ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Principais causas de bitos infantis psneonatais em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1996 a 2004

Adriana Cherem Alves 1 Elisabeth Frana 2 Marislaine Lumena de Mendona 3 Edna Maria Rezende 4 Lenice Harumi Ishitani 5 Maria da Conceio Juste Werneck Crtes

Leading causes of post-neonatal infant deaths in Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 1996 to 2004

1 Projeto de Extenso "Preveno do bito Infantil e Perinatal em Belo Horizonte". Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Prof. Alfredo, Balena, 190. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30.130-100. E-mail: dri_cherem@yahoo.com.br 2,6 Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. 3,5 Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil. Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Objectives: to analyze the evolution of the leading causes of post-neonatal mortality by underlying cause of death in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais Brazil, between 1996 and 2004. Methods: causes of death were grouped according to the chapters of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th review (ICD-10) and an abbreviated ICD-10 list. Diarrhea, pneumonia, malnutrition and septicemia were analyzed in a specific group for avoidable causes. Rates and proportional mortality by cause were calculated for three-year periods. Results: 2,010 post-neonatal deaths were registered in the period, and the tendency was for the number to decrease. Infant mortality rate dropped from 26.6 to 13.3/1000 live births (LB), and postneonatal from 8.6 to 4.3/1000 LB between 1996 and 2004. Mortality rates from both respiratory and infectious diseases were down 60%. However, the diarrhea-pneumonia-malnutrition-septicemia group was still responsible for a quarter of all deaths in 20022004. Congenital malformations have become the leading post-neonatal cause of death, along with perinatal conditions, responsible for 34% of deaths. In addition, an increase in the proportion of mortality accounted for by injuries and ill-defined causes was observed. Conclusions: a change was observed in the profile of the causes of post-neonatal mortality in Belo Horizonte, with an increase in the risk of death from congenital anomalies and perinatal conditions. This increase may be a consequence of displacement of neonatal deaths to the postneonatal component. Key words Infant mortality, Causes of death

Abstract

Objetivos: analisar a evoluo das principais causas de mortes infantis ps-neonatais em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, entre 1996 e 2004. Mtodos: as causas de morte foram agrupadas pelos captulos e por lista condensada da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a reviso - (CID-10). As diarrias, pneumonias, desnutrio e septicemia foram analisadas como grupamento especfico de causas evitveis. Taxas e mortalidade proporcional por causa foram calculadas para perodos trienais. Resultados: foram registrados 2010 bitos psneonatais no perodo, com tendncia decrescente. A taxa de mortalidade infantil passou de 26,6 para 13,3/1000 nascidos vivos (NV), e a ps-neonatal de 8,6 para 4,3/1000 NV de 1996 a 2004, com maior reduo nas taxas por doenas respiratrias e doenas infecciosas. Apesar do decrscimo, o grupamento diarria-pneumonia-desnutrio-septicemia ainda foi responsvel por cerca de um quarto dos bitos em 2002-2004. As malformaes congnitas passaram a representar a principal causa de morte ps-neonatal no ltimo trinio e, juntamente com as afeces perinatais, representaram 34% dos bitos. Observou-se ainda aumento da proporo de bitos por causas mal definidas e por causas externas. Concluses: foram observadas mudanas importantes do perfil de causas de mortalidade ps-neonatal em Belo Horizonte, com aumento da participao das malformaes congnitas e afeces perinatais. Esse aumento provavelmente se deveu ao deslocamento de bitos neonatais para o perodo ps-neonatal. Palavras-chave Mortalidade infantil, Causas de morte

