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HOSPITAL MUNICIPAL DE FORMOSA SERVIO DE ENFERMAGEM ANAMNESE E EXAME FSICO NOME________________________________________ N:____________ESPECIALIDADE:_______________ SEXO ( )F ( )M IDADE___ ____PESO____ _____DATA DA ADM____/_____/_____

RESPONDIDO ( ) PACIENTE ( )OUTRO________________________

COLETA DE DADOS IDENTIFICAO


Nome:___________________________________________________________Data de Nascimento:__/_____/_____ Filiao:_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Responsvel/acompanhante:__________________________________Estado Civil:__________________________ Naturalidade:__________________________________ Nacionalidade:____________________________________ Procedente:________________________________ Proveniente:_________________________________________ Grau de Escolaridade:_____________________________Profisso:______________________________________

HISTRICO DE SADE
Queixa principal:____________________________________________________________________________________ Doenas pr-existentes( ) HAS ( ) DM ( ) Cardiopatias ( ) Doenas Respiratrias ( ) Outros ___________________ Fatores de risco: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Sedentarismo ( ) Drogas ( ) Obesidade ( ) Hipercolesterolemia ( ) Triglcerdios elevados ( ) outros ________________________________________ Antecedentes familiares: ( ) HAS ( ) DM ( ) Cardiopatias ( ) Cncer ( ) TB ( ) Outros ___________________ Faz uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) No Qual____________________________________

HBITOS E CONDIES DE VIDA


Renda familiar: ( ) 500,00 a 1.000,00R$ ( ) 1.000,00 a 1.500,00R$ ( ) 1.500,00 a 2.000,00R$ ( )Outro Valor__________ Tipo de habitao:__________________ Saneamento bsico: ( )Sim ( ) No Tratamento de gua: ( )Sim ( ) No Coleta de lixo: ( )Sim ( ) No Cuidado corporal: ( ) Boa higiene ( ) Deficit de cuidado corporal Pratica exerccio fsico:: ( )Sim ( ) No Qual:_____________ Sono e Repouso ( ) Dorme bem ( ) Insnia ( ) Acorda vrias vezes noite ( ) Dorme durante o dia ( ) Acorda cansado Alimentao: N de refeies por dia__________ Tipo de comida preferida: ( ) Ave ( ) Carne Velmelha ( ) Peixe ( ) Massas ( ) Frutas ( ) Laticnios ( ) Verduras ( ) Cereais ( ) Frituras Alergia Alimentar: ( ) Sim ( ) No A qual alimento__________________________________________ Quantidade de gua que bebe por dia: _____________ copos

PELE
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )spera )acne )alteraes das unhas )alopecia )bolha )cisto )crosta )catter venoso per. N___ MS___ )catter venoso cen._________ )desidratada )dermatite )escama )eroso oleosa )escoriao ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )eritema )escabiose )fissura picada )herpes zoster )hematoma )hidratada )leso )mancha )ndulo )ppula )prurido )petquia )quelide )rachadura ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )escalpe n____MS_____ )seca )sem alterao )telangiectasia )turgor pastoso )turgor deprimido )tumorao )lcera presso-tec. granulativa )lcera presso-sec. purulenta. )lcera presso-necrose )lcera varicosa

CABEA/PESCOO
( )aumento das partidas ( )aumentos gl. tireide ( )cefalia ( )confuso mental ( )linfonodo ( )enxaqueca ( )ndulo ( )insonia ( )perda equilbrio ( )rigidez de nuca ( )sem alterao

OLHOS
( ( ( ( ( ( ( )ardncia )acuidade visual menor )anisocoria )diplopia )dor )escotoma )edema palpebral ( ( ( ( ( ( ( )eritema )fotofobia )inflamao )isocoria )lacrimejamento )midrase )miose ( ( ( ( ( ( ( )nistagmo )prurido )pupila fotoreagente )pupila no fotoreagente )secreo )sem alterao )uso de culos/lente

OUVIDO
( ( ( ( )alterao da implantao pavilho auricular )hiperacusia otorria )hipoacusia otorragia )otalgia ( )cacosmia ( )coriza ( ) espirro ( ( ( ( )prurido )surdez )secreo )sem alterao ( )zumbido

NARIZ
( )algia ( )alterao fonada ( )anosmia ( )epistaxe ( )hiperosmia ( )obstruo ( )parosmia ( )rinorria ( )sem alterao

FARINGE/BOCA
( ( ( ( )algia garganta )disladia )disfagia )disfonia ( ( ( ( )fenda palatina )halitose )inflamao )lbio leporino ( ( ( ( )leucoplasia/lngua )rouquido )sem alterao )traqueostomia ( )traqueotomia ( )trismo ( )xerostomia

APARELHO RESPIRATRIO
( ( ( ( ( ( ( ( ( )algia torcica )apnia )bradpnia )batimento asa nasal )cianose )chiado )catter nasal_____l/min. )cornagem )dispnia ( )dreno torcico D/E__/__/__ ( )stridortosse seca ( )eupnia ( )expectorao ( )hemoptise ( )mscara neb.____l/min. ( )ortopnia ( )resp. Cheyne-stokes ( )ronco ( ( ( ( ( ( ( )sibilo )sem alterao )soluo )taquipnia )tosse produtiva )tiragem intercostal )vmica

SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO
( )bradicardia ( )edema ( )hipertenso ( )hipotenso ( )normotenso ( )normocrdico ( )precordialgia ( )pulso arritmico ( )pulso ritmico ( )taquicardia ( )sem alterao

SISTEMA GASTRO INSTESTINAL


( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )ascite )colostomia )constipao )distenso abdominal )dispepsia )diarria )dor abdominal )dor esofageana )dor perineal )epigastralgia )esteatorria )evacuao normal )eructao ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )enterorragia )flatulncia )fecaloma )globoso )gastrostomia )hematmese )hemorrida )ictercia )jejunostomia )melena )meteorismo )nusea )odinofagia ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )obstipao ( ) tumorao )ostomia ( ) vmito )pirose )prurido anal )regurgitao )rudo hidroareo presente )rudo hidroareo ausente )sem alterao )sonda enteral )sonda nasogstrica. Gavagem )sonda nasogstrica. Drenagem )sonda data instalao__/__/__ )tenesmo

SISTEMA GENITO URINRIO


( ( ( ( ( ( ( ( ( )anria )cistocele )cistostomia )disria )distrbio menstrual )diurese normal )d.s.t. )enurese noturna )fimose ( )hematria ( )poliria ( )hidrocele ( )incontinncia urinria ( ) jato urinrio fraco ( )leucorria ( )menorragia ( )metrorragia ( )noctria ( ( ( ( ( ( ( ( ( )oligria ( )sem alterao )SVD data int.___/___/___( )urina turva ) polaciria ( )uretrocele )priapismo ( )verruga )prurido vulvar )quilria )reteno urinria )retocele )sonda alvio

STEO/ARTICULAR
( ( ( ( ( )artralgia )atrofia muscular )cibra )cervicalgia )dorsalgia ( ( ( ( ( )espasmo muscular )fraqueza muscular )limitao movimentos )lombocitalgia )lombalgia ( ( ( ( )movimenta-se sozinho )movimenta-se com auxlio )sem alterao )total dependncia p/ movimentar-se

SISTEMA NERVOSO
( ( ( ( )crise convulsiva )confuso mental )orientado tempo/espao )sem alterao ( ( ( ( )torpor )sncope )sonolncia )tontura ( )usa medicao ( )vertigem

ASPECTOS EMOCIONAIS
( ( ( ( )aptico )angstia )agressivo )ansioso ( ( ( ( )crena religiosa )calmo )colaborativo )comunicativo ( ( ( ( )depressivo )intervalo com meio )sem alterao )preocupao familiar/financeira/patologia

ASPECTOS HIGIENE
( ( ( ( )condies de higiene satisfatria )condies de higiene regular )condies de higiene insatisfatria )cabelos sujos ( )escabiose ( )pediculose ( )sem lterao ( )tricotomia no realizada ( )unhas no aparadas

PA mm/Hg

FC

SINAIS VITAIS FR ppm mrm

T C

SO

Data:___/___/___ Hora:___________ Enfermeiro Assistencialista:_________________________

HOSPITAL MUNICIPAL DE FORMOSA SERVIO DE ENFERMAGEM DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM NOME________________________________________ N:____________ESPECIALIDADE:_______________ SEXO ( )F ( )M IDADE___ ____PESO____ _____DATA DA ADM____/_____/_____

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

META

OBJETIVOS

HOSPITAL MUNICIPAL DE FORMOSA SERVIO DE ENFERMAGEM PRESCRIO DE ENFERMAGEM NOME________________________________________ N:____________ESPECIALIDADE:_______________ SEXO ( )F ( )M IDADE___ ____PESO____ _____DATA DA ADM____/_____/_____

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

INTERVENES DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS