Arritmias cardacas

O corao um rgo muscular com quatro cavidades desenhadas para trabalhar de maneira eficiente e contnua durante toda a vida. As paredes musculares de cada cavidade contraem-se numa sequncia precisa e durante cada batimento expulsam a maior quantidade de sangue com o menor esforo possvel. A contraco das fibras musculares do corao controlada por uma descarga elctrica que percorre o corao seguindo diferentes trajectrias e a uma velocidade determinada. A descarga rtmica que d incio a cada batimento tem origem no pacemaker fisiolgico do corao (ndulo sino-auricular), que se encontra na parede da aurcula direita. A velocidade destas descargas depende em parte dos impulsos nervosos e da quantidade de certas hormonas no sangue. A parte do sistema nervoso que regula automaticamente a frequncia cardaca o sistema nervoso autnomo, que compreende os sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema nervoso simptico acelera a frequncia cardaca; o parassimptico diminui-a. O sistema simptico proporciona ao corao uma rede de nervos, denominada plexo simptico. O sistema parassimptico chega ao corao atravs de um s nervo: o nervo vago ou pneumogstrico. Por outro lado, as hormonas do sistema simptico (a adrenalina e a noradrenalina) aumentam tambm a frequncia cardaca. A hormona tiridea exerce tambm o mesmo efeito. Demasiada hormona tiridea faz com que o corao bata com excessiva rapidez, enquanto se houver pouca f-lo- com excessiva lentido. A frequncia cardaca em repouso de 60 a 100 batimentos por minuto. No entanto, podem ser consideradas normais velocidades muito menores em adultos jovens, sobretudo nos que esto em boas condies fsicas. As variaes na frequncia cardaca so normais. Aparecem no s por efeito do exerccio ou da inactividade, mas tambm devido a outros estmulos, como a dor e as emoes. S quando o ritmo inadequadamente rpido (taquicardia) ou lento (bradicardia), ou quando os impulsos elctricos seguem vias ou trajectos anmalos, se considera que o corao tem um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares. Vias de circulao dos estmulos elctricos Os impulsos elctricos do pacemaker dirigem-se, primeiro, para as aurculas direita e esquerda e, como consequncia, provocam a contraco do tecido muscular numa determinada sequncia que leva o sangue a ser expulso das aurculas para os ventrculos. A seguir, o impulso elctrico chega at ao ndulo auriculoventricular situado entre as aurculas e os ventrculos. Este ndulo retm as descargas elctricas e retarda a sua transmisso para permitir que as aurculas se contraiam por completo e que os ventrculos se encham com a maior quantidade de sangue possvel durante a distole ventricular.

Depois de passar pelo ndulo auriculoventricular, o impulso elctrico chega ao feixe de His, um grupo de fibras que se dividem num ramo esquerdo para o ventrculo esquerdo e um ramo direito para o ventrculo direito. Deste modo, o impulso distribui-se de maneira ordenada sobre a superfcie dos ventrculos e inicia a sua contraco (sstole), durante a qual o sangue expulso do corao. Diversas anomalias deste sistema de conduo do impulso elctrico podem provocar arritmias que podem ser desde inofensivas at graves, com risco de morte. Cada variedade de arritmia tem a sua prpria causa, enquanto uma causa pode dar lugar a vrios tipos de arritmias. As arritmias ligeiras podem surgir pelo consumo excessivo de lcool ou de tabaco, por stress ou pelo exerccio. A hiperactividade ou o baixo rendimento da tiride e alguns frmacos, especialmente os utilizados para o tratamento das doenas pulmonares e da hipertenso, podem tambm alterar a frequncia e o ritmo cardacos. A causa mais frequente das arritmias uma doena cardaca, em particular a doena das artrias coronrias, o mau funcionamento das vlvulas e a insuficincia cardaca. Por vezes, as arritmias surgem sem uma insuficincia cardaca subjacente ou qualquer outra causa detectvel. Trajectria dos impulsos elctricos do corao O ndulo sino-auricular (1) inicia um impulso elctrico que percorre as aurculas direita e a esquerda (2), levando sua contraco. Quando o impulso elctrico alcana o ndulo auriculoventricular (3), retardado ligeiramente. O impulso, em seguida, viaja para o feixe de His (4), que se divide no ramo direito do feixe de His para o ventrculo direito (5) e no ramo esquerdo do mesmo para o ventrculo esquerdo (5). A seguir, o impulso estende-se pelos ventrculos, fazendo com que se contraiam. Sintomas A conscincia do prprio batimento do corao (palpitaes) varia muito de uma pessoa para outra. Algumas pessoas podem distinguir os batimentos anormais e outras so capazes de sentir at os batimentos normais. Por vezes, quando se est deitado sobre o lado esquerdo, a maioria das pessoas sente o batimento do corao. A conscincia dos prprios batimentos pode tornar-se incmoda, mas habitualmente no provm de uma doena subjacente. O mais frequente isso dever-se a contraces muito fortes que se manifestam periodicamente por diversas razes. A pessoa com um certo tipo de arritmia tem tendncia para sofrer desta mesma arritmia repetidamente. Alguns tipos de arritmias provocam poucos sintomas ou nenhuns, mas podem causar problemas. Outras nunca causam problemas importantes, mas, por outro

