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ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 22, n. 3, p. 419-426, jul./set.

2009 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

REPERCUSSES HEMODINMICAS E VENTILATRIAS EM INDIVDUOS SADIOS COM DIFERENTES NVEIS DE EPAP ttulo Hemodinamics and ventilatory repercussions in healthy individuals with use of the different EPAP levels
Fabola Maria Ferreira da Silva[a], Mary Ellen Silva Bagnall[b], Thas Simo Zardo[c], Adriana Bovi[d], Eliane Maria de Carvalho[e], Clia Regina Lopes[f]
Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo (UNITIRI), Bolsista PIBIC/FAPEMIG, Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: faby_fisio05@hotmail.com [b] Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitrio do Tringulo (UNITIRI), Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: marybagnall_@hotmail.com [c] Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitrio do Tringulo (UNITIRI), Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: thazardo@hotmail.com [d] Fisioterapeuta, mestranda pelo Centro Universitrio do Tringulo (UNITIRI), Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: adrianabovi@hotmail.com [e] Fisioterapeuta, Doutora em Cincias pela FMUSP, docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Uberlndia (UFU), Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: elianemc@faefi.ufu.br [f] Fisioterapeuta, Doutora em Cincias pela FMUSP, docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Uberlndia (UFU), Uberlndia, MG - Brasil, e-mail: celialopes@faefi.ufu.br
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Resumo
INTRODUO: A aplicao da presso positiva expiratria nas vias areas (EPAP) um mtodo teraputico usado para reexpanso pulmonar. A avaliao das variveis hemodinmicas e ventilatrias, podem apresentar alteraes quando os indivduos so submetidos a diferentes nveis de presses intratorcicas. OBJETIVO: Analisar as variveis cardiorrespiratrias, em indivduos jovens sadios, submetidos a diferentes nveis de EPAP. CASUSTICA E MTODO: Estudo prospectivo transversal com 14 voluntrios jovens sadios e ativos. Os voluntrios foram posicionados sentados, e fixaram a mscara facial de forma a evitar fuga area, a mscara foi conectada ao sensor de fluxo do monitor de perfil respiratrio TRACER 5 e acoplada vlvula Spring Loaded. Cada voluntrio realizou seis incurses respiratrias sendo utilizado o incio da quarta para registro dos dados. As variveis, relacionadas hemodinmica, respirao, sintomatologia, resistncia do sistema e trabalho ventilatrio foram analisadas ajustando o EPAP em: 5, 10, 15 e 20 cmH 2O, com pausa de 1 minuto entre cada ajuste pressrico. Para anlise estatstica utilizou-se o teste Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, Wilcoxon e o coeficiente para correlao de Spearman. Nvel de significncia p < 0,05. RESULTADOS: A idade mdia do grupo estudado foi de 223 anos e obteve-se diferena estatisticamente significante nas variveis respiratrias e hemodinmicas, bem como na sensao de dispneia e vertigem conforme o aumento progressivo dos nveis de presses intratorcicas utilizadas. CONCLUSO: A aplicao de diferentes nveis de EPAP pode gerar alteraes na condio hemodinmica e mecnica ventilatria de indivduos adultos jovens sadios. Palavras-chave: Respirao com presso positiva. Hemodinmica. Fisioterapia.
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Abstract
INTRODUCTION: The application of positive expiratory pressure in the respiratory airways (EPAP) is a therapeutic method used for lung re-expansion. The physiologic variables of haemodynamic and ventilatory evaluation can present alterations when the individuals are submitted to different levels of intra-thoracic pressure. OBJECTIVE: To analyze the cardiorespiratory variables, in healthy young individuals, submitted to different levels of EPAP. METHODS: A traversal and experimental prospective study with 14 young healthy and active volunteers. The volunteers were placed seated in a chair and fastened the facial mask so as to avoid air leakage. The same was connected to the flow sensor of the Tracer 5 breathing monitor using connectors and coupled to the Spring Loaded valve. Each volunteer carried out six breathing incursions, the fourth being registered of the dates. The variables relating to haemodynamic, breathing, symptomatology, system resistance and ventilation work while adjusting EPAP in: 5, 10, 15 and 20 cmH2O were analyzed, with a pause of 1 minute between each pressure for registration of data obtained. For statistical analysis the Kruskal-Wallis and Mann-Whitney, Wilcoxon test and the Spearman coefficient for correlation were used. RESULTS: The average age of the studied group was 223 years and statistically significant differences were obtained in the breathing variables and haemodynamics, as well as in the sensation of dyspnea and vertigo in accordance with the progressive increase in the intra-thoracic pressure levels used. CONCLUSION: Different levels of EPAP can generate alterations in the haemodynamic condition and in the ventilatory mechanics of healthy young adult individuals. Keywords: Positive pressure ventilation. Hemodynamic. Physical therapy.

INTRODUO
O sistema respiratrio constitudo pelos msculos da respirao e pelo trax, o que proporciona gradientes de presso necessrios para mover os gases para dentro e para fora dos pulmes, de modo a assegurar difuso adequada de oxignio e dixido de carbono (1). As impedncias mecnicas oferecidas pelos pulmes e parede torcica, durante a respirao, so vencidas pelo trabalho desenvolvido pelos msculos inspiratrios (2). A energia potencial armazenada nas estruturas elsticas durante a inspirao , normalmente, suficiente para superar a resistncia ao fluxo areo durante a expirao. Um trabalho mecnico expiratrio adicional necessrio quando as propriedades mecnicas do aparelho respiratrio encontram-se alteradas por alguma doena, ou durante a expirao forada (3, 4). O sistema cardiovascular e respiratrio apresenta ritmo e interao com a funo de suprir as necessidades metablicas dos diversos tecidos do organismo, atravs da oferta adequada de oxignio, que depende do equilbrio entre a oferta e o consumo. A oferta de O2 para os tecidos funo direta do produto do dbito cardaco pelo contedo arterial de O2. Em qualquer eventualidade em que ocorra alterao no equilbrio entre o consumo e oferta de O2 com o aumento de oxignio consumido superior oferta, haver hipxia tecidual e disfuno orgnica (5, 6). O uso da presso positiva expiratria final (PEEP) surgiu baseado no fenmeno de shunt pulmonar, ou seja, de reas que no so ventiladas por causa do colapso alveolar, mas continuam sendo perfundidas, o que origina uma reduo da saturao de O2 no sangue arterial. Nesses casos, o simples aumento da oferta de O2 no consegue aumentar a captao do oxignio, uma vez que, nas reas ventiladas, a saturao da hemoglobina normal. Desta maneira, a oxigenao global s pode ser aumentada se novos alvolos forem reabertos e, assim, recuperados para sua funo plena (7-9). A terapia com a PEEP baseada nos efeitos teraputicos sobre o sistema respiratrio, que so: recrutamento alveolar; aumento da capacidade residual funcional; melhora da complacncia
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pulmonar; melhora da relao ventilao/perfuso; diminuio do shunt intrapulmonar; melhora da presso de O 2; redistribuio do lquido extravascular; remoo das secrees pulmonares (3). Vrios estudos demonstram que o uso de PEEP acima de nveis convencionais pode ser eficaz na reverso de atelectasias e, consequentemente, na melhora da funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia cardaca (10). Nveis de PEEP em torno de 10 a 15 cmH2O, so ditos timos para manter mais prximos do normal o shunt pulmonar, a diferena alvolo-arterial e a relao PaO2 /FiO2, mostrando uma superioridade sobre nveis de 5 cmH2O que so convencionalmente utilizados (11). Por outro lado, altos nveis de PEEP diminuem o retorno venoso, aumentam a resistncia vascular pulmonar e o volume diastlico final do ventrculo direito. O aumento do volume diastlico final do ventrculo direito pode desviar o septo interventricular para a esquerda e diminuir a complacncia do ventrculo esquerdo, o dbito cardaco e a oferta de oxignio aos tecidos (3, 10). A presso positiva expiratria nas vias areas (EPAP) uma tcnica teraputica desenvolvida na Dinamarca, na dcada de 70, que utiliza a PEEP em pacientes em respirao espontnea, essa presso ofertada mantm a via area aberta durante a expirao (12). O sistema EPAP composto por uma mscara facial, uma vlvula unidirecional e o resistor expiratrio, que responsvel pela resistncia ao fluxo expiratrio, que determinar o nvel de PEEP (12). A vlvula com resistncia expiratria ofertada por um mecanismo de molas (sistema Spring Loaded) que oferece uma fora contra a superfcie por onde passar o fluxo expiratrio, mantendo a compresso constante contra esta superfcie (13, 14). A aplicao da EPAP pode determinar um aumento no trabalho ventilatrio que proporcional ao nvel da PEEP utilizada (15). A avaliao do padro respiratrio importante para a quantificao do esforo produzido durante a realizao da tcnica, na tentativa de minimizar a carga de trabalho imposta aos msculos respiratrios, que pode ser considerada a principal causa do insucesso da terapia (3). Sendo assim, a utilizao deste mtodo, com recurso teraputico necessita ser avaliado cuidadosamente em detrimento dos riscos e/ou benefcios advindos dos diferentes ajustes pressricos utilizados. O EPAP pode promover repercusses hemodinmicas e respiratrias importantes, portanto faz-se necessrio investigar as mltiplas ocorrncias durante a aplicao de PEEP em indivduos adultos jovens e sadios para posteriormente aprimorar a aplicao da tcnica na prtica clnica em diferentes pacientes, com diferentes nveis de complexidade.

