Gamal Hamdan

MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica

TEC Severo

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Internista Intensivista, Adjunto al Servicio de Emergencia de Adultos, Hospital Universitario de Los Andes, Mrida. Venezuela Correspondencia: Gamal Hamdan S. Apartado postal N 869, Mrida, Estado Mrida, 5101. Venezuela. e-mail: gamal@medicrit.com

Telefono: +584164799786, +582748085060

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l trauma craneoenceflico (TEC) se define como la ocurrencia de una lesin en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteracin de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurolgicos o neurofisiolgicos, o diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnsticos de lesin de la cabeza y /o injuria cerebral traumatica entre las causas que produjeron la muerte.1 El TEC severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow.2 Es la principal causa de muerte en los pacientes menores de 40 aos. Los accidentes de trnsito constituyen la causa ms frecuente de trauma, y tienen una alta tasa de mortalidad que en Ibero-Amrica oscila entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por ao, y constituyen la principal causa de TEC severo (figura 1).3 En Ibero-Amrica la incidencia de TEC es de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes por ao, y es ms frecuente en el sexo masculino, con una relacin 2:1 a 3:1, afectando a la poblacin joven, econmicamente activa. Esto genera un costo social y en la atencin hospitalaria e incide en la economa y progreso de la sociedad.4 La mortalidad ronda el 30% en los centros especializados en trauma.5

aporte energtico repercute sobre el transporte de iones transmembrana. La bomba sodio-potasio Na-K, requiere una molcula de ATP para transportar 2 iones de potasio al interior de la clula y 3 iones de Na+ al exterior. La disminucin de la produccin de ATP, conduce a la falla de la bomba Na-K, producindose la prdida neta de potasio y ganancia de sodio intracelular, que debido al efecto osmtico, arrastra agua al interior de la clula. De igual forma, la bomba de calcio, es ATP dependiente, y extrae 2 iones de Ca++ por cada ATP hidrolizado, lo que conduce al aumento de la concentracin de calcio intracelular. El transporte pasivo de iones a travs de la membrana celular, involucra la accin de: el intercambio de Ca++ (salida de 2 iones) por Na+ (entrada de 3 iones), que ayuda a mantener bajo el contenido intracelular de Ca++; y el intercambio de Na+ (entrada) por H+ (salida), que mantiene el pH intracelular cercano a 7. En consecuencia, el aumento del Na+ intracelular debido a la falla de la bomba sodio-potasio, genera un gradiente de concentracin de sodio que impide el funcionamiento normal del intercambio pasivo de iones, lo que culmina con la acumulacin de Ca++ e H+ dentro de la clula (Figura 3). La acidosis genera incapacidad de la mitocondria para utilizar el calcio,7 y el aumento de este produce la activacin proteasas y fosfolipasas que conducen a la protelisis y ruptura de la membrana celular.8,9 La hipoxia determina una elevacin del calcio intrace-lular10-12 mediado en parte, por la liberacin de Ca++ desde el retculo endoplsmico.13 Este incremento del Cai++ genera edema y la muerte celular.14 En condiciones normales, el gradiente de concentracin de potasio favorece su salida desde la clula, generando un estado de electropositividad en el espacio extracelular y electronegatividad en el intracelular (-94 mV), debido a que las cargas negativas intracelulares no difunden al exterior a la par del potasio. Cuando el interior de la clula se hace lo suficientemente negativo, se crea un gradiente electroqumico que impide la continuacin de la salida de potasio, a pesar del gradiente de concentracin. La entrada de iones de sodio al interior celular, crea un potencial de membrana (-61 mV) con negatividad en el exterior y positividad en el interior, hasta que se alcanza el gradiente electroqumico que blo-

PATOGENESIS

El TEC cursa con 2 fases. La primera es debida al impacto directo: fractura, contusin, hemorragia puntiforme y subaracnoidea; y la segunda es debida a edema, hipoxia y hemorragia subsecuente. El trauma directo, produce contusin del parnquima cerebral y lesin axonal difusa en la sustancia blanca cerebral y del tronco enceflico. La lesin primaria desencadena una serie de alteraciones en el metabolismo cerebral, que comprometen la hemodinmica intracraneal y la homeostasis inica. La injuria cerebral, se acompaa de isquemia e hipoxia. En estas condiciones, la produccin de energa va a depender de la gliclisis anaerbica, que es un mecanismo poco eficiente de produccin energtica, condicionando la disminucin de los niveles de ATP (Figura 2). Los niveles de ATP comienzan a disminuir en forma sustancial en los primeros 3 minutos de hipoxia.6 La reduccin del

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Figura 1. Mortalidad anual por accidentes de trnsito, por 100.000 habitantes. * En estas reas, la incidencia de TEC es de 200 a 400 por 100.000 habitantes por ao. Tomado de: Peden M, et al: World Report on road traffic injury prevention: summary. World Health Organization 2004; 1-53 (3)

Ciclo anaerbico citoplasmtico

2 ATP

Gliclisis

Produccin neta de ATP: 2 moles por cada mol de glucosa Lactato

Glucosa

2K+ Bomba Na-K

ADP

2H + 2Pi + 2ADP 4H + 4Pi + 4ADP

2(G3P)
2NADH + H

2NAD Na+
LDH ATP

3Na+

4 ATP

H+ 2 Lactato
ADP

2 Piruvato

Figura 2. Metabolismo anaerbico de la glucosa. (Ver explicacin en el texto). G3P: Gliceraldehido 3-fosfato

2Ca++ Bomba Ca++ 3Na+

Ca++

quea la posterior entrada de sodio. En definitiva, esto genera el potencial de membrana de reposo, de -86 mV, a lo cual la bomba sodio-potasio contribuye con -4 mV, que suma -90 mV en el interior celular.15 En la injuria cerebral se produce la disminucin del potasio intracelular y el aumento del extracelular. El interior de la clula se hace menos negativo, generando la despolarizacin de la membrana, lo cual produce la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente, e induce la liberacin de neurotransmisores, entre ellos el glutamato, que es responsable de la neurotoxicidad mediada

Figura 3. Sistemas de transporte ionico transmembrana que se alteran al disminuir la disponibilidad de ATP. (Ver explicacin en el texto).

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por la activacin de los receptores de N-metil D-Aspartato (NMDA), producindose un mayor influjo de calcio,7,16 por otro lado, activa receptores metabotrpicos acoplados a la proteina G, que inducen la liberacin de Ca++ desde el retculo endoplsmico, perpetundose el dao neuronal.17-22 Adems la activacin del receptor de NMDA es mediador de la apoptsis, como se explicar ms adelante.61-63 Isquemia/Reperfusin y Especies Reactivas del Oxgeno
O2

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Xantino deshidrogenasa
Isquemia/hipoxia

Xantinooxidasa

Acido rico

ATP
Isquemia/hipoxia

Xantina, hipoxantina
Reperfusin

Al restablecerse el flujo sanguneo cerebral, se genera la lesin por reperfusin. En situaciones de isquemia/reperfusin, la enzima xantinodeshidrogenasa es transformada en xantinooxidasa.23 En condiciones de isquemia, el aumento del consumo de ATP, tiene como consecuencia la acumulacin de los catabolitos purnicos xantina e hipoxantina, los cuales utilizan el oxgeno como substrato. En el momento de la reperfusin y al aumentar la disponibilidad de oxgeno, estos catabolitos son metabolizados por la xantinooxidasa, convirtindolos en superxido y este por accin de la superxido-dismutasa en presencia de hierro (Fe+2,3) es transformado en perxido de hidrgeno.24-29 La enzima NADPH oxidasa 30-34 y el ciclo de oxido-reduccin del hierro 35,36 constituyen otras fuentes de produccin de especies reactivas del oxgeno durante la reperfusin, aunque su rol es menor al de la xantinodeshidrogenasa. Los radicales libres, destruyen la membrana celular mediante la peroxidacin lipdica (figura 4).37 Por otro lado, alteran la funcin de algunas enzimas, como la sintetasa de glutamina, transformando el glutamato en glutamina. Existe evidencia, de que la lesin producida por las especies reactivas del oxgeno, alcanzan su actividad mxima entre las 20 y 24 horas posteriores a la injuria, lapso en el que la intervencin teraputica pudiera reducir la magnitud del dao cerebral secundario.38 Rol de las Caspasas y la Apoptsis En la ltima dcada, se ha acumulado evidencia que involucra a la apoptsis en el mecanismo patognico del dao neuronal provocado por el trauma craneoenceflico.39-44 La apoptsis es la muerte celular programada, y se caracteriza por la reduccin del volumen celular debida al eflujo de potasio y fragmentacin del ADN del ncleo,45 con preservacin de la membrana celular. Este proceso es regulado por mltiples factores y puede ser desencadenado por estmulos externos (va extrnseca), o por una serie de eventos intracelulares o va intrnseca.46-49 La va extrnseca (FAS) se activa, cuando ciertas protenas como el factor de necrosis tumoral o el ligando FAS se une al receptor CD 95/Apo-1 (receptor de la muerte) en la superficie celular.46-50 La va intrnseca es activada por la ruptura de la membrana de la mitocondria 51 (muerte mitocondrial), y es mediada por mltiples factores (especies reactivas del oxgeno, seales proapoptticas del gen Bcl-2, translocacin del citocromo C, calcio, rayos ultravioleta).52,53 El gen Bcl-2 codifica las proteinas de la membrana mitocondrial externa que bloquean la apoptsis celular,54-62 pero tambin media la actividad proapopttica a travs del fragmento BAX.46,62 Algunas seales como las caspasas 1 y 8 producen el clivaje de secuencias de

Xantino oxidasa

Perxido de Hidrgeno Fe2,3 Peroxidacin lipdica Destruccin de la membrana celular

SOD

Superxido

Catalasa

GSH peroxidasa

H2O + O Antioxidante

Figura 4. Lesin por isquemia/reperfusin. SOD: Superxido dismutasa; GSH: glutation. Ver explicacin en el texto

aminocidos de la proteina Bcl-2 transformndola en el fragmento BAX que inicia la apoptsis.63,64 El citocromo C es un componente mitocondrial de la cadena transportadora de electrones esencial para la produccin de ATP que adems tiene la capacidad de activar la cascada de las caspasas. 65-67 La activacin del receptor de NMDA por el glutamato induce el aumento de los niveles intracelulares de calcio que ejerce un efecto citotxico sobre la mitocondria y provoca la liberacin del citocromo C al citoplasma celular donde se une a una proteina citoplasmtica (Apaf-1) y origina un complejo molecular llamado apoptosoma, que activa la caspasa 9 y esta a la caspasa 3 (figura 5).68,69 Otra molcula apoptognica liberada desde la mitocondria durante la isquemia/reperfusin es la Smac/DIABLO, la cual tiene la capacidad de inhibir molculas bloqueadoras de la apoptsis como la proteina ligada a X inhibidora de la apoptsis (XIAP).70 La activacin del receptor de NMDA induce cambios de configuracin y activacin directa de la caspasa 3.69,71 La translocacin del citocromo C provoca el eflujo de potasio y cloro, y es responsable de la reduccin del pH intracelular conduciendo a la apoptsis. La apoptsis ocurre en la zona de penumbra isqumica donde se requiere que la injuria alcance el umbral mnimo necesario para iniciar la cascada de las caspasas; 72 mientras que en el centro de la lesin se produce la necrosis celular.73-79 Estos hallazgos tienen implicaciones teraputicas, ya que la administracin de bloqueadores de los receptores de NMDA en conjunto con inhibidores de la caspasa 3, as como de cationes (K+, Na+) han evidenciado mayor neuroproteccin que cada uno por separado en estudios de experimentacin.80-82 Recientemente se encontr que

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Activacin

Factor inductor de la apoptsis

Endonucleasa G Caspasaindependiente

Citocromo C Apoptosoma (citocromo c, Apaf-1, procaspasa-9

Smac/Diablo Inhibe los inhibidores de la caspasa

Caspasa-9

Caspasa-3

Activacin

Muerte Celular

Figura 5. Mecanismo de la apoptosis celular. La presencia de radicales libres, calcio y algunas seales proapoptticas inducen el clivaje de la proteina Bcl-2 en la superficie de la membrana mitocondrial. Esto conduce a la translocacin y liberacin del citocromo c al citoplasma donde se une a la molcula Apaf-1 y a la procaspasa 9 conformando un complejo molecular denominado apoptosoma que activa las caspasas 9 y 3 y se produce la apoptosis. NMDAr: receptor de N-Metil D-Aspartato

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las neurotrofinas (factores de crecimiento neuronal moduladores de la supervivencia neuronal durante el desarrollo embrionario) pueden bloquear la apoptsis. Las neurotrofinas se unen a un receptor de tirosinkinasa, y desencadena una respuesta que conduce a modificaciones en la expresin de genes, y en la supervivencia neuronal.83 Respuesta Inflamatoria y Citoquinas Desde hace varios aos se han demostrado alteraciones en la respuesta inmunolgica en el paciente con TEC que afectan la evolucin y el pronstico.84,85 La alteracin de la inmunidad humoral se caracteriza por disminucin importante de los niveles de inmunoglobulinas IgG, IgG1 e IgM, y del sistema de complemento C1q, C2 y properdina.85,88 La inmunidad celular tambien resulta afectada por la reduccin de la poblacin circulante de linfocitos T (LT), LT helper, LT supresores y las natural killer (NK). 86-88 Estas alteraciones en el sistema inmunolgico inciden sobre el curso evolutivo del paciente, y se asocian a complicaciones infecciosas en el 75% de los casos durante las dos semanas subsiguientes al trauma.88 En la injuria cerebral traumtica hay liberacin de citoquinas proinflamatorias, principalmente el factor de necrosis tumoral (FNT-), la interleuquina 1- (IL-1) y la interleukina 6 (IL-6). El FNT- y la IL- estimulan la sntesis de xido ntrico, as como el aumento de los metabolitos del cido araquidnico (prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos por activacin de las vas de la ciclo y lipooxigenasa),89 aumento de los niveles de factor activador plaquetario, y de la expresin de molculas de adhesin ICAM-1 y selectina. 90,91 Estas citoquinas se han detectado en el tejido cerebral, LCR y sangre de los pacientes con TEC, e injuria cerebral por otras causas.92 Estudios experimentales en animales, han mostrado elevacin del FNT- en el TEC 93-95 y han evidenciado que media la activacin de la apoptsis a travs de la va extrnseca.96,97 La elevacin del FNT-, y la IL-1 tiene un patrn temporal de forma que los niveles comienzan a elevarse una hora despus del trauma, alcanzando el primer pico a las 4 horas y el segundo a las 72 horas,95,98-101 y pueden persistir elevadas hasta 3 meses posterior al trauma.102 La IL-6 modula la expresin de genes involucrados en la respuesta cerebral al trauma. La deficiencia de IL-6 en el TEC en animales de experimentacin, se asoci a evolucin trpida.103 La IL-6 esta asociada al pronstico en el TEC severo. Se ha demostrado que la presencia de niveles de IL-6 mayores en el tejido cerebral en comparacin con los niveles circulantes en sangre durante las primeras 72 horas son un marcador de mal pronstico y evolucin fatal.104 An est por dilucidarse el rol de las citoquinas en la patognesis del TEC y sus implicaciones teraputicas. Barrera Hematoenceflica y Edema Cerebral La barrera hematoenceflica (BHE) esta constituida por una capa de clulas endoteliales especializadas rodeadas por una lmina basal y un componente glial conformado por los astrocitos (figura 6). Esta capa se caracteriza por: a) uniones

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Figura 6. Barrera hematoenceflica

hermticas entre las clulas endoteliales, b) alta resistencia elctrica transendotelial, c) ausencia de pinocitosis, y d) ausencia de fenestraciones, comportndose como una barrera que filtra el pasaje de sustancias desde y hacia el cerebro, modulando la permeabilidad vascular.105 A nivel microvascular el intercambio de sustancias es netamente pasivo, dependiendo de gradientes de presin de fluidos (ley de Starling), de concentracin de solutos, y del grado de permeabilidad del vaso sanguneo (coeficientes de permeabilidad). Los coeficientes de permeabilidad que regulan el flujo de solutos y solventes son: a) conductancia hidrulica: modula la permeabilidad al agua; b) permeabilidad difusional: regula la difusin de solutos; c) ultrafiltracin: modula el paso de macromolculas como la albmina (reflexin onctica) y d) reflexin osmtica: regula el grado de permeabilidad a un soluto determinado, mientras mayor es el coeficiente, menor es el grado de permeabilidad. La BHE tiene: a) bajo coeficiente de conductancia hidrulica e implica que dentro de ciertos lmites es poco permeable al agua, por lo que su desplazamiento es regulado por las fuerzas osmticas, b) alta permeabilidad difusional para el O2, CO2, sustancias liposolubles como anestsicos y alcohol, c) alto coeficiente de reflexin osmtica (baja permeabilidad) para ciertos solutos como el Na+, K+, Cl-, manitol, glicerol, y d) elevado coeficiente de ultrafiltracin o reflexin onctica, y es prcticamente impermeable a la albmina y otras macromolculas. 106 En condiciones normales, el movimiento de agua a travs de la BHE depende principalmente de la osmolaridad plasmtica efectiva o tonicidad generada por los solutos con alto coeficiente de reflexin osmtica, y se superpone a la fuerza onctica del compartimiento vascular originada por las protenas, al punto que por cada miliosmol que aumenta el gradiente osmtico entre la sangre y el fluido del intersticio cerebral, se genera una presin hidrosttica aproximada de 17 a 20 mmHg. 107 El edema cerebral tiene mltiples mecanismos. El edema vasognico se produce por la disrupcin de la barrera hematoenceflica caracterizada por la lesin de pericitos, astrocitos, lmina basal, disfuncin endotelial y apertura de las uniones estrechas, lo que facilita el paso de agua al parnquima cerebral y provoca reduccin de la osmolaridad en el volumen extracelular.105 Adems hay edema glial perivascular (producto de la hipoosmolaridad del medio extracelular) que

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comprime y reduce la luz de los capilares, lo que disminuye el flujo sanguneo, entorpece la difusin del O2 y produce ms hipoxia y edema (figura 7).108-110 El edema vasognico se acumula inicialmente en la sustancia blanca ya que ofrece menor resistencia al flujo que la sustancia gris.111 El edema citotxico se debe a las alteraciones en el metabolismo cerebral a causa de la hipoxia, como se explic previamente. Estudios experimentales en animales, evidencian que la permeabilidad de la BHE comienza a aumentar despus de la primera hora, es completa entre 4 y 12 horas posterior a la injuria, y se caracteriza por la retencin de agua, Na+ y Cl-. El pico de edema cerebral se produce entre los das 1 y 4, posteriormente comienza a disminuir. El edema afecta los compartimientos intra y extracelular, como consecuencia del acmulo de solutos,111-113 y constituye el factor de mayor influencia en la congestin cerebral traumtica.114 El aumento de la albmina en el rea de lesin ejerce poco efecto sobre la generacin del edema. Esto se debe a que el incremento de los niveles de albmina en la zona de lesin es lento, y no comienza sino hasta 6 horas despus de la injuria, cuando ya los cationes han generado el edema por smosis. Un estudio experimental en animales revel que la fuerza osmtica es la que ejerce el mayor efecto sobre la aparicin del edema. Las fuerzas oncticas ejercen poco o ningn efecto, de hecho, el edema desaparece mucho antes de que se produzca el aclaramiento de la albmina.115 Sin embargo en un modelo experimental se encontr que la hipoalbuminemia en conjunto con hipoosmolaridad plasmtica agrava la magnitud del edema cerebral.116 Las acuaporinas (AQP) son una familia de protenas hidrofbicas de bajo peso molecular (28 kDa) que modulan el paso de agua a travs de la membrana citoplasmtica117 y que al parecer estn involucradas en la patognesis del edema cerebral. Hasta ahora se han caracterizado 10 tipos de acuaporina en animales mamferos, que han sido clasificadas en dos grandes grupos: las permeables slo al agua (AQP1, AQP2, AQP4, AQP5, AQP8) y las permeables al agua y ciertos solutos como el glicerol (AQP3, AQP6, AQP7 y AQP9). Los astrocitos expresan la AQP4 en la superficie que est en contacto con la lmina basal de la BHE,118 y se ha demostrado en estudios experimentales que en la injuria cerebral traumtica se produce una regulacin en alta de la expresin de AQP4 119,120 causante del aumento de la permeabilidad al agua y generacin de edema astrocitario. El desarrollo de drogas bloqueadoras de las acuaporinas actualmente es objeto de investigacin.121 Otro mediador involucrado en el mecanismo del edema cerebral es la trombina. Estudios experimentales en animales, evidencian que aumenta la permeabilidad de la BHE y la concentracin intracerebral de Na+ y Cl-. Alrededor de los cogulos se produce una reaccin inflamatoria y gliosis reactiva mediada por la trombina, la cual se revierte al inhibir su accin con hirudina.122-125 Coagulopata Al producirse una lesin tisular, se inicia la hemostasia

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Figura 7. Disrupcin de la barrera hematoencefalica y edema cerebral. A: Imagen de microscopia electrnica en la que se muestra el edema del astrocito perivascular (flecha) que comprime el capilar y reduce su luz (*). B: N: ncleo de clula endotelial, A: astrocito, flecha: lmen capilar. Reproducido de Menon DK, Coles JP, Gupta Ak, et al: Diffusion limited oxygen delivery following head injury. Crit Care Med 2004; 32:1384-1390 (93)

para detener el sangrado. Este proceso tiene 4 fases: contraccin del vaso lesionado, adhesin y agregacin plaquetaria, activacin de la cascada de la coagulacin y por ltimo activacin de la fibrinolisis. La actividad coagulante y anticoagulante se encuentra en equilibrio permanente. En el trauma son mltiples los factores que rompen este equilibrio y conducen a trastornos de la coagulacin. Estos factores son: a) hemodilucin por administracin de grandes volmenes de lquido y de concentrado globular durante la reanimacin, b) hipotermia, y c) lesin tisular.126-129 La lesin tisular induce la adhesin y agregacin plaquetaria y activa la cascada de la coagulacin que conduce a la conversin del fibringeno en una densa malla de fibrina que se une a las plaquetas con el fin de formar un cogulo y detener la prdida hemtica. Finalmente esto induce la liberacin del activador tisular del plasmingeno (t-PA) que activa el plasmingeno a plasmina y se produce la lsis del cogulo. El aumento de la actividad fibrinoltica trata de limitar la extensin del trombo, e impedir la oclusin del vaso sanguneo. El politraumatismo severo induce la formacin de cogulos en todos los tejidos lesionados, que termina por consumir los factores de coagulacin, y adems estimula la activi-

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dad fibrinoltica, produciendo un desequilibrio entre los factores de la cascada fibrinoltica y antifibrinoltica, factores de coagulacin y elementos formes de la sangre cuya expresin clnica es la hemorragia incontrolable.130 En el paciente politraumatizado estos trastornos son debidos en parte a la reduccin de los niveles de antitrombina III (AT III). Sin embargo el TEC severo se asocia a niveles supranormales de AT III (figura 8).131 En los 30 minutos posteriores al TEC aumenta la agregacin plaquetaria en la zona de corteza cerebral traumatizada. Esto es ms marcado en la superficie pial y se asocia a reduccin del ndice de flujo sanguneo cerebral, generando isquemia focal. A los 3 das, los hallazgos histopatolgicos muestran que estos focos de isquemia tienen algn grado de hemorragia y de necrosis neuronal selectiva.132,133 El cerebro tiene una alta capacidad de expresin y generacin de factor tisular.134 El trauma induce el aumento de factor o tromboplastina tisular y activa la cascada de la coagulacin por la va extrnseca que conduce a la activacin de la trombina (figura 9). La activacin de la trombina tanto por la va extrnseca como la intrnseca, convierte el fibringeno en fibrina (figura 10). Adems hay elevacin sustancial del inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI-1), protrombina, complejo trombina-antitrombina, fibrinopptido A y dimero-D durante las primeras 24 horas, despus comienzan a descender y alcanzan niveles basales al quinto da. El desequilibrio entre los mecanismos coagulantes y anticoagulantes, desencadenan coagulacin intravascular diseminada (CID), caracterizada por una actividad procoagulante incontrolada, formacin de trombos en la microcirculacin, consumo de los factores de la coagulacin, seguido de aumento de la actividad fibrinoltica y activacin de la respuesta inflamatoria. Estos eventos se superponen en relacin al tiempo (figura 11).135 El cuadro se caracteriza clinicamente por prolongacin de los tiempos de coagulacin (TP y TPT), consumo de fibringeno (< 50 mg/dl) y trombocitopenia.129 La coagulopata est involucrada en la gnesis de la lesin cerebral secundaria. La formacin de microtrombos ocluye la microcirculacin y genera reas de isquemia. An si la fibrina no ocluye el vaso sanguneo, puede interferir con la difusin del oxgeno hacia la clula.136,137 Los mediadores de inflamacin involucrados en los trastornos de la coagulacin producen lesin neuronal y endotelial y agravan la lesin por isquemia (figura 12).138-140 La coagulopata est presente las primeras horas posteriores al TEC en alrededor del 20% de los pacientes y a las 72 horas en el 46%, y la trombocitopenia en 14 y 41% respectivamente.141 El descenso en el contaje plaquetario durante las primeras 24 horas post-trauma muestra una asociacin significativa con la presencia de hemorragia intracraneana subsecuente.142 La aparicin temprana de coagulopata en el paciente traumatizado se asocia a mal pronstico, y constituye un predictor independiente de mortalidad.143 En definitiva, en el TEC severo al igual que en otros tipos de trauma, se produce liberacin del factor tisular, formacin de trombina y fibrina y activacin e inhibicin del plasmingeno.144 Actualmente se encuentra en curso el estu-

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Figura 8. Niveles de actividad de AT III. En los pacientes con TEC severo (AIS 4-5) se evidencia aumento de la actividad en relacin al tiempo, comparado con los pacientes con TEC leve o sin TEC (AIS 0-3). AT III: Antitrombina III. AIS: Acute Injury Score. Tomado de Owings J, Bagley M, Gosselin R, et al: Effect of critical injury on plasma antithrombin activity: low antithrombin levels are associated with thromboembolic complications. J Trauma 1996; 41:396-406 (131)

dio CRASH2, cuyo objetivo es evaluar los efectos de la administracin de antifibrinolticos sobre la mortalidad en pacientes con trauma y coagulopata asociada.145 Hipotermia La temperatura corporal es producto de la energa generada por el consumo de oxgeno. El paciente politraumatizado con frecuencia presenta inestabilidad hemodinmica e hipoperfusin tisular que disminuye la oferta y el consumo celular de O2, la produccin de calor, y conduce a hipotermia. 130 La presencia de una temperatura central inferior a 35 C se asocia a mal pronstico,146 su presencia a la admisin del paciente constituye un predictor independiente de mortalidad.147 La hipotermia inhibe las reacciones enzimticas involucradas en la cascada de la coagulacin, y altera la funcin plaquetaria, establecindose un circulo vicioso entre hemorragia-hipotermia-coagulacin (figura 13).

FISIOPATOLOGIA Mecanismo del Trauma En base al mecanismo, el TEC se clasifica en abierto y cerrado. El trauma abierto se define por la penetracin de la duramadre, causada comnmente por proyectiles y esquirlas. El trauma abierto se asocia a una mayor mortalidad comparado con el TEC cerrado (88 vs 32%).148,149 Existen diferencias entre las propiedades balsticas de las armas militares y las de uso civil, que determinan la diferencia en la magnitud de la lesin. Los proyectiles de armas militares son de alta energa y pueden alcanzar entre 600 y 1500 mts/seg, mientras que los de armas civiles son de baja energa y generalmente no sobrepasan los 180 mts/seg. Las esquirlas de explosivos alcanzan cerca de los 900 mts/seg.150 Uno de los factores determinantes de la penetracin del proyectil de

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Trauma Tisular

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Fases de la Coagulacin Hipercoagulacin Fibrinolisis

Factor Tisular N i v e l d e a c t i v a c i n

Coagulopata de consumo

VII

VIIa

Xa Ca++ Ca++ V

Fosfolpidos plaquetarios Protrombina

Activador de la protrombina

Tiempo Trombina

24 horas

Ca++

Figura 11. Fases de la coagulopata en el TEC. Las fases no se activan en forma simultnea, pero se superponen entre si durante periodos de tiempo considerable. Inicialmente existe un estado de marcada hipercoagulabilidad. Horas despus se activa la fibrinolisis. Finalmente se producen manifestaciones hemorrgicas incontrolables debido al consumo de los factores de coagulacin.

Figura 9. Va extrnseca del mecanismo de coagulacin Injuria Cerebral Va extrnseca Va intrnseca Liberacin de factor tisular Activador de la protrombina Liberacin de mediadores de inflamacin

Protrombina

Trombina CID

Fibringeno

Fibrina Lesin secundaria

Plasmingeno

Plasmina

Lisis del cogulo Figura 12. Rol de la coagulopata en la injuria cerebral secundaria. La lesin primaria y la respuesta inflamatoria inducen la liberacin de tromboplastina o factor tisular, que activa los mecanismos de coagulacin, induce el depsito de fibrina, oclusin vascular generando la lesin secundaria.

Figura 10. Mecanismo de formacin del cogulo de fibrina. La va final comn de la cascada de la coagulacin conduce a la activacin de la protrombina y esta convierte el fibringeno soluble en el cogulo de fibrina.

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baja energa al crneo, es la distancia a la cual es disparado. Cuando el proyectil de baja energa, es disparado a corta distancia, puede penetrar y salir del crneo.151,152 Dentro de la bveda craneana, el recorrido puede ser irregular y sufrir desviaciones de su trayectoria, produciendo lesin de mltiples estructuras. Parte de la energa del proyectil es absorbida con el impacto al hueso y la energa restante determina el grado de lesin cerebral. El choque con el tejido cerebral genera una onda expansiva que frecuentemente produce lesin lejos del trayecto del proyectil. Adems se forma una cavidad transitoria de dimetro superior al de la bala, que perdura por milisegundos y se produce sangrado a lo largo del trayecto recorrido por el proyectil. Aparte de las lesiones descritas se generan reas de contusin, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea, y hematomas. La muerte sobreviene por la elevacin brusca y significativa de la presin intracraneana (PIC). La causa ms frecuente de TEC cerrado son los accidentes de vehculo automotor. Otras menos frecuentes son cadas y trauma directo con objeto contundente. La generacin de fuerzas de aceleracin-desaceleracin producen fuerzas tangenciales en el cerebro, generadoras de lesin axonal difusa que se caracterizan por la prdida de la conciencia.153-155 Adems de la lesin axonal difusa, la fuerza de aceleracin y desaceleracin puede producir contusin y laceraciones del tejido cerebral. El mayor grado de lesin axonal generalmente se produce en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. La severidad de la lesin difusa determina la duracin y profundidad de la prdida de la conciencia y de la amnesia post-trauma. El trauma directo puede provocar fractura del crneo, lesin de las meninges y sus vasos, y generar la formacin de hematoma epidural. La fractura puede ser lineal, en forma estrellada, y con o sin hundimiento. La presencia de fractura en la bveda craneana obliga a descartar la presencia de hematoma intracraneano.156-158 Las fracturas de la base del crneo son producto de impactos de alta energia e indican la exposicin a grandes fuerzas. Cuando se produce fractura de la base del crneo, puede haber afectacin de los nervios craneales en su trayecto de salida, de igual manera, la fractura del hueso temporal puede comprometer estructuras auditivas. En el encfalo se genera la lesin por golpe caracterizada por contusin laceracin en la superficie cerebral; y la lesin por el contragolpe ubicada lejos del punto de trauma, generada por el movimiento anterior y posterior del cerebro sobre la superficie de las fosas anterior y media, que produce ruptura del parnquima y vasos sanguneos y provocan la formacin de hematoma subdural e intracerebral. Uno de los factores determinantes de la mayor severidad de la lesin por el contragolpe es el hecho de que el LCR es 4% ms denso que el tejido cerebral, y se comporta como un amortiguador. En el instante del trauma el LCR se desplaza en direccin al golpe, por delante del cerebro. Si la fuerza de desaceleracin es suficiente, har que el encfalo se desplace en sentido opuesto al golpe y al LCR e impacte contra el crneo.159 La lesin por el contragolpe se localiza con mayor frecuencia en los lbulos frontales, especficamente en la superficie orbito-frontal y en la zona anterior de los lbulos temporales.156

TEC Severo

Hemorragia

Trauma
Coagulopata Hipotermia

Figura 13. Asociacin entre el trauma, hemorragia, hipotermia y coagulopata, que conduce a la muerte del paciente

Lesin Axonal Difusa (LAD) Es debida a la aplicacin de fuerzas de seccin sobre los axones.153 La aceleracin rotacional es la causante del dao axonal difuso en la mayora de los casos, y provoca el cizallamiento, tensin y fuerzas de compresin, que conducen a la deformacin del tejido. Estudios in vitro, han evidenciado que los axones sometidos a estiramiento se desalinean, se tornan ondulados y pierden elasticidad, debido al dao citoesqueltico.154 El dao mecnico altera los canales de sodio, produciendo un aumento del influjo de este catin. Este influjo de sodio, favorece la entrada de calcio a travs de los canales de calcio voltaje-dependiente, que provoca el aumento de la actividad proteoltica, y se produce el deterioro de la funcin y acmulo de protenas axonales de transporte dentro del axn.155,160,161 Esto origina edema axonal, que provoca la disfuncin del sistema activador reticular ascendente, cuya expresin clnica es la desconexin de las aferencias y del paciente con el entorno.162,163 Las reas afectadas con mayor frecuencia son los sitios de unin entre las sustancias blanca y gris, el esplenio del cuerpo calloso, la zona dorsolateral del tallo enceflico 164-166 y la corona radiada y se asocian a lesiones hemorrgicas en 56% de los casos 166 (figura 14). Los pacientes con LAD y lesiones supratentoriales hemorrgicas, presenta algn tipo de lesin no hemorrgica asociada en el tronco enceflico (64-85%), principalmente en el mesencfalo y el puente, hipocampo y parahipocampo (45%) y de estas el 80% est asociada a lesiones mesenceflicas pedunculares contralaterales.166 Las lesiones son unilaterales en el 61% de los casos y se relacionan con una mortalidad de 28%.167 La LAD, es detectable con la resonancia magntica nuclear (RMN), como reas de hipointensidad en T1, hiperintensidad en T2 y con la modalidad FLAIR 168-174 (figura 15). La resonancia magntica de difusin (RMD) es superior a la modalidad FLAIR en la deteccin de LAD.175 La RMN espectrocpica es un mtodo ms sensible que los arriba mencionados. Esta tcnica consiste en la deteccin de cambios bioqumicos y metablicos a nivel de la lesin, caracterizados por la reduccin de los niveles de N-Acetil L-Aspartato (NALA) en el tejido axonal lesionado. El NALA es la principal fuente de grupos acetato

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Figura 14. Lesin axonal difusa (LAD). A: muestra LAD a nivel del cuerpo calloso. B: LAD visibles como mltiples puntos oscuros en la sustancia blanca, en las zonas de unin entre sustancias blanca y gris. C: Microfotografa que muestra retraccin de los axones lesionados (flechas)

Figura 15. Lesin axonal difusa (LAD) en el esplenio del cuerpo calloso. A: RMN corte sagital modalidad T1, en la que se muestra seal de baja intensidad. B: Tcnica FLAIR en la que se observa aumento de la intensidad de la seal. C: RMN tcnica espectrocpica turbo-protneco-planar (t-PEPSI), que evidencia LAD del cuerpo calloso.

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para la sntesis de lpidos constituyentes de la mielina, y su reduccin se debe al aumento en la tasa de hidrlisis de la molcula con el fin de aportar mayor cantidad de grupos acetato al axn lesionado, para satisfacer los requerimientos incrementados por el mecanismo de reparacin de la mielina, as como proveer una fuente local de energa al tejido axonal injuriado.176 La modalidad de RMN de mayor sensibilidad en la deteccin precoz de LAD hasta ahora es la secuencia de imgenes espectrocpicas turbo-protn-eco-planar (t-PEPSI) que es un estudio de corta duracin til en pacientes inestables y poco colaboradores comparado con la RMN convencional.177 Hematomas Intracraneanos Hematoma Epidural (HE) El hematoma epidural se forma entre la tabla interna del crneo y la duramadre, como consecuencia de la ruptura de la arteria y/o la vena menngea media y en la fosa posterior por ruptura de los senos transversos y sigmoideos.374,375 La forma del hematoma epidural es biconvexa, lo cual es debido a que la duramadre se encuentra adosada a la tabla interna del crneo a nivel de las suturas seas, y en consecuencia, el hematoma queda limitado al espacio entre dos suturas (figura 17A). Se localiza con mayor frecuencia en la regin temporal temporoparietal,178-182 predominando en el lado derecho.179,183 En 1 a 3% de los casos el hematoma es bilateral.183-185 La incidencia reportada es de 2.5 a 4%,180,184, 186,187 y es ms frecuente entre la segunda y tercera dcada de la vida.178,181,182,185,186,188-193 La causa ms frecuente son los accidentes de vehiculo automotor (50%), seguido de cada accidental (30%) y traumatismo con objeto contundente (10%). 178,183,186,190,192,194 De forma caracterstica, en el 50% de los casos se acompaa de prdida inicial de la conciencia, seguido de un periodo de lucidez mental, y deterioro rpidamente progresivo del estado neurolgico.178,185,186,192 El coma sin periodo de lucidez mental puede ser la nica forma de presentacin en 20 a 50% de los pacientes.178,180,182,190-192 El coma puede estar ausente en alrededor del 30% de los casos.178,186, 191,192 La anisocoria (diferencia en el dimetro pupilar de ambos ojos >1 mm) se presenta en cerca del 50% de los casos, especialmente cuando la forma de presentacin es el coma. La presencia de lesiones supratentoriales con efecto de masa provocan el desplazamiento y herniacin ipsilateral del uncus del hipocampo (localizado en la cara interna del lbulo temporal) y del gyrus parahipocampal, sobre la tienda del cerebelo o tentorio y produce compresin del nervio motor ocular comn cuya manifestacin clnica es la midriasis.179, 195 Si no se evacua el hematoma expansivo se producir compresin y descenso de las amgdalas cerebelosas y del tronco encefalico a travs del foramen mgnum, conduciendo a la muerte del paciente (figura 16).179,195 La anisocoria se asocia a un pronstico variable determinado por la relacin entre el lado del HE y el de la midriasis. Cuando la midriasis es ipsilateral al HE es reversible y se asocia a un curso evolutivo benigno siempre que la evacuacin del HE se lleve a cabo en los primeros 70 minutos.179 En estos casos hay compresin y elongacin de las fibras pupilares parasimpticas

TEC Severo

Figura 16. Hematoma epidural supratentorial que genera efecto de masa y produce compresin ventricular y herniacin de 1: gyrus singular; 2: uncus del hipocampo y 3: amigdalas cerebelosas

del nervio motor ocular comn a nivel del hiato tentorial, que revierte al evacuar el hematoma. La presencia de midriasis contralateral o bilateral es indicador de mal pronstico (mortalidad de 74%), debido a que implica dao mesenceflico severo e irreversible con afectacin de las vas pupilares centrales.178,179,182,183,189,190,197,274 No es raro encontrar lesiones asociadas al hematoma epidural. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta lesiones asociadas principalmente hematoma subdural y contusiones hemorrgicas.
178,181,182,186,188-190,192,195,198,199

Hematoma Subdural (HS) El hematoma subdural es ms frecuente que el epidural, se presenta en el 20 a 30% de los TEC severos.200-204 La causa de HS difiere con la edad del paciente. Los accidentes en vehiculo automotor constituyen la causa ms comn entre los pacientes de 20 a 40 aos de edad (56%), y las cadas accidentales en los mayores de 65 aos (56%).205-207 El hematoma subdural, aparece como consecuencia de la ruptura de venas puente entre la corteza cerebral y senos venosos. La coleccin subdural se acumula entre la duramadre y la aracnoides, y dado que esta ltima no se adhiere al crneo en los sitios de sutura, el hematoma se distribuye a lo largo de la superficie cerebral proporcionndole el aspecto tomogrfico de concavidad interna (figura 17B). Los factores que se asocian a mal pronstico y determinan la evolucin del paciente son la desviacin de la linea media, hematoma subdural con un grosor >18mm, la presencia de contusin cerebral y lesiones extracraneanas que con frecuencia acompaan al hematoma subdural.200,207-212 La desviacin de la linea media <10mm o la presencia de HS con un grosor <10mm se asocia a 85-90% de supervivencia. La diferencia negativa (desviacin de la linea media menor que el grosor del hematoma) menor de -5mm tiene buen pronostico y se relaciona

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Grado 1 2 3A 3B 4A 4B Definicin HSA 5 mm HSA > 5 mm HSA 5 mm, DLM 5 mm, LEM HSA 5 mm, DLM > 5 mm, LEM HSA > 5 mm, DLM 5 mm, LEM HSA > 5 mm, DLM > 5 mm, LEM Grado 1 2 3* 4 Definicin Hemorragia o cogulo no visible Hemorragia linear difusa de grosor < 1mm

TEC Severo

Hemorragia o cogulo localizado o difuso de grosor 1mm Hemorragia intraventricular o parenquimatosa

Cuadro 2. Escala tomogrfica de Fisher en la hemorragia subaracnoidea. * Mayor riesgo de vasoespasmo Puntos 1 2 3 4 Estado evolutivo Muerte Estado Vegetativo Incapacidad de interactuar con el entorno, arreactivo Discapacidad severa Puede obedecer rdenes sencillas, incapaz de vivir de manera independiente Discapacidad moderada Independiente pero con incapacidad para retornar al trabajo y/o la escuela Buena recuperacin Puede incorporarse al trabajo y/o la escuela Cuadro 3. Escala evolutiva de Glasgow

Cuadro 1. Escala tomogrfica de Greene en la hemorragia subaracnoidea (HSA). DLM: desviacin de la linea media. LEM: lesin con efecto de masa. Tomado de: Greene KA, marciano FF, Johnson BA, et al: Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury. Part I: A proposed computarized grading scale. J Neurosurg 1995; 83:445-52 (221)

con una tasa de supervivencia superior al 85%, (ejemplo: desviacin de la linea media 4 mm y grosor del hematoma 10mm: 4-10 = -6mm). Por el contrario, el pronstico se ensombrece cuando la diferencia entre la desviacin de la linea media y el grosor del HS es >5mm (mortalidad >50%) y > 10mm (>80%), debido al efecto sumatorio del edema cerebral, (ejemplo: grosor del hematoma 5 mm y desviacin de la linea media 12 mm, en este caso 12-5 = 7 mm). El grosor >18mm reduce la supervivencia a <50% y 30mm a <10%.
212

Hemorragia Subaracnoidea (HSA) La HSA se presenta en el 33 a 61% de los casos de TEC severo213-219 y es detectable precozmente en la TAC inicial (figura 17C).215,363 Las cadas accidentales constituyen la causa ms comn (47%) seguido por los accidentes en vehiculo automotor (34%).215 Afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo masculino (70%) entre los 30 y 50 aos de edad.215,217-221 La HSA se localiza comunmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales (67%) y en las cisternas basales (40 %) y en la mayor parte de los casos estn asociadas a contusin cerebral (72%)215,221 hematoma subdural (20-40%),215,217 obliteracin de cisternas mesenceflicas (50%) y desviacin de la lnea media (34%).219 Las lesiones intracraneanas sin criterios de evacuacin quirrgica inmediata tienen un pronstico favorable con el manejo mdico en el 89% de los casos.221 La presencia de HSA eleva 2 a 3.6 veces el riesgo de evolucin desfavorable y muerte en el paciente con TEC severo.219,224,362,363 La existencia de lesin intracraneana con criterio neuroquirrgico (efecto de masa y desviacin de la lnea media >5 mm) no evacuada en las primeras 3 horas y la compresin de cisternas basales se asocian a mal pronstico.221-223 El riesgo de evolucin desfavorable aumenta con la severidad de los hallazgos tomogrficos. Existe correlacin entre el puntaje en la escala de coma de Glasgow al ingreso, los hallazgos tomogrficos basados en la escala propuesta por Greene221 (cuadro 1) y la escala evolutiva de Glasgow (EEGG) (cuadro 3) al egreso del hospital. Los pacientes con 6 a 8 puntos en la ECG y con TAC grado 1 tienen 38% de probabilidad de buena recuperacin en la evaluacin de la EEGG, mientras que aquellos con TAC grado 3 tienen 14% de probabilidad de buena evolu-

cin y 34% discapacidad moderada en la EEGG. La presencia de TAC grado 4 se asocia a discapacidad severa en el 82% de los casos. Cuando el puntaje en la ECG es de 3-5 la presencia de hallazgos de grado 1 en la TAC se asocia a 70% y de grado 4 con 92% de probabilidad de discapacidad severa respectivamente.221 El riesgo de evolucin desfavorable aumenta con el grado tomogrfico en la escala de Fisher (cuadro 2): Grado 1 (31%), grado 2 (46%), grado 3 (61%) y grado 4 (78%),2 y con la localizacin de la hemorragia: convexidad cerebral (40-60%),2,215,226 cisura interhemisfrica (69%), cisura de Silvio (68%), cisterna supraselar (72%), cisterna ambiens (72%), cisterna cuadrigemina (69%)2 y mixto (cisternas y convexidad cerebral: 80%).215,226 La frecuencia reportada de hidrocefalia es baja en la HSAT (<3 %). La HSA en pacientes con TEC abierto tiene una elevada tasa de mortalidad (68%), la probabilidad de morir es 10 veces mayor que en aquellos sin HSA.225 El vasoespasmo es menos frecuente en la HSA traumtica (HSAT) (20%)363 que en la aneurismtica (HSAA) debido en parte a que la localizacin de la hemorragia es diferente: convexidad cerebral (22%),2 cisura interhemisfrica (13%),2 cisura de Silvio (14 %),2,215,226 cisterna supraselar (7%),2 cisterna ambiens (8.8 %),2 cisterna cuadrigemina (3%) en la HSAT y alrededor del polgono de Willis en la HSAA; y la coleccin generalmente se ha reabsorbido para el quinto da antes del momento en que se espera el vasoespasmo.227 El riesgo de vasoespasmo aumenta con el grado de severidad tomogrfica en la escala de Fisher.228 Durante los dos primeros das post-TEC es de 20% en los pacientes con TAC grado 2, comparado con 63 % en el grado 3. Entre los das 7 y 15 el riesgo de vasoespasmo severo es de 71% en los pacientes con TAC grado 3 de Fisher. El vasoespasmo no siempre conduce a isquemia, la cual ocurre en el 7.7% de los casos de HSAT, sin embargo el 70% de estos eventos isqumicos se corresponden con

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la localizacin del vasoespasmo severo.228 En conclusin los hallazgos tomogrficos de mayor grado en la escala de Fisher implican la existencia de lesiones neurolgicas de mayor severidad, aumento de la tasa de complicaciones y de evolucin al deterioro y la muerte. Hematoma Intraparenquimatoso Los hematomas intraparenquimatosos, son consecuencia del movimiento brusco del encfalo en el interior del crneo que provoca contusin cerebral y ruptura de vasos sanguneos. Generalmente se localizan en los lbulos frontal (43 %) y temporal (24%, de estos 50% en cara lateral, 35% en el rea polar y 15% en cara inferior) (figura 17C).166 El hematoma intraparenquimatoso puede producir efecto de masa. Con frecuencia, no es visible en la tomografa inicial, sino despus de 24 horas y hasta 10 das posteriores al trauma.229237 El pronstico es determinado por factores clnicos (edad, 189,229,231,238 ECG post reanimacin,229-231,237,239-241 alteracin de los reflejos del tallo enceflico),229,242 tomogrficos (fractura de bveda craneana, presencia de lesiones intracraneanas asociadas,198,242,243 magnitud y localizacin de las lesiones,231, 244, 245 volumen de los hematomas,237,246 compresin de cisternas mesenceflicas230,246,247 y severidad del edema),198,230,242, 243 nivel de PIC,229,230,241,243,245,249,250,360 y retrasos en la deteccin de la lesin e intervencin neuroquirrgica 246,250,370 Los hematomas localizados en los ganglios basales tienen mal pronstico (mortalidad de 60%).383 Lesiones de Fosa Posterior Las lesiones hemorrgicas son poco frecuentes (1 a 2% de los TEC severos) 251 pero se asocian a mal pronstico (80 % de casos) debido a las caractersticas volumtricas de la fosa posterior. La presencia de <8 puntos en la Escala de Coma de Glasgow (ECG), compresin de cisternas basales y del IV ventrculo, hidrocefalia, lesiones supratentoriales asociadas, lesin central o hacia la linea media, hematoma intraparenquimatoso, extensin supratentorial del hematoma y hematoma cerebeloso con dimetro >3 cm, son factores de mal pronstico estrechamente relacionados con una evolucin trpida a pesar del tratamiento adecuado.252 Las lesiones no hemorrgicas del tronco enceflico y cerebelo son ms frecuentes (64%) que las hemorrgicas y tienen una mortalidad global de 44%. En el 61% de los casos son lesiones unilaterales que se asocian a una mortalidad de 28%. La presencia de lesin pontina bilateral es de mal pronstico (mortalidad de 100%).167 En el cuadro 4 se mencionan algunas condiciones relacionados con el pronstico en el paciente con TEC severo y hematomas intracraneales. Fractura de la Bveda Craneana La fractura de la bveda craneana se asocia a alta probabilidad de hematomas intracraneanos (71%), el riesgo se eleva 1.54 veces comparado con quienes no presentan fractura.156-158 Las fracturas con hundimiento y penetracin de la

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Condiciones relacionadas con el pronstico en pacientes con TEC severo y hematomas intracraneales o Volumen > 25 cc o Hematoma epidural con grosor > 15 mm o Hematoma subdural con grosor > 10 mm o Hematoma cerebeloso con dimetro > 3 cm o Desviacin de la linea media (DLM) > 5 mm o Diferencia > 5 mm entre el grosor de hematoma subdural y DLM o Midriasis, anisocoria o Lesiones intracraneales asociadas o Edema cerebral severo o Obliteracin de cisternas mesenceflicas o PIC > 20 mmHg o Retrasos en la deteccin e intervencin quirrgica o HSA: vasoespasmo, drenaje ventricular, TAC Fisher 2 -4 Cuadro 4. Condiciones relacionadas con el pronstico en pacientes con TEC severo y hematomas intracraneales. HSA: hemorragia

duramadre tienen una alta tasa de complicaciones infecciosas razn por la cual requiere tratamiento quirrgico con extraccin de los fragmentos seos, restauracin de la duramadre y la administracin de antibiticos. Fracturas de la Base del Crneo Las fracturas de la base del crneo se producen en el 4% de todos los traumatismos craneoenceflicos y constituyen el 21% de las fracturas de crneo.253 Son ms frecuentes cuando hay fractura del macizo facial (25% vs 2.9% en ausencia de fractura facial).254 El 75% de los casos de fractura de la bveda craneana255 y el 23% de los casos de lesin de la columna cervical256 se acompaan de fractura de la base. Debido a la poca resistencia de la base a la distensin, la fractura se produce con mayor frecuencia en los puntos dbiles: techo de la orbita, base de las fosas craneales anterior y media, lmina etmoidal y cavidad timpnica.257 Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de la fractura: fosa anterior: equmosis periorbitaria (signo del oso panda o del mapache), rinorraquia, ceguera y anosmia; fosa media: hemotmpano, otorragia, otorraquia, hipoacusia, estrabismo y parlisis facial perifrica; fosa posterior: hematoma en apfisis mastoide (signo de Battle) y lesiones del IX al XII nervios craneales. Con frecuencia estas fracturas se acompaan de lesiones vasculares (aneurisma de arteria cartida interna) y lesin de la glndula hipfisis que puede provocar alteraciones endocrinas y diabetes inspida. Actualmente las fracturas de la base del crneo se clasifican en: Fractura de fosa anterior En base a los hallazgos tomogrficos: 258 Tipo I: Fractura cribiforme. (figura 18A) Fractura lineal que transcurre a travs de la lmina cribiforme sin afectacin de los senos frontal y etmoidal. Tipo II: Fractura fronto-etmoidal. (figura 18B)

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Se extiende a travs de la porcin media del piso de la fosa anterior con afectacin de las paredes de los senos etmoidal y/o seno frontal medio. Tipo III. Fractura frontal lateral. (figura 18C) Se extiende desde y a travs del seno frontal lateral hasta la pared superior interna de la orbita. Tipo IV. Mixta: Combinaciones de las anteriores. Fractura de fosa media Se basa en la direccin del trazo de fractura en relacin a la pirmide petrosa: Longitudinal. (figura 19A) Trazo paralelo al eje longitudinal de la pirmide petrosa. Comienza en la porcin escamosa del hueso temporal y puede extenderse hasta el conducto auditivo externo y la apfisis mastoide. Transversa. (figura 19B) Perpendicular al eje longitudinal de la pirmide petrosa. Fracturas combinadas. Fractura de fosa posterior Incluyen fractura del clivus, hueso occipital, y cndilos occipitales. Segn la direccin pueden ser longitudinales (figura 20A), transversas (figura 20B), y oblcuas (figura 20 C), y fractura del anillo occipital (figura 20D).259-261 Los trazos longitudinales del hueso occipital son los de mayor gravedad, se asocian a lesiones de las estructuras contenidas en fosa posterior previamente descritas y cursan con una tasa de mortalidad elevada. La lesin de la arteria cartida interna a nivel de la pirmide petrosa, condiciona isquemia e infarto cerebral con secuelas neurolgicas en el 85% de estos pacientes. En el 15 a 20% de los casos de fractura de la base del crneo se produce fistula de lquido cefalorraquideo y constituye la causa ms frecuente de esta complicacin (80%).262 Lesin Secundaria La lesin secundaria es causada por ciertas condiciones intra y extracraneales, que disminuyen la oferta o aumentan el consumo de oxgeno, generando hipoxia cerebral tanto en el periodo inmediato al trauma,263 como durante el manejo intrahospitalario (cuadro 5). El aumento de la presin intracraneana por edema cerebral, hidrocefalia, lesiones ocupantes de espacio (hematoma epidural, subdural, hemorragia intracerebral) en presencia de hipo o normotensin, condicionan reduccin de la presin de perfusin y del flujo sanguneo cerebral. La hipoxia puede obedecer a causas extracraneales que reducen la oferta de oxgeno: obstruccin de la va area por aspiracin, trauma de trax, hipotensin sistmica, anemia severa,264 depresin respiratoria de origen central. Por otro lado, algunas condiciones aumentan el consumo de oxgeno: dolor, fiebre, convulsiones, agitacin, esfuerzo ventilatorio. El resultado final es la hipoxia cerebral. La hipotensin es el factor de mayor impacto en la gnesis de la lesin secundaria.265 La lesin secundaria origina la

TEC Severo

mitad de las muertes por TEC severo, y es potencialmente prevenible, con las medidas teraputicas apropiadas. Presin de Perfusin Cerebral y Presin Intracraneana La presin de perfusin cerebral (PPC) est determinada por la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC): PPC = PAM PIC. Cuando est conservado el mecanismo de autorregulacin la PPC puede oscilar entre 50 y 150 mmHg sin generar variaciones significativas en el flujo sanguneo cerebral (FSC). El crneo es un continente rgido, no distensible y la presin en su interior est regida por las variaciones del volumen de su contenido. El volumen de la cavidad intracraneana es de 1200 a 1400 ml. En condiciones normales la PIC es inferior a 10 mmHg y est determinada por el volumen cerebral (85% = 1020-1190 ml), lquido cefalorraqudeo (LCR) (10% = 120140 ml) y volumen sanguneo (5% = 60-70 ml, de este el 70% venoso, 15% sinusal y 15% arterial) (figura 21).266 Estos volmenes tienen distintos grados de compliance (grado de variacin del volumen ante cambios de presin) y pueden modificarse en proporciones diferentes en respuesta a cambios de la PIC. La Ley de Monro-Kelly expresa que la PIC depende de las variaciones del volumen de los elementos intracraneanos, y que dentro de este espacio cerrado no distensible la variacin de uno de los volmenes genera cambios en sentido opuesto en los restantes. El aumento del volumen cerebral, producir reduccin del volumen sanguneo venoso y del LCR, con el fin de mantener la PIC. Inicialmente se reduce el volumen venoso, pero su capacidad de compliance se agota mucho antes que la del LCR ante el aumento progresivo y sostenido de la PIC (figura 22), mientras que el volumen arterial es el menos complaciente, e incluso puede generar aumento de la PIC. En estas condiciones, la reduccin de la PPC induce vasodilatacin arterial que incrementa el FSC y por tanto del volumen sanguneo cerebral (VSC) y provocan elevacin de la PIC (figura 25).265 En consecuencia, al ser la cavidad intracraneana un compartimiento no distensible, pequeos aumentos de volumen, en cualquiera de los elementos mencionados, generarn grandes aumentos de la presin intracraneana al superar los 20 mmHg (figura 23). El aumento de la PIC somete el tallo enceflico a hipoperfusin e isquemia, lo cual desencadena un aumento paralelo de la actividad del sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico que trata de aumentar el volumen latido y la presin arterial a niveles que superen la presin ejercida sobre el tallo enceflico, en aras de vencer la resistencia vascular al FSC generada por el aumento de la PIC. Esta respuesta fisiolgica ante la elevacin de la PIC conocida como fenmeno o ley de Cushing se caracteriza clnicamente por hipertensin arterial sistmica y bradicardia. Autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral En sujetos normales, el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene entre 50 y 65 ml/100g de tejido/minuto, cuando la PCO2 es de 40 mmHg, a pesar de variaciones de la presin de perfusin cerebral dentro de un rango amplio, gracias al mecanismo de autorregulacin del FSC.266,267 La autorregu-

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Figura 17. TAC cerebral que evidencia hematomas intracraneales. A: Hematoma epidural a nivel frontal derecho: caractersticamente tiene convexidad interna debido a que la duramadre se adosa a la tabla interna del crneo a nivel de las suturas seas, por lo que la sangre queda confinada al espacio epidural existente entre 2 suturas. Adems hay signos de edema cerebral difuso: falta de visualizacin de los surcos y cisuras cerebrales y poca diferenciacin entre las sustancias blanca y gris. B: Hematoma subdural derecho con efecto de masa y desviacin de la lnea media. La coleccin se amolda a la superficie cerebral por lo que el borde interno del hematoma adquiere forma cncava. C: Mltiples hematomas intraparenquimatosos en ambos lbulos frontales y hemorragia subaracnoidea (flecha)

Figura 18. Fracturas de la fosa anterior. A. Tipo I fractura de la lmina cribiforme. B. Tipo II fronto-etmoidal que transcurre a lo largo de la porcin horizontal de la fosa anterior que afecta los senos paranasales frontal medial y etmoidal. C. Tipo III: frontal lateral o externa que afecta la pared superior interna de la orbita

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Figura 19. Fracturas de la fosa media. A. Longitudinal: Trazo paralelo al eje longitudinal de la pirmide petrosa. Comienza en la porcin escamosa del hueso temporal y puede extenderse hasta el conducto auditivo externo y la apfisis mastoide B. Transversa: Perpendicular al eje longitudinal de la pirmide petrosa

Figura 20. Fracturas de la fosa posterior. A. Clival Longitudinal: en sentido anteroposterior desde el cuerpo del hueso esfenoides hasta el formen magnum B. Clival Transversa: transcurre en sentido lateral desde un canal carotdeo al otro. C. Clival Oblicua: se extiende desde el borde lateral de la silla dorsal hasta la fisura petroclival contralateral D. Fractura del anillo de la base posterior que rodea al formen magnum

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Disminucin de la oferta de oxgeno Causa intracraneal: Aumento de la PIC Edema cerebral Colecciones: Hematomas, empiema Hidrocefalia Depresin respiratoria de origen central Causa extracraneal Obstruccin de la va area: aspiracin Trauma torcico, contusin pulmonar, SDRA, neumona, neumotrax Hipotensin sistmica Anemia severa Aumento del consumo de oxgeno Dolor Fiebre Convulsiones Agitacin Esfuerzo ventilatorio
Cuadro 5. Causas de lesin cerebral secundaria

TEC Severo
VLIC = 1020-1190 cc
Clulas gliales Membranas neuronales

Cavidad intracraneana 1200-1400 cc

VLEC= 180-210 cc
Epndima ventricular BHE

LCR = 120-140 cc

Vellosidades aracnoideas

Plexos coroideos

Sangre (A y V) = 6070 cc

Figura 21. Distribucin de lquidos en la cavidad intracraneana. VLEC y VLIC: Volumen de lquido extra e intracelular respectivamente. A: arterial. V: venosa, LCR: lquido cefalorraqudeo

P I C

lacin se activa por variaciones en el FSC y es influida por alteraciones en la PO2, PCO2 y el pH del tejido cerebral.268270 An no se conoce con exactitud el funcionamiento del mecanismo de autorregulacin del FSC. Se han propuesto 4 hiptesis para explicar su funcin: a) teora metablica que plantea control de la autorregulacin por factores metablicos locales; b) teora miognica en la que el msculo liso vascular tiene la capacidad intrnseca de detectar cambios en la PPC. Estos cambios activan canales de calcio sensibles al estiramiento en la clula muscular lisa, lo que provoca el aumento del calcio intracelular y vasoconstriccin; c) teora neurognica basada en el control del FSC por nervios perivasculares; d) teora del endotelio, que involucra factores endoteliales en el control del FSC.300 Cuando la PPC oscila entre 50 y 150 mm Hg se producen cambios en el dimetro arterial que mantienen constante el FSC. En caso de disrupcin parcial del mecanismo de autorregulacin se produce reset del rango de PPC, de tal forma que cuando la PPC es inferior a 70 mmHg el FSC cae a niveles de isquemia, dado que no se produce la vasodilatacin compensadora de la autorregulacin. Se han realizado estimaciones de la autorregulacin del FSC en pacientes con TEC severo bajo sedacin y ventilacin mecnica. Obtenidas a partir de variaciones en la velocidad del flujo medido por tcnica Doppler, se encontraron niveles de autorregulacin conservados cuando la PPC era mantenida entre 55 y 105 mmHg. Cuando la PPC super los 105 mm Hg hubo alteracin del mecanismo de autorregulacin y un comportamiento similar al observado en la disrupcin total. Igualmente se evidenci alteracin de la autorregulacin cuando la PIC superaba 25 mmHg, y cuando la PAM era 75 y 125 mmHg. La PAM 125 mm Hg result deletrea, (figura 24).271 Esto parece controver-

VC

VV

LCR

Figura 22. Compliance intracraneana ante el aumento del volumen cerebral (VC). El aumento del VC, provoca reduccin del volumen venoso (VV) y del LCR, con el fin de mantener la PIC. El VV cede primero, pero su capacidad de compliance es inferior a la del LCR ante el aumento progresivo y sostenido de la PIC

sial y contrario a los parmetros de hemodinmica intracraneana establecidos hasta ahora. Control de la PIC vs PPC Est planteada una controversia sobre control de la PIC vs control de la PPC como objetivos en el manejo del TEC severo y se ha tratado de establecer el impacto de ambas estrategias teraputicas sobre el pronstico. En un estudio prospectivo aleatorio que involucr 189 pacientes con ECG de 3-4 puntos al ingreso, se implementaron dos estrategias teraputicas: control de PIC vs control de FSC. En el grupo de control de PIC las medidas teraputicas fueron dirigidas a mantener una PAM >70 mmHg y PPC >50 mmHg; mientras que en el grupo de control de FSC los objetivos fueron PAM >90 mmHg y PPC >70 mmHg. Los resultados evidenciaron mayor nmero de episodios de hipotensin e isquemia cerebral en el grupo de control de PIC, pero no hubo diferencias significativas en la recuperacin neurolgica a los 3 y 6 meses posteriores al trauma.272 Un estudio evidenci que la reduccin de la PPC por debajo de 70 mmHg causada por elevacin de la PIC o por disminucin de la PAM se asocia a reduccin de la velocidad del FSC (medido por Doppler en la arteria cerebral media) y disminucin significativa de la saturacin venosa yugular de oxgeno.273 Por otra

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PIC mmHg
FSC FSC Autorreg normal FSC Disrupc autorreg PIC

TEC Severo
Presin arterial media mmHg

75

125

100
ml/100g/min

PIC mm Hg

Punto crtico

75 50 25

Hipo perfu sin

Autorregul. normal

60 40 20

20

Disrupcin de la autorregulacin

Volumen Figura 23. Curva de presinvolumen. Al alcanzarse el punto crtico de presin intracraneana (PIC), pequeos aumentos de volumen, generan grandes cambios de la PIC, que impide el mantenimiento del flujo sanguneo cerebral adecuado.

50

55

105

150

Presin de Perfusin Cerebral mmHg

parte, un estudio realizado sobre 159 pacientes con ECG <7 puntos, de los cuales aproximadamente 30 a 40% tenan 3-4 puntos al ingreso, evidenci que mantener una PPC 70 mm Hg, reduca la PIC por debajo de 25 mmHg. Como parte del protocolo del estudio se traz la meta de elevar la PPC a 80 y 90 mmHg, siempre que esta elevacin se asociara a reduccin de la PIC. Cuando la PPC disminua por debajo de 70 Hg como consecuencia de elevacin de la PIC, se implementaron medidas dirigidas a reducir la PIC (uso de osmticos, drenaje de LCR). Los resultados arrojaron reduccin significativa de la mortalidad y mejor evolucin neurolgica a mediano y largo plazo, comparada con los datos del Traumatic Coma Data Bank.274 El fundamento fisiolgico planteado por los autores se basa en el complejo de las cascadas vasodilatadora y vasoconstrictora. En la cascada vasodilatadora, la reduccin de la PPC induce la respuesta autorreguladora de vasodilatacin e incrementa el volumen sanguneo cerebral y por tanto de la PIC. En estas circunstancias, si la PAM permanece constante, la PPC disminuir progresivamente a menos que se produzca una elevacin de la PAM (figura 25).275 En presencia de hipertensin endocraneana (PIC >20 mmHg), valores de PPC <77 mmHg conducen a mayor elevacin de la PIC.276 En el complejo de la cascada vasoconstrictora, el mantenimiento de una PPC adecuada induce una respuesta autorreguladora de vasoconstriccin.275 La instauracin de medidas como la administracin de lquidos (aumento del volumen efectivo circulante) o de manitol (expansin volumtrica y efectos reolgicos)277 mejoran el transporte de oxgeno, provocando vasoconstriccin cerebral (figura 26). Pero la aparicin de deshidratacin y la hipovolemia secundaria a su empleo pueden contrarrestar sus efectos benficos y producir aumento de la viscosidad e hipotensin con la consecuente reduccin de la PPC, y aumento de la PIC (el conocido efecto de rebote del manitol). De manera similar, la administracin de pentobarbital reduce el consumo cerebral de oxgeno y origina vasoconstriccin. Sin embargo, tambin puede provocar hipotensin con efectos contraproducentes sobre la PPC y la PIC.277

Figura 24. Relacin entre FSC, PPC, PAM y PIC. Alteracin de la autorregulacin del FSC en pacientes con TEC severo, basado en estimaciones del FSC a partir de mediciones de la velocidad del flujo sanguneo mediante tcnica doppler transcraneal. El grfico muestra que el rango de PPC en el que se mantiene la autorregulacin, oscila entre 55 y 105 mmHg, el de PAM entre 75 y 125 mmHg y el de PIC 25 mmHg. Niveles de PPC 105 mmHg, de PAM 125 mmHg, y de PIC 25 mmHg alteran la autorregulacin y generan aumento del FSC y del volumen sanguneo, elevando la PIC a niveles indeseables. (Datos obtenidos a partir de Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al: Cerebral autoregulation following head injury. J Neurosurg 2001; 95:756-763) (271)

El tratamiento dirigido solo mantener una PPC mayor a 70 mmHg no parece ser suficiente para mejorar el pronstico. La hipertensin endocraneana en niveles superiores a 25 mmHg durante las primeras 72 horas del TEC son altamente predictivos de evolucin fatal.278 Un estudio multicntrico aleatorio que evalu 427 pacientes con 4 a 8 puntos en la ECG y con monitorizacin de la PIC, de los cuales 117 sufrieron deterioro neurolgico, evidenci que el factor de mayor incidencia sobre el pronstico y la mortalidad fue la presencia de una PIC inicial mayor a 20 mmHg. An con una PPC inicial mayor a 70 mmHg, el riesgo relativo de muerte se triplic cuando la PIC superaba 20 mmHg. Ms an, cuando se evalu el riesgo de muerte en relacin a la PPC, no se encontraron diferencias significativas entre aquellos pacientes en los que se mantuvo una PPC 60, 70 o 80 mmHg. Por el contrario hubo un aumento de la mortalidad cuando la PPC fue inferior a 60 mmHg. Estos hallazgos sugieren que las medidas teraputicas deben dirigirse tanto al control de la PIC (<20 mmHg) como al mantenimiento de una PPC 60 mmHg.278,279 Un estudio reciente que incluy 81 pacientes de los cuales72 tenian ECG 8 puntos, y en los que se llevo a cabo monitorizacin de presin arterial (PA), PIC y PPC, revel que mantener una PPC entre 50 y 60 mm Hg, se asocia a un pronstico favorable. Adicionalmente, los parmetros relacionados con una evolucin desfavorable fueron: PA sistlica <90 mmHg y >160 mmHg, PAM > 110 mmHg, y PPC <50 y >70 mmHg. Los resultados contraran los de todas las investigaciones previas. El estudio tiene algunas particularidades que obligan a tomar sus resultados

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Espontnea Deshidratacin Farmacologica Mecnica Metabolismo

TEC Severo

PAM

PPC
Consumo O2 Viscosidad DO2 Hipercpnia Farmacolgico

Edema FSC

PIC

Vasodilatacin

VSC
Figura 25. Modelo del complejo de la cascada vasodilatadora. La cada de la PAM provoca la reduccin de la PPC y por tanto del FSC. Esto activa el mecanismo autorregulador de vasodilatacin con el fin de incrementar el FSC, de modo que aumenta el volumen sanguneo cerebral (VSC), y se eleva la PIC. Si no se producen modificaciones de la PAM, la PPC disminuir ms, perpetundose el circulo vicioso, con aumento progresivo de la PIC. DO2: transporte de oxgeno. Tomado de Rosner MJ,Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83: 949-962 (275).
Espontnea Respuesta isqumica Volumen vascular Farmacolgica Mecnica Metabolismo

PAM

limite basal) y reduce la tasa de extraccin de O2. Sin embargo, esto no gener cambios en los marcadores de metabolismo anaerbico.281 Un estudio recientemente publicado 282 en el que se analizaron 108.263 minutos de monitoreo de PIC y PPC en 21 pacientes con TEC severo evidenci que la PIC 20 mmHg provoca una reduccin significativa de la compliance (0.51+/-0.34 ml/mmHg) comparado con los pacientes con PIC <20 mmHg (0.73+/-0.37 ml/mmHg) (p< 0.0001). El estudio tambin evidenci que las variaciones de la PPC dentro de ciertos lmites guarda una relacin directamente proporcional con las variaciones de la compliance. La compliance fue significativamente inferior en presencia de PPC <60 mmHg (0.56+/-0.36 ml/mmHg) comparado con PPC 60 mmHg (0.70+/-0.37 ml/mmHg) (p<0.0001), posiblemente a consecuencia de los efectos de la cascada vasodilatadora. La relacin PPC-compliance tiene un comportamiento variable dependiendo de los valores de PIC. Cuando la PIC es 20 mmHg, la presencia de PPC <60 mmHg reduce la compliance en forma significativa (0.2 -0.3 ml/mmHg) comparado con PPC 60 mmHg (0.55 ml/mmHg). Niveles de PPC 100 mmHg disminuyen de manera importante la compliance intracraneana en presencia de PIC 20 mmHg, debido probablemente a magnificacin de la cascada vasoconstrictora, y caida del FSC en rango de isquemia, que agrava el edema cerebral y provoca mayor aumento de la PIC.275,282 En conclusin, cuando existe elevacin de la PIC 20 mmHg, mantener la PPC entre 60 y 100 mmHg se asocia a niveles ptimos de compliance intracraneana, a causa de los efectos de la cascada vasoconstrictora sobre el volumen sanguneo cerebral (figura 27 ). Reactividad de la Presin Cerebrovascular (RPCV) Uno de los factores que determina la variabilidad en la respuesta teraputica es la reactividad de la presin cerebrovascular (RPCV), definida como la respuesta del msculo liso vascular a cambios en la presin transmural, o autorregulacin. Visto desde otro ngulo, la reactividad de la presin es el grado de variacin de la PIC en relacin a la variacin de la PAM. Cuando la reactividad de la presin est conservada, la elevacin de la PAM desencadena vasoconstriccin con reduccin del FSC y de la PIC en 5 a 15 segundos. En base a esto se define como presin pasiva a la variacin de la PIC en relacin directa con la PAM, (>PAM: > PIC) y presin activa en relacin inversa (>PAM: <PIC). Se ha tratado de definir el nivel ptimo de PPC en base a la RPCV. La determinacin del RPCV se realiza mediante el clculo de un ndice de reactividad de la presin (PRx), que es un coeficiente de correlacin cuyos valores oscilan entre +1 y 1. La negatividad del PRx es indicador de una reactividad vascular conservada, mientras que la positividad refleja ausencia de reactividad vascular (figura 28), y guarda correlacin con la evolucin clnica y el pronstico del paciente con TEC.283 Un estudio basado en un anlisis retrospectivo de 114 pacientes evidenci en forma genrica que la RPCV muestra cambios dinmicos cuando la PPC se sita entre 60 y 85 mmHg. Sin embargo, los hallazgos del estudio son de mayor complejidad, y establecen que la PPC ptima es el rango de PPC en el que hay variacin mnima del valor pro-

PPC

Edema Optimizacin del FSC

PIC

Vasoconstriccin

Consumo O2 Viscosidad DO2 Hipocpnia Farmacolgico

VSC
Figura 26. Modelo del complejo de la cascada vasoconstrictora. La elevacin de la PAM produce aumento de la PPC, lo cual provoca vasoconstriccin autorreguladora. Esto reduce el volumen sanguneo cerebral (VSC) y la PIC. Tomado de Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83: 949962 (275).

con precaucin: la mayora de los pacientes tenan PIC <25 mmHg, una gran proporcin de los pacientes cursaron con hematomas intracraneanos que fueron intervenidos rpidamente y solo una minora present elevacin significativa de la PIC.280 Un estudio sobre 11 pacientes en los que se midi el oxgeno tisular en el parnquima cerebral, evidenci que la elevacin de la PPC sobre 70 mmHg guarda relacin con niveles de presin de O2 tisular >14 mmHg, (considerado el

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TEC Severo

PIC mmHg

PPC mmHg

100 80 60 40 20

100 80 60 40 20

0.2

0.4

0.6

0.8

0.2

0.4

0.6

0.8

Compliance ml/mmHg

Compliance ml/mmHg

PPC mmHg

PPC mmHg

100 80 60 40 20

100 80 60 40 20

0.2

0.4

0.6

0.8

0.2

0.4

0.6

0.8

Compliance ml/mmHg

Compliance ml/mmHg

Figura 27. Efecto de la PIC y la PPC sobre la compliance intracraneana. A: relacin PIC-compliance. La grfica muestra reduccin sustancial de la compliance cuando la PIC supera 20 mmHg. B: relacin PPC-compliance. Niveles de PPC inferiores a 60 mmHg se asocian a disminucin importante de la compliance. Esto se explica por el aumento del volumen cerebral secundario al mecanismo de la cascada vasodilatadora. En C y D, las grficas muestran la relacin PPC-compliance en pacientes con PIC <20 mmHg (C) y 20 mmHg (D). En C se observa una relacin directamente proporcional entre PPC y compliance. D: La presencia de PIC 20 mmHg se asocia a reduccin significativa de la compliance cuando la PPC es inferior a 60 mmHg, en comparacin con la grfica de C. Niveles de PPC superiores a 100 mmHg tambin se asocian a reduccin importante de la compliance. Esto sugiere que los niveles ptimos de PPC en presencia de hipertensin endocraneana se encuentran entre 60 y 100 mmHg. Grficas elaboradas con datos obtenidos de: Portella G, Cormio M, Citerio G, et al: Continuous cerebral compliance monitoring in severe head injury: its relationship with intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Acta Neurochir 2005; 147:707-13 (282)

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medio del ndice PRx y mientras mayor es la diferencia entre la PPC real y la PPC ptima, peor es el curso evolutivo (figura 29).284 Un estudio que incluy 131 pacientes, con monitoreo de PIC, evalu el control de PIC vs control de PPC, en conjunto con determinacin de la reactividad de la presin cerebrovascular, y su efecto en el pronstico. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos teraputicos: 67 pacientes para control de PIC, (objetivo: PIC <20 mmHg y PPC >60 mm Hg) y 64 pacientes para control de PPC (objetivo: PPC >70 mmHg y PIC <25 mmHg). El estudio determin que en los casos con reactividad de la presin alterada (presin pasiva), el tratamiento dirigido al control de PIC se asoci con reduccin de la mortalidad, y mejor evolucin a los 6 meses comparado con los pacientes en quienes se implement el protocolo de control de PPC. Por el contrario, en los pacientes con reactividad de la presin cerebrovascular conservada (presin activa), el control de la PPC, result en un pronstico ms favorable que el control de PIC.285 El ndice Mx (coeficiente de correlacin entre PPC y VFSC medido por Doppler), es tambin un indicador dinmico del estado de la reactividad de la presin cerebrovascular, y guarda correlacin significativa con los cambios en la PPC, el puntaje en la ECG al ingreso, y con el pronstico; y puede ayudar a guiar la teraputica (figura 30).286 De manera similar al ndice PRx, la positividad del ndice Mx (-0.3 a +0.3) es seal de falla de la autorregulacin y la negatividad indica conservacin de esta. Un estudio prospectivo que involucr 17 pacientes a los que se realiz monitoreo continuo de la VFSC y de la PPC, determin que un ndice Mx mayor a +0.3 expresa falla de la autorregulacin.287 La elevacin de la PIC ante la presencia de hipotensin arterial y reduccin de la PPC es tambin denominada presin plateau, definida como elevacin brusca de la PIC con una duracin mayor de 5 minutos. Estos eventos fueron evaluados en una investigacin que incluy 160 pacientes con TEC severo bajo monitorizacin continua de la PIC, de los cuales 31 presentaron la curva de elevacin de la PIC presin plateau. En el 90% de los casos la presin plateau apareci en el contexto de hipotensin arterial sistmica y reduccin de un 45% en la PPC (figura 30). El estudio evidenci que la ocurrencia de la presin plateau es un fenmeno asociado a vasodilatacin cerebral y se produca en los pacientes que conservaban el mecanismo de autorregulacin pero con una reducida reserva compensadora presin-volumen.288 Por otra parte, el FSC sufre fluctuaciones fisiolgicas debido a ondas vasomotoras que se producen con una frecuencia de 0.5 a 2 ondas por minuto. Estas ondas se transmiten a la presin intracraneana y son conocidas como ondas B de presin. Las ondas B son un fenmeno fisiolgico presente en sujetos sanos y con TEC. A diferencia de las ondas de presin Plateau, las ondas B no aparecen ante reduccin de la PPC, y su importancia radica en que este fenmeno fisiolgico se amplifica cuando hay reduccin de la compliance intracraneana (figura 31). 289 Se ha establecido la correlacin entre la velocidad del flujo sanguneo medido por Doppler transcraneal y la PAM con el fin de estimar la PIC de manera no invasiva, encon-

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trndose buena correlacin con la PIC medida a travs de catter intracraneal.290 Cuando hay disrupcin total del mecanismo de autorregulacin el FSC es directamente proporcional a la PPC de forma que a mayor PPC mayor FSC. Esto provoca el aumento del VSC y por tanto de la PIC (figura 32).291,292 El FSC muestra variaciones en relacin al tiempo transcurrido desde el momento del trauma que han sido caracterizadas en tres fases.293-298 En la fase I se produce hipoperfusin, el flujo sanguneo cerebral se reduce en las primeras 24 horas (figura 33), cayendo por debajo del 50% en las 4 a 6 horas iniciales post-trauma. El 80% de los pacientes con FSC <18 ml/100gr/min durante las primeras 12 horas muestran elevacin de la PIC >30 mmHg.298 En la fase II (entre el segundo y cuarto da) hay hiperemia debido al aumento del FSC. La fase III se caracteriza por vasoespasmo y cada del FSC,293-297 en los pacientes con 3-4 puntos en la ECG al ingreso (Escala de Coma de Glasgow), especialmente en aquellos con contusin bihemisfrica, lo que se asocia a una alta mortalidad.299 Estas alteraciones coinciden con los hallazgos de un estudio realizado a 122 pacientes con ECG <8 puntos al ingreso, en el que se evalu mediante tcnica Doppler la dinmica de la autorregulacin cerebral en relacin con el tiempo transcurrido desde el momento del trauma. Los pacientes fueron divididos en dos grupos en base a la velocidad del flujo sanguneo cerebral (VFSC) en la arteria cerebral media (ACM), y se encontr que aquellos con menor VFSC (38 +/-11 cm/seg a las 12 horas, con elevacin a 63 +/- 23 cm/seg al da 2), conservaron de manera significativa la autorregulacin comparado con los que tenan alta VFSC (67 +/- 14 cm/seg a las 12 horas y 74 +/13cm/seg al da 2). En este grupo de pacientes, durante las primeras 12 horas hubo deterioro significativo de la respuesta autorreguladora, que se mantuvo hasta las 36 a 48 horas post-trauma, asociado a la cada de la resistencia vascular cerebral y aumento significativo del FSC y de la VFSC en la ACM, an manteniendo una PPC >70 mmHg. El estudio evidencia que la medicin de la VFSC, puede resultar til en la gua del tratamiento.300 La reduccin del FSC, muestra variaciones regionales. Se ha determinado, que el flujo sanguneo regional (en un lbulo o en el tronco enceflico), puede ser inferior hasta un 25% en relacin al flujo global en las primeras 24 horas post-trauma.297,301 El FSC sufre mayor reduccin dentro del rea de contusin, que puede llegar al limite de la isquemia cerebral irreversible (18 ml/100g/min), mientras que en el tejido que rodea la contusin el FSC es significativamente superior (29-30 ml/ 100g/min) y hay hipersensibilidad vascular a las variaciones de la PCO2, de forma que la hiperventilacin agresiva puede resultar deletrea.110,302 Hiperemia post-TEC La hiperemia aparece entre el segundo y cuarto da postTEC como se describi previamente. Es ms frecuente en casos de contusin focal y hematomas intraparenquimatosos y se localizan en tejido cerebral aparentemente sano alrededor de las zonas isqumicas que rodean las contusiones y hematomas intracerebrales, tanto en la corteza como en -

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Figura 28. Cambios en la PIC, PAM, VF (velocidad del flujo) y en el PRx, durante un episodio de hipotensin (A) e hipertensin arterial (B). La reaccin de el FV a los cambios de la MAP, indican ago-tamiento de la reserva autorreguladora. En ambos casos esto se asoci a positividad en el indice PRx.Tomado de Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, et al.. Continuous Assessment of the Cerebral Vasomotor Reactivity in Head Injury. Neurosurgery 1997; 41:11-19 (283) con permiso concedido por el autor Dr Marek Czosnyka

Figura 29. Correlacin entre ndice PRx y PPC. En A, la variacin del ndice PRx (inferior a cero) es mnima ante pequeas variacio-nes de la PPC en el rango entre 60 y 85 mmHg. En este caso la PPC promedio fue 3 mmHg superior a la PPC ptima estimada y el curso evolutivo fue satisfactorio. En B, el ndice PRx se mantiene en valor negativo, en el rango de PPC entre 75 y 100 mmHg. Aqu la PPC promedio fue 16 mmHg inferior a la PPC ptima calculada. El paciente de este caso tuvo un desenlace fatal. Tomado de Steiner L, Czosnyka M, Piechnik S, et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med 2002; 30:733-38 (284) con permiso del Dr Marek Czosnika.

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Zona de autorregulacion Constriccin por presin pasiva Mxima dilatacin

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Dilatacin por presin pasiva

Mxima Constriccin

FSC

100
ml/100g/min

50

70

Disrupcin total

PIC mmHg

75 50 25

Rango de Hipoperfusin

FSC
Autorregul. normal

60 40 20

Disrupcin parcial de la autorregulacin

PIC

Presin de Perfusin Cerebral mmHg

50

75

100

125

150

Figura 30. Trazo de la presin plateau, con registro simultneo de el ndice de autorregulacin del FSC (Mx), reactividad vascular (PRx) y reserva compensadora presin-volumen (RAP). La cada de la PPC se asocia a elevacin de la PIC fenmeno conocido como presin plateau elevacin brusca en meseta de la PIC (flechas), y se asocia a alteracin de la autorregulacin cerebral (Mx), de la reactividad vascular (PRx) y disminucin de la reserva compensadora presin-volumen (RAP). Tomado de Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al. Hemodynamic characterization of intracranial pressure plateau waves in head-injured patients. J Neurosurg 1999; 91:1119 (288) con permiso concedido por el autor Dr Marek Czosnyka

Figura 32. Autorregulacin normal y alterada despus del trauma craneoenceflico. En sujetos normales, el flujo sanguneo cerebral se mantiene entre 40 y 50 ml/100gr/min, cuando la presin de perfusin cerebral (PPC) flucta entre 50 y 150 mmHg, gracias a los cambios en el dimetro arterial. En caso de disrupcin parcial, el mecanismo de autrorregulacin entra en funcionamiento cuando la PPC alcanza 70 mmHg. Cuando la disrupcin es total, (lnea discontinua roja) el flujo sanguneo aumenta en forma directamente proporcional a la presin de perfusin cerebral, no hay modificacin de los dimetros arteriales en relacin con la PPC, esto conduce al aumento del volumen sanguneo cerebral y de la presin intracraneana (lnea discontinua azul). (Reproducido con permiso obtenido del autor Dr. Randall Chesnut)
FSC ml/100g/min

50

25

6 horas

24 2-3 das horas Tiempo desde el trauma

4 a 14 das

Figura 33. Variaciones del flujo sanguneo cerebral, en relacin al tiempo transcurrido desde el momento del trauma. Durante las primeras 12 horas hay reduccin del FSC (area resaltada), que en las 6 horas iniciales alcanza niveles inferiores al 50% del FSC normal, lo cual se asocia a un pronstico nefasto. Datos obtenidos a partir de Zane et Figura 31. Ondas B de presin intracraneana (flechas). El paciente de la figura A, tiene aumento de la PIC, y presenta mayor fluctuacin de la onda B, en comparacin con el paciente de la figura B, cuya PIC es < 5mmHG. La velocidad del flujo sanguneo medido por Doppler en la arteria cerebral media (VACM) es similar en ambos pacientes. Tomado de Newell D, Aaslid R, Stooss R, et al: The relationship of blood flow velocity fluctuations to intracranial pressure B waves. J Neurosurg 1992; 76:415-21 (289).
al: Patterns of cerebral blood flow and transcranial Doppler ultrasound velocities following head injury. J Neurosurg 1992; 76:399A (293), Bouma et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991;75:685-693 (294); Bouma et al: Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurg 1992; 77:360-368 (295); Martin N, Patwardhan R, Alexander M, et al: Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma: hypoperfusion, hyperemia, and vasospasm. J Neurosurg 1997; 87:9-19 (296); Marion DW, Darby J, Yonas H: Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries. J Neurosurg 1991; 74:407-14 (297); Kelly et al: Cerebral blood flow as a predictor of outcome following traumatic brain injury. J Neurosurg 1997; 86: 633-641 (299)

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reas subcorticales.302,303 La hiperemia no se produce en las zonas pericontusionales edematizadas. La aparicin de hiperemia en ausencia de hipertensin endocraneana se asocia a un pronstico favorable, debido al aumento del FSC con fines de satisfacer la demanda metablica.304,305 Cuando la PPC es <50 mmHg hay prdida de la reaccin hipermica y se asocia a un pronstico ominoso.305 En los pacientes tratados con hipotermia, la aparicin de hiperemia durante el recalentamiento es un predictor del desarrollo de edema cerebral y de aumento de la PIC, y constituye una indicacin para la interrupcin del recalentamiento.306

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Manejo Inicial La evaluacin inicial comienza con la atencin prehospitalaria y en la sala de emergencias, que consiste en comprobar la permeabilidad de la va area, la ventilacin y circulacin, e instaurar las medidas de reanimacin en el caso de inestabilidad. Seguidamente debe realizarse una rpida evaluacin de los diferentes segmentos corporales en bsqueda de otras lesiones, valorar el estado neurolgico mediante la Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Cuadro 6), y la reactividad pupilar en la escena del trauma y al arribar a la sala de emergencias (figura 34). Algunas condiciones como hipoxia, hipotensin, uso de sedantes y relajantes musculares, hipoglicemia, trastornos hidroelectrolticos e hipotermia alteran el estado neurolgico y restan fiabilidad a la evaluacin de la ECG por lo que deben ser corregidas antes de establecer el puntaje real del paciente.275,307 La presencia de midriasis sin respuesta al estmulo luminoso indica la inminencia de herniacin transtentorial del uncus del hipocampo del lbulo temporal 308 y constituye indicacin inmediata de medidas enrgicas de reduccin de la PIC y TAC cerebral con el objeto de localizar colecciones susceptibles de tratamiento neuroquirrgico urgente. La hipoxemia y la hipotensin resultan devastadores sobre el pronstico y la evolucin del paciente.309,310 Cerca del 50% de los pacientes con TEC severo, presentan algn grado de hipoxemia durante la atencin prehospitalaria,311,312 por lo que debe instaurarse sin retraso la administracin de oxgeno suplementario y la correccin de la hipotensin a fin de prevenir la lesin secundaria.313 Cuidado de la Va Area Es prioritario garantizar la preservacin de la va area. El paciente con TEC severo con frecuencia presenta obstruccin de la va area por aspiracin, e hipoventilacin.314,315 La intubacin orotraqueal est indicada en el paciente con TEC severo, y es una medida que se asocia a reduccin de la mortalidad.2,316 Un estudio retrospectivo 317 en el que se analizaron los datos de 24894 pacientes de los cuales 1092 pacientes presentaban ECG < 8 puntos, revel que la intubacin prehospitalaria en aquellos pacientes sin reflejo nauseo-

so es una medida que reduce la mortalidad (26 vs 36%), sin embargo cuando la intubacin se practic durante el traslado en aeroambulancia la mortalidad se elev de forma importante (35 vs 21%). Al parecer esta diferencia fue debida a que los pacientes aerotransportados presentaban lesiones de mayor severidad y de mal pronstico.317 Contrario a esto, la mayor parte de la evidencia apunta a que la intubacin prehospitalaria por personal paramdico se asocia a elevacin de la mortalidad en pacientes con TEC severo.318-324 En los estudios analizados, este aumento es debido a varias razones: a) los pacientes que requirieron intubacin inmediata en el sitio del trauma tenan lesiones de gran severidad con alta probabilidad de complicaciones y muerte; b) hiperventilacin inadvertida y sus efectos deletreos, por el personal paramdico;325,326 c) mayor tasa de complicaciones respiratorias especialmente neumona por aspiracin, requerimiento de ventilacin mecnica por tiempo prolongado y mayor duracin de la estancia en la UCI, d) tiempo de traslado prolongado desde el sitio del trauma hasta el centro hospitalario. La tasa de error en la intubacin prehospitalaria es alta, en alrededor del 25% de los casos el tubo endotraqueal est fuera de la va area.327 El uso de relajantes musculares en la intubacin prehospitalaria se asocia a reduccin de la mortalidad comparado con los pacientes no relajados, pero es ms elevada al compararlos con los que son intubados en el hospital.318-324,328 Debido a los efectos perjudiciales de la hipoxia sobre el cerebro lesionado, parece ilgico contraindicar la intubacin en la escena del trauma por el personal paramdico debidamente entrenado, a pesar de los resultados de dichos estudios, de tipo retrospectivo, con fallas de diseo y cierto grado de sesgo que impiden extraer conclusiones definitivas.318-324 Una vez en la sala de emergencia, se proceder a la evaluacin de la va area, extraccin de prtesis dentales, y cuerpos extraos, succin e intubacin orotraqueal y soporte ventilatorio.2,316,329 Se recomienda la intubacin orotraqueal de secuencia rpida330,331 (LOAD: del ingls Lidocaine, Opioids, Atropine y Defasiculating) con la administracin de lidocaina 1.5 mg/kg endovenoso,330-333 y fentanil (3-5 g/kg) junto con midazolam (0.07-0.3 mg/kg). 330,331,334 Estos frmacos atenan la respuesta cardiovascular y la elevacin de la PIC durante la intubacin. El fentanil puede generar hipotensin arterial sistmica, por lo que debe ser administrado con suma precaucin.330,334,335 El etomidato (0.2-0.6 mg/kg) y la succinilcolina (1.5-2 mg/kg) estn indicados como inductores de parlisis seguido este ltimo de un relajante muscular no despolarizante como vecuronio (0.15 mg/kg), para bloquear las fasciculaciones. Hay que evitar la movilizacin del cuello hasta que se demuestre ausencia de lesin cervical.2,316 Tratamiento de la Hipotensin Los objetivos planteados son mantener la PAM 90 mm Hg y PPC 60 mmHg.336 No existe evidencia concluyente acerca del volumen y composicin de los lquidos empleados en la reanimacin. La evaluacin del volumen efectivo circulante (VEC) a travs de medicin y monitorizacin de la diuresis horaria (DH) (0.5 a 1 cc/kg/h) y el sodio urinario, pueden ayudar a guiar el volumen de lquidos a administrar.