Resumo

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Introduo
A mortalidade infantil reconhecida como um sensvel indicador da situao de sade de uma populao e determinada principalmente pelas condies socioeconmicas. Embora a reduo das taxas de mortalidade infantil (TMI) tenha sido observada nas ltimas dcadas em todo mundo, ainda persistem altos ndices nos pases sub-desenvolvidos. 1 Algumas medidas de sade pblica tm se destacado para o aumento da sobrevida infantil, como a melhoria da ateno ao pr-natal e ao parto, o acesso aos avanos tecnolgicos, o uso da terapia de reidratao oral, o incentivo ao aleitamento materno, a ateno s doenas prevalentes na infncia e a ampliao da cobertura vacinal.1,2 No Brasil, a TMI passou de 33,7/1000 nascidos vivos em 1996 para 22,6/1000 nascidos vivos em 2004.3 Apesar do declnio registrado, a TMI ainda elevada, e sua reduo constitui um desafio para os servios de sade e para a sociedade, j que a maioria dessas mortes precoces podem ser evitadas.4 As causas de mortalidade infantil no Brasil tambm sofreram modificaes. A partir dos anos 80, observou-se declnio das doenas infecciosas associadas desnutrio e aumento das afeces perinatais, atualmente responsveis por mais de 50% dos bitos no primeiro ano de vida.5 Em Belo Horizonte, Minas Gerais, a TMI vem diminuindo, seguindo a tendncia dos estados brasileiros. 5,6 Esse declnio foi mais acentuado a partir de 1994, principalmente devido reduo do componente de mortalidade ps-neonatal. 6 provvel que essa reduo tenha ocorrido, em parte, pelas aes desenvolvidas desde 1994 pela Secretaria de Sade do Municpio, atravs do Projeto Vida, com reorganizao da assistncia gestante e criana, que inclua o acompanhamento dos recmnascidos com maior risco de bito. 7 Em 1999, foi criada a Comisso Perinatal e, posteriormente, em 2002, o Comit de Preveno do bito Infantil e Perinatal. Esse comit, que tem a parceria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), avalia e divulga os ndices de mortalidade infantil e investiga os bitos neonatais e fetais com peso acima de 1500 g e todos os ps-neonatais (exceto os com malformao congnita grave), contribuindo no s para a melhoria dos registros de bitos, mas tambm adicionando informaes importantes sobre as circunstncias, causas e evitabilidade dos bitos.8,9 As aes de melhoria da qualidade da assistncia perinatal desencadeadas pela Comisso Perinatal e pelo Comit, com importante reduo na mortalidade neonatal precoce, tm recebido reconhecimento

nacional.10 Em relao mortalidade ps-neonatal, entretanto, verificou-se que as taxas vm sofrendo poucas variaes nos ltimos anos e que ainda ocorriam muitas mortes associadas desnutrio e doenas infecciosas, como a diarria e a pneumonia, que so bitos sabidamente evitveis, ou seja, aqueles que, considerando-se a cincia e a tecnologia existentes atualmente, no deveriam ter ocorrido, independentemente do fato de as tecnologias estarem ou no acessveis para a maioria da populao naquele momento.11 Essas mortes tm sido propostas como eventos sentinela, 12 eventos cuja ocorrncia indica a necessidade de investigao, pois representam um sinal de alerta em relao a provveis problemas no acesso oportuno a servios qualificados de sade.13 O objetivo do presente estudo analisar a evoluo das causas de morte ps-neonatal em Belo Horizonte no perodo de 1996 a 2004, em especial do grupamento infeco-desnutrio, e identificar possveis mudanas que possam subsidiar aes para a reduo desses bitos.

Mtodos
Estudaram-se os bitos de crianas na faixa etria de 28 a 364 dias de vida, residentes em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, no perodo de 1996 a 2004. Foram utilizados os bancos de dados do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) obtidos na Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. A taxa de mortalidade infantil foi calculada como o nmero de bitos de crianas no primeiro ano de vida por mil nascidos vivos, a taxa de mortalidade neonatal como o nmero de bitos de crianas de 0 a 27 dias de vida por mil nascidos vivos e a taxa de mortalidade ps-neonatal como o nmero de bitos de crianas de 28 a 364 dias de vida por mil nascidos vivos,4 de residentes em Belo Horizonte e em cada perodo estudado. Foram calculadas a mortalidade proporcional e as taxas de mortalidade ps-neonatal por grupos de causas. Para diminuir a instabilidade das taxas, os dados foram agrupados por trinios (1996-1998, 1999-2001, 2002-2004) e calculadas as taxas mdias anuais de mortalidade de cada perodo. Para esse clculo, considerou-se no numerador o total de bitos ocorridos em cada trinio e no denominador o total de nascidos vivos. Utilizou-se o programa EpiInfo 3.3, para o processamento e anlise dos dados. As causas de morte foram analisadas segundo