OBJETIVO
Analisar as variveis hemodinmicas e ventilatrias, em indivduos jovens sadios, submetidos a diferentes nveis de EPAP.

CASUSTICA E MTODOS
Estudo prospectivo transversal, onde participaram 20 voluntrios saudveis e ativos, estudantes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo, com idade mdia de 22 (3) anos, sendo 50% deles do sexo masculino. Foram excludos 6 voluntrios por problemas tcnicos na captao dos dados do programa utilizado. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo CEP da Unitri protocolo n. 640284 e o estudo iniciou-se aps os voluntrios assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Utilizaram-se como critrios de incluso: ausncia de sintomas respiratrios ou de doenas pulmonares crnicas e os indivduos deveriam ser capazes de compreender e colaborar com as provas. Como critrios de excluso: obesidade, tabagismo, presena de hipersecreo broncopulmonar, estado infeccioso (de vias areas ou sistmico), presena de nuseas e vmitos, claustrofobia ou dficit de compreenso. A mscara facial foi acoplada face do paciente e conectada ao sensor de fluxo do monitor de perfil respiratrio TRACER 5 (INTERMED-Brasil-SP) por meio de adaptadores confeccionados com dimetros apropriados para acoplar a vlvula Spring Loaded, compondo o kit EPAP, e posteriormente
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os parmetros iniciais foram ajustados. Os dados coletados foram registrados atravs do programa Win Tracer. Cada voluntrio realizou seis incurses respiratrias completas, porm foram tomados como referncias os valores mdios estticos registrados no inicio da quarta inspirao. Os voluntrios foram posicionados sentados em uma cadeira confortvel de altura e encosto regulvel, com as pernas a 90 graus e os ps apoiados no solo, a coluna ereta utilizando o encosto da cadeira e, fixavam a mscara facial com as duas mos para evitar fuga area. Os valores de EPAP administrados foram 5, 10, 15 e 20 cmH2O e manteve-se uma pausa de um minuto entre cada modulao de presso para o registro dos dados. Na presena de alterao importante nos parmetros hemodinmicos (hipotenso sbita, nuseas, sudorese), ou respiratrios (SpO2 < 90%), ou mesmo importante desconforto referido pelo voluntrio, o protocolo seria interrompido, e o voluntrio se manteria em observao e monitorizao at a estabilizao do quadro. As variveis respiratrias avaliadas foram: volume corrente, pico inspiratrio de presso, saturao perifrica de O2, presso negativa inspiratria e trabalho ventilatrio desenvolvido. Do ponto de vista hemodinmico avaliou-se a frequncia cardaca e a presso arterial; a escala de dispneia de Borg e os sinais de vertigem foram associados para registro dos sinais de desconforto de acordo com a variao das presses utilizadas. O tratamento estatstico contemplou o teste de Kruskal-Wallis para anlise das variveis hemodinmicas e respiratrias nas diferentes presses utilizadas. O teste de Mann-Whitney analisou a direo das diferenas que foram estatisticamente significantes. O teste de Wilcoxon foi aplicado para analisar os valores de presso arterial (sistlico e diastlico), frequncia cardaca e saturao perifrica de O2. O coeficiente de correlao por postos de Spearman foi utilizado para correlacionar as variveis respiratrias, hemodinmicas, dispneia e vertigem, resistncia do sistema, esforo inspiratrio negativo e trabalho ventilatrio. O nvel de significncia estabelecido foi de 0,05.

RESULTADOS
Com a modulao dos diferentes nveis de presses expiratrias aplicadas s vias areas (EPAP), observou-se os seguintes resultados de mdia e desvio-padro, das variveis respiratrias, hemodinmicas e sintomatolgicas (dispneia e vertigem) demonstrados na Tabela 1.
TABELA 1 - Valores de mdia e desvio padro das variveis respiratrias, hemodinmicas e sintomatolgicas nos diferentes nveis de EPAP avaliados
Variveis Vol insp (ml) PIP (cmH2O) NIP (cmH2O) f (rpm) PAS(cmH2O) PAD(cmH2O) FC (bpm) Sp O2 Borg Vertigem EPAP 5(cmH2O) 15,63(13,03) 7,14(5,31) 7,71(5,87) 24,35(8,11) 116,43(16,91) 76,42(10,81) 73,35(9,67) 97(2) 1(1,1) 0(0) EPAP 10(cmH2O) 23,85(9,43) 9,64(2,40) 10,92(2,12) 23,50(4,15) 112,86(19,77) 66,78(18,35) 74,92(11,93) 97(1,79) 1,3(11,15) 0,1(0,36) EPAP 15(cmH2O) 36,43(13,74) 15,21(2,11) 15,57(2,27) 22,78(5,08) 113,57(16,91) 76,42(11,50) 77,92(11,61) 97,07(2,20) 1,78(1,31) 0,42(0,64) EPAP 20(cmH2O) 47,56(18,40) 20,28(0,88) 20,64(2,13) 22,35(4,86) 112,86(15,40) 74,28(11,57) 77,64(10,89) 96,71(24,49) 2,64(1,73) 0,85(1,16)

Vol insp: volume corrente inspirado; PIP: pico inspiratrio de presso; NIP: presso negativa inspiratria; f: frequncia respiratria;PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; FC: freqncia cardaca; SpO2: saturao perifrica.

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Houve diferena estatisticamente significante nas seguintes variveis: volume inspiratrio, pico inspiratrio de presso e presso negativa inspiratria, conforme demonstrado na Tabela 2.
TABELA 2 - Anlise estatstica das variveis respiratrias conforme variao pressrica nos diferentes nveis de EPAPdiferentes nveis de EPAP avaliados

Presso
Variveis Vol insp(ml) PIP(cmH2O) NIP(cmH2O) 5/10 (cm H2O) 0,024* 0,012* 0,006*

Presso
5/15 (cm H2O) 0,004* 0,001* 0,001*

Presso
5/20 (cm H2O) 0,000* 0,000* 0,000*

Presso
10/15 (cm H2O) 0,004* 0,000* 0,000*

Presso
10/20 (cm H2O) 0,001* 0,000* 0,000*

Presso
15/20 (cm H2O) 0,022* 0,000* 0,000*

Vol insp: volume corrente inspirado; PIP: pico inspiratrio de presso; NIP: presso negativa inspiratria (*) p< 0,05

Com o incremento nos nveis de EPAP, observou-se progressiva evoluo, referida pelos voluntrios, quanto a sensao de dispneia (p = 0,000*) e/ou vertigem (p = 0,004*), sendo estatisticamente significante. Ao analisar a correlao existente entre as variveis respiratrias (que apresentaram significncia estatstica nos diferentes nveis de EPAP), com a sintomatologia encontrada, a resistncia oferecida pelo equipamento e o trabalho ventilatrio gerado pelo voluntrio, obteve-se os resultados expressos na Tabela 3.
TABELA 3 - Correlao das variveis ventilatrias, sintomatolgicas, resistncia oferecida pelo sistema e trabalho imposto ao voluntrio
Variveis Analisadas Resistncia sistema respiratrio x Trabalho ventilatrio(J/l) Volume inspiratrio(ml) x Fluxo inspiratrio(l/min) Tempo respiratrio(seg) x Fluxo inspiratrio( l/min ) Dispnia x Vertigem Dispnia x Presso inspiratria negativa(cmH2O) Vertigem x Presso inspiratria Negativa(cmH2O) Freqncia Respiratria (rpm) x Tempo inspiratrio (seg)
(*) p < 0,05

Valores de rs 0,514 0,707 -0,331 0,301 0,292 0,384 -0,619

Probabilidades 0,000* 0,000* 0,013* 0,011* 0,029* 0,003* 0,018*

Quanto aos parmetros hemodinmicos, observou-se diferena estatisticamente significante na presso arterial sistlica (PAS), quando comparados o momento basal com a utilizao de 20 cmH2O de EPAP, com p = 0,0460*. Houve tambm diferena estatisticamente significante quando analisada a frequncia cardaca (FC) comparando-se o EPAP de 5 cmH2O e de 15 cmH2O com p = 0,017*.

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DISCUSSO
O presente estudo demonstrou que durante a realizao da tcnica de EPAP, conforme se incrementa gradativamente as presses administradas nas vias areas, ocorre tambm a associao de aumento do volume inspiratrio e do pico inspiratrio de presso. A literatura relata que a variao nos nveis de PEEP promove alteraes diretamente proporcionais na capacidade residual funcional e na complacncia pulmonar, ou seja, quanto maior for o nvel pressrico aplicado, maior ser o volume alveolar, aumentando assim a presso transpulmonar nas bases dos pulmes e consequentemente maior ser a presso intra-alveolar ao final de expirao (14). A aplicao da presso positiva gera aumento do fluxo inspiratrio com aumento do volume e da complacncia pulmonar, que redistribui o lquido nos alvolos por meio do recrutamento alveolar, favorecendo a troca gasosa e a ventilao alveolar, ou seja, diminui o shunt intrapulmonar (15, 16). O recolhimento elstico da parede torcica normalmente ajuda a ao dos msculos inspiratrios na insuflao pulmonar. Quando a capacidade residual funcional aumentada acentuadamente, como na hiperinsuflao, o recolhimento elstico da parede torcica torna-se direcionado para dentro. Isso significa que os msculos inspiratrios necessitam trabalhar para vencer o recolhimento elstico pulmonar e da caixa torcica (1, 3, 11, 13). No presente estudo demonstrou-se que o aumento das presses expiratrias oferecidas aos voluntrios, gerou incremento do trabalho ventilatrio, aumento na resistncia do sistema e aumento na gerao de presso inspiratria negativa. Assim, com a diminuio da complacncia pulmonar, o trabalho respiratrio e o consumo de oxignio aumentam para garantir adequada ventilao, provocando a necessidade de gerar presses intratorcicas mais negativas para a manuteno da ventilao pulmonar (16). Nos resultados obtidos ao analisar as variveis hemodinmicas, quando comparado o momento basal com a aplicao de presso de 20 cmH2O, houve diferena estatisticamente significante na presso arterial sistlica, bem como na frequncia cardaca quando modulada a presso de 5 cmH2O para 15 cmH2O. H consenso na literatura que a PEEP acarreta alterao na funo hemodinmica. Com o aumento da presso intratorcica, h diminuio da resistncia vascular sistmica, compresso das veias cava superior e inferior, diminuio do enchimento ventricular, diminuindo tambm o enchimento do trio esquerdo e diminuindo, consequentemente, o dbito cardaco. Por consequncia do aumento da presso intratorcica e diminuio do dbito cardaco, h significante diminuio da presso arterial mdia (17-19). Com a diminuio do retorno venoso, a presso do trio direito aumenta, causando diminuio da presso transmural sistlica do ventrculo esquerdo, reduzindo, portanto, o gradiente pressrico para o retorno venoso sistmico, havendo consequente diminuio do enchimento do ventrculo direito e de seu volume sistlico (20-22). Portanto, o fator primrio das mudanas da presso arterial sistmica (PAS) est associado com o aumento da presso intratorcica ou com a interdependncia ventricular. No entanto, o fator secundrio est associado s mudanas na rea de ejeo e nas reas sistlica e diastlica final do VE (21, 22). As alteraes do volume de ejeo e de enchimento do VE se devem principalmente ao aumento da presso intratorcica imposta ao miocrdio, causando mudanas no formato e no tamanho do VE, devido, principalmente, s alteraes da cmara cardaca direita, que leva ao desvio importante do septo interventricular (22). Observou-se tambm, associado elevao dos nveis pressricos utilizados, maior dispneia classificada pela escala de Borg, bem como da sensao de vertigem referida pelos voluntrios, com correlao positiva entre estas variveis. A PEEP pode promover hiperinsuflao pulmonar, com repercusses importantes sobre a funo os msculos inspiratrios. O aumento do volume pulmonar encurta os msculos inspiratrios, colocando-os em desvantagem na curva comprimento-teso, devido distoro geomtrica causada pelo aumento do volume pulmonar, o diafragma torna-se aplainado, com seu raio tendendo ao infinito. A retificao do diafragma o seu raio de curvatura e, consequentemente, reduz a sua capacidade de gerar presso, de acordo com a lei de Laplace (3, 11, 13, 23).

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CONCLUSO
A aplicao de diferentes nveis de EPAP pode gerar alteraes na hemodinmica e na mecnica ventilatria, de indivduos jovens sadios. Assim de fundamental importncia a efetiva monitorizao cardiorrespiratria durante a realizao da tcnica e a avaliao precisa dos riscos e benefcios dependentes da modulao pressrica utilizada. Aqueles pacientes que apresentam certa labilidade hemodinmica, porm necessitam de suporte ventilatrio para otimizar a ventilao pulmonar devem ser criteriosamente avaliados e monitorados no uso da teraputica com EAP.

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Recebido: 29/09/2008 Received: 09/29/2008 Aprovado: 22/03/2009 Approved: 03/22/2009 Revisado: 24/09/2009 Reviewed: 09/24/2009

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