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Evaluacin de la va area, ventilacin y circulacin (ABC) en la escena del trauma y en la sala de emergencias Oxigenar y corregir hipotensin Evaluacin neurolgica: Escala de Coma de Glasgow y reaccin pupilar a la luz Revisin clnica rpida de segmentos corporales

Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica con O2 al 100% Evitar hiperventilacin en ausencia de signos neurolgicos focales

Corregir y evitar la hipotensin Administrar soluciones cristaloides, catecolaminas Manitol en caso de midriasis arreactiva y signos neurolgicos focales

TAC cerebral

Coleccin con efecto de masa y desviacin de la linea media (DLM) > 5mm Coleccin > 25 ml Hematoma epidural con grosor > 15 mm Hematoma Subdural con grosor > 10 mm Diferencia entre grosor de hematoma subdural y DLM > 5 mm Hundimiento seo > 10 mm TEC abierto Coleccin con efecto de masa en fosa posterior

Si

No

Tratamiento neuroquirrgico inmediato

UCI

Figura 34. Algoritmo para el manejo inicial del paciente con trauma craneoenceflico

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La reduccin de la DH y del sodio urinario (<15 meq/L) son indicadores fiables de reduccin del VEC y de hipoperfusin tisular, en pacientes sin enfermedad renal crnica.337 Cuando se han administrado diurticos, la DH y el sodio urinario resultan inadecuados en la evaluacin del VEC. En este caso se plantea la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) con el objetivo de mantenerla entre 8 y 12 mmHg. Inicialmente se administran soluciones cristaloides, sin embargo la reposicin agresiva puede empeorar el edema cerebral y conducir a hipertensin endocraneana.338 En los ltimos aos ha surgido evidencia de la ventaja del uso del manitol y de soluciones salinas hipertnicas en la reanimacin del paciente.339-341 Esto se basa en el beneficio de su efecto expansor 342,343 a la par de aportar un menor volumen de agua libre en comparacin con las soluciones salinas isotnicas (SSI), aunque estudios experimentales han evidenciado que el uso de estas ltimas no producen efectos perjudiciales sobre el edema cerebral y la PIC comparados con solucin dextrosa al 5%, la cual se asoci a aumento de la mortalidad.344-346 Un estudio aleatorio prospectivo no encontr ventajas del uso de soluciones salinas hipertnicas (solucin salina al 1.8%) en comparacin con el uso de ringer lactato (RL).347 El efecto expansor del manitol se debe al aumento de la volemia secundario al desplazamiento de volumen desde el compartimiento intra al extracelular y a efecto inotrpico sobre el miocardio,348 y es transitorio (<20 minutos). La administracin de dextran al 6% junto a soluciones salinas hipertnicas incrementan la supervivencia.349,350 No est indicado el uso de albmina en el paciente con TEC, ya que se ha demostrado de manera inobjetable que empeora el pronstico y aumenta la mortalidad de manera significativa en estos casos.351-356 En el caso de no lograr estabilizar la PAM en los niveles ptimos, el uso de aminas vasoactivas est indicado, sin embargo carecen de efecto farmacolgico cuando hay deplecin del volumen efectivo circulante y acidosis. En animales de experimentacin el uso de norepinefrina como medida de reanimacin, produjo elevacin de la PPC y mejor la oxigenacin cerebral sin agravar el edema y la PIC. 357 Tomografa axial Computada (TAC) La TAC craneo-cerebral es el estudio radiolgico de primera eleccin en el paciente con TEC severo. La TAC permite la deteccin rpida de lesiones en la bveda craneana y el encfalo 358,359 y es una herramienta invaluable en la gua del tratamiento.360 (Cuadro 7). La aparicin precoz de tumefaccin cerebral guarda una estrecha relacin con la ocurrencia de episodios de hipotensin e hipoxia.361 La prdida de la consciencia por ms de 1 hora se correlaciona estrechamente con la presencia de lesiones intracraneanas graves detectables en la TAC. Estos pacientes tienen alta probabalidad (77%) de deterioro, complicaciones neurolgicas y muerte.362 Las lesiones con efecto de masa que provocan desviacin de la lnea media, compresin de las cisternas mesenceflicas y la presencia de hemorragia subaracnoidea se asocian a elevacin de la presin intracraneana, deterioro neurolgico y duplican el riesgo de muerte (65 vs 33%).363 La desviacin de la linea media (DLM) se evalua en la TAC
Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza estmulos Retirada Flexin Extensin Ninguna Verbal

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Apertura Ocular

Puntaje 6 5 4 3 2
1

Orientado Incoherente Espontnea Frases, palabras Al llamado Sonidos incomprensibles Al dolor Ninguna Ninguna

Cuadro 6. Escala de Coma de Glasgow

mediante el trazado de una linea transversal desde el borde interno de un lado al otro del crneo, que pase a nivel del agujero de Monro (figura 37A linea A) y una segunda linea desde el borde interno del crneo (contralateral a la lesin ocupante de espacio) hasta el septum pelucidum (figura 37A linea B), el clculo de la desviacin resulta de la frmula: DLM = (A/2)-B.364 Para determinar la magnitud de la compresin de las cisternas mesenceflicas por lesiones con efecto de masa o por edema cerebral, se procede a dividir las cisternas en tres ramas: una posterior y dos laterales. Cada rama puede evaluarse por separado, y en conjunto las cuales pueden mostrarse: abierta, parcialmente cerradas o totalmente colapsadas (figura 37B y C).365 Para la estimacin del volumen de una coleccin intracraneana se aplica el mtodo del elipsoide de semiejes 366 equivalente aproximadamente a la mitad del volumen de un paraleleppedo (poliedro de 6 caras de dimetros diferentes). El clculo matemtico del volumen de un paraleleppedo (Vp) se obtiene de la multiplicacin de los 3 dimetros mediante la aplicacin de la siguiente frmula: Vp = AxBxC. El volumen de un elipsoide se calcula mediante la formula Ve = 4/3x xAxBxC, donde A, B y C corresponden a la longitud de los 3 radios del elipsoide (figura 35). Matemticamente el volumen de un elipsoide (Ve) equivale aproximadamente a la mitad del de un paraleleppedo por lo tanto se puede simplificar el clculo dividiendo el volumen de un paraleleppedo entre 2, entonces el clculo del volumen del hematoma (VH): Ve = 4/3x xAxBxC Vp = A x B x C = VH 2 2 VH= A x B x C 2 En la tomografa (figura 36), A representa el dimetro de mayor longitud, B el grosor y C la profundidad. Para estimar el dimetro de profundidad se debe conocer la distancia entre dos cortes tomogrficos y sumar las distancias correspondientes al nmero de cortes (NC) donde se visualiza el hematoma. Ejemplo: TAC realizada con cortes cada 5 mm, con hematoma visible en 6 cortes, la distancia entre los cortes 1 y 2 (5mm)+2 y 3 (5 mm)+3 y 4 (5 mm)+ 4 y 5 (5 mm)+ 5 y 6 (5 mm) = 25 mm, lo cual equivale a la siguiente formula: nmero de cortes en que se ve el hematoma (NC 1) x distancia entre dos cortes. En el ejemplo son 6 cortes y la distancia entre cortes 5 mm, entonces: (6-1) x 5 = 25 mm. En el caso de hematoma subdural se puede medir el gro-

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sor trazando una linea a lo largo de los bordes interno y externo del hematoma como se muestra en la figura 37D. Como se describi en el apartado de hematoma subdural el grosor del hematoma guarda relacin con el pronstico (> 18mm se asocia a supervivencia <50% y 30mm con mortalidad de 90%).212 La variabilidad interobservador reportada en la medicin del volumen de colecciones intracraneanas es muy baja cuando se utilizan las tcnicas mencionadas.367 La ausencia de todas estas alteraciones en la TAC inicial no descarta la presencia de hipertensin endocraneana, que puede aparecer por lesin cerebral secundaria.365 Por esta razn es prioritaria la monitorizacin de la presin intracraneana en el paciente con TEC severo.365,368 Categora
Lesin difusa I (patologa no visible) Lesin difusa II

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Definicin
Patologa intracraneal no visible en la TAC Cisternas presentes con desviacin de la lnea media entre 0 y 5 mm y/o: -Densidad de lesin presente -Lesin no hiperdensa o mixta > 25 cc que puede incluir fragmentos seos o cuerpos extraos Cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de la lnea media entre 0 y 5 mm y lesin no hiperdensa o mixta > 25 cc Desviacin de la lnea media > 5 mm, lesin no hiperdensa o mixta > 25 cc Cualquier lesin evacuada quirurgicamente Lesin hiperdensa o mixta > 25 cc no evacuada quirurgicamente

Lesin difusa III (tumefaccin) Lesin difusa IV (desviacin) Lesin de masa u ocupante de espacio evacuada Lesin de masa u ocupante de espacio no evacuada

Tratamiento Neuroquirrgico Indicaciones de Craniotomia y Evacuacin de Hematomas Intracraneales A. Hematoma Epidural La presencia de los siguientes hallazgos tomogrficos se asocian a elevacin significativa de la mortalidad si no se procede al drenaje quirrgico por lo que constituyen una indicacin de evacuacin inmediata:194,366 1. Hematoma con un volumen 30 cc 2. Grosor del hematoma >15 mm 3. Desviacin de la linea media >5mm 4. Hematoma con localizacin temporal 369 5. Compresin de cisternas mesenceflicas Esta indicado el manejo mdico y la conducta expectante en los pacientes con hematoma epidural sin los criterios mencionados. En estos casos debe vigilarse la aparicin de midriasis unilateral, signos neurolgicos focales, deterioro rapidamente progresivo del estado de conciencia y en la evaluacin de la ECG. La presentacin de estos signos clnicos indican una alta probabilidad de expansin del hematoma y herniacin uncal especialmente en los pacientes con fractura de bveda craneana con disrupcin de vasos menngeos medios 192,370 y constituyen indicacin de reevaluacin tomogrfica inmediata y drenaje urgente en caso de confirmarse. El tiempo entre la aparicin de midriasis y drenaje del hematoma epidural guarda relacin con el pronstico y la mortalidad. El drenaje en los primeros 70 minutos de instaurada la midriasis se asocia a buen pronstico y reduccin significativa del riesgo de muerte. La mortalidad es de 100 % cuando la anisocoria ha persistido por ms de 70 minutos. 179,371 El drenaje de quirrgico en las primeras 2 horas de deterioro del estado de conciencia y aparicin de coma se asocia a buena recuperacin y reduccin del riesgo de muerte comparado con intervencin despus de este lapso de tiempo (buena recuperacin: 67 vs 13%, mortalidad: 17 vs 56%). 188 En pacientes con hematoma epidural sin lesiones asociadas y sin signos de herniacin, el drenaje quirrgico en las primeras 6 horas se asocia a evolucion favorable a los 3 meses (GOS 5 puntos) en el 82% de los casos.183

Cuadro 7. Clasificacin de Marshall, de las lesiones visualizadas en la TAC, en pacientes con trauma craneoenceflico. Tomado de Marshall L, Bowers S, Klauber M, et al: A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991; 75 (suppl): S14-20 (360)

C A Paraleleppedo B

Vp= A x B x C

B A Elipsoide C

Ve = 4/3x xAxBxC Ve = 4/3x xAxBxC Vp = A x B x C = VH 2 2 VH= A x B x C 2

Figura 35. Arriba: Paraleleppedo: el volumen se obtiene de multiplicar el valor de sus 3 dimetros. Abajo: Elipsoide, aqu el volumen correponde al producto de 4/3x por el valor de los 3 radios. Desde el punto de vista matemtico y geomtrico, el volumen de una elipsoide se aproxima a la mitad del de un paraleleppedo, por lo tanto se puede simplificar el clculo del volumen de una coleccin dividiendo el volumen de un paraleleppedo entre 2, es decir multiplicando los 3 dimetros del hematoma y dividiendolos entre 2

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A.1 Hematoma epidural en fosa posterior Indicaciones de neurociruga:372-374 1. Volumen de hematoma > 10cc372,373 2. Grosor > 15 mm 3. DLM > 5 mm 4. Compresin de IV ventrculo y cisternas mesenceflicas 5. Presencia de hidrocefalia251 Se ha reportado una mortalidad de 0 a 5% cuando se procede a la intervencin quirrgica inmediata en presencia de estos criterios.373,374 El hematoma epidural en fosa posterior sin criterios quirrgicos tiene un curso evolutivo benigno con la vigilancia y tratamiento mdico. 373,375 B. Hematoma Subdural Indicaciones de evacuacin neuroquirrgica: 202,212 1. Grosor del hematoma > 10 mm 202,212,376 2. Desviacin de la linea media (DLM) > 5 mm 202,212 3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5 mm 212 4. Presencia de lesiones intracraneanas con compresin de cisternas mesenceflicas asociadas al hematoma subdural 377 5. No se ha establecido una relacin entre el lapso de tiempo desde el trauma y el drenaje quirrgico del hematoma subdural,205,377-381 pero si entre el momento de aparicin de signos de deterioro neurolgico y la intervencin. El drenaje del hematoma subdural en las primeras 2 horas de deterioro del estado neurolgico guarda relacin con un pronstico favorable (32 vs 4% despus de las 2 horas) y reduccin significativa de la mortalidad (47 vs 80% despus de las 2 horas). 188 De manera similar al hematoma epidural, el lapso de tiempo >3 horas entre la aparicin de midriasis y la intervencin se asocia a elevacin significativa del riesgo de muerte (30% <3 horas vs 63% >3horas). 371 El drenaje quirrgico despues de 4 horas de instalado el deterioro neurolgico eleva la mortalidad a 69% y despus de 12 horas a ms de 80%.200 Al parecer, la edad avanzada constituye un factor de riesgo de evolucin desfavorable y muerte.200,205-207,377 Se ha reportado una tasa de mortalidad a los 3 meses significativamente elevada en pacientes con hematoma subdural agudo relacionado con la edad (20-25% en <30 aos vs >70% en >50 aos).377 En aquellos pacientes >65 aos en estado de coma, la mortalidad es de 73% y el 27% evolucina a estado vegetativo persistente (GOS 3-5 puntos).205

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Figura 36. Trazado de las lineas para el clculo del volumen de una coleccin intracraneana.

Contusin hemorrgica con hipertensin intracraneana intratable (mortalidad: 22 vs 88% en no intervenidos)382

La contusin hemorrgica intracerebral es una lesin dinmica que puede variar en relacin al tiempo y conducir al deterioro clnico brusco. En el 7% de los pacientes con TAC inicial sin lesiones o con reas de contusin, puede aparecer hematoma intraparenquimatoso en forma retardada durante las primeras 48 horas post-trauma.232,237,383 Por esta razn se requiere vigilancia clnica y tomografa de control entre 12 y 48 horas despus de la TAC inicial en los pacientes con alto riesgo de deterioro.234,245,382,384--395 Los pacientes con lesiones de volumen <20 cc sin efecto de masa tienen una evolucin favorable con el tratamiento mdico.396 La realizacin de tomografa de control rutinaria no resulta til en pacientes sin factores de riesgo y sin cambios en el estado neurolgico,397, 398 adems expone al paciente innecesariamente al riesgo de complicaciones durante el traslado a la sala de tomografa.
399-404

Tratamiento Quirrgico de Lesiones de Fosa Posterior Indicaciones: 1. Hematoma cerebeloso >3 cm252 2. DLM > 5 mm 3. Compresin de IV ventrculo y cisternas mesenceflicas 4. Presencia de hidrocefalia251 5. Lesiones intracraneanas asociadas252 6. Lesin en fosa posterior con deterioro del estado neurolgico Los pacientes con lesiones de fosa posterior sin los criterios arriba mencionados en general tienen buen pronstico y un curso evolutivo favorable con el manejo mdico.252

C. Hematoma Intraparenquimatoso Indicaciones: 247 1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con ECG 6 puntos 2. DLM 5 mm 3. Compresin de cisternas mesenceflicas 4. Contusin hemorrgica en lbulo temporal con efecto de masa

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Figura 37. Mediciones de las lesiones intracraneales en la TAC. A: Desviacin de la linea media: trazado de una linea (A) desde la tabla interna de un lado al otro del craneo, pasando a nivel de el agujero de Monro, luego se traza la linea B en el lado contralateral a la lesin con efecto de masa desde la tabla interna hasta el septum pelucidum. de la divisin de A/2 menos el valor de la linea B se obtiene la desviacin de la linea media. B y C: cisterna mesenceflica: Para determinar la magnitud de la compresin de las cisternas mesenceflicas por lesiones con efecto de masa o por edema cerebral, se procede a dividir las cisternas en tres ramas: una posterior y dos laterales. Cada rama puede evaluarse por separado, y en conjunto las cuales pueden mostrarse: abierta, parcial o totalmente cerradas. D: Mtodo para establecer el grosor del hematoma (GH) subdural: diferencia entre dos lineas trazadas por los bordes externo e interno del hematoma.