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duas formas de tabulao: a) Captulos da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10 reviso - (CID10) 14; e b) Lista de tabulao CID-BR da CID-10, verso da lista bsica da CID considerada mais adequada realidade brasileira.15 A lista de tabulao CID-BR foi adaptada para uso neste estudo em 10 grupos de causas, conforme especificado a seguir: a) Pneumonias: cdigos J12 a J18; b) Diarrias: cdigos A00 a A09; c) Desnutrio: cdigos E40 a E46; d) Septicemias: cdigos A40 e A41; e) Aspirao: cdigos J69, K21, W78, W79 e W84; f) Meningites/Encefalites: cdigos A17, A39, G00, G03, G04, G06; g) Paralisia cerebral: cdigo G80; h) Neoplasias/leucemias: cdigos C00 a D48; i) Bronquiolite: cdigo J21; j) Asma e Mal asmtico: cdigos J45, J46. Dentre essas causas, algumas sabidamente evitveis e intrinsecamente relacionadas, foram consideradas em dois grupamentos: G1 e G2. O primeiro grupo, G1, englobou as diarrias, pneumonias e desnutrio. 16 O grupo G2 incluiu a septicemia alm das causas descritas em G1. Pretendeu-se, ao inclu-la, identificar as situaes em que a septicemia provavelmente representou a causa terminal de bitos por diarria, pneumonia ou desnutrio.17

Figura 1 Taxas de mortalidade infantil e seus componentes. Belo Horizonte, Minas Gerais, 1996 a 2004.

30 25 20 Taxas 15 10 5 0 8,6 13,3 9 4,3 26,6

18

1997

2000

2001

1996

1998

1999

2002

Anos

Neonatal

Ps-Natal

Infantil

Fontes: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

Resultados
No perodo de 1996 a 2004 observou-se reduo de 50% na TMI, que passou de 26,6 para 13,3/1000 NV. Tanto a taxa de mortalidade neonatal quanto a psneonatal tambm caram pela metade, de 18,0 para 9,0/1000 NV e de 8,6 para 4,3/1000 NV, como se pode observar na Figura 1. Foram registrados 2010 bitos ps-neonatais no perodo estudado, com decrscimo importante do nmero de bitos em cada trinio consecutivo - 890 (1996-1998), 630 (1999-2001) e 490 (2002-2004) - e conseqente reduo das taxas de mortalidade psneonatal - 7,2, 5,4 e 4,9/1.000 NV, respectivamente. As taxas de mortalidade ps-neonatal por doenas respiratrias (J00-J99) diminuram 63% (Tabela 1), principalmente devido reduo dos bitos por pneumonia, cujas taxas passaram de 180,4/100.000 NV para 38,6/100.000 NV. As taxas de mortalidade por asma/mal asmtico e bronquiolite tambm sofreram redues (Tabela 2). No captulo das doenas infecciosas (cdigos A00-B99), as taxas declinaram aproximadamente 60% (Tabela 1). Nesse grupo, as diarrias foram as que mais se destacaram, com decrscimo de 78% (Tabela 2).

As malformaes congnitas (cdigos Q00-Q99) cresceram em importncia, e passaram a representar a principal causa de mortalidade ps-neonatal no ltimo trinio. Tambm sofreram aumento as taxas das afeces do perodo perinatal (CID10 P00-P93), causas mal definidas (R00-R99) e causas externas (V01-Y98) (Tabela 1). O cdigo R99 (Outras causas mal definidas e as no especificadas de mortalidade) representou cerca de 80% do captulo das causas mal definidas. A taxa de mortalidade por aspirao sofreu ligeiro aumento. Em relao s meningites/encefalites e desnutrio, observou-se uma reduo de 81% e 55%, respectivamente. Causas como neoplasias/leucemias e paralisia cerebral apresentaram poucos bitos (Tabela 2). O grupamento G1 (diarria, pneumonia e desnutrio) teve uma reduo de 76%, com taxas que decresceram de 293,1 para 70,3/100.000 NV. Quanto s taxas do grupamento G2, em que se considerou a septicemia associada ao agrupamento G1, declinaram 69% - de 363,9 para 112,8/100.000 NV. Entretanto, em 2002-2004, este grupo ainda representava 23% dos bitos psneonatais (Tabela 2).

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Tabela 1 Mortalidade proporcional e taxas especficas por causas de mortalidade infantil ps-neonatal, segundo captulos da 10a reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10). Belo Horizonte, Minas Gerais, 1996 a 2004. Causas de bito Mortalidade proporcional (%) 1996-1998 (n=890) Doenas do aparelho respiratrio Doenas infecciosas e parasitrias Malformaes congnitas Afeces perodo perinatal Mal definidas Causas externas 31,5 23,6 10,5 9,3 3,2 4,5 1999-2001 (n=630) 24,0 16,5 15,1 11,1 7,5 7,5 2002-2004 (n=490) 17,4 14,1 18,6 15,3 9,2 8,4 225,4 169,1 74,9 66,8 22,5 32,21 130,5 89,9 82,1 60,5 40,6 40,6 84,1 68,3 90,0 74,2 44,5 40,6 Taxas (por 100.000 NV) 1996-1998 1999-2001 2002-2004

Fontes: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

Tabela 2 Mortalidade proporcional e taxas especficas por causas de mortalidade ps-neonatal, segundo lista tabular CID-BR adaptada da 10a reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10). Belo Horizonte, Minas Gerais, 1996 a 2004. Causas de bito Mortalidade proporcional (%) 1996-1998 (n=890) Pneumonias Diarrias Desnutrio Sub-total (Grupo G1) Septicemias Sub-total (Grupo G2)* Aspirao Meningites / Encefalites Paralisia cerebral Neoplasias / Leucemias Asma / Mal asmtico Bronquiolite 25,2 11,5 4,3 40,9 9,9 50,8 4,4 5,1 0,5 0, 5 1,5 0,8 1999-2001 (n=630) 17,8 5,2 3,7 26,7 8,4 35,1 6,0 4,4 0,9 0,9 0,9 1,1 2002-2004 (n=490) 8,0 3,7 2,9 14,5 8,8 23,3 6,9 1,4 1,2 1,4 1,0 0,8 180,4 82,1 30,6 293,1 70,9 363,9 31,3 36,2 3,2 3,2 10,4 5,7 96,8 28,5 19,9 145,2 45,8 191,1 32,8 24,2 5,3 5,1 5,2 6,2 38,6 17,8 13,9 70,3 42,6 112,8 33,6 6,9 5,9 6,9 5,0 4,0 Taxas (por 100.000 NV) 1996-1998 1999-2001 2002-2004

* Grupo G2 representa a soma do Grupo G1 com as septicemias. Fontes: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

Discusso
Os resultados deste estudo indicam que a taxa de mortalidade infantil ps-neonatal em Belo Horizonte ainda se mantm em nveis elevados, apesar da queda de 50% observada no perodo de 1996 a 2004. A taxa de 4,3/1.000 NV observada em 2004 pode ser considerada ainda muito alta, tendo em vista que nos Estados Unidos, por exemplo, essa taxa foi

registrada em 1978. Em 2001, as taxas de mortalidade ps-neonatal e infantil nesse pas eram de 2,3 e 6,8/1.000 NV, respectivamente.18 A queda da mortalidade ps-neonatal no perodo analisado pode ser atribuda grande reduo da mortalidade por causas respiratrias e infecciosas. Dentre as respiratrias, a taxa de mortalidade por pneumonia sofreu importante queda, provavelmente devido melhoria do acesso aos servios de sade,

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manejo adequado dos casos e implantao da vacina contra Haemophilus influenzae na rede pblica de sade, importante agente causador de pneumonias nessa faixa etria. As taxas de mortalidade por asma, mal asmtico e bronquiolite tambm sofreram importantes redues, possivelmente em decorrncia das aes do Programa de Ateno Criana que Chia, implantado em Belo Horizonte desde 1996. Esse programa oferece vigilncia e acompanhamento para as crianas asmticas nas Unidades Bsicas de Sade. So disponibilizados medicamentos necessrios para o controle da asma, inclusive medicao inalatria para as crianas portadoras de asma persistente.19 As diarrias tambm sofreram expressiva queda, passando de segunda para quarta causa de bito psneonatal, o que pode ser explicado por intervenes ambientais, como o aumento da cobertura de saneamento bsico, pela utilizao da terapia de reidratao oral e por aes preventivas, como o incentivo ao aleitamento materno. A reduo de 55% nas taxas de mortalidade por desnutrio pode estar relacionada implantao do Programa de Preveno e Combate Desnutrio em 1993, entre outros. 20 provvel, entretanto, que o impacto da desnutrio para a mortalidade psneonatal possa estar subestimado, j que muitas vezes a mesma no selecionada como causa bsica do bito, pelas regras de seleo de causa bsica da CID-10 ou por no ser mencionada na Declarao de bito. Quando se considera o enfoque das causas mltiplas de bito, so relatadas taxas por desnutrio cinco vezes maiores.17 Dessa forma, neste estudo foi evidenciada uma reduo importante nas taxas de mortalidade por diarria, pneumonia, desnutrio e septicemia, os grupamentos G1 e G2. Entretanto, essas causas ainda representam uma proporo importante da mortalidade ps-neonatal, o que sugere possveis problemas como dificuldades de acesso aos servios de sade qualificados. Em contrapartida, algumas causas de morte cresceram em importncia, contribuindo para a relativa estabilizao das taxas de mortalidade psneonatal nos ltimos anos. As mortes por malformaes congnitas aumentaram proporcionalmente ao longo do tempo e passaram a representar a principal causa de bito no ltimo trinio, ultrapassando as doenas respiratrias e as infecciosas. Esse fato poderia ser atribudo somente reduo das outras causas de morte. Entretanto, houve tambm aumento das taxas, estando provavelmente relacionado maior sobrevida das crianas com malformaes e ao deslocamento desses bitos do perodo neonatal

para o ps-neonatal devido melhoria da assistncia ao recm-nascido e ao maior acesso a unidades de tratamento intensivo. Apesar das mortes por malformaes congnitas serem de difcil preveno, sabese que um pr-natal de boa qualidade pode contribuir ao desaconselhar o uso de lcool e drogas e diagnosticar e tratar afeces maternas de forma adequada. Mas difcil quantificar seu possvel impacto na reduo desses bitos.2 A mortalidade proporcional por malformaes congnitas em Belo Horizonte no ltimo trinio foi muito semelhante a dos Estados Unidos em 1994 entre brancos.21 Entretanto, as taxas norte-americanas eram inferiores tanto em brancos quanto em negros e, ao contrrio do observado em Belo Horizonte, esto apresentando decrscimo ao longo do tempo.21 As mortes por afeces perinatais tambm aumentaram no perodo. provvel que isto tenha ocorrido por deslocamento de bitos do perodo neonatal para o ps-neonatal. Em Belo Horizonte, aes especficas de reorganizao do fluxo e melhoria da qualidade da assistncia perinatal vm sendo desencadeadas pela Comisso Perinatal desde 1999. Rotinas de assistncia ao pr-natal, acolhimento imediato da gestante e sua vinculao maternidade desde o incio do pr-natal, acesso ao pr-natal de alto risco pela Central de Marcao de Consultas, ampliao de leitos de cuidados intensivos neonatais e estruturao do ambulatrio de acompanhamento do recm-nascido de risco foram estabelecidos com conseqente reduo na mortalidade neonatal precoce. Ou seja, recm-nascidos com graves afeces perinatais esto sobrevivendo por mais tempo e aumentando as taxas da mortalidade ps-neonatal. possvel que posteriores melhoras na qualidade do pr-natal e no atendimento ao parto tambm reduzam essas afeces no perodo psneonatal, pois so causas potencialmente evitveis em sua maioria. J em 1994, os Estados Unidos apresentavam taxa de mortalidade por afeces perinatais no perodo ps-neonatal de 12,5 (em brancos) e 53,9 (em negros) por 100.000 NV,21 muito inferiores s de Belo Horizonte em 2002-2004. O importante decrscimo das taxas de mortalidade por meningites/encefalites pode ser atribudo ao provvel impacto da implantao da vacina antihaemophilus e da vacina triviral pelo Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade. preocupante o aumento de bitos por causas mal definidas, com taxas tambm crescentes. Entre as mal definidas, predominou o cdigo R99, que inespecfico, e pode incluir tambm bitos sem assistncia mdica. Verificou-se que cerca de 30% dos bitos por causas mal definidas de Belo

