TCNICA QUIRRGICA

COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA
Carlos F. Salas MAAC , Juan Pekolj MAAC FACS
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Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sector de ciruga de hgado, pncreas y vas biliares Trasplante heptico. La colecistectoma laparoscpica (CL) es actualmente el tratamiento de eleccin de la litiasis vesicular y sus complicaciones. No obstante, presenta algunos puntos que se discuten y para los cuales an no existe una opinin definida. Uno de ellos lo constituye sin duda la realizacin habitual 1 de la colangiografa intraoperatoria. Desde que Pablo Mirizzi introdujera la colangiografa intraoperatoria (CIO) en la ciruga biliar, el procedimiento fue rpidamente aceptado; y luego de un largo perodo donde nadie discuta su utilizacin sistemtica, surgieron cuestionamientos y sus indicaciones en forma selectiva. Este ltimo hecho se increment con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, aduciendo factores relacionados inicialmente con el costo-beneficio y la sensibilidad y especificidad del mtodo, aunque las limitaciones tcnicas y 2 tecnolgicas fueron las de mayor peso. Inicialmente muchos grupos que realizaban la colecistectoma laparoscpica, no indicaron la colangiografa transcstica por dificultades tcnicas y reflotando la discutida aceptacin de la CIO sistemtica, argumentando baja incidencia de litiasis coledociana insospechada, el costo elevado del estudio, los falsos positivos y negativos de la tcnica, y finalmente la necesidad de cambiar de mtodo para resolver la litiasis coledociana. Sin embargo con el transcurso de los aos, se ha evidenciado en muchos grupos un cambio de actitud y la aceptacin del uso sistemtico de la CIO durante la 3 CL. En nuestro medio la negacin al uso sistemtico de la colangiografa intraoperatoria, surge de la suma de un entrenamiento
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no desarrollado en la tcnica por muchos considerada engorrosa, la falta de tecnologa adecuada (intensificador de imgenes), los referidos malos resultados de la radiologa esttica (pero que permite el diagnstico de lesiones de la va biliar). Finalmente la resolucin que requiere la litiasis coledociana diagnosticada, hecho condicionado por presiones principalmente 1 econmica. Evaluaremos los aspectos positivos y negativos de la CIO con aplicacin sistemtica. Aspectos Positivos (Ventajas): Son bsicamente cuatro: demuestra la anatoma biliar, confirma o previene lesiones de la va biliar, asevera o descarta la litiasis coledociana asociada a la vesicular, y es el primer paso en el entrenamiento en el tratamiento transcstico de la litiasis coledociana. DEMUESTRA ANATMICA BILIAR. Durante la colecistectoma laparoscpica es ms difcil visualizar la va biliar principal y la anatoma puede distorsionarse por la traccin que se realiza desde el bacinete. La CIO permite diagnosticar variantes de la anatoma de la va biliar en un 6-10%, tales como la desembocadura del conducto cstico en el conducto heptico derecho, la unin baja de ambos hepticos o la desembocadura baja y aislada del colector posterior derecho. Esta ltima puede est presente hasta en el 20% de los casos, y su importancia radica en que esa variante es la nica de localizacin extraheptica de las distintas variantes de la confluencia biliar proximal y es un factor predisponerte a injurias de la misma en casos donde la diseccin del lecho vesicular resulta

Fellow Jefe de Seccin Correspondencia: carlos.salas@hopitalitaliano.org.ar 8

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dificultosa y debe realizarse en profundidad hacia el parnquima heptico. DIAGNSTICO DE LITIASIS COLEDOCIANA. Si solamente el 15% de los pacientes que suponemos tienen litiasis coledociana la poseen; y si el 4% de los que creemos que no la tienen, la presenta; resulta difcil predecir antes de la operacin, cuando una CIO mostrar o no litiasis coledociana. Esta frase corresponde a John Hunter, pionero en ciruga laparoscpica, y representa la expresin de ausencia de claros indicadores clnicos, de laboratorio y estudios por imgenes que posean elevada efectividad para diagnosticar litiasis coledociana. Frente a esta situacin surge como solucin la CIO con indicacin sistemtica. Evitar un 85% de los procedimientos preoperatorios innecesarios, representa una gran ventaja desde el punto de vista econmico y mdico al evitar estudios invasivos, no exentos de complicaciones. Diagnosticar un 4% de litiasis coledociana insospechada y su resolucin inmediata es tambin una ventaja ya que evita posibles complicaciones causadas por la litiasis residual. En el manejo de la litiasis coledociana, la CIO sistemtica aport otro hecho positivo: el entrenamiento bsico inicial para el desarrollo de la va transcstica como posibilidad teraputica de los clculos coledocianos. Actualmente es una tcnica depurada con una elevada efectividad, por lo cual el hallazgo de una litiasis insospechada en la CIO dej de ser un hecho nefasto para el cirujano y es en la actualidad un excitante desafo. La CIO debe ser dinmica con amplificador de imgenes ya que poseen solo un 2% de falsos positivos y falsos negativos versus el 30% de la CIO esttica DIAGNOSTICO Y PREVENCIN DE LAS LESIONES DE VA BILIAR. El hecho negativo de mayor peso de la colecistectoma laparoscpica, es sin dudas

la mayor incidencia de lesiones de va biliar. Las cifras de 1 lesin cada 500 colecistectomas de la poca clsica, rpidamente se multiplicaron por factores que oscilaron entre 2 y 10. La causa principal es un error en el reconocimiento de las estructuras anatmicas, confundiendo al conducto coldoco como cstico. Aqu la colangiografa probablemente no evite lesin ocasionada por la incisin para colocar el catter, pero si diagnostica, evitando una lesin ms grave (reseccin de la va biliar) y determinando su reparacin en ese mismo acto quirrgico. Se evitan las catstrofes que frecuentemente se convierten las lesiones insospechadas (coleperitoneo, abscesos intraabdominales, colangitis, etc.). La colangiografa demuestra la posicin de los clips colocados en la arteria, y puede diagnosticar lesiones parciales de la va biliar y principalmente del conducto heptico derecho, y su colector posterior que en un 15% presenta desembocaduras aisladas bajas. La certificacin de un conducto cstico corto es otro factor a tener presente, cuando se realiza su ligadura para evitar estenosis parciales de la va biliar. Resumiendo la colangiografa en oportunidades puede prevenir una lesin de va biliar, pero lo ms importante es que la evidencia, evitando lesiones ms severas y extensas y determinando su reparacin en 4 la misma ciruga en que ocurri. Conociendo las variantes anatmicas referidas anteriormente pueden evitarse lesiones de la va biliar tales como el pinzamiento parcial o total de la misma entre otras. ENTRENAMIENTO EN NUEVAS TCNICAS LAPAROSCPICAS. La posibilidad de entrenamiento en las diversas tcnicas transcsticas para la resolucin de clculos coledocianos (bajo control radioscpico o endoscpico), incluida la papilotoma antergrada. Esta tcnica cuenta con una efectividad elevada (96%) por la cual el hallazgo de una litiasis

