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XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006

A engenharia de produo nas instituies hospitalares: Elementos para a identificao de fontes de desperdcios
Orlando Roque da Silva (UNISO/FACCAMP) orlando.silva@uniso.br Francisco Jos Souza Sacramento (UNINOVE) f.sacramento@uninove.br Manuel Meireles (UNISO/FACCAMP) profmeireles@uol.com.br

Resumo Este artigo busca evidenciar a importncia do desenvolvimento de programas de identificao e gesto de desperdcios em instituies hospitalares como uma ferramenta focada na busca de maior nvel de eficincia, eficcia e efetividade. Neste sentido buscou-se, atravs do estudo exploratrio, em seis instituies de sade, identificar as fontes de desperdcio e o grau de preocupao dos gestores com a reduo de desembolsos desnecessrios. O referencial terico utilizado partiu das formulaes propostas por Ohno (1998) que associada a postulaes de outros como Taylor (1995), Ford (1964), Deming (1997), Shingo (1996), Shonberger (1988) e Womack (1998) conduziram a um conjunto de avaliaes fundamentais s recomendaes apontadas. Palavras-chave: Desperdcio; Instituio hospitalar; Produo.

1. Introduo O constante processo de mudanas com os quais convive a humanidade tem sido um dos fatores responsveis por intensas modificaes no cenrio nacional e internacional, por transformaes nas relaes pessoais e profissionais e em prticas administrativas. Como conseqncia, assiste-se um contnuo redesenho de cenrios: ampliam-se o nmero de fuses e incorporaes, organizaes tradicionais quebram, modificam-se as relaes de trabalho, desenvolvem-se novas tecnologias, acirram-se a competitividade e produtividade e novas alternativas de gesto so procuradas e aplicadas. Essa busca sinaliza a necessidade de construo de uma organizao enxuta, eficiente e eficaz, na qual os desperdcios so localizados, suas causas identificadas, suas solues construdas e novas formas de gerenciamento praticadas. Apesar dos avanos ocorridos na ltima dcada a gesto das instituies hospitalares ainda est em busca de identidade, pois o foco clnico ainda mandatrio na maioria das instituies, ou seja, a compreenso dos gestores hospitalares de que o hospital uma organizao que necessita de uma gesto profissional ainda est distante do desejvel. O objetivo do presente artigo identificar fontes de desperdcios em instituies hospitalares, bem como analisar os impactos causados pelo processo de identificao, analisar as estratgias, as polticas e prticas adotadas pelas instituies hospitalares para o gerenciamento e eliminao dos desperdcios existentes. Para atingir os objetivos propostos realizamos um estudo exploratrio envolvendo a coleta de dados junto a seis instituies de sade utilizando-se de entrevistas, observaes e dados histricos. As entrevistas foram realizadas com diferentes profissionais ao longo de um perodo de dezoito meses.

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2. Fundamentao terica A base que orienta o desenvolvimento deste artigo est fundamentada nas postulaes desenvolvidas por Ohno (1997), mais especificamente nos conceitos presentes no Sistema Toyota de Produo, que est alicerado no constante combate aos desperdcios. Ohno (1997) observava que a presena de diferentes manifestaes de desperdcios est associada existncia de determinados eventos na estrutura organizacional, que a capacidade da organizao corresponde soma dos trabalhos realizados mais desperdcios e que podem ser associados diversos tipos de desperdcios a processos e pessoas. Complementam as postulaes de Ohno as de Albrecht (1997), Conway (1992), Deming (1997), Feigenbaum (1994), Schonberger (1988), Schonberger e Knod (1997), Womack (1998), que entre outros, apresentaram alternativas que podem ser tomadas como ponto de partida para o equacionamento dessa questo nas organizaes hospitalares. A pr-anlise de diferentes instituies hospitalares favoreceu o estabelecimento de um elo de ligao entre o contedo terico e prtico de Ohno, Ford e Taylor, conforme quadro abaixo.

DESPERDCIOS NO MODELO TOYOTA Superproduo Tempo de espera No processo de transporte No processamento De estoques De movimentos Com a produo defeituosa Fonte: Adaptado de Ohno (1997)

DESPERDCIOS NO MODELO HOSPITAL No processo de produo de servios Tempo de espera No uso de diferentes tcnicas para soluo de problemas idnticos Na multiplicidade de pontos de estoque e seu nvel de controle Com a produo inadequada de servios

Tabela 1 Modelo Toyota versus modelo Hospital

Takayanagui (1993) define o substantivo desperdcio como sendo um gasto ou despesa intil, por outro lado, Ford (1964), Ohno (1997) e Womack (1992) associam o conceito de desperdcio ausncia de valor agregado. Ohno (1997) afirma que na produo, desperdcio se refere a todos os elementos de produo que s aumentam os custos sem agregar valor por exemplo, excesso de pessoas, de estoques e de equipamentos. Reis (1994), por sua vez, afirma que uma razovel literatura sobre desperdcios permite dizer que o assunto no contemporneo, observa que Ford sentiu a necessidade de cuidar melhor do emprego dos recursos de sua empresa. importante, tambm, relacionar os tipos bsicos de desperdcios para efetiva avaliao dos mesmos dentro do ambiente das instituies hospitalares. Ford (1964) relaciona em Princpios da Prosperidade alguns tipos de desperdcios: Transportes; Mtodos de trabalho; Tempo; Material; Planejamento

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XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006 Decorrentes do manuseio de mercadorias; Decorrentes do uso inadequado de recursos existentes; Por falta de reaproveitamento e reciclagem de recursos; Energia humana. Ohno (1997) ao avaliar\o sistema de produo da Toyota destaca que importante antes de tudo identificar completamente os desperdcios listando-os: Desperdcio de superproduo; Desperdcio de tempo disponvel (espera); Desperdcio de transporte; Desperdcio de processamento; Desperdcio de estoque disponvel; Desperdcio de movimento; Desperdcio de produzir produtos defeituosos. Igualmente importante para Risso (1993) so os desperdcios inerentes a dejetos industriais (resduos do processo). Deming (1997) afirma que o estilo atual de administrao o maior causador de desperdcio, causando perdas cuja gravidade no pode ser avaliada ou medida e que impossvel conhecer a magnitude das perdas (...), entretanto, podemos aprender a administrar essas perdas. Os desperdcios no setor de sade ainda no esto devidamente equacionados. Este setor como um todo, ainda carece de uma reavaliao, que deve envolver o desenvolvimento de sries estatsticas confiveis como forma de dot-lo de um instrumento capaz de estabelecer controles estatsticos de produtividade do setor como um todo e das diferentes unidades que compem, estimular o estabelecimento de coerncia poltica e administrativa, harmonizar e equilibrar os pesos da prtica da medicina preventiva e da curativa, estabelecer a coerncia administrativa desse processo e aprimorar continuamente a educao e a qualidade da mode-obra empregada. No estado em que se encontra o processo de gesto das diferentes unidades que o compe, visvel a presena de um processo de culto aos desperdcios tanto no sistema de sade, como em hospitais, clnicas ou casas de sade que se espalham pelo pas. Os sintomas dessa realidade foram mencionados por Vassallo (1997) e ficaram evidentes nas consideraes realizadas pelo articulista quando analisa e avalia as questes voltadas capacidade de gesto, ao uso espordico de equipamentos caros, o desconhecimento dos custos hospitalares, a presena de exames mdicos desnecessrios, a inadequao de processos de gesto, a falta de procedimentos padronizados. Analisando a mesma questo Nogueira (1997) considera que a experincia tem nos mostrado que, num grande nmero de situaes, alm de gastar pouco, gasta-se mal (30 a 40% se perde com processos mal gerenciados e excessivamente complexos, desperdcios de tempo, materiais, recursos humanos e equipamentos, duplicidade de esforos, iniciativas isoladas e ausncia de um planejamento coerente). Como decorrncia do momento histrico, do processo administrativo que vive o setor de sade e da carncia de informaes estruturadas