lado, provocam sintomas. Muitas vezes, a natureza e a gravidade da doena cardaca subjacente so mais importantes que a arritmia em si mesma. Quando as arritmias afectam a capacidade do corao para bombear sangue, podem causar enjoos, vertigem e desmaio (sncope). (Ver seco 3, captulo 23) As arritmias que provocam estes sintomas requerem ateno imediata. Dois sistemas diferentes de pacemakers Observe-se a implantao no tecido subcutneo e os fios (elctrodos) dirigidos para o corao  

Diagnstico A descrio dos sintomas permite quase sempre fazer um diagnstico preliminar e determinar a gravidade da arritmia. As consideraes mais importantes consistem em saber se os batimentos so rpidos ou lentos, regulares ou irregulares, curtos ou prolongados, se aparecem vertigens, enjoos ou enfraquecimento e inclusive perda de conscincia e se as palpitaes se associam a dor torcica, sufocao e outras sensaes incmodas. O mdico tambm necessita de saber se as palpitaes se manifestam quando o doente est em repouso ou durante uma actividade pouco habitual ou enrgica e, alm disso, se comeam e acabam de maneira repentina ou gradual. Geralmente, so necessrios alguns exames complementares para determinar com exactido a natureza da doena. O electrocardiograma (Ver imagem da seco 2, captulo 15) o principal exame diagnstico para detectar arritmias e proporciona uma representao grfica das mesmas. No entanto, o electrocardiograma (ECG) s mostra a frequncia cardaca durante um breve perodo e as arritmias so, em geral, intermitentes. Por isso, um monitor porttil (Holter) (Ver imagem da seco 2, captulo 15) que o doente transporte colocado durante 24 horas pode oferecer mais informao. Este pode registar arritmias que aparecem de forma espordica enquanto o doente continua as suas actividades dirias habituais e aponta num dirio os sintomas detectados nas 24 horas. No caso de arritmias potencialmente mortais, necessria a hospitalizao para levar a cabo esta monitorizao. Quando se suspeita da existncia de uma arritmia persistente e potencialmente mortal, os estudos electrofisiolgicos invasivos podem ser de grande ajuda. Para isso, introduzse por via endovenosa at ao corao um cateter que contm alguns fios metlicos. Utilizando de forma combinada o estmulo elctrico e uma monitorizao sofisticada,

pode determinar-se o tipo de arritmia e a resposta mais provvel ao tratamento. As arritmias mais graves podem detectar-se atravs desta tcnica. Prognstico e tratamento O prognstico depende, em parte, de se saber se a arritmia comea no pacemaker normal do corao, nas aurculas ou nos ventrculos. Geralmente, as que comeam nos ventrculos so mais graves, embora muitas delas no sejam perigosas. Geralmente, as arritmias no provocam sintomas nem interferem na funo de bombeamento do corao, pelo que os riscos so mnimos. No entanto, as arritmias so fonte de ansiedade quando a pessoa se apercebe delas, pelo que compreender o seu carcter inofensivo pode servir de alvio. Por vezes, quando se muda a medicao ou se ajusta a dose, ou ento quando se interrompe o consumo de lcool ou a prtica de exerccios enrgicos, as arritmias aparecem mais espaadas ou inclusive cessam. A administrao de frmacos contra as arritmias muito til no caso de sintomas intolerveis ou quando representam um risco. No existe um nico frmaco que cure todas as arritmias em todas as pessoas. Por vezes preciso experimentar vrios tratamentos at encontrar um que seja satisfatrio. Os frmacos antiarrtmicos podem, alm disso, produzir efeitos colaterais e piorar ou inclusive provocar arritmias. Os pacemakers artificiais, dispositivos electrnicos que actuam em vez do pacemaker natural, programam-se para imitar a sequncia normal do corao. Geralmente, implantam-se cirurgicamente sob a pele do peito e possuem cabos que chegam at ao corao. Devido ao circuito de baixa energia e ao novo desenho de baterias, estas unidades tm uma durao de entre 8 e 10 anos. Estes novos circuitos eliminaram quase por completo o risco de interferncias com os distribuidores dos automveis, os radares, os microondas e os detectores de segurana dos aeroportos. No entanto, outros equipamentos podem interferir no pacemaker, como os aparelhos utilizados para a ressonncia magntica nuclear (RM) e a diatermia (fisioterapia empregada para dar calor aos msculos). O uso mais frequente que se d ao pacemaker para o tratamento de uma frequncia cardaca demasiado lenta (bradicardia). Quando o corao diminui a sua frequncia abaixo de um determinado valor, o pacemaker comea a emitir impulsos elctricos. Em casos excepcionais, utiliza-se um pacemaker para enviar uma srie de impulsos que detenham um ritmo anormalmente rpido do corao (taquicardia) e diminuir assim a sua velocidade. Estes pacemakers s se utilizam no caso de ritmos rpidos que se iniciam nas aurculas. Por vezes, a aplicao de uma descarga elctrica ao corao pode deter um ritmo anormal e restaurar o normal. Este mtodo denomina-se cardioverso, electroverso ou desfibrilhao. A cardioverso pode empregar-se para tratar as arritmias que comeam nas aurculas ou nos ventrculos. Geralmente, utiliza-se um aparelho grande (desfibrilhador), manipulado por uma equipa especializada de mdicos e de enfermeiras, para gerar uma descarga elctrica, com o objectivo de deter uma arritmia que possa provocar a morte. No entanto, pode implantar-se cirurgicamente um desfibrilhador do tamanho de um baralho de cartas. Estes pequenos dispositivos, que detectam de forma automtica as arritmias que podem ser mortais e emitem uma descarga, so implantados

em pessoas que, de outro modo, poderiam morrer se o seu corao parasse repentinamente. Como estes desfibrilhadores no previnem as arritmias, estas pessoas tomam tambm frmacos antiarrtmicos ao mesmo tempo. Certos tipos de arritmias corrigem-se atravs de intervenes cirrgicas e outros procedimentos invasivos. Por exemplo, as arritmias provocadas por uma doena coronria controlam-se atravs de uma angioplastia ou uma operao de derivao das artrias coronrias (bypass). (Ver seco 3, captulo 27) Quando uma arritmia provocada por um foco irritvel no sistema elctrico do corao, este foco pode ser destrudo ou extirpado. O mais frequente que o foco seja destrudo atravs de uma ablao por cateter (emisso de energia de radiofrequncia atravs de um cateter introduzido no corao). Depois de um enfarte do miocrdio, podem aparecer episdios de taquicardia ventricular que podem ser mortais. Esta arritmia pode ter a sua origem numa rea lesionada do msculo cardaco que pode ser identificada e extrada atravs de uma interveno cirrgica de corao aberto