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coledociana deja de ser un hecho nefasto para el cirujano. Factores Negativos (Desventajas) PROCEDIMIENTO TCNICAMENTE DIFCIL DE REALIZAR. Aunque muchos cirujanos no lo quisieron reconocer, sta fue una de las principales causas para rechazar el mtodo. Este hecho rpidamente fue superado al adquirirse mayor habilidad en las maniobras laparoscpicas y al desarrollarse instrumental ms refinado. Inicialmente se adaptaron las cnulas metlicas diseadas para realizar la colangiografa en las mini laparotomas (cnula de Rafac) y la cnula colangiocath que sirve de gua para introducir un catter PR75. Ambas requieren la colocacin de un clip para mantener el catter en posicin. Posteriormente se desarrollaron dos instrumentos ms complejos. Uno es la pinza de Olsen (cholangiograsping frceps), que permite la introduccin de un catter en el conducto cstico y queda fija en posicin mediante dos manecillas articuladas que toman en bloque el conducto y el catter. El otro es flexible y posibilita la introduccin de un catter de 4 French con un baln inflable en su extremo distal, como mtodo de fijacin. Un factor importante para lograr la efectividad en este procedimiento, es la familiarizacin del cirujano con los diversos instrumentos, conociendo sus ventajas y desventajas, y la adaptacin a las diversas variables tcnicas y anatmicas. La CIO transvesicular no ha tenido mucha adaptacin ya que requiere mayor cantidad de contraste, ocasiona con mas frecuencia contaminacin intraoperatoria y favorece la migracin de microlitiasis por el 5 conducto cstico. Tcnica La tcnica utilizada para realizar la CIO deja libre un trcar de 5 mm ubicado en la lnea medio-clavicular para introducir el instrumental diseado para dicha maniobra.
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La pinza que ingresa por el trcar de 5 mm ubicado en la lnea axilar anterior libera el fondo vesicular y toma el bacinete. Por el primer trcar se introduce la tijera y se realiza la cisticotoma parcial cerca de la unin cstico-vesicular, clipada previamente. Por el trcar epigstrico se coloca el gancho disector que permite explorar el orificio del cstico y eventualmente franquear alguna vlvula de Heister. El material utilizado ms frecuentemente para realizar la CIO es un catter PR 75, la pinza de Olsen, una cnula metlica de RANFAC y el baln de Olsen, por donde se introduce material de contraste iodado diluido al 50%. En el ao 1992 analizamos nuestros primeros 95 casos, logrando hacer la colangiografa en el 94,7% de los casos. En 4 casos no fue posible por presentar un conducto cstico sumamente fino y esclerosado, y en el restante por seccin completa inadvertida del conducto cstico. El tiempo empleado inicialmente fue de 20 minutos, pero actualmente con una adecuada coordinacin con el personal tcnico de radiologa y la experiencia lograda no supera los 5 minutos. En nuestro plan de entrenamiento de residentes, es una exigencia desde el primer caso el intento sistemtico para realizar la colangiografa. FALSOS RESULTADOS POR LA TCNICA RADIOLGICA EMPLEADA. Se describe en la bibliografa internacional hasta un 30% de falsos positivos que condicionan coledoctomas innecesarias y un 2% de falso negativos causantes de litiasis residual. Es importante reconocer que estas cifras surgen del uso de la colangiografa esttica con dos o tres radiografas, y no con el uso de intensificadores de imgenes que representa una colangiografa dinmica permitiendo ver desde el inicio el estudio y diagnosticar litiasis que luego son cubiertas por el contraste (falso negativo) y el ingreso de burbujas (falso positivo). En casos dudosos se puede hacer lavado con
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solucin fisiolgica y repetir el estudio. El estudio dinmico ha descendido los ndices falsos positivos al 1,8-3%. La exploracin transcstica puede resolver estos casos sin aportarle al paciente mayor morbilidad. En un momento de nuestra serie evaluamos 887 colangiografas: tuvimos 1 falso negativo (litiasis residual) y 3 falsos positivos (2 burbujas, 1 cogulo); dos se resolvieron por va transcstica y uno convirtiendo el paciente en la etapa inicial de nuestra serie. RIESGO DE ACCIDENTES AL REALIZAR LA COLANGIOGRAFAS Se enuncia la posibilidad de lesionar la va biliar al realizar la colangiografas transcstica. Si se respeta el principio bsico de la colecistectoma laparoscpica de trabajar en la unin de cstico vesicular, aun en los casos de cstico corto se puede evitar la lesin referida. En nuestra serie hemos tenido como accidentes relacionados a la tcnica la perforacin de la cara posterior del cstico con el uso de las cnulas metlicas en casos difciles. La ligadura del cstico proximal a la perforacin teniendo sumo cuidado con la va biliar es el tratamiento. La no insistencia en los casos difciles y riesgosos, es la forma de aceptar limitaciones de esta tcnica (como sucede en la ciruga convencional) y la mejor 6 manera de evitar accidentes serios. El otro tipo de accidente es la seccin completa del conducto cstico a nivel de las cisticotoma realizada para la colangiografa. Aqu para completar la colangiografa es conveniente el uso de la cnula metlica para canular el conducto cstico. Reflexiones Finales La CIO permite visualizar la va biliar y detectar litiasis coledociana en pacientes sin factores predictivos de obstruccin 7 biliar. La CIO diagnostica LQVB inadvertidas en un procedimiento que tiene mayor incidencia de la misma y permite la reparacin en el mismo acto quirrgico.

De la evaluacin de estos factores, surge la decisin de los grupos de asumir el uso o no de la colangiografa sistemtica. En nuestro servicio en la poca de ciruga biliar por va laparotmica, indicamos la colangiografa sistemticamente y al asumir el acceso laparoscpico, fue nuestra decisin continuar con la misma postura; ya que la patologa es la misma, solamente cambia la va de acceso. Aprendimos que frente al mayor ndice de lesiones de la va biliar por la va laparoscpica y la posibilidad de resolver litiasis coledociana por va transcstica en esta ciruga; la colangiografa intraoperatoria tiene un rol diferente y an ms importante que en la ciruga convencional. Creemos oportuno recordar una frase que corresponde a R. M. Zollinger (1975): La colecistectoma es realizada frecuentemente, y nosotros debemos hacer todo lo posible para mejorar nuestros resultados. Cada cirujano debe revisar su propia experiencia como la de su hospital, con el fin de determinar cundo o no est ofreciendo a sus pacientes la ciruga biliar ms eficiente y efectiva posible. Bibliografa
1) Pekolj J, de Santibes E, Ciardullo M, y col. La colangiografa transcstica durante la colecistectoma laparoscpica. Rev Argent Cirug 1993,64:5-11. 2) Dubois F. Cholecistectomie par coelioscopie. Presse Med. 18:980, 1989. 3) Perissat J. Laparoscopic Cholecystectomy: The State of the Art. A report in 700 consecutives cases. World J. Surg 1992; 16:1074. 4) Cuschieri A. The European esperience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:385. 5) Reddick E. Laparoscopic laser cholecystectomy: a comparaison with minicholecystectomy. Surg Endosc 1989; 3:34. 6) Sackier J. The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1990; 126:121. 7) Hunter J. Laparoscopic manegement of bile duct stones. Surg Clin North Am 1992; 72:1077.

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