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pode-se concluir empiricamente pela presena de inmeros fatores que constituem-se em estimuladores da presena de diversas formas de desperdcios. Para melhor compreender esta realidade importante lembrar que, no mbito internacional, s a partir dos anos oitenta que os profissionais de sade americanos comearam a usar os modelos e conceitos de Controle Total e o de Melhoramento Contnuo da Qualidade (NOVAES & PAGANINI, 1997). No Brasil, embora essa preocupao existisse antes de 1990, s a partir desta data que o tema passa ser alvo de interesse. 3. Metodologia da Pesquisa Os cenrios existentes nas instituies hospitalares so complexos por vrios motivos. Primeiro, porque se subdividem, conforme a finalidade, em hospitais gerais, hospitais de especialidades e hospitais universitrios, agregados rede particular ou pblica, com ou sem fins lucrativos, dotados de caractersticas, modelo organizacional e cultura diferenciada. Segundo, porque no existe como definir os tipos de atendimento que sero realizados nas prximas vinte e quatro horas. Terceiro, pela presena de uma mo-de-obra mdica que presta servios em diversas instituies ao mesmo tempo. Quarto, pela existncia de inmeros servios terceirizados dentro e fora de sua rea fsica. Dado esse ambiente, esta pesquisa valeu-se de um questionrio composto de vinte e quatro questes no estruturadas e semi-estruturadas, tais como: a instituio onde atua est utilizando algum programa de melhoria da qualidade? A instituio est envolvida em algum tipo de programa de identificao e eliminao de desperdcios? Os hospitais selecionados para esta pesquisa esto localizados no Estado de So Paulo e Paran, caracterizados conforme tabela abaixo.

Hospital Tipo de Instituio Hospitalar filantrpica A B Hospital universitrio pblico Hospitalar filantrpica

Hospitalar filantrpica

E F

Hospital privado Hospital universitrio pblico

Contexto Situacional Atende clientes particulares e convnio Hospital universitrio nvel tercirio de atendimento em urgncias e emergncias Hospital materno infantil focado, criado para atender a casos de tuberculose e atualmente atende crianas carentes e maternidade. Hospital de pequeno porte localizado Hospital filantrpico, atende a no interior do Estado do Paran maioria dos casos do SUS. Possui 62 leitos, poucos mdicos e profissionais qualificados. Hospital de mdio porte localizado na Trata-se de hospital geral com regio sul da cidade de So Paulo aproximadamente 300 leitos. Hospital de grande porte localizado na Trata-se de hospital focado no regio oeste da cidade de So Paulo atendimento de especialidades e atendimento geral

Descrio da Instituio Hospital de pequeno porte localizado na regio sul da cidade de So Paulo Hospital universitrio de grande porte localizado no interior do Estado de So Paulo Hospital de pequeno porte localizado no interior do Estado de So Paulo

Fonte: Autor

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Tabela 2 Caracterizao dos hospitais pesquisados

A pesquisa envolveu funcionrios de ambos os sexos e com funes variadas, dos hospitais selecionados, das reas de cirurgia, enfermagem, pronto atendimento, farmcia, infraestrutura e ncleo de qualidade. Antes da aplicao do questionrio buscou-se realizar um levantamento do histrico e perfil da instituio objeto de estudo. O questionrio de pesquisa foi aplicado de maneira individual a um grupo de profissionais de cada instituio da amostra. A pesquisa procurou evidenciar resultados obtidos a partir da identificao de diferentes formas de desperdcios e aes realizadas no intuito de reduzi-los. 4. Resultados A avaliao dos dados pesquisados possibilitou o desenvolvimento de uma srie de concluses que delineiam o perfil dessa questo nas instituies hospitalares que foram objeto de estudo. A avaliao da existncia de programas de qualidade, nas instituies hospitalares analisadas, evidenciou que embora 100% dos entrevistados soubessem da existncia desses programas em seus locais de trabalho e conseguissem identificar algumas das ferramentas utilizadas, conforme tabela abaixo, o conhecimento desse fato est restrito a alguns grupos.

Ferramenta da Qualidade Cinco S Kaizen Just-in-time Kanban Diagrama de Pareto Histograma Consenso Motivao Lista de verificao Diagrama de causa e efeito Nenhuma delas Fonte: Autor

A X X X -

B X X

C X X -

Instituio D X X X -

E X X -

F X X X X -

Total 2 1 2 0 0 0 3 2 3 2 1

% 40,0 20,0 40,0 0,0 0,0 0,0 50,0 33,3 50,0 33,3 16,7

Tabela 3 Ferramenta utilizada no programa de melhoria da qualidade

Quanto as respostas s questes que trataram da identificao de atividades desnecessrias, se elas foram eliminadas ou se a instituio est envolvida em algum tipo de programa de identificao e eliminao de desperdcios, os entrevistados foram unnimes em afirmar que as instituies hospitalares abrigam um elevado nvel de desperdcios, mas poucos atreveram a afirmar que eles so objetos de uma ao objetiva e racional que visa sua identificao e eliminao, ao contrrio, preferiram admitir que quando acontece um maior volume de

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desembolsos em funo de determinada realidade, solues localizadas so aplicadas, admitindo tambm que desconheciam acompanhamentos estatsticos dos resultados obtidos. A soma das respostas envolvendo inadequao profissional, mau uso de recursos e a presena de protocolos e processos incompletos e inadequados, corresponderam a 62% das respostas obtidas, indicando que os resultados das decises de diferentes indivduos presentes nessas instituies, em primeira instncia, so os responsveis pela presena de desperdcios em todos os setores. A avaliao de diferentes realidades permitiu visualizar a preocupao com o paciente sobrepondo-se ao todo e, aparentemente, determinando a existncia de pouca valia com relao sade da prpria organizao. A sntese das respostas dos profissionais da rea mostra que apesar das distncias regionais, tamanhos das instituies, caractersticas legais, polticas e estruturais, possvel identificar preocupaes em comum. Essas preocupaes foram sintetizadas na tabela abaixo:

rea/Atividade Material de limpeza e lavanderia

Ato cirrgico

Higiene e limpeza

Requisio de material de enfermagem

Roupas lavadas

Enfermagem Gases Informao e documentao

Manuteno Fonte: o autor

Caso entregue ao pessoal operacional sem que disponham de dosadores; a mo-deobra desperdia o material usado em quantidades excessiva porque no dispe de dosadores. O material qumico em questo caro, cerca de R$ 45,00 por litro. Fio cirrgico usado em pequena quantidade de uma caixa nova, da qual no se aproveita o que sobrou. O fio cirrgico custa cerca de R$ 180,00 a caixa com dez metros. Quando o pessoal de limpeza no dispe de um veculo adequado ao transporte de baldes, vassouras, detergentes e demais materiais e equipamentos, ficam perambulando pelos corredores do hospital e retornam inmeras vezes sala onde estes itens esto armazenados, perdendo uma elevada percentagem do tempo em passeios pelos corredores e elevadores. As requisies erradas produzem um significativo volume de devolues para o almoxarifado, alm de muitos descartes ou ainda a formao de estoques de produtos nos postos de enfermagem, sem controle, que so descartados por vencimento da validade. Alguns setores de enfermagem so excessivamente exigentes quanto aparncia das roupas. As roupas rejeitadas retornam lavanderia. O retrabalho realizado e as estatsticas indicam que so lavadas por leito/dia oito quilos de roupa, o dobro do preconizado pela organizao Mundial da Sade. Solicitao de medicamentos novos em situaes que poderiam ser prescritas drogas alternativas Vazamento de oxignio pela inadequao da manuteno O processo de faturamento no pode ser finalizado por falta de algum documento, de informaes complementares, de assinatura, produzindo atraso no recebimento de valores de 30 a 60 dias. O almoxarifado de manuteno no possui registro de entradas e sadas. As ferramentas so acondicionadas desordenadamente e acaba-se comprando novas desnecessariamente.