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Fractura de Bveda Craneana con Hundimiento Indicaciones: 405 1. Fractura con hundimiento al grosor del hueso 2. Fractura con hundimiento 1 cm 3. Penetracin de la duramadre 4. Fractura con hematoma intracraneano importante 5. Compromiso de seno frontal 6. Neumoencfalo 7. Fractura contaminada 8. Presencia de infeccin 9. Deformidad El aspecto clnico de la herida es determinante de la conducta teraputica. La fracturas con ausencia de contaminacin, infeccin establecida, fractura conminuta severa, ausencia de LCR o tejido cerebral en la herida tienen bajo riesgo de infeccin y buena evolucin con el tratamiento no quirrgico.406 Cuando alguno de estos signos esta presente la reparacin quirrgica temprana (<72 horas) reduce significativamente el riesgo de infeccin y de epilepsia post-trauma. 407,408

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Fracturas de la Base del Crneo Indicaciones de ciruga de emergencia: A. Emergencia en un primer tiempo A.1. Lesin vascular: encarceracin, compresin y oclusin de arteria cartida interna y/o sistema vertebro-basilar A.2. Compresin del nervio y/o el quiasma ptico A.3. Herida facial con destruccin de tejidos blandos A.4. Fractura abierta B. En segundo tiempo B.1 Reparacin de fstulas de LCR B.2 Compresin de nervios craneales: VII,IX, X, XI y XII. Craniectoma Descompresiva Consiste en la remocin quirrgica de un segmento de la bveda craneana con el fin de descomprimir el encfalo y reducir la presin intracraneana y mejorar la PPC.409 No existe un consenso en relacin a las indicaciones y al momento en que se debe practicar el procedimiento. Un estudio revel que en pacientes con hipertensin endocraneana sin respuesta al tratamiento mdico, la craniectoma descompresiva se asoci a reduccin significativa de la mortalidad (40% vs 82% con tratamiento mdico).410 En otro estudio se incluyeron 57 pacientes con edades comprendidas entre 10 y 50 aos, edema cerebral severo, deterioro neurolgico y aparicin de midriasis arreactiva, ECG de 4-6 puntos, y PIC entre 30 y 45 mmHg sin respuesta al tratamiento mdico. Todos los pacientes fueron sometidos a craniectoma descompresiva en los primeros 4 das (rango 12 horas a 18 das, el 17.5% de los pacientes antes de las 48 horas). El 58% de los pacientes tuvo una evolucin favorable a los 6 meses y la mortalidad fue de 19%. La ausencia de ondas B y de presin plateau en la monitorizacin preo-

peratoria de la PIC se asociaron a mal pronstico en el postoperatorio.249 Otro estudio mostr que la craniectoma descompresiva realizada en las primeras 48 horas en pacientes con 5 a 7 puntos en la ECG y PIC <40 mmHg se asocia a evolucin favorable en el 60% de los casos (p <0.0004). Los pacientes con estas caractersticas intervenidos despus de 48 horas tienen evolucin desfavorable en el 100% de los casos (p< 0.022).250 Otro estudio retrospectivo en el que la craniectoma se llev a cabo en las primeras 68 horas posttrauma en pacientes con HTEC sin respuesta al tratamieto mdico report evolucin favorable (EEGG 4-5 puntos) al ao en 56% de los casos, y mortalidad de 11%.411 En un estudio retrospectivo sobre 49 pacientes con edad promedio de 43 aos y con ECG 84 puntos, edema cerebral y compresin de cisternas mesenceflicas, al 63.3% de los pacientes se le practic craniectoma temprana en las primeras 4 horas post-trauma y al 36.7% craniectomia retardada (39.8 horas). Los resultados evidenciaron mejoria anatmica en relacin a las cisternas y la desviacin de la linea media, pero no hubo correlacin con la evolucin clnica. A los 6 meses la evolucin fue favorable (EEGG 5 puntos) en el 32% de los casos. Las variables asociadas con evolucin favorable fueron edad <50 aos (p<0.046), ECG preoperatoria 8 ptos (p<0.023) y craniectoma descompresiva inmediata (p<0.046).412 Esto coincide con los resultados de otro estudio en el que se realiz craniectoma a 62 pacientes con ECG de 6 ptos, PIC de 40 mmHg y PPC 65 mmHg. La craniectoma redujo la PIC (<25 mmHg), y mejor la PPC (>70 mmHG). El 77.5% de los pacientes sobrevivieron a los 6 meses, sin embargo slo el 29.1% tuvo evolucin favorable (EEGG 4-5 ptos) y el 48.4% evolucionaron a estado vegetativo y discapacidad severa.413 En otro estudio, 22 pacientes con PIC >30 mmHg y PPC <70 mm Hg sin respuesta al tratamiento mdico, fueron sometidos a craniectoma descompresiva. Los resultados evidenciaron evolucin favorable en el 41% de los casos y una mortalidad de 18%.414 Un estudio en que se practic craniectoma en los primeros 3 das a 9 pacientes con edad promedio de 26 aos, con ECG de 7 puntos y PIC de 37 mmHg report evolucin favorable a los 6 meses en el 66% de los casos, y una mortalidad de 22 %.415 Un estudio evalu el seguimiento al ao de pacientes sometidos a craniectoma descompresiva. El estudio incluy 40 pacientes de los cuales se practic craniectoma temprana (primeras 24 horas postrauma) a 27 pacientes con ECG <6 puntos, PIC 35 mmHg y ausencia de respuesta pupilar uni o bilateral, y 13 pacientes (con monitoreo de PIC) fueron sometidos a craniectoma retardada por aparicin de deterioro neurolgico (despus de 48 horas) e hipertensin endocraneana intratable (>35 mm Hg). El seguimiento al ao revel una mortalidad total de 42.5% y evolucin favorable (EEGG 1-2 puntos) en 25% de los pacientes. En el grupo de craniectoma temprana la mortalidad fue de 52% y solo el 19% tuvo evolucin favorable (EEGG 1-2 puntos), comparado con el grupo de craniectoma retardada en el que hubo buena recuperacin en 38% y mortalidad de 23%.416 Otro estudio retrospectivo evalu los efectos de la craniectoma sobre la mortalidad. El estudio incluy 71 pacientes divididos en 2 grupos: 56 pacientes (edad promedio de 47.3 aos y ECG 8.4 puntos) para craniectoma descompresiva profilctica (primeras 24 horas) y 15 pacien-

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tes (edad promedio 39.7 aos y ECG 10.6 puntos) para craniectoma teraputica (despus de 24 horas en pacientes con hipertensin intracraneana refractaria al tratamiento mdico). En el grupo de craniectoma profilctica se evidenci reduccin significativa de la estancia en la UCI (12 vs 16.5 das), complicaciones quirrgicas (32 vs 40%) y de la mortalidad (35.7 vs 42.6%), sin embargo en el seguimiento no hubo diferencias significativas en la EEGG entre los sobrevivientes.417 Hasta la fecha no existen estudios prospectivos aleatorios sobre el tema. Todos los estudios revisados son de tipo retrospectivo, con heterogenidad en relacin a las caractersticas de los pacientes, al momento de realizacin de la craniectoma y al pronstico. Por estas razones no se ha establecido un consenso sobre las indicaciones del procedimiento. No se incluyeron en esta revisin los estudios sobre craniectoma en pacientes con enfermedad cerebrovascular isqumica. En conclusin, la craniectoma descompresiva constituye una alternativa teraputica en los pacientes con hipertensin endocraneana (>30 mmHg) con presencia de ondas B y de presin plateau, sin respuesta al tratamiento mdico en las primeras 48 horas postrauma.
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granule cells. J Neurochem 1996; 67:2282-91 Siesj BK: Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part I. Pathophysiology. J Neurosurg 1992; 77:16984 Siesj BK: Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part II. Mechanisms of damage and treatment. J Neurosurg 1992; 77:337-54 Pringle AK: In, out, shake it all about: elevation of [Ca2_]i during acute cerebral ischaemia. Cell Calcium 2004; 36:23545 Tauskela JS and Morley P: On the role of Ca2+ in cerebral ischemic preconditioning. Cell Calcium 2004; 36:313-22 Yao H and Haddad GG: Calcium and pH homeostasis in neurons during hypoxia and ischemia. Cell Calcium 2004;36:247-55 Toescu EC: Hypoxia sensing and pathways of cytosolic Ca2_ increases. Cell Calcium 2004; 36:187-99 Silver IA and Erecinska M: Intracellular and extracellular changes of [Ca2_] in hypoxia and ischemia in rat brain in vivo. J Gen Physiol 1990; 95:837-66 Guyton-Hall. Tratado de fisiologa mdica 10 ed. Captulo 5: Potenciales de membrana y potenciales de accin: 61-77. 2000, McGraw-Hill Dubinsky JM: Intracellular calcium levels during the period of delayed excitotoxicity. J Neuroscience 1993; 13: 623-31 Zipfel GJ, Babcock DJ, Lee JM, et al: Neuronal apoptosis after CNS injury: the roles of glutamate and calcium. J Neurotrauma 2000; 17:857-69 Segura T, Galindo MF, Rallo-Gutirrez B, et al: Dianas farmacolgicas en las enfermedades neurodegenerativas. Rev Neurol 2003; 36:1047-57 Katayama Y, Becker D, Tamura T, Hovda D: Massive increases in extracellular potassium and the indiscriminate release of glutamate following concusive brain injury. J Neurosurg 1990; 73:889-900 Reinert M, Khaldi A, Zauner A, et al: High level of extracellular potassium and its correlates after severe head injury: relationship to high intracranial pressure. J Neurosurg 2000; 93:800-7 Verkhratsky A: Physiology and pathophysiology of the calcium store in the endoplasmic reticulum of neurons. Physiol Rev 2005; 85:201-79 Dingledine R, Borges K, Bowie D, Traynelis SF: The Glutamate Receptor Ion Channels. Pharmacol Rev 1999; 51:8-61 Kayyali U, Donaldson C, Huang H, et al: Phosphorylation of xanthine dehydrogenase/oxidase in hypoxia. J Biol Chem 2001; 276: 14359-65 Greene EL, Paller MS: Xanthine oxidase produces O2_ in post hypoxic injury of renal epithelial cells. Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1992; 263: F251-5 Li C, Jackson R: Reactive species mechanisms of cellular hypoxia-reoxygenation injury. Am J Physiol Cell Physiol 2002; 282: C227-41 Drge W: Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev 2002; 82:47-95 Deby C,Goutier R: New perspectives on the biochemistry of superoxide anion and the efficiency of superoxide dismutases. Biochem Pharmacol 1990; 39:399-405

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La parte II de esta revisin comprender los cuidados intensivos, monitorizacin y tratamiento mdico.

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Para comentarios sobre este artculo favor dirigirse a: editores@medicrit.com

20.

REFERENCIAS
21. 1. Thurman D, Kraus JF, Romer C: Standards for surveillance of neurotrauma. World Health Organization safety promotion and injury control. Division of emergency and humanitarian action, Geneva, Switzer-land 1995; 1-41 Bullock M, Chesnut R, Clifton G, et al: Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part I: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain trauma foundation 2000. Peden M, et al: World Report on road traffic injury prevention: summary. World Health Organization 2004; 1-53. Kraus JF: Epidemiology of Head Injury. En Cooper PR ed: Head Injury. Baltimore, 1993, Williams & Wilkins Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, et al: Management of severe head injury: institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870-6 Lipton P: Ischemic Cell Death in Brain Neurons. Physiol Rev 1999; 79:1431-568 Budd SL, Nicholls DG: Mitochondria, calcium regulation, and acute glutamate excitotoxicity in cultured cerebellar

22.

2.

23.

3. 4. 5.

24.

25.

26. 27.

6. 7.

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

137

Gamal Hamdan
28. Miller AF: Superoxide dismutases: active sites that save, but a protein that kills. Curr Op Chem Biol 2004; 8:162-8 29. Tan S, Zhou F, Nielsen VG, et al: Increased injury following intermittent fetal hypoxia- reoxygenation is associated with increased free radical production in fetal rabbit brain. J Neuropathol Exp Neurol 1999; 58: 972-81 30. Shaked G, Alkan M, Nagauker O, et al: Superoxide production by neutrophils from trauma patients: regulation of NADPH oxidase activity. J Trauma 1994; 37:22-9 31. Kim KS, Takeda K, Sethi R, et al: Protection from reoxygenation injury by inhibition of rac1. J Clin Invest 1998; 101:1821-6 32. Al-Mehdi AB, Zhao G, Dodia C, et al: Endothelial NADPH oxidase as the source of oxidants in lungs exposed to ischemia or high K_. Circ Res1998; 83: 730-7 33. Ozaki M, Deshpande SS, Angkeow P, et al: Rac1 regulates stress-induced, redox-dependent heat shock factor activation. J Biol Chem 2000; 275:35377-83 34. Ozaki M, Deshpande SS, Angkeow P, et al: Inhibition of the Rac1 GTPase protects against nonlethal ischemia/reperfusioninduced necrosis and apoptosis in vivo. FASEB J 2000; 14:418-29 35. McLeod L and Alayash AI: Detection of a ferrylhemoglobin intermediate in an endothelial cell model after hypoxia reoxygenation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1999; 277:H02-99 36. Agnillo FD, Wood F, Porras C, et al: Effects of hypoxia and glutathione depletion on hemoglobin- and myoglobinmediated oxidative stress toward endothelium. Biomed Biochim Acta 2000; 1495:150-9 37. Wei Z, Costa K, Al-Mehdi AB, et al: Simulated ischemia in flow-adapted endothelial cells leads to generation of reactive oxygen species in cell signaling. Circ Res 1999; 85: 682-9 38. Paolin A, Nardin L, Gaetani P, et al: Oxidative damage after severe head injury and its relationship to neurological outcome. Neurosurgery 2002;51:949-55 39. Rink A, Fung KM, Trojanowski JQ, et al: Evidence of apoptotic cell death after experimental traumatic brain injury in the rat. Am. J.Pathol. 1995; 147:1575-83 40. Bredesen DE: Neural apoptosis. Ann. Neurol. 1995; 38:83951 41. Yakovlev AG, Knoblach SM, Fan L, et al: Activation of CPP32-like caspases contributes to neuronal apoptosis and neurological dysfunction after traumatic brain injury. J. Neurosci. 1997; 17:7415-24 42. Johnson EM Jr, Greenlund LJS, Akins PT, et al: Neuronal apoptosis: current understanding of molecular mechanisms and potential role in ischemic brain injury. J Neurotrauma 1995; 12:843-52 43. Chen J, Nagayama T, Jin K, et al: Induction of caspase-3-like protease may mediate delayed neuronal death in the hippocampus after transient cerebral ischemia. J. Neurosci. 1998; 18:4914-28 44. Segal M, Beem E: Effect of pH, ionic charge, and osmolality on cytochrome c-mediated caspase-3 activity. Am J Physiol Cell Physiol 2001; 281:C1196-1204 45. Chen J, Jin K, Chen M, et al: Early detection of DNA strand breaks in the brain after transient focal ischemia: implications for the role of DNA damage in apoptosis and neuronal cell

TEC Severo

death. J Neurochem 1997; 69:232-45 46. Duckett CS, Li F, Wang Y, et al: Human iap-like protein regulates programmed cell death downstream of bcl-xl and cytochrome c. Mol Cell Biol 1998; 18: 608-15 47. Hengartner MO: The biochemistry of apoptosis. Nature 2000;407:770-6 48. Woo M, Hakem R, Mak TW: Executionary pathway for apoptosis: lessons from mutant mice. Cell Research 2000; 10:267-78 49. Cernak I, Chapman SM, Hamlin GP, et al: Temporal characterisation of pro- and anti-apoptotic mechanisms following diffuse traumatic brain injury in rats. J Clin Neurosci 2002; 9:565-72 50. Coppola S, Ghibelli L: GSH extrusion and the mitochondrial pathway of apoptotic signalling. Biochem Soc Trans 2000; 28:56-61 51. Wang X. The expanding role of mitochondria in apoptosis: Genes Dev 2001; 15:2922-33 52. Remilard CB, Yuan JXJ: Activation of K_ channels: an essential pathway in programmed cell death. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286:L49-67 53. Mayer B, Oberbauer R: Mitochondrial regulation of apoptosis. News Physiol Sci 2003; 18: 89-94 54. Monaghan P, Robertson D, Amos TA, et al: Ultrastructural localization of bcl-2 protein. J Histochem Cytochem. 1992; 40:1819-25 55. Yang J, Liu X, Bhalla K, et al: Prevention of apoptosis by Bcl-2: release of cytochrome c from mitochondria blocked. Science. 1997; 275:1129-32 56. Clark RSB, Chen J, Watkins SC, et al: Apoptotic-suppressor gene bcl-2 expression after traumatic brain injury in rats. J Neurosci 1997; 17:9172-82 57. Clark RSB, Kochanek PM, Chen M, et al: Increases in Bcl-2 and cleavage of caspase-1 and caspase-3 in human brain after head injury. FASEB J 1999; 13:813-21 58. Gross A, McDonnell JM, Korsmeyer SJ: BCL-2 family members and the mitochondria in apoptosis. Genes Dev 1999; 13:1899-911 59. Clark RSB, Kochanek PM, Adelson PD, et al: Increases in bcl-2 protein in cerebrospinal fluid and evidence for programmed cell death in infants and children after severe traumatic brain injury. J Pediatr 2000; 137:197-204 60. Deveraux QL, Schendel SL, Reed JC: Antiapoptotic proteins: the bcl-2 and inhibitor of apoptosis protein families. Cardiol Clin 2001; 19:57-74 61. Tanaka M, Nakae S, Terry RD, et al: Cardiomyocyte-specific Bcl-2 overexpression attenuates ischemia-reperfusion injury, immune response during acute rejection, and graft coronary artery disease. Blood 2004; 104:3789-96 62. Newmeyer DD, Green DR: Surviving the cytochrome seas. Neuron 1998; 21: 653-5 63. Raghavan SC, Swanson PC, Wu X, et al: A non-B-DNA structure at the Bcl-2 major breakpoint region is cleaved by the RAG complex. Nature 2004; 428:88-93 64. Li H, Zhu H, Xu CJ, Yuan J: Cleavage of BID by caspase 8 mediates the mitochondrial damage in the Fas pathway of apoptosis. Cell 1998; 94:491-501 65. Liu X, Kim CN, Yang J, et al:. Induction of apoptotic program in cell-free extracts: requirement for dATP and

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

138

Gamal Hamdan
cytochrome c. Cell 1996; 86:147-57 66. Han BS, Hong HS, Choi WS, et al: Caspase-dependent and independent cell death pathways in primary cultures of mesencephalic dopaminergic neurons after neurotoxin treatment. J Neuroscience 2003; 23:5069-78 67. An J, Chen Y, Huang Z: Critical upstream signals of cytochrome C release induced by a novel Bcl-2 inhibitor. J Biol Chem 2004; 279:19133-40 68. Li P, Nijhawan D, Budihardjo I, et al: Cytochrome c and dATP-dependent formation of Apaf-1/caspase-9 complex initiates an apoptotic protease cascade. Cell 1997; 91:479-89 69. Bonfoco E, Krainc D, Ankarcrona, et al: Apoptosis and necrosis: Two distinct events induced, respectively, by mild and intense insults with N-methyl-D-aspartate or nitric oxide/superoxide in cortical cell cultures. Proc. Natl Acad Sci USA 1995; 92:7162-6 70. Shibata M, Hattori H, Sasaki T, et al: Subcellular localization of a promoter and an inhibitor of apoptosis (Smac/DIABLO and XIAP) during brain ischemia/reperfusion. Neuroreport 2002; 13:1985-8 71. Budd SL, Tenneti L, Lishnak T, Lipton SA: Mitochondrial and extramitochondrial apoptotic signaling pathways in cerebrocortical neurons. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:6161-6 72. Nathoo N, Narotam PK, Agrawal DK, et al: Influence of apoptosis on neurological outcome following traumatic cerebral contusion. J Neurosurg 2004; 101:233-40 73. Savitz SI, Rosenbaum DM: Apoptosis in neurological disease. Neurosurgery 1998; 42:55574 74. Crowe MJ, Bresnahan JC, Shuman SL, et al: Apoptosis and delayed degeneration after spinal cord injury in rats and monkeys. Nat Med 1997;3:73-6 75. Liu XZ, Xu XM, Hu R, et al: Neuronal and glial apoptosis after traumatic spinal cord injury. J Neurosci 1997; 17:5395406 76. Linnik MD, Zobrist RH, Hatfield MD: Evidence supporting a role for programmed cell death in focal cerebral ischemia in rats. Stroke 1993; 24:2002-9 77. MacManus JP, Buchan AM, Hill IE, et al: Global ischemia can cause DNA fragmentation indicative of apoptosis in rat brain. Neurosci Lett 1993; 164:89-92 78. Li Y, Chopp M, Jiang N, Zaloga C: In situ detection of DNA fragmentation after focal cerebral ischemia in mice. Mol Brain Res 1995; 28:164-8 79. Charriaut-Marlangue C, Margaill I, Represa A, et al: Apoptosis and necrosis after reversible focal ischemia: an in situ DNA fragmentation analysis. J Cereb Blood Flow Metab 1996; 16:186-94 80. Allen JW, Knoblach SM, Faden AI: Combined mechanical trauma and metabolic impairment in vitro induces NMDA receptor dependent neuronal cell death and caspase-3dependent apoptosis. FASEB J 1999; 13:1875-82 81. Li M, Ona VO, Chen M, et al: Functional role and therapeutic implications of neuronal caspase-1 and -3 in a mouse model of traumatic spinal cord injury. Neuroscience 2000;99:333-42 82. Nilsen J, Diaz Brinton R: Mechanism of estrogen-mediated neuroprotection: Regulation of mitochondrial calcium and Bcl-2 expression. Proc. Natl Acad Sci 2003; 100: 2842-7 83. Kim D, Zhao X, Tu CH, et al: Prevention of apoptotic but not

TEC Severo
necrotic cell death following neuronal injury by neurotrophins signalling through the tyrosine kinase receptor. J Neurosurg 2004; 100:79-87 Miller CH, Quattrocchi KB, Frank EH, et al: Humoral and cellular immunity following severe head trauma: review and current investigations. Neurol Res 1991; 13:117-24 Meert KL, Long M, Kaplan J, et al: Alterations in immune function following head injury in children. Crit Care Med 1995; 23: 822-8 Quattrocchi KB, Frank EH, Miller CH, et al: Impairment of helper T-cell function and lymphokine-activated killer cytotoxicity following severe head injury. J Neurosurg 1991; 75:766-73 Quattrocchi KB, Miller CH, Wagner FC Jr, et al: Cellmediated immunity in severely head-injured patients: the role of suppressor lymphocytes and serum factors. J Neurosurg 1992; 77:694-9 Wolach B, Sazbon L, Gavrieli R, et al: Early immunological defects in comatose patients after acute brain injury. J Neurosurg 2001; 94:706-11 Cernak I, Oconnor C, Vink R: Activation of ciclo-oxigenase2 contributes to motor and cognitive disfunction following diffuse traumatic brain injury in rats. Clin Exp Pharmacol Physiol 2001; 28:922-5 Law MM, Cryer HG, Abraham E: Elevated levels of soluble ICAM-I correlate with the development of multiple organ failure in severely injured trauma patients. J Trauma 1994; 37:100-10 Whalen MJ, Carlos TM, Kochanek PM, et al: Blood-brain barrier permeability, neutrophil accumulation and vascular adhesion molecule expression after controlled cortical impact in rats: a preliminary study. Acta Neurochir Suppl 1998; 71:212-4 McClain C, Cohen D, Phillips R, Ott L, et al: Increased plasma and ventricular fluid interleukin-6 levels in patients with head injury. J Lab Clin Med 1991; 118:225-31 Shohami E, Bass R, Wallach D, et al: Inhibition of tumor necrosis factor (TNF-) activity in rat brain is associated with cerebroprotection after closed head injury. J Cereb Blood Flow Metab 1996; 16:378-84 Holmin S, Mathiesen T: Long-term intracerebral inflammatory response after experimental focal brain injury in rat. Neuroreport 1999; 10:1889-91 Knoblach SM, Fan L, Faden AI: Early neuronal expression of tumor necrosis factor- after experimental brain injury contributes to neurological impairment.J Neuroimmunol 1999; 95:115-25 Chinnaiyan AM, ORourke K, Tewari M, et al: FADD, a novel death domain-containing protein, interacts with the death domain of Fas and initiates apoptosis. Cell 1995; 81:505-12 Keane RW, Kraydieh S, Lotocki G, et al: Apoptotic and antiapoptotic mechanisms after traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab 2001;21:1189-98 Shohami E, Novikov M, Bass R, et al: Closed head injury triggers early production of TNF- and IL-6 by brain tissue. J Cereb Blood Flow Metab 1994; 14:615-9 Stover JF, Schoning B, Beyer TF, et al: Temporal profile of cerebrospinal fluid glutamate, interleukin-6, and tumor

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

139

Gamal Hamdan
necrosis factor- in relation to brain edema and contusion following controlled cortical impact injury in rats. Neurosci Lett 2000; 288:25-8 100. Vitarbo E, Chatzipanteli K, Kinoshita K, et al: Tumor necrosis factor- expression and protein levels after fluid percussion injury in rats: the effect of injury severity and brain temperature. Neurosurgery 2004; 55:416-25 101. Kinoshita K, Chatzipanteli K, Vitarbo E, et al: Interleukin-1 messenger ribonucleic acid and protein levels after fluidpercussion brain injury in rats: importance of injury severity and brain temperature. Neurosurgery 2002; 51:195-203 102. Holmin S, Schalling M, Hojeberg B, et al: Delayed cytokine expression in rat brain following experimental contusion. J Neurosurg 1997; 86:493-504 103. Poulsen C, Penkowa M, Borup R, et al: Brain response to traumatic brain injury in wild-type and interleukine-6 knockout mice: a microarray analysis. J Neurochem 2005; 92:417-32 104. Miambres E, Cemborain A, Snchez-Velasco P, et al: Correlation between transcranial interleukin-6 gradient and outcome in patients with acute brain injury. Crit Care Med 2003; 31:933-8 105. Grant GA, Abbott NJ, Janigro D: Understanding the Physiology of the Blood-Brain Barrier: In Vitro Models. News Physiol Sci. 1998; 13:287-93 106. Michel C, Curry F: Microvascular permeability. Physiol Rev 1999; 79:704-69 107. Fenstermacher J: Volume Regulation of the CNS. In Staub N, Taylor A (eds): Edema. New York, Raven Press, 1984, pp 383-404 108. Kimelberg HK: Astrocytic edema in CNS trauma. J Neurosci 1992; 9:S71-81 109. Menon DK, Coles JP, Gupta Ak, et al: Diffusion limited oxygen delivery following head injury. Crit Care Med 2004; 32:1384-90 110. Schrder M, Muizelaar P, Bullock R, et al: Focal ischemia due to traumatic contusions documented by stable xenon-CT and ultrastructural studies. J Neurosurg 1995; 82:966-71 111. Kimelberg HK: Current concepts of brain edema. J Neurosci 1995; 83:1051-9 112. Yang GY, Betz AL, Chenevert TL, et al: Experimental intracerebral hemorrhage: relationship between brain edema, blood flow, and blood brain barrier permeability in rats. J Neurosurg 1994; 81: 93-102 113. Ito J, Marmarou A, Barz P, et al: Characterization of edema by diffusion-weighted imaging in experimental traumatic brain injury. J Neurosurg 1996; 84:97-103 114. Marmarou A, Fatouros P, Barz P, et al: Contribution of edema and cerebral blood volume to traumatic brain swelling in head-injured patients. J Neurosurg 2000; 93:183-193 115. Menzies SA, Betz L, Hoff JT, et al: Contributions of ions and albumin to the formation and resolution of ischemic brain edema J Neurosurg 1993; 78:257-66 116. Drummond JC, Patel PM, Cole DJ, et al: The Effect of the Reduction of Colloid Reduction of Oncotic Pressure, with and without Reduction of Osmolality, on Post-traumatic Cerebral Edema. Anesthesiology 1998; 88:993-1002 117. Nielsen S, Frkir J, Marples D, et al: Aquaporins in the kidney: from molecules to medicine . Physiol Rev , 2002; 82:

TEC Severo

205-44 118. Saadoun S, Papadopoulos MC, Davies DC, et al: Oedematous human brain tumours have increased aquaporin-4 expression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:262-5 119. Vizuete ML, Venero JL, Vargas C, et al. Differential upregulation of aquaporin-4 mRNA expression in reactive astrocytes after brain injury: potential role in brain edema. Neurobiol Dis 1999; 6:245-58 120. Ke C, Poon WS, Ng HK, et al. Heterogeneous responses of aquaporin-4 in edema formation in a replicated severe traumatic brain injury model in rats. Neurosci Lett 2001; 301:21-4 121. Verkman AS. Potential utility of aquaporin blockers as aquaretics. Drug News Perspect 2001; 14:412-20 122. Nishino A, Suzuki M, Ohtani H, et al: Thrombin may contribute to the pathophysiology of central nervous system injury. J Neurotrauma 1993:10:167-79 123. Lee KR, Betz AL, Keep RF, et al: Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema. J Neurosurg 1995; 83:1045-50 124. Lee KR, Colon GP, Betz AL, et al: Edema from intracerebral hemorrhage: the role of thrombin. J Neurosurg 1996; 84:91-6 125. Lee KR, Kawai N, Kim S, et al: Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of thrombin on cerebral blood flow, blood-brain barrier permeability, and cell survival in a rat model. J Neurosurg 1997; 86:272-8 126. Hiippala S, Myllyla G, Vahtera E: Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81:360-5 127. Watts D, Trask A, Soeken K,et al: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 1998; 44(5):846- 54 128. Eddy V, Morris Jr J, Cullinane D: Hypothermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am 2000; 80: 845-54 129. DeLoughery T: Coagulation defects in trauma patients: etiology, recognition, and therapy. Crit Care Clin 2004; 20:13-24 130. Gentilello L, Pierson D: Trauma Critical Care. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:604-7 131. Owings J, Bagley M, Gosselin R, et al: Effect of critical injury on plasma antithrombin activity: low antithrombin levels are associated with thromboembolic complications. J Trauma 1996; 41:396-406 132. Dietrich D, Alonso O, Busto R, et al: Posttraumatic cerebral ischemia after fluid percussion brain injury: an autoradiographic and histopathological study in rats. Neurosurgery 1998; 43:585-93 133. Stein S, Graham D, Chen X, et al: Association between intravascular microthrombosis and cerebral ischemia in traumatic brain injury. Neurosurgery 2004; 54:687-91 134. Hulka F, Mullins R, Frank E: Blunt brain injury activates the coagulation process. Arch. Surg 1996; 131: 923-8 135. Stein SC, Smith DH: Coagulopathy in traumatic brain injury. Neurocrit Care 2004; 1:479-88 136. Lafuente JV, Cervos-Navarro J: Craniocerebral trauma induces hemorheological disturbances. J Neurotrauma 1999; 16:425-30

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

140

Gamal Hamdan
137. Maeda T, Katayama Y, Kawamata T, et al: Hemodynamic depression and microthrombosis in the peripheral areas of cortical contusion in the rat: role of platelet activating factor. Acta Neurochir Suppl 1997; 70:102-5 138. Holmin S, Soderlund J, Biberfeld P, Mathiesen T: Intracerebral inflammation after human brain contusion. Neurosurgery 1998; 42:291-8 139. Kalabalikis P, Papazoglou K, Gouriotis D, et al: Correlation between serum IL-6 and CRP levels and severity of head injury in children. Intensive Care Med 1999; 25:288-92 140. Malham GM, Souter MJ: Systemic inflammatory response syndrome and acute neurological disease. Br J Neurosurg 2001; 15:381-7 141. Carrick M, Tyroch A, Youens C, et al: Subsequent development of thrombocytopenia and coagulopathy in moderate and severe head injury: support for serial laboratory examination. J Trauma. 2005; 58:725-30 142. Engstrm M, Romner B, Schaln W: Thrombocytopenia predicts progressive hemorrhage after head trauma. J Neurotrauma 2005; 22: 291-6 143. MacLeod J, Lynn M, Mckenney M, et al: Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma. 2003; 55:39-44 144. Satoshi G, Satoshi N, Osamu K: Coagulofibrinolytic changes after isolated head injury are not different from those in trauma patients without head injury. J Trauma 1999; 46:10706 145. Iraola M, Hernandez A, Rodriguez B, Pons F: Nuevo ensayo clnico internacional: CRASH2: Clinical randomisation of an antifibrinolytic in significant haemorrhage. Medicrit Rev Med Int Med Crit 2005; 2: 55-6 146. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, et al: Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma 1987; 27:1019-24 147. Wang H, Callaway C, Peitzman A, et al: Admission hypothermia and outcome after major trauma. Crit Care Med 2005; 33:1296-301 148. Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari C, et al: Predictors of mortality in severely head-injured patients with civilian gunshot wound: a report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. Surg Neurol 1992;38:418-23 149. Guidelines for the Management of Penetrating Brain Injury. Part 2: Prognosis in Penetrating Brain Injury. J Trauma. 2001;51:S44-86 150. Guidelines for the Management of Penetrating Brain Injury. Introduction and Methodology. J Trauma. 2001; 51:S3-6 151. Benzel EC, Day W, Keterson L, et al: Civilian craniocerebral gunshot wounds, Neurosurgery 1991; 29: 67-71 152. Graham TW, Williams FC, Harrington T, et al: Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. Neurosurgery 1990; 27: 696-700 153. Xiao-sheng H, Sheng-Yu Y, Xiang Z, et al: Diffuse axonal injury due to lateral head rotation in a rat model. J Neurosurg 2000; 93:626-33 154. Smith DH, Wolf JA, Lusardi TA, Lee VM, Meaney DF: High tolerance and delayed elastic response of cultured axons to dynamic stretch injury. J Neurosci 1999; 19:4263-9 155. Wolf JA, Stys PK, Lusardi T, Meaney D, Smith DH: Traumatic axonal injury induces calcium influx modulated by tetrodotoxin sensitive sodium channels. J Neurosci 2001;

TEC Severo

21:1923-30 156. Servadei F, Ciucci G, Pagano F, et al: Skull fracture as a risk factor of intracranial complications in minor head injuries: a prospective CT study in a series of 98 adult patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:526-8 157. Macpherson BC, MacPherson P, Jennett B: CT evidence of intracranial contusion and haematoma in relation to the presence, site and type of skull fracture. Clin Radiol 1990; 42:321-6 158. Chan KH, Mann KS, Yue CP, et al: The significance of skull fracture in acute traumatic intracranial hematomas in adolescents: a prospective study. J Neurosurg 1990; 72:18994 159. Drew LB, Drew WE: The countercoup-coup phenomenon. A new understanding of the mechanism of closed head injury. Neurocrit Care 2004; 1:385-90 160. Stys PK, Waxman SG, Ransom BR: Na(+)-Ca2+ exchanger mediates Ca2+influx during anoxia in mammalian central nervous system white matter. Ann Neurol 1991; 30:375-80 161. Povlishock JT: Traumatically induced axonal injury: pathogenesis and pathobiological implications. Brain Pathol 1992; 2:1-12 162. Smith DH, Nonaka M, Miller R, et al: Immediate coma following inertial brain injury dependent on axonal damage in the brainstem. J Neurosurg 2000; 93:315-22 163. Povlishock JT, Erb DE, Astruc J: Reactive axonal change, deafferentation, and neuroplasticity. J Neurotrauma 1992; 9:S189-200 164. Gentry L: Imaging of closed head injury. Radiology 1994; 191:1-17 165. McCracken E, Hunter AJ, Patel S, Graham DI, Dewar D: Calpain activation and cytoskeletal protein breakdown in the corpus callosum of head-injured patients. J Neurotrauma 1999; 16:749-61 166. Kampfl A, Franz G, Aichner F, et al: The persistent vegetative state after closed head injury: clinical and magnetic resonance imaging findings in 42 patients. J Neurosurg 1998: 88:809-16 167. Firsching R, WoischneckD, Diedrich M, et al: Early magnetic resonance imaging of brainstem lesions after severe head injury. J Neurosurg 1998; 89:707-12 168. Liu AY, Maldjian JA, Bagley LJ, et al: Traumatic brain injury: diffusion-weighted MR imaging findings. Am J Neuroradiol 1999; 20:1636-41 169. Kimura H, Meaney DF, McGowan JC, et al: Magnetization transfer imaging of diffuse axonal injury following experimental brain injury in the pig: characterization by magnetization transfer ratio with histopathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:540-6 170. Alsop DC, Murai H, Detre JA, McIntosh TK, Smith DH: Detection of acute pathologic changes following experimental traumatic brain injury using diffusionweighted magnetic resonance imaging. J Neurotrauma 1996; 13:515-21 171. McGowan JC, McCormack TM, Grossman RI, et al: Diffuse axonal pathology detected with magnetization transfer imaging following brain injury in the pig. Magn Reson Med 1999; 41:727-33 172. Barzo P, Marmarou A, Fatouros P, Hayasaki K, Corwin F: Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

141

Gamal Hamdan
brain swelling measured by diffusionweighted imaging. J Neurosurg 1997; 87:900-7 173. Smith DH, Cecil KM, Meaney DF, et al: Magnetic resonance spectroscopy of diffuse brain trauma in the pig. J Neurotrauma. 1998;15:665-74 174. Hanstock CC, Faden AI, Bendall MR, Vink R: Diffusionweighted imaging differentiates ischemic tissue from traumatized tissue. Stroke 1994; 25:843-8 175. Huisman T, Sorensen AG, Hergan K, et al: Diffusionweighted imaging for the evaluation of diffuse axonal injury in closed head injury. J Comp Assist Tomog 2003; 27:5-11 176. Cecil KM, Hills EC, Sandel ME, et al: Proton magnetic resonance spectroscopy for detection of axonal injury in the splenium of the corpus callosum of brain-injured patients. J Neurosurg 1998; 88:795-801 177. Giugni E, Sabatini U, Hagberg G, et al: Fast detection of diffuse axonal damage in severe traumatic brain injury: comparison of gradient-recalled echo and turbo proton echo planar spectroscopic imaging MRI sequences. Am J Neuroradiol 2005; 26:1140-8 178. Bricolo A, Pasut L: Extradural hematoma: toward zero mortality. A prospective study. Neurosurgery 1984; 14: 8-12 179. Cohen J, Montero A, Israel Z: Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma 1996; 41: 120-2 180. Maggi G, Aliberti F, Petrone G, et al: Extradural hematomas in children. J Neurosurg Sci 1998; 42:95-9 181. Paterniti S, Fiore P, Macri E, et al: Extradural haematoma. Report of 37 consecutive cases with survival. Acta Neurochir 1994; 131:207-10 182. Rivas J, Lobato R, Sarabia R, et al: Extradural hematoma: analysis of factors influencing the courses of 161 patients. Neurosurgery 1988; 23: 44-51 183. Wester K: Decompressive surgery for "pure" epidural hematomas: does neurosurgical expertise improve the outcome? Neurosurgery 1999; 44: 495-500 184. Gupta S, Tandon S, Mohanty S, et al: Bilateral traumatic extradural haematomas: report of 12 cases with a review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: 127-31 185. Jones N, Molloy C, Kloeden C, et al: Extradural haematoma: trends in outcome over 35 years. Br J Neurosurg 1993; 7:46571 186. Cordobes F, Lobato R, Rivas J, et al: Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computerized tomography. J Neurosurg 1981; 54: 179-86 187. Wu J, Hsu C, Liao S, et al: Surgical outcome of traumatic intracranial hematoma at a regional hospital in Taiwan. J Trauma 1999; 47:39-43 188. Haselsberger K, Pucher R, Auer L: Prognosis after acute subdural or epidural haemorrhage. Acta Neurochir1988; 90: 111-6 189. Jamjoom A: The influence of concomitant intradural pathology on the presentation and outcome of patients with acute traumatic extradural haematoma. Acta Neurochir 1992; 115:86-9 190. Kuday C, Uzan M, Hanci M: Statistical analysis of the factors affecting the outcome of extradural haematomas: 115 cases. Acta Neurochir 1994; 131:203-6

TEC Severo

191. Jamjoom A: The difference in the outcome of surgery for traumatic extradural hematoma between patients who are admitted directly to the neurosurgical unit and those referred from another hospital. Neurosurg Rev 1997; 20: 227-30 192. Lee E, Hung Y, Wang L, et al: Factors influencing the functional outcome of patients with acute epidural hematomas: analysis of 200 patients undergoing surgery. J Trauma 1998; 45:946-52 193. Sullivan T, Jarvik J, Cohen W: Follow-up of conservatively managed epidural hematomas: implications for timing of repeat CT. Am J Neuroradiol 1999; 20:107-13 194. Servadei F, Faccani G, Roccella P, et al: Asymptomatic extradural haematomas. Results of a multicenter study of 158 cases in minor head injury. Acta Neurochir 1989 96:39-45 195. Rooper AH: Lateral displacement of the brain and level of consciousness in patients with an acute hemispheral mass. N Engl J Med 1986; 314:953-8 196. Mohanty A, Kolluri V, Subbakrishna D, et al: Prognosis of extradural haematomas in children. Pediatr Neurosurg 1995; 23:57-63 197. Lobato R, Rivas J, Cordobes F, et al: Acute epidural hematoma: an analysis of factors influencing the outcome of patients undergoing surgery in coma. J Neurosurg 1988; 68: 48-57 198. Lobato R, Cordobes F, Rivas J, et al: Outcome from severe head injury related to the type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg 1983; 59:76274 199. Seelig J, Marshall L, Toutant S, et al: Traumatic acute epidural hematoma: unrecognized high lethality in comatose patients. Neurosurgery1984; 15: 617-20 200. Wilberger JJ, Harris M, Diamond D: Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operative timing. J Neurosurg 1991; 74: 212-8 201. Ersahin Y, Mutluer S: Posterior fossa extradural hematomas in children. Pediatr Neurosurg 1993; 19:31-3 202. Servadei F, Nasi M, Cremonini A, et al: Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J Trauma 1998; 44:868-73 203. Nakaguchi H, Tsutsumi K: Mechanisms of snowboardingrelated severe head injury: shear strain induced by the opposite-edge phenomenon. J Neurosurg 2002; 97:542-8 204. Zwimpfer TJ, Brown J, Sullivan I: Head injuries due to falls caused by seizures: a group at high risk for traumatic intracranial hematomas. J Neurosurg 1997; 83:433-7 205. Howard Md, Gross A, Dacey RJ, et al: Acute subdural hematomas: an age-dependent clinical entity. J Neurosurg 1989; 71:858-63 206. Cagetti B, Cossu M, Pau A, et al: The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very elderly patients. Br J Neurosurg 1992; 6:227-31 207. Kotwica Z, Jakubowski J: Acute head injuries in the elderly. An analysis of 136 consecutive patients. Acta Neurochir 1992; 118:98-102 208. Croce M, Dent D, Menke P, et al: Acute subdural hematoma: nonsurgical management of selected patients. J Trauma 1994; 36:820-6

Medicrit 2005; 2(7):107-148

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142

Gamal Hamdan
209. Dent D, Croce M, Menke P, et al: Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 1995; 39:36-42 210. Wong C: Criteria for conservative treatment of supratentorial acute subdural haematomas. Acta Neurochir 1995; 135:38-43 211. Servadei F, Nasi M, Giuliani G, et al: CT prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the 'worst' CT scan. Br J Neurosurg 2000; 14:110-6 212. Zumkeller M, Behrmann R, Heissler HE, et al: Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma. Neurosurgery 1996; 39:709-12 213. Kakarieka A, Braakman R, Schakel EH: Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury. Acta Neurochir 1994; 129:1-5 214. Kakarieka A, Braakman R, Schakel EH: Subarachnoid haemorrhage after head injury. Cerebrovasc Dis 1995; 5:4036 215. Harders A, Kakarieka A, Braakman R: Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine J Neurosurg 1996; 85:82-9 216. Murray GD, Teasdale GM, Braakman R, et al: The European Brain Injury Consortium survey of head injuries. Acta Neurochir 1999; 141:223-6 217. Servadei F, Murray GD, Teasdale GM, et al: Traumatic subarachnoid hemorrhage: Demographic and clinical study of 750 patients from the European Brain Injury Consortium survey of head injuries. Neurosurgery 2002; 50:261-9 218. Chieregato A, Fainardi E Morselli-Labate A, et al: Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients. Neurosurgery 2005; 56:671-80 219. Mattioli C, Beretta L, Gerevini S, et al: Traumatic subarachnoid hemorrhage on the computerized tomography scan obtained at admission: a multicenter assessment of the accuracy of diagnosis and the potential impact on patient outcome. J Neurosurg 2003; 98:37-42 220. The European Study Group on Nimodipine in Severe Head Injury: A multicenter trial of the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury. J Neurosurg 1994; 80:797804 221. Greene KA, Marciano FF, Johnson BA, et al: Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury. Part I: A proposed computarized grading scale J Neurosurg 1995; 83:445-52 222. Uzzell BP, Dolinskas CA, Wiser RF, et al: Influence of lesions detected by computed tomography on outcome and neuropsychological recovery after severe head injury. Neurosurgery 1987; 20:396-402 223. Wilberger JE Jr, Rothfus WE, Tabas J, et al: Acute tissue tear hemorrhages of the brain: computed tomography and clinicopathological correlations. Neurosurgery 1990; 27:20813 224. Selladurai BM, Jayakumar R, Tan Y, et al: Outcome prediction in early management of severe head injury: an experience in Malasya. Br J Neurosurg 1992; 6:549-57 225. Levy M, Rezai A, Masri L, et al: The significance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral injury: correlations with angiography and outcome in a civilian population. Neurosurgery 1993; 32:532-40 226. Gaetani P, Tancioni F, Taratara F, et al: Prognostic value of

TEC Severo

the amount of post-traumatic subarachnoid haemorrhage in a six month follow up period. J Neurol Neurosurg Psych 1995; 59:635-7 227. Fukuda T, Hasue M, Ito H: Does traumatic subarachnoid hemorrhage caused by diffuse brain injury cause delayed ischemic brain damage? Comparison with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1998; 43:1040-8 228. Taneda M, Kataoka K, Akai F, et al: Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed ischemic symptoms. J Neurosurg 1996; 84:762-8 229. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, et al: Further experience in the management of severe head injury. J Neurosurg 1981; 54:289-99 230. Bullock R, Golek J, Blake G: Traumatic intracerebral hematoma--which patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making. Surg Neurol 1989; 32:181-7 231. Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, et al: Traumatic intracerebral hematomas: timing of appearance and indications for operative removal. J Trauma 1986; 26:787-94 232. Sprick C, Bettag M, Bock W: Delayed traumatic intracranial hematomas--clinical study of seven years. Neurosurg Rev 1989;12 Suppl 1:228-30 233. Statham PF, Johnston RA, Macpherson P: Delayed deterioration in patients with traumatic frontal contusions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52:351-4 234. Tabori U, Kornecki A, Sofer S, et al: Repeat computed tomographic scan within 2448 hours of admission in children with moderate and severe head trauma. Crit Care Med 2000; 28:840-4 235. Gentleman D, Nath F, Macpherson P: Diagnosis and management of delayed traumatic intracerebral haematomas. Br J Neurosurg 1989; 3:367-72, 1989 236. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables. Br J Neurosurg 1993; 7:267-79 237. Tseng SH: Delayed traumatic intracerebral hemorrhage: a study of prognostic factors. J Formos Med Assoc 1992; 91:585-9 238. Vollmer D, Torner J, Jane J, et al: Age and outcome following traumatic coma: why do older patients fare worse? J Neurosurg 1991; 75:S37-49 239. Gennarelli T, Spielman G, Langfitt T, et al: Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. J Neurosurg 1982; 56: 26-32 240. Marshall L, Gautille T, Klauber M, et al: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991; 75:S28-36 241. Papo I, Caruselli G, Luongo A, et al: Traumatic cerebral mass lesions: correlations between clinical, intracranial pressure, and computed tomographic data. Neurosurgery 1980; 7:33746 242. Caroli M, Locatelli M, Campanella R, et al: Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients. Surg Neurol 2001; 56:82- 8 243. Uzzell BP, Dolinskas CA, Wiser RF, et al: Influence of lesions detected by computed tomography on outcome and

