P R O C E S O S

colelitiasis / colecistitis

Definicin funcional
Conjunto de actuaciones secuenciales dirigidas a establecer el diagnstico de Colelitiasis/ Colecistitis en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles y a valorar las necesidades de tratamiento, segn la forma de presentacin, seleccionando y consensuando con el paciente el ms apropiado en cada caso. Se aportar una informacin adecuada a aquellas personas a las que la Colelitiasis se les diagnostique de forma incidental, y se garantizar la continuidad en la atencin asistencial a los pacientes. Desglosaremos este Proceso en tres Subprocesos: Colelitiasis no complicada: conjunto de actuaciones secuenciales dirigidas a establecer el diagnstico de litiasis vesicular en pacientes con clnica compatible y sin signos de alarma de complicaciones, estableciendo la indicacin de tratamiento ms oportuno. Tambin estaran incluidos los grupos de pacientes asintomticos a los que se les detecta la litiasis vesicular en un examen rutinario (puntos 1, 3 y 5 del anexo). Colelitiasis complicada: conjunto de actuaciones dirigidas a establecer el diagnstico de litiasis vesicular en pacientes con clnica compatible y con signos de alarma de complicaciones, estableciendo la indicacin de tratamiento ms oportuno (puntos 2 y 4 del anexo). Colecistectoma: conjunto de actuaciones dirigidas a la resolucin quirrgica de la Colelitiasis/Colecistitis.

Normas de calidad
1. Los mdicos de Atencin Primaria y del Servicio de Urgencias dispondrn, de forma similar a los Mdicos Especialistas, de acceso a exploraciones ecogrficas y analticas relacionadas con el Proceso Colelitiasis/Colecistitis, en base a protocolos y guas de actuacin, conjuntos y consensuados. 2. Coordinar las citas de los Servicios de Ciruga y de Anestesia para realizar el estudio preoperatorio en el mismo da que la consulta con el cirujano, y establecer, en la misma, la fecha de la intervencin. 3. Se garantizar el ingreso del paciente en la fecha prevista para la intervencin. 4. Consulta de Atencin Especializada en menos de 15 das. 5. Las indicaciones de colecistectoma, en pacientes sin manifestaciones clnicas debidas a una litiasis biliar, diagnosticada incidentalmente por ecografa sern las siguientes: Anemia hemoltica, que requiere esplenectoma.

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[colelitiasis/colecistitis]

Vescula en porcelana. Tratamientos inmunosupresores prolongados. Otras intervenciones abdominales, siempre que la ciruga no incremente el riesgo quirrgico. Pacientes diabticos: parece ser que los pacientes diabticos que sufren complicaciones relacionadas con sus clculos pueden tener una mayor morbilidad relacionada con la colecistectoma de urgencia, aunque este dato no est todava suficientemente estudiado. Por tanto, deben ser tenidos en cuenta factores individuales a la hora de recomendar la colecistectoma profilctica en ellos, aunque esta recomendacin a menudo tiene que hacerse sin que haya en la actualidad un suficiente apoyo basado en la evidencia. 6. Tiempo de espera en Urgencias: inferior a 30 minutos 7. Ante la sospecha clnica de Colelitiasis o Colecistitis aguda estar indicada la exploracin ecogrfica, tanto en Atencin Primaria, como en Urgencias y Atencin Especializada. La sospecha clnica de ambos cuadros se ajustar a las siguientes definiciones de clico biliar tpico y clico biliar complicado: Clico biliar tpico: episodio de dolor localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, que se puede irradiar hacia la espalda o regin escapular, de inicio rpido, con una meseta que suele durar varias horas y acaba cediendo. Puede ser la primera vez o haber existido cuadros similares previos. Puede acompaarse de nuseas y vmitos, pero no asociarse a otros signos como ictericia, fiebre o peritonismo abdominal (Murphy +). Clico biliar complicado: asociacin de signos clnicos propios de la enfermedad biliar litisica complicada, como dolor persistente refractario al tratamiento mdico adecuado, fiebre, ictericia y/o peritonismo abdominal. 8. Demora en la realizacin de ecografa: Para exploraciones urgentes, inferior a 12 horas, salvo que haya circunstancias de gravedad u otro condicionamiento que requiera la realizacin ms inmediata segn el criterio del mdico responsable. Para no urgentes, inferior a 15 das. 9. Criterio de derivacin a urgencia hospitalaria: Clico biliar complicado 10. Criterios de derivacin al cirujano: Pacientes con clicos biliares tpicos y con confirmacin ecogrfica de su Colelitiasis. Se remitirn directamente al Cirujano por el Mdico de Atencin Primaria, con las oportunas pruebas complementarias preoperatorias. Pacientes con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de su Colelitiasis, tras estudio por Digestlogo y descartarse otras patologas que expliquen la clnica que refiere el paciente.

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[colelitiasis/colecistitis]

Pacientes con clico biliar complicado tras confirmacin ecogrfica de Colecistitis aguda, as como aquellos pacientes con clico biliar prolongado y refractario al tratamiento mdico adecuado. Colelitiasis asintomtica con indicacin quirrgica. 11. Demora quirrgica: Colecistitis aguda: < 72 horas de su contacto con el Hospital. Colelitiasis: < 120 das de su inclusin en lista de espera. 12. Criterios de derivacin al digestlogo (Colelitiasis que se acompaa de manifestaciones clnicas atpicas): Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada que presentan sntomas dolorosos no encuadrados en el clico biliar tpico (flatulencia, dispepsia, cambios del ritmo intestinal, ardor y pirosis). Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada, que presentan sntomas tpicos, pero con otras manifestaciones relevantes, que requieren una valoracin especializada: sntomas de RGE, anomalas de las pruebas de funcin heptica, sospecha clnica de otra patologa.

Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejera S.A.S 2002

Intervencin quirrgica de la colecistitis aguda o clico biliar refractario a tratamiento mdico en menos de 72 horas de su evolucin. Incrementar ndice de pacientes intervenidos por ciruga laparoscpica en relacin a pacientes intervenidos por ciruga abierta (en relacin a los criterios establecidos en el Proceso). Conocer rendimiento diagnstico de Ecografas para pacientes con sospecha clnica, segn criterios establecidos en el Proceso.

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[colelitiasis/colecistitis]

Anexo para la toma de decisiones

COLELITIASIS SINTOMTICA NO COMPLICADA: CLICO BILIAR TPICO (1)

Episodio de dolor localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, que se puede irradiar hacia la espalda o regin escapular, de inicio rpido, con una meseta que suele durar varias horas y acaba cediendo. Puede ser la primera vez, o haber existido cuadros similares previos. Puede acompaarse de naseas y vmitos, pero no asociarse a otros signos como ictericia, fiebre o peritonismo abdominal (Murphy +). Asociacin de signos clnicos propios de la enfermedad biliar litisica complicada, como dolor persistente refractario al tratamiento mdico adecuado, fiebre, ictericia y/o peritonismo abdominal.

COLELITIASIS SINTOMTICA COMPLICADA: CLICO BILIAR COMPLICADO (2)

COLELITIASIS CON MANIFESTACIONES 1. Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada que presentan sntomas dolorosos no encuadrados en el ATPICAS clico biliar tpico (flatulencia, dispepsia, cambios del ritmo (3)
intestinal, ardor y pirosis). 2. Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada, que presentan sntomas tpicos, pero con otras manifestaciones relevantes, que requieren una valoracin especializada: sntomas de RGE, anomalas de las pruebas de funcin heptica, sospecha clnica de otra patologa.

COLECISTITIS AGUDA LITISICA (4)

Clico biliar persistente en el tiempo, con peritonismo abdominal localizado en hipocondrio derecho (Murphy +), fiebre, leucocitosis y signos ecogrficos de litiasis e inflamacin del rea vesicular (engrosamiento de la pared vesicular, microabscesos parietales, doble contorno, lquido perivesicular o libre en cavidad). Diagnstico ecogrfico incidental de litiasis biliar, en pacientes sin manifestaciones clnicas debidas a la misma. Las indicaciones de colecistectoma en este grupo de pacientes sern las siguientes: 1. Anemia hemoltica, que requiere esplenectoma. 2. Vescula en porcelana. 3. Tratamientos inmunosupresores prolongados. 4. Otras intervenciones abdominales, siempre que la ciruga no incremente el riesgo quirrgico. 5. Pacientes diabticos: parece ser que los pacientes diabticos que sufren complicaciones relacionadas con sus clculos pueden tener una mayor morbilidad relacionada con la colecistectoma de urgencia, aunque este dato no est todava suficientemente estudiado. Por tanto, deben ser tenidos en cuenta factores individuales a la hora de recomendar la colecistectoma profilctica en ellos, aunque esta recomendacin a menudo tiene que hacerse sin que haya en la actualidad un suficiente apoyo basado en la evidencia.

COLELITIASIS ASINTOMTICA (5)

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[colelitiasis/colecistitis]
INDICACIONES DE ECOGRAFA (6)

Sospecha clnica de Colelitiasis o Colecistitis aguda, tanto en Atencin Primaria, como en Urgencias y Atencin Especializada. La sospecha clnica de ambos cuadros se ajustar a las definiciones de clico biliar tpico y clico biliar complicado, previamente enunciadas.

CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIA Clico biliar complicado HOSPITALARIA (7) CRITERIOS DE DERIVACIN AL CIRUJANO (8)
1. Pacientes con clicos biliares tpicos y con confirmacin ecogrfica de su Colelitiasis. Se remitirn directamente al Cirujano por el Mdico de Atencin Primaria, con las oportunas pruebas complementarias preoperatorias (punto 1). 2. Pacientes con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de su Colelitiasis, tras estudio por Digestlogo y descartarse otras patologas que expliquen la clnica que refiere el paciente (puntos 3 y 9). 3. Pacientes con clico biliar complicado tras confirmacin ecogrfica de Colecistitis aguda, as como aquellos pacientes con clico biliar prolongado y refractario al tratamiento mdico adecuado (puntos 2 y 4). 4. Colelitiasis asintomtica con indicacin quirrgica (pto. 5).

CRITERIOS DE DERIVACIN AL DIGESTLOGO (9) En cada centro asistencial se elaborarn Guas de Prctica Clnica y protocolos -comparados con los considerados como estndares, en base a estudios de evidencia y adecuados a las circunstancias e idiosincrasias de cada zona y centroque recojan, al menos, los siguientes aspectos:

Pacientes con Colelitiasis que se acompaa de manifestaciones clnicas atpicas (punto 3). 1. Tratamiento mdico de dolor. 2. Momento del ingreso del paciente. 3. Momento en que se debe operar. 4. Criterios de profilaxis antibitica y antiemblica. 5. Tipo de preparacin preoperatoria. 6. Manejo anestsico del procedimiento colecistectoma y criterios del alta anestsica. 7. Criterios de eleccin de tcnica de va de abordaje (laparoscpica o abierta). 8. Cuidados de Enfermera: sondajes, vas, y administracin de medicacin oportuna. 9. Criterios de realizacin de colangiorresonancia. 10. Criterios de realizacin de ERCP 11. Criterios de realizacin de colangiografia intraoperatoria. 12. Criterios de alta hospitalaria.

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(9) COLECISTECTOMA

Consulta de Atencin Primaria (8) Hospitalizacin Revisin si procede LEQ Consulta Anestesista Reanimacin Quirfano Consulta Cirujano

Consulta Digestivo

Proceso Colelitiasis/Colecistitis

ARQUITECTURA DE PROCESOS

UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO

Urgencias Domicilio Programada

USUARIO

Segn protocolo

PB y Estudios complementarios (6)

Atencin Primaria

NIVEL

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U N I DA D D E AT E N C I N A L U S UA R I O Hospitalizacin Alta Laboral Cirujano de Urgencias Anestesista de Urgencias Alta hospitalaria UNIDADES DE SOPORTE

U N I DA D D E AT E N C I N A L U S UA R I O

U N I DA D D E AT E N C I N A L U S UA R I O

[colelitiasis/colecistitis]

Urgencia hospitalaria

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