Tabela 4 Exemplo de desperdcios

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5. Concluso As evidentes dificuldades de gerenciamento indicam a importncia da adoo de um conjunto de medidas que envolvam a necessidade de seus participantes compreenderem as duas realidades dessas instituies: a clnica e a organizacional. Dentre as sugestes apontadas pelos participantes aflora com nfase a de submet-los a um processo de educao continuada capaz de conduzi-los a uma viso clara dos dois lados da mesma moeda. Esse foco possvel? Que tempo estaria envolvido? Que resultados podem ser desejados e esperados? Essa mudana de foco efetivamente possvel e de certo modo j uma realidade palpvel em algumas organizaes. Um exemplo claro e visvel est presente no aumento do interesse em cursos de especializao, no aumento da freqncia de discusso do tema, no questionamento que profissionais dessa rea vem se fazendo e na aproximao de profissionais da engenharia da produo rea de sade. Essas modificaes, efetivamente no so rpidas, uma vez que implicam na mudana de interpretao das realidades existentes e esbarram na viso anterior, no peso organizacional capaz de retardar a sua velocidade e na existncia de muitos modelos organizacionais menos flexveis. Parafraseando Ishikawa (1995) podemos concluir que s existe um substituto para a educao: a prpria educao. Referncias ALBRECHT, K. A nica coisa que importa. 4 ed. So Paulo: Pioneira, 1997 CONWAY, W.E. The quality secret: the right way to manage. New York: Conway Quality, 1992 DEMING, W.E. A nova economia: para a indstria, governo e educao. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1997 FEIGENBAUM, A.V. Controle da qualidade total. So Paulo: Makron Books, 1994 FORD, H. Os princpios da prosperidade. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1964 ISHIKAWA, K. Controle da qualidade total maneira japonesa. 4 ed. Rio de Janeiro: Campus, 1993 MACHLINE, C. Evoluo da administrao da produo no Brasil. Revista de Administrao de Empresas RAE, So Paulo, p.94-97, mai/jun, 1994 NOVAES, H.M. & PAGANINI, J.M. Padres e indicadores da qualidade para hospitais (Brasil). Washington: Organizao Americana da Sade, 1994 OHNO, T. O sistema Toyota de produo alm da produo em larga escala. Porto Alegre: Bookman, 1997

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RISSO, W.M. Gerenciamento de resduos de servios de sade: a caracterizao como instrumento bsico para a abordagem do problema. Dissertao de mestrado, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 1993 SCHONBERGER, R. Fabricao classe universal. So Paulo: Pioneira, 1988 SCHONBERGER, R. & KNOD, E.M. Servio sincronizado. So Paulo: Pioneira, 1997 SHINGO, S. Sistema de produo com estoque zero o sistema Shingo para melhorias contnuas. Porto Alegre: Bookman, 1996 TAYLOR, F.W. Princpios da administrao cientfica. So Paulo: Atlas, 1995 TAKAYANAGUI, A.M.M. Trabalhadores de sade e meio ambiente: ao educativa do enfermeiro na conscientizao para o gerenciamento de resduos slidos. Tese de doutorado apresentada na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, 1993 VASSALO, C. Por que os hospitais so to caros. Revista Exame, So Paulo, ano 3, n. 10, p. 84-96, 7/05/1997 WOMACK, J. A mentalidade enxuta nas empresas. Rio de Janeiro: Campus, 1998

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