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

143

Gamal Hamdan
neuropsychological recovery after severe head injury. Neurosurgery 1987; 20:396-02 244. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, et al: The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 1988; 69:518-22 245. Patel NY, Hoyt DB, Nakaji P, et al: Traumatic brain injury: patterns of failure of nonoperative management. J Trauma 2000; 48:367-74 246. Choksey M, Crockard HA, Sandilands M: Acute traumatic intracerebral haematomas: determinants of outcome in a retrospective series of 202 cases. Br J Neurosurg 1993; 7:611-22 247. Mathiesen T, Kakarieka A, Edner G: Traumatic intracerebral lesions without extracerebral haematoma in 218 patients. Acta Neurochir 1995;137:155-63 248. Teasdale E, Cardoso E, Galbraith S, et al: CT scan in severe diffuse head injury: physiological and clinical correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry1984; 47:600-3 249. Guerra W, Gaab M, Dietz H, et al: Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J Neurosurg 1999; 90: 187-96 250. Polin R, Shaffrey M, Bogaev C, et al: Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery1997; 41: 84-92 251. Karasawa H, Furuya H, Naito H, et al: Acute hydrocephalus in posterior fossa injury. J Neurosurg 1997; 86:629-32 252. d'Avella D, Servadei F, Scerrati M, et al: Traumatic intracerebellar hemorrhages: clinicoradiological analysis of 81 cases. Neurosurgery 2002; 50:16-27 253. Jennet B, Teasdale G, Fry J, et al: Treatment for severe head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 2:36-46 254. Spluchynskyj OS, Berkower AS, Byrne DW,et al: Association of skull base and facial fractures. Laryngoscope 1992; 102:1247-50 255. Unger JM, Gentry LR, Grossman JE: Sphenoid fractures: prevalence, sites, and significance. Radiology 1990; 175:17580 256. Iida H, Tachibana S, Kitahara T et al: Association of head trauma with cervical spine injury, spinal cord injury, or both. J Trauma 1999; 46:450-2 257. Betz P, Stiefel D, Hausmann R, et al: Fractures at the base of the skull in gunshots to the head. Forensic Sci Int 1997; 86:155-61 258. Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA, et al: Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair. J Neurosurg 1998; 88:471-7 259. Joslyn JN, Mirvis SE, Markowitz B: Complex fractures of the clivus: diagnosis with CT and clinical outcome in 11 patients. Radiology 1988;166:81721 260. Taguchi Y, Matsuzawa M, Morishima H, et al: Incarceration of the basilar artery in a longitudinal fracture of clivus: case report and literature review. J Trauma 2000; 48:1148-52 261. Khan N, Zumstein B: Transverse clivus fracture: case presentation and significance of clinico-anatomic correlations. Surg Neurol 2000; 54:171-7 262. Marion DW: Complications of head injury and their therapy. Neurosurg Clin North Am 1991; 2:411-24 263. Bouma G, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Young HF:

TEC Severo

Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991; 75: 812-6. 264. Dewitt DS, Prough DS, Taylor CL, Whiley JM: Reduced cerebral blood flow, oxygen delivery, and electroencephalographic activity after traumatic brain injury and mild hemorrhage in cats. J Neurosurg 1992; 76: 812-6 265. Jeremitsky E, Omert L, Dunham CM, Protech J, Rodriguez A: Harbingers of poor outcome the day after severe brain injury: hypothermia, hypoxia, and hypoperfusion. J Trauma. 2003; 54:312-9 266. Marmarou A, Maset AL, Ward JD, et al: Contribution of cerebrospinal fluid and vascular factors to elevation of intracranial pressure in severely head-injured patients. J Neurosurg 1987; 66:883-90 267. Guyton-Hall. Tratado de fisiologa mdica 10 ed. Captulo 61: Flujo sanguneo cerebral, lquido cefalorraqudeo y metabolismo cerebral. 855-62. 2000, McGraw-Hill. 268. Giller CA, Bowman G, Dyer H, Mootz L, and Krippner W: Cerebral arterial diameters during changes in blood pressure and carbon dioxide during craniotomy. Neurosurgery 1993; 32:737-42 269. Panerai RB, Deverson ST, Mahony P, Hayes P, and Evans DH: Effect of CO2 on dynamic cerebral autoregulation measurement. Physiol Meas 1999; 20:265-75 270. Ursino M, Minassian A, Lodi C, Beydon L: Cerebral hemodynamics during arterial and CO2 pressure changes: in vivo prediction by a mathematical model. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279: H2439-55 271. Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al: Cerebral autoregulation following head injury. J Neurosurg 2001; 95:756-63 272. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al: Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med 1999; 27:2086-95 273. Chan K, Miller J, Dearden N, et al: The effects of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg 1992; 77:55-61 274. Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al: Report on the traumatic coma data bank: the outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991; 75 (Supl): S28-36 275. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83:949-62 276. Cremer OL, van Dijk GW, Amelink GJ, et al: Cerebral hemodynamic responses to blood pressure manipulation in severely head injured patients in the presence or absence of intracranial hypertension. Anesth Analg 2004; 99:1211-7 277. Bouma GJ, Muizelaar JP: Relationship between cardiac output and cerebral blood flow in patients with intact and with impaired autoregulation. J Neurosurg 1990; 73:368-74 278. Signorini DF, Andrews PJD, Jones PA, et al: Adding insult to injury: the prognostic value of early secondary insults for survival after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:26-31 279. Juul N, Morris G, Marshall S, et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. J Neurosurg

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

144

Gamal Hamdan
2000; 92:1-6 280. Elf K, Nilsson P, Ronne E, et al: Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mmHg may be beneficial in head-injured Patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005; 56:962-71 281. Johnston A, Steiner L, Coles J, et al: Effect of cerebral perfusion pressure augmentation on regional oxygenation and metabolism after head injury. Crit Care Med 2005; 33:189-95 282. Portella G, Cormio M, Citerio G, et al: Continuous cerebral compliance monitoring in severe head injury: its relationship with intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Acta Neurochir 2005; 147:707-13 283. Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, et al. Continuous Assessment of the Cerebral Vasomotor Reactivity in Head Injury. Neurosurgery 1997; 41:11-9 284. Steiner L, Czosnyka M, Piechnik S, et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med 2002; 30:733-8 285. Howells T, Elf K, Jones P, et al. Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma. J Neurosurg 2005; 102:311-7 286. Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, et al: Monitoring of Cerebral Autoregulation in Head-Injured Patients. Stroke 1996; 27:1829-34 287. Lang E, Mehdorn H, Dorsch N, Czosnyka M: Continuous monitoring of cerebrovascular autoregulation: a validation study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:583-6 288. Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al. Hemodynamic characterization of intracranial pressure plateau waves in head-injured patients. J Neurosurg 1999; 91:11-9 289. Newell D, Aaslid R, Stooss R, et al: The relationship of blood flow velocity fluctuations to intracranial pressure B waves. J Neurosurg 1992; 76:415-21 290. Schmidt B, Czosnyka M, Raabe A, et al: Adaptive noninvasive assessment of intracranial pressure and cerebral autoregulation. Stroke 2003; 34:84-9 291. Bouma G, Muizelaar JP, Bandoh K, Marmarou A: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow. J Neurosurg 1992; 77:15-9 292. Lang E, Chesnut R: Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe head injury. New Horizons 1995; 3:400-9 293. Zane CJ, Khanna R, Martin N, et al: Patterns of cerebral blood flow and transcranial Doppler ultrasound velocities following head injury. J Neurosurg 1992; 76:399A 294. Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991; 75:685-93 295. Bouma GJ, Muizelaar JP, Stringer WA, et al: Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely headinjured patients using xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurg 1992; 77:360-8 296. Martin N, Patwardhan R, Alexander M, et al: Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma: hypoperfusion, hyperemia, and vasospasm. J Neurosurg 1997; 87:9-19

TEC Severo

297. Marion DW, Darby J, Yonas H: Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries. J Neurosurg 1991; 74:407-14 298. Hlatky R, Contant CF, Diaz-Marchan P, et al: Significance of a reduced cerebral blood flow during the first 12 hours after traumatic brain injury. Neurocrit Care 2004; 1:69-84 299. Kelly D, Martin N, Kordestani R, et al: Cerebral blood flow as a predictor of outcome following traumatic brain injury. J Neurosurg 1997; 86:633-41 300. Hlatky R, Furuya Y, Valadka A, et al: Dynamic autoregulatory response after severe head injury. J Neurosurg 2002; 97:1054-61 301. Schmidt E, Czosnyka M, Steiner L, et al: Asymmetry of pressure autoregulation after traumatic brain injury. J Neurosurg 2003; 99:991-8 302. McLaughlin MR, Marion DW: Cerebral blood flow and vasoresponsivity within and around cerebral contusions. J Neurosurg 1996; 85:871-6 303. Sakas D, Ross M, Patterson J, et al: Focal cerebral hyperemia after focal head injury in humans: a benign phenomenon? J Neurosurg 1995; 83:277-84 304. Kelly D, Kordestani R, Martin N, et al: Hyperemia following traumatic brain injury: relationship to intracranial hypertension and outcome. J Neurosurg 1996; 85:762-71 305. Smielewski P, Czosnyka M, Kirkpatrick P, et al: Evaluation of the transient hyperemic response test in head injured patients. J Neurosurg 1997; 86:773-8 306. Iida K, Kurisu K, Arita K, et al: Hyperemia prior to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries. J Neurosurg 2003; 98:793-9 307. Marion DW, Carlier PM: Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injury: Results of a national survey. J Trauma 1994; 36:89-95 308. Plum F, Posner J: Estupor y Coma: Capitulo 2: Lesiones supratentoriales que causan coma. pp 99-178. 2da ed. 1980 Editorial El Manual Moderno 309. Marmarou A, Anderson L, Ward J, et al: Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991; 75(supl):S59-66 310. Chesnut R, Marshall L, Klauber M, et al: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993; 34:216-22 311. Silverston P: Pulse oximetry at the road side: a study of pulse oximetry in immediate care. BMJ 1989; 298:711-3 312. Stocchetti N, Furlan A, Volta F: Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma 1996; 40:764-7 313. Gentleman D: Preventing secondary brain damage after head injury: a multidisciplinary challenge. Injury 1990; 21: 305-8 314. Piek J, Chesnut RM, Marshall LF, et al. Extracranial complications of severe head injury. J Neurosurg. 1992; 77: 901-7 315. Lockey DJ, Coats T, Parr MJ. Aspiration in severe trauma: a prospective study. Anaesthesia 1999; 54:1097-8 316. Dunham C, Barraco R, ClarkD, et al: Guidelines for Emergency Tracheal Intubation Immediately after Traumatic Injury. J Trauma 2003; 55:162-79

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

145

Gamal Hamdan
317. Winchell R, Hoyt D: Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Arch Surg 1997; 132:592-7 318. Bochicchio G, IlahiO, JoshiM, et al: Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. J Trauma. 2003; 54:307-11 319. Davis D, Hoyt D, Ochs M, et al: The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma. 2003; 54:444-53 320. Wang H, Peitzman A, Cassidy L, et al: Out of hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2004; 44:439-50 321. Davis D, Peay J, Sise M, et al: The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe traumatic brain injury. J Trauma. 2005; 58:933-9 322. Arbabi S, Jurkovich GJ, Wahl WL, et al: A Comparison of prehospital and hospital data in trauma patients. J Trauma 2004; 56:1029-32 323. Murray JA, Demetriades D, Berne TV, et al: Prehospital intubation in patients with severe head injury. J Trauma 2000; 49:1065-70 324. Stockinger ZT, McSwain NE: Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bagvalve-mask ventilation. J Trauma. 2004;56:531-6 325. Davis DP, Heyster R, Poste JC, et al: Ventilation patterns in patients with severe traumatic brain injury following paramedic rapid sequence intubation. Neurocrit Care 2005; 2:165-171 326. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, et al: The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma. 2004; 57:1-10 327. Katz SH, FalK JL: Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med 2001; 37:32-7 328. Bulger EM, Copass MK, Sabath DR, et al: The use of neuromuscular blocking agents to facilitate prehospital intubation does not impair outcome after traumatic brain injury. J Trauma. 2005;58:718-24 329. Omert L, Yeaney W, Mizikowski S, et al: Role of the emergency medicine physician in airway management of the trauma patient. J Trauma. 2001; 51:1065-8 330. Roppolo LP, Walters K: Airway management in neurological emergencies. Neurocrit Care 2004; 1:405-14 331. Jagim M: Airway management. Rapid-sequence intubation in trauma patients. AJN 2003; 103:32-5 332. Yukioka H, Hayashi M, Terai T, Fujimori M. Intravenous lidocaine as a suppressant of coughing during tracheal intubation in elderly patients. Anesth Analg 1993;77:309-12 333. Lev R. Rosen P: Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med 1994; 12:499-506 334. Ko SH, Kim DC, Han YJ, Song HS. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation. Anesth Analg 1998; 86:65861 335. Nadal M, Munar F, Poca MA, et al: Cerebral Hemodynamic Effects of Morphine and Fentanyl in Patients with Severe Head Injury: Absence of Correlation to Cerebral

TEC Severo

Autoregulation. Anesthesiol 2000; 92:11-9 336. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,Congress of Neurological Surgeons, The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Update Notice: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: Cerebral perfusion pressure. Brain Trauma Foundation 2003; pp 1-14. 337. Rose B, Post T: Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base; Capitulo 8: Regulacin del volumen circulante eficaz. pp 258-84. 5ta ed, 2002, Marban Libros. 338. Hariri R, Firlick A,Shepard S, et al: Traumatic brain injury, hemorrhagic shock, and fluid resuscitation: effects on intracranial pressure and brain compliance. J Neurosurg 1993; 79:421-7 339. Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M, et al: Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: A comparison for treatment of acute head injuries. J Trauma 1993; 35:344-8 340. Walsh J, Zhuang J, Shackford S: A comparison of hypertonic to isotonic fluid in the resuscitation of brain injury and hemorrhagic shock. J Surg Res 1991; 50:284-92 341. Prough D, Whitley J, Taylor C, et al: Regional cerebral blood flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline. Anesthesiology 1991; 75:319-27 342. Tollofsrud S, Noddeland H: Hypertonic saline and dextran after coronary artery surgery mobilises fluid excess and improves cardiorespiratory functions. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:154-61 343. Tollofsrud S, Tonnessen T, Skraastad O, et al: Hypertonic saline and dextran in normovolaemic and hypovolaemic healthy volunteers increases interstitial and intravascular fluid volumes. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:145-53 344. Feldman Z, Zachari S, Reichenthal E, et al: Brain edema and neurological status with rapid infusion of lactated Ringers or 5% dextrose solution following head trauma. J Neurosurg 1995; 83:1060-6 345. Shapira Y, Artru AA, Cotev S, et al: Brain edema and neurologic status following head trauma in the rat. No effect from large volumes of isotonic or hypertonic intravenous fluids, with or without glucose. Anesthesiology 1992; 77:7985 346. Shapira Y, Artru AA, Qassam N, et al: Brain edema and neurologic status with rapid infusion of 0.9% saline or 5% dextrose after head trauma. J Neurosurg Anesthes 1995; 7:1724 347. Shackford S, Bourguignon P, Wald S, et al: Hypertonic saline resuscitation of patients with head injury: a prospective, randomized clinical trial. J Trauma 1998; 44:50-8 348. Moss GS, Gould SA: Plasma expanders. An update. Am J Surg 1988; 155:425-34 349. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran70 in treating trauma: A metaanalysis of controlled clinical studies. Surgery 1997; 122:60916 350. Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al: Individual patient cohort analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. J Trauma 1997; 42: 561-5 351. The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit.

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

146

Gamal Hamdan
N Engl J Med 2004; 350:2247-56 352. Hamdan G: Comparacin entre albmina y solucin salina en la resucitacin en la terapia intensiva. Anlisis del estudio SAFE. Medicrit Rev Med Int Med Crit 2004; 1:30-1 353. Martin GS, Matthay MA, Abraham ER, et al: Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-59 354. Drummond JC, Patel PM, Cole DJ, et al: The effect of the reduction of colloid reduction of oncotic pressure, with and without reduction of osmolality, on post-traumatic cerebral edema. Anesthesiology 1998; 88:993-1002 355. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40 356. Wilkes M, Navickis R, Patient Survival after Human Albumin Administration A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med. 2001;135:149-64 357. Kroppenstedt S, Tmale U, Griebenow M, et al: Effects of early and late intravenous norepinephrine infusion on cerebral perfusion, microcirculation, brain-tissue oxygenation, and edema formation in brain-injured rats. Crit Care Med 2003; 31:2211-21 358. MacNamara AF, Evans PA. The use of CT scanning by accident and emergency departments in the UK: past, present and future. Injury 1995; 26:667-9 359. Gilman S: Imaging the brain. Second of two parts. N Eng J Med 1998; 338:889-96 360. Marshall L, Bowers S, Klauber M, et al: A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991; 75 (suppl): S14-20 361. Dunham CM, Ransom K, Flowers LL, et al: Cerebral hypoxia in severely brain-injured patients is associated with admission glasgow coma scale score, computed tomographic severity, cerebral perfusion pressure, and survival. J Trauma. 2004;56: 482-91 362. Lang D, Teasdale G, Macpherson P, et al: Diffuse brain swelling after head injury: more often malignant in adults than children? J Neurosurg 1994; 80:675-80 363. Eisenberg H, Gary H, Francois E, et al: Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg 1990; 73:688-98 364. Bullock RM, Chesnut R, Ghajar J. Surgical management of traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation 2003 365. OSullivan M, Statham P, Jones P, et al: Role of intracranial pressure monitoring in severely head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial computerized tomography. J Neurosurg 1994; 80:46-50 366. Chen T, Wong C, Chang C, et al: The expectant treatment of "asymptomatic" supratentorial epidural hematomas. Neurosurgery 1993; 32:176-9 367. Bhattathiri PS, Gregson B, Manjunath KS, et al: Reliability assessment of computerized tomography scanning measurements in intracerebral hematoma. Neurosurg Focus 2003; 15:1-5 368. Todd M, Pasquale M, Kurek S, et al: Initial head computed tomographic scan characteristics have a linear relationship with initial intracranial pressure after trauma. J Trauma 2004; 56:967-73

TEC Severo

369. Bezircioglu H, Ersahin Y, Demircivi F, et al: Nonoperative treatment of acute extradural hematomas: analysis of 80 cases. J Trauma 1996; 41:696-8 370. Knuckey N, Gelbard S, Epstein M: The management of "asymptomatic" epidural hematomas. A prospective study. J Neurosurg 1989; 70: 392-6 371. Sakas D, Bullock M, Teasdale G: One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils. J Neurosurg 1995; 82:961-5 372. Wong CW: The CT criteria for conservative treatment--but under close clinical observationof posterior fossa epidural haematomas. Acta Neurochir 1994; 126:124-7 373. Yurtseven T, lekel S, Tabur E: Successfull management of adults traumatic posterior fossa haematomas with zero mortality. J Neurolog Sci 2004; 21:111-6 374. Bor-Seng-Shu E, Aguiar PH, De Almeida RJ, et al: Epidural hematomas of the posterior cranial fossa . Neurosurg Focus 2004; 16: 1-4 375. Bozbuga M, Izgi N, Polat G, et al: Posterior fossa epidural hematomas: observations on a series of 73 cases. Neurosurg Rev 1999; 22:34-40 376. Mathew P, Oluoch-Olunya D, Condon B, et al: Acute subdural haematoma in the conscious patient: outcome with initial non-operative management. Acta Neurochir 1993; 121:100-8 377. Kotwica Z, Brzezinski J: Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients. Acta Neurochir 1993; 121:95-9 378. Massaro F, Lanotte M, Faccani G, et al: One hundred and twenty-seven cases of acute subdural haematoma operated on. Correlation between CT scan findings and outcome. Acta Neurochir 1996; 138:185-91 379. Koc R, Akdemir H, Oktem I, et al: Acute subdural hematoma: outcome and outcome prediction. Neurosurg Rev 1997; 20: 239-44 380. Uzan M, Yentur E, Hanci M, et al: Is it possible to recover from uncal herniation? Analysis of 71 head injured cases. J Neurosurg Sci 1998; 42:89-94 381. Servadei F, Nasi M, Giuliani G, et al: CT prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the 'worst' CT scan. Br J Neurosurg 2000; 14: 110-6 382. Katayama Y, Tsubokawa T, Miyazaki S, et al: Oedema fluid formation within contused brain tissue as a cause of medically uncontrollable elevation of intracranial pressure: the role of surgical therapy. Acta Neurochir Suppl 1990; 51:S308-10 383. Boto GR, Lobato RD, Rivas JJ, et al: Basal ganglia hematomas in severely head injured patients: clinicoradiological analysis of 37 cases. J Neurosurg 2001; 94:224-32 384. Young HA, Gleave JR, Schmidek HH, et al: Delayed traumatic intracerebral hematoma: report of 15 cases operatively treated. Neurosurgery 1984; 14:22-5 385. Yamaki T, Hirakawa K, Ueguchi T, et al: Chronological evaluation of acute traumatic intracerebral haematoma. Acta Neurochir 1990; 103: 112-5 386. Smith HK, Miller JD: The danger of an ultra-early computed tomographic scan in a patient with an evolving acute epidural hematoma. Neurosurgery. 1991; 29:258-60 387. Stein SC, Young GS, Talucci RC, et al: Delayed brain injury

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

147

Gamal Hamdan
after head trauma: significance of coagulopathy. Neurosurgery. 1992; 30:160-5 388. Stein S, Spettell C, Young G, Ross SE: Delayed and progressive brain injury in closed-head trauma: radiological demonstration. Neurosurgery. 1993; 32:25-31 389. Servadei F, Nanni A, Nasi MT, et al: Evolving brain lesions in the first 12 hours after head injury: analysis of 37 comatose patients. Neurosurgery. 1995; 37:899-907 390. Lobato RD, Gomez PA, Alday R, et al: Sequential computerized tomography changes and related final outcome in severe head injury patients. Acta Neurochir 1997; 139:38591 391. Lee TT, Aldana PR, Kirton OC, Green BA: Follow-up computerized tomography (CT) scans in moderate and severe head injuries: correlation with Glasgow Coma scores (GCS) and complication rate. Acta Neurochir 1997; 139:1042-8 392. Servadei F, Murray GD, Penny K, et al: The value of the "worst" computed tomographic scan in clinical studies of moderate and severe head injury. European Brain Injury Consortium. Neurosurgery 2000; 46:70-5 393. Chao A, Pearl J, Perdue P, et al: Utility of routine serial computed tomography for blunt intracranial injury. J Trauma 2001; 51:870-6 394. Oertel M, Kelly DF, McArthur D, et al: Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg. 2002; 96:109-16 395. Figg RE, Burry TS, Vander Kolk WE: Clinical efficacy of serial computed tomography in severe closed head injury patients. J Trauma 2003; 55:1061-4 396. Wong CW: CT and clinical criteria for conservative treatment of supratentorial traumatic intracerebral haematomas. Acta Neurochir 1995; 135:131-5 397. Kaups KL, Davis JW, Parks SN: Routinely repeated computed tomography after blunt head trauma: does it benefit patients?. J Trauma. 2004;56:475-81 398. Brown CVR, Weng J, Oh D, et al: Does routine serial computed tomography of the head influence management of traumatic brain injury? a prospective evaluation. J Trauma. 2004;57:939-43 399. Braman S, Dunn S, Amico C, et al: Complications of intrahospital transport in critically ill patients. Ann Intern Med 1987; 107:469-73 400. Kanter R, Tompkins J: Adverse events during interhospital transport: Physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics 1989; