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verso ISSN 0080-6234

Revista da Escola de Enfermagem da USP

Rev. esc. enferm. USP vol.32 no.4 So Paulo dez. 1998

doi: 10.1590/S0080-62341998000400002

ARTIGO ORIGINAL

O paciente em centro de terapia intensiva: reflexo biotica*

The patient in intensive care unit: bioethics considerations

Adriana Katia Corra Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo e aluna do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem

RESUMO A proposta deste artigo refletir sobre algumas dimenses da assistncia aos pacientes internados em centro de terapia intensiva (CTI), buscando alguns subsdios tericos na biotica, a partir dos princpios de justia, autonomia e beneficncia dos direitos do doente crtico e da humanizao do atendimento oportuno discutir as perspectivas que vem assumindo o cuidar em terapia intensiva, na busca de ultrapassar a viso que reduz os pacientes aos padres biolgicos, incorporando a vida em sua complexidade e plenitude. Unitermos: Biotica. Centro de terapia intensiva.

ABSTRACT The aim of this article is to reflect on some dimensions of the assistance to patients in Intensive Care Unit (ICU), looking for some theoretical subsidies in bioethics considering the principles of justice, autonomy and beneficence, the rights of the critically ill, and the humanization of attendance. It is timely to discuss the perspectives that involve caring in the intensive care unit, searching to surmount the view that reduces the patients to biological patterns, incorporating life in all of its complexity and completeness. Uniterms: Bioethics. Intensive care unit.

INTRODUO
Vivenciamos, atualmente, um momento de reestruturao do sistema de sade, com a ampliao da concepo do processo sade-doena, no mais compreendida apenas em seus

determinantes biolgicos, e com a tentativa de implantao do Sistema nico de Sade. Nesse contexto, emerge o usurio do setor sade como participante efetivo do sistema, enquanto possibilidade de exerccio da cidadania. essa uma perspectiva que ainda no se d no cotidiano da sade, em sua plenitude. um movimento que vem tentando se fortalecer. Outra "novidade" que tambm podemos apreender no sistema de sade, ainda que de forma restrita, a discusso acerca da qualidade, na busca de formas de gesto dos servios de sade que visam a eficcia, a eficincia, a satisfao dos trabalhadores e dos clientes. Nesse sentido, compreendo que apenas a lgica da tcnica perfeita e do cientificismo no sejam suficientes no atendimento sade. Assim, a qualidade em sade (...) no mais algo pressuposto nos agentes, devido a seu alto nvel de formao ou de qualificao, mas algo que os envolvidos nos atos de sade estaro constantemente preocupados em aferir e aperfeioar para dar maior satisfao aos que necessitam desses servios. Portanto, admite-se, ao contrrio do axioma que herdamos da medicina flexneriana, que o preparo cientfico do corpo de profissionais e o atributo high-tech dos equipamentos usados no garantem ipso facto a qualidade do ato (7,p-17). Em minha prtica profissional, trabalhei como enfermeira assistencial, por alguns anos, em um centro de terapia intensiva (CTI) de um hospital escola. Compreendo que um CTI tem algumas caractersticas peculiares: a gravidade dos pacientes internados, a nfase no conhecimento tcnico-cientfico e na tecnologia, a ansiedade dos pacientes e familiares, a possibilidade, muitas vezes to prxima, da ocorrncia da morte, dentre outras. Essas caractersticas levaram-me a refletir acerca dos valores ticos e humanos que envolvem o cuidar em terapia intensiva, emergindo alguns questionamentos: nesse local possvel pensar em formas de participao do paciente? Como considerado o homem? As tcnicas invasivas e os recursos tecnolgicos respondem as quais necessidades do ser humano? E possvel humanizar esse servio de sade? Que direitos podem ser garantidos aos pacientes de terapia intensiva? Nesse sentido, a proposta deste artigo refletir sobre esses questionamentos inerentes assistncia prestada ao paciente internado em CTI, buscando alguns subsdios tericos na biotica. A Biotica Penso que o movimento de resgate do paciente enquanto sujeito, participante das questes de sade ainda discreto frente ao desenvolvimento alcanado pela cincia em relao

aos aparelhos de suporte vital, aos meios diagnsticos e teraputicos, aos frmacos, aos transplantes de rgos, dentre outros. Esses avanos tcnico-cientficos, se por um lado podem trazer alguns benefcios humanidade, por outro lado, podem produzir verdadeiros dilemas ticos no mundo da sade. Diante dessa situao, nasceu um movimento que busca conciliar a medicina com os valores ticos e humanistas, sendo o momento de maior projeo desse movimento a criao da biotica, h cerca de vinte anos nos Estados Unidos.(10) Compreende-se hoje que (...) a reflexo tica no pode limitarse ao mbito das relaes interpessoais que constituem o relacionamento teraputico. A ao do homem se estende ao biolgico em toda a sua amplitude. A natureza viva objeto no s de estudo, mas tambm de intervenes: estamos em condies de manipul-la com resultados espetaculares, mas tambm, carregados de conseqncias para o futuro da humanidade (...).(10, p.20,21) A biotica pode ser compreendida como o estudo interdisciplinar dos problemas gerados pelo progresso biomdico (em nvel de relao individual, institucional ou de estrutura social), das suas repercusses e de seus sistemas de valores.(8) Uma noo importante, ento, a interdisciplinaridade biotica que busca a articulao, o consenso de vrias disciplinas relacionadas rea da sade como tambm de outras reas como a antropologia, a biologia, a sociologia, a poltica e a filosofia que se voltam reflexo tica acerca da melhor conduta que pode ser prestada pessoa humana, ao mundo vegetal e animal e natureza.(4) A biotica (...) trata da VIDA: da natureza, da flora, da fauna e da vida humana, luz dos valores humanos aceitos em uma sociedade democrtica, pluralista, secular e conflitiva. (4, p. 69) Apreendo, no campo da sade, um fervilhar de idias e movimentos. O profissional de sade quer conquistar um saber cada vez mais amplo, numa busca incessante de domnio dos conhecimentos tcnico-cientficos. Por outro lado, a clientela quer ser bem atendida, quer ser respeitada na sua individualidade ou, ter no mnimo, acesso garantido aos servios de sade. Ao mesmo tempo, a clientela quer tambm se utilizar de avanos tecnolgicos j to veiculados pela mdia, criando inclusive necessidades de consumo que sobrepujam as necessidades reais de sade da maioria da populao. A interveno da biotica faz-se necessria enquanto possibilidade de lanar luz nessas e em outras questes, resgatando os valores humanos.

Refere CORREIA (5, p.69) que A atual situao da biotica tem demonstrado a urgncia de um marco referencial tico em relao prtica da medicina e da assistncia de sade que responda, entre outras questes, despersonalizao dos cuidados no interior dos hospitais, sistemtica marginalizao no interior dos servios sanitrios de certas categorias de pacientes, tecnicidade da assistncia (...). Acredito que os profissionais que atuam na enfermagem precisam despertar para o movimento atual da biotica, revendo sua prtica nos vrios campos de atuao, bem como seus valores e atitudes, numa busca de resgatar a pessoa humana nas suas vrias dimenses, por exemplo, biolgica, psicolgica, espiritual, poltica, social e filosfica. O Paciente no Mundo Tcnico-Cientfico do CTI Um ponto inicial a ser tomado que os centros de terapia intensiva enquanto unidades altamente especializadas que atendem, em nvel tercirio do sistema de sade atual, pacientes em estado grave, utilizando uma tecnologia onerosa, representam uma questo particular dentro de toda a problemtica de sade do pas, onde no se tm ainda resolvidas questes de infra-estrutura bsica para garantir condies mnimas de vida e de sade maioria da populao. Nem todas as pessoas tm acesso a tais servios e muitas que a eles tm acesso podem refletir problemas vivencidos nos nveis primrios de sade, como dificuldades de acesso, no resolutividade dos servios, deficientes aes preventivas, bem como em outras instncias sociais que extrapolam o campo da sade. Tais problemas acabam levando os pacientes a condies graves expondo-os a tratamentos mais dolorosos, com riscos iatrognicos. Compreendo que se manifesta nesse ponto inicial a temtica do direito sade, a qual tambm tratada pela biotica, relacionada ao princpio da justia. E o princpio da justia que visa a garantia de "(...) distribuio justa, eqitativa e universal dos benefcios dos servios de sade (..)". (8,p 20) Outra caracterstica da biotica considerar o homem como sujeito e no somente objeto, sendo um dos princpios a autonomia que se refere "(..) capacidade que tem a racionalidade humana de fazer leis para si mesma. Significa a capacidade de se autogovernar, escolher, dividir, avaliar (..)".
(8,p.20)

No Brasil, de modo geral, o usurio do sistema de sade pouco exerce essa autonomia. Ainda predomina uma relao na qual o profissional de sade, detentor do saber tcnico-cientfico, impe ao cliente, objeto desse saber, suas receitas, ordens, cuidados e conselhos. Essa situao acaba por fortalecer uma cultura profissional que valoriza o paciente passivo, "o bonzinho". Cultura esta que se acentua na medida em que o

paciente torna-se grave, menos capaz de cuidar de si mesmo, ou seja, de autogovernar-se. Os pacientes em CTI, muitas vezes, ficam impedidos de falar, de se expressar com mais clareza, devido a presena de tubos, aparelhos de ventilao artificial, sedao, coma, dentre outros aspectos, perdendo o poder de controlar o seu prprio corpo quanto aos cuidados dirios de higiene, vestimentas, alimentao, movimentao. Trata-se de uma sujeio total ou quase total aqueles que deles cuidam. Nesses casos, no h praticamente nenhum grau de autonomia, nem mesmo em relao s atitudes mais prprias de cada um. Comentam COHEN & MARCOLINO (3, p.57.58) que o princpio de respeito pela autonomia no pode ser completamente aplicado a pessoas que no estejam com possibilidade de agir de maneira autnoma, por serem, por exemplo, imaturas, incapacitadas, como as crianas, suicidas, dependentes de drogas. Referem ainda que (...) o comportamento de pessoas no autnomas pode ser incontestavelmente controlado na base da beneficncia, no sentido de proteg-las de perigos que podem resultar de seu comportamento. Aqueles que defendem os direitos da autonomia em biotica mdica no negam que algumas formas de interveno sejam justificadas se as pessoas forem inteiramente ou substancialmente no autnomas (..) Acredito que essa idia possa se estender ao paciente de terapia intensiva. Em muitos momentos, a manuteno da sua vida exige que os profissionais da sade tomem todas as decises. Nesse sentido, emerge o princpio da beneficncia: "(..) de bono facere (latim, fazer o bem ao paciente). O critrio mais antigo da tica mdica (..). As mximas deste critrio so: FAZER O BEM, NO CAUSAR DANO, CUIDAR DA SADE, FAVORECER A QUALIDADE (..)". (8, p.19.20) CORREIA (4) comenta que hoje a beneficncia encontra-se limitada pela dificuldade em se definir o que bem do paciente, pela no aceitao do paternalismo que nela se encontra, pelo surgimento do critrio de autonomia e pelas novas dimenses da justia no campo da sade. Do mesmo modo, em se tratando do cuidar em CTI, torna-se difcil definir o que bom para o paciente. So necessrios dicernimento, empatia, sensibilidade para avaliar cada situao. Acredito que apesar da necessidade de tcnicas invasivas, uso de aparelhos, aes rpidas e precisas, possvel resgatar a totalidade da pessoa humana, atravs de um outro olhar para o paciente de terapia intensiva. Esse outro olhar, sem dvida, extrapola a lgica racional, a deteco somente de sinais sintomas que se diferem dos padres de normalidade, ou seja, preciso romper com a viso pela qual esses pacientes so reduzidos vida biolgica, a um corpo a ser manipulado.

Os procedimentos executados e os aparelhos utilizados respondem a algumas necessidades biolgicas, mas no s necessidades da vida singular da pessoa humana. Muitas vezes, face s dificuldades dessa prtica, o que acaba prevalecendo justamente o paternalismo, a representado por atitudes dos profissionais que, apesar de bem intencionados, tendem a "infantilizar" o paciente, enfatizando, pois, ainda mais a sua dependncia e impedindo a sua liberdade de escolha, j to limitada pela gravidade do seu estado. Uma situao que pode ocorrer em terapia intensiva o profissional da sade generalizar os pacientes, a ponto de sentir dificuldades em lidar com aqueles que esto apenas em observao ou aguardando a alta. Torna-se complicado cuidar aquele que fala, que pede, que indaga no apenas com o olhar, que se nega a alguns atos, que se queixa com clareza, ou seja, daquele que pode se manifestar, deixando emergir o sentimento de que ali permanece um ser de relaes, um ser de possibilidades. Nesses casos, a relao com o paciente poderse-ia deixar de ser to verticalizada, to concentrada no saber cientfico e no cumprimento de rotinas e to despersonalizada. Pensando nessa dificuldade, interrogo se mais fcil lidar com o paciente quando entre ele e o profissional se interpe a mquina. Nesse sentido, o cuidar tcnico em CTI torna-se complexo em muitos aspectos. Um banho, uma mudana de decbito, uma higiene oral, procedimentos razoavelmente simples, a exigem ainda mais cuidados principalmente, tendo em vista a ateno para que esses procedimentos no lesem os pacientes, desconectando-os, por exemplo, das mquinas que, no momento, do sustentao vida. Alm disso, o uso de equipamentos exige a execuo de outras tcnicas, bem como observao rigorosa. Ento, o que parece se tornar mais fcil? Acredito que, justamente, a sujeio do paciente ao tratamento, aos cuidados, com poucas possibilidades de indagar e, principalmente, rejeitar. E, se isso ocorre deixa de ser o "bonzinho" e assume a denominao de "rebelde", "problema", o que explicita como difcil v-lo enquanto possvel sujeito do seu cuidar. A relao com a mquina pode mecanizar o cuidar, a ponto de o paciente tornar-se extenso do aparato tecnolgico, no se percebendo at onde vai a mquina e tem incio o ser humano. Relatam CIOSAK; SENA (2, P. 17) que um paciente admitido na UTI queixou-se a outro paciente acerca do rudo do monitor, obtendo a seguinte resposta:"(...) No reclame, que este barulho a a sua vida e, se parar, comece a faz-lo com a boca, seno eles te pulam no peito e te daro um murro, pois pensaro que voc parou (...)". Sero ento incompatveis os valores humanos e ticos com o desenvolvimento tcnico-cientfico?

Na verdade, o horizonte tico mais amplo que o horizonte da cincia e da tcnica, mas situam-se ambos na mesma direo, que a busca da liberdade. Quando as finalidades internas de ambos os sistemas no se compatibilizam primeira instncia, cabe a interveno do horizonte tico, no para desmontar o processo tcnico-cientfico, mas no sentido de compatibiliz-lo. Essa compatibilizao no possvel em sistemas fechados. Um sistema tico detalhado at os mnimos comportamentos humanos, provavelmente, ter dificuldade em se conciliar com um sistema tcnico-cientfico tambm intransigente. Ambos, assim, ficam limitados a se criticarem mutuamente de modo dogmtico. Nesse sentido, somente os sistemas tico e cientfico abertos podem se lanar ao dilogo, convergindo ou divergindo com elevao e mtua tolerncia.(8) Desse modo, "(...) no possvel separar o ato humano livre e responsvel do juzo tico e, por isso, da responsabilidade, pois todo ato livre tem um contedo: agir por alguma coisa ou sobre alguma coisa ou em relao a algum e esse agir pode ser conforme ou disforme 3/4 mas jamais objetivamente indiferente ou nulo 3/4 em relao pessoa que assim age e em relao aos seres que so destinatrios desse agir(...)" (9. p.144) Falar em humanizao dos servios, no enquanto um modismo, mas como um direito do paciente, torna-se um desafio, uma busca de novos valores, principalmente em CTI. A Federao Mundial das Sociedades de Medicina Intensiva e Cuidados Crticos, atravs de um comit de tica em cuidados intensivos, criado em 1989, estabeleceu os direitos do doente crtico: receber cuidados especializados que reduzam ao mnimo os riscos de morte ou de incapacidade permanente; obter informaes adequadas sobre suas condies e a terapia; recusar tratamentos desde que informado das consequncias de suas decises; utilizar-se dos mais apropriados recursos disponveis; receber visitas, bem como, se assim o desejar, apoio espiritual ou moral; ter a garantia de que as informaes relativas ao seu cuidado sejam confidenciais; ser tratado com respeito e dignidade pela "staff" de cuidados intensivos; dentre outros. (6) Compreendo que tais direitos so bem gerais, podendo servir como um guia norteador para a prtica em terapia intensiva, os quais devem ser concretizados em estratgias de atendimento em cada contexto especfico, no perdendo de vista a idia exposta por Aguiar (1) : os direitos do paciente no se constituem apenas em leis ou cdigos, mas so frutos dos conflitos, das tenses e contradies entre os grupos sociais. Na literatura de enfermagem, principalmente a partir da dcada de 80, revelam-se preocupaes com respeito privacidade do paciente, personalizao do atendimento, assistncia psicoespiritual, presena dos familiares, informao sistemtica acerca da gravidade, dos riscos, do prognstico, dentre outros aspectos. Entretanto, acredito que, muitas vezes, esses aspectos parecem ser oferecidos como "cuidados extras",

quando possvel, a alguns pacientes, ao invs de serem formalmente reconhecidos, executados e avaliados com mais nfase. A gravidade, a dependncia, o medo da morte e do desconhecido, o estresse da famlia podem tornar o paciente "desligado" dos seus prprios direitos, enquanto paciente hospitalizado e pessoa humana, tendo seu corpo entregue aos profissionais de sade. O respeito aos direitos dos pacientes na prtica cotidiana em terapia intensiva, passa pelo questionamento dos prprios pacientes e familiares e pela abertura de espaos para dilogo com os prprios profissionais de sade, tornando essa prtica mais humanizada, apesar das limitaes de ordem tcnica que no podem ser negadas. Acredito que no se trata apenas de buscar formalizaes mas, principalmente, provocar discusses quanto as perspectivas que vm assumindo o tratamento e o cuidar em terapia intensiva, buscando outras lgicas que incorporem, que resgatem a vida em sua complexidade e plenitude.

CONSIDERAES FINAIS
Nesse mundo em constante transformao relevante o repensar dos caminhos profissionais assumidos. Os questionamentos que suscitaram essas reflexes circunscritas prtica em CTI e fundamentadas em algumas idias da biotica, revelam a importncia do redimensionamento de algumas concepes como homem, qualidade de vida, sade, cuidado. O repensar dessas concepes poder mostrar caminhos para o cuidar tico em CTI, compreendido como aquele que, fundamentalmente, dirige-se ao homem em seu complexo existir, reconhecendo a dignidade da pessoa humana.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AGUIAR, R.A.R. tica e direitos humanos. In: ASSAD, J.E. Desafios ticos. Braslia, Conselho Federal de Medicina, 1993. p. 60-7. [ Links ] CIOSAK, S.I.; SENA, S.G. A enfermagem em UTI: um momento de reflexo. So Paulo, Littera, 1993. [ Links ] COHEN, C.; MARCOLINO, J.A.M. Relao mdico-paciente: autonomia e paternalismo. In: SEGRE, M.; COHEN, C. Biotica. So Paulo, EDUSP, 1995. p. 53-8. [ Links ]

CORREIA, F.A. Alguns desafios atuais da biotica. Rev. Eclesistica Bras., v. 55. p. 65-86, maro 1995. [ Links ] CORREIA, F.A. A alteridade como critrio fundamental e englobante da biotica. In: PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C.P. Fundamentos da biotica. So Paulo, Paulus, 1996. cap. 5, p. 68-74. [ Links ] DECLARATION of the Council of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Ethical Guidelines, May 8, 1991. Intensive Crit. Care Digest, v. 11, n. 3, p. 41, 1992. [ Links ] NOGUEIRA, R.P. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro, Qualitymark, 1994. cap.1 , p. 1-18: Introduo s questes da qualidade na perspectiva dos servios de sade. [ Links ] PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C.P. Problemas atuais de biotica. 2. ed. So Paulo, Loyola, 1994. [ Links ] SGRECCIA, E. Manual de biotica: fundamentos e tica biomdica. So Paulo, Edies Loyola, 1996. [ Links ] SPINSANTI, S. tica biomdica. So Paulo, Edies Paulinas, 1990. [ Links ]

* Adaptado do trabalho apresentado disciplina "Biotica Fundamental", do Programa de Ps-Graduao Mestrado em Enfermagem Psiquitrica, ministrada pelo Prof. Dr. Francisco de Assis Correia, na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, em 1996.

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