACIN CLNICA
La hemorragia prerretiniana suele limitarse a la zona peripapilar y la mcula y se localiza entre la retina y la membrana limitante interna (fig. 2.1), pero puede pasar

EXPLORACIN CLNICA
Hemorragias retinianas. Otras lesiones frecuentes son pliegues perimaculares, exudados algodonosos, papiledema y estasis venosa. Con menor frecuencia se observan hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, retinosquisis o atrofia coriorretiniana.

2. SNDROME DE TERSON
Se caracteriza por una hemorragia prerretiniana asociada a una hemorragia subaracnoidea. Clsicamente, la hemorragia intraocular se atribua al paso de sangre a travs de las vainas del nervio ptico, pero en la actualidad se considera causada por la rotura de capilares peripapilares y epipapilares debido al aumento de presin venosa secundario al aumento de la presin intracraneal.
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Figura 2.1. Hemorragia macular en el sndrome de Terson. a) Imagen inicial. b) Hemorragia en reabsorcin tras un mes de evolucin.

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al vtreo. La complicacin ms frecuente es la membrana epirretiniana (78 % de los casos).

4. EMBOLIA GRASA
Las lesiones se manifiestan a las 24-48 horas del traumatismo. La localizacin ms frecuente de las fracturas son la pelvis y las extremidades inferiores. Al igual que la retinopata de Purtscher, puede pasar fcilmente inadvertida en pacientes politraumatizados y su frecuencia real probablemente sea superior a la aparente. En estudios sistemticos se ha hallado que el 60 % de los pacientes con embolia grasa presentan hemorragias retinianas.

3. RETINOPATA DE PURTSCHER
Angiopata hemorrgica caracterizada por hemorragias retinianas mltiples, zonas de blanqueamiento retiniano alrededor de la papila y disminucin de la visin secundaria a traumatismos contusos ceflicos o con compresin o aplastamiento torcico. Por lo general es bilateral, aunque se han descrito casos unilaterales, y los sntomas aparecen tpicamente a las 48 horas del traumatismo, aunque puede pasar fcilmente inadvertida en caso de politraumatizados graves.

MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin o alteracin del campo visual.

EXPLORACIN CLNICA MOTIVO DE CONSULTA

Disminucin de la visin. Hemorragias intrarretinianas y exudados algodonosos. En ocasiones es posible observar los mbolos grasos intravasculares y puede haber obstruccin de la arteria central de la retina.

EXPLORACIN CLNICA
Hemorragias retinianas superficiales y placas blanquecinas o exudados algodonosos confluentes localizados alrededor de la papila (fig. 3.1). Tambin puede haber desprendimiento seroso macular, dilatacin y tortuosidad vascular y papiledema. La periferia retiniana suele estar respetada.

5. RETINOPATA POR VALSALVA

Hemorragias prerretinianas en la mcula o cerca de ella. Se relaciona con esfuerzos violentos (maniobra de Valsalva), como levantamiento de pesos, vmitos, tos paroxstica, excitacin sexual, etc. Su pronstico es excelente, con recuperacin completa de la visin.

MOTIVO DE CONSULTA
Puede ser asintomtica o producir disminucin de la visin si la hemorragia se localiza sobre la mcula.

EXPLORACIN CLNICA
Hemorragia prerretiniana (subhialoidea) en forma de cpula localizada en la regin macular. A veces existe nivel por depsito de la sangre (figs. 5.1 y 5.2).

TRATAMIENTO
Figura 3.1. Retinopata de Purtscher. Hemorragias retinianas superficiales y placas blanquecinas de isquemia retiniana localizadas alrededor de la papila.

En general no es necesario. Puede acelerarse la recuperacin visual perforando la membrana limitante

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Figura 5.1. Retinopata por maniobra de Valsalva: hemorragia en la cpula macular.

Figura 5.2. Retinopata por maniobra de Valsalva: hemorragia en la mcula y alrededor de la papila.

interna con lser para que la sangre pase a la cavidad vtrea.

Los sntomas ms frecuentes son alteraciones en la convergencia o acomodacin, pero tambin pueden producirse alteraciones retinianas con disminucin de visin.

6. RETINOPATA POR TRAUMATISMO CERVICAL (WHIPLASH RETINOPATHY)

Es secundaria a un traumatismo cervical con flexinextensin forzada del cuello. En el 26 % de los casos se presentan alteraciones oculares.

EXPLORACIN
Mnimo desprendimiento posterior del vtreo, con coloracin blanquecina griscea de la fvea, similar a la lesin por fototraumatismo. Frecuente formacin de agujero macular.

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