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Horizonte foram domiciliares (dados no apresentados), o que chama a ateno, por terem ocorrido em municpio com ampla cobertura hospitalar. Sabese que a proporo de bitos por causas mal-definidas um indicador da qualidade das informaes sobre causas de bito22 e sua ocorrncia aponta para a necessidade de melhoria da assistncia, de investimentos em recursos diagnsticos e teraputicos e de treinamento dos profissionais para o preenchimento correto da Declarao de bito (DO). Com a implantao do Comit de Investigao do bito Infantil e Perinatal em Belo Horizonte, em 2002, esperava-se maior impacto sobre essas causas, j que constitui uma atribuio dos comits a melhor qualificao das informaes.4 provvel, entretanto, que a no incorporao dos resultados das investigaes feitas pelo comit s estatsticas oficiais do SIM do municpio tenha contribudo para essa ocorrncia (Ishitani LH, informao pessoal). Por outro lado, deve ser ressaltado que o aumento dessas causas refora a necessidade de implantao de um Servio de Verificao de bitos (SVO) em Belo Horizonte para esclarecimento desses bitos e redirecionamento de aes preventivas. As taxas de mortalidade por causas externas tiveram pequeno acrscimo no perodo. Chamou a ateno o fato de a maioria dessas mortes terem sido devidas aspirao (W78, W79 e W84 do captulo de causas externas), que so causas potencialmente evitveis de bito,23 pois sabe-se que o reforo das orientaes para posicionamento das crianas aps alimentao pode ser decisivo para a reduo do

expressivo percentual de mortes secundrias inalao de contedo gstrico.

Concluses
Em sntese, os achados desse estudo indicam ocorrncia de mudana significativa no padro de causas de mortes infantis ps-neonatais. provvel que o declnio mais lento das taxas de mortalidade psneonatal nos ltimos anos tenha ocorrido devido ao aumento da contribuio das malformaes congnitas (que passaram a representar a principal causa de bitos ps-neonatais no ltimo trinio), e das afeces perinatais. A predominncia dessas causas de bito mais dificilmente evitveis no perodo psneonatal ao invs do tradicional grupo doenas infecciosas doenas respiratrias aponta para um perfil de causas semelhante ao de pases desenvolvidos. Entretanto, apesar da expressiva queda das taxas e da mudana no perfil de causas, a ocorrncia de cerca de um quarto das mortes infantis ps-neonatais por diarria, pneumonia, desnutrio e septicemias motivo de preocupao. Tanto essas, quanto as mortes por aspirao e as mal definidas precisam ser melhor investigadas, pois certamente muitos destes bitos so potencialmente evitveis com aes de promoo de sade, diagnstico e tratamento oportuno. Somente com a intensificao dos esforos para a melhor compreenso desses eventos, intervenes adequadas podero ser direcionadas para a minimizao do risco de ocorrncia dessas mortes precoces.

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Recebido em 17 de novembro de 2006 Verso final apresentada em 12 de junho de 2007 Aprovado em 7 de agosto de 2007

Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 8 (1): 27-33, jan. / mar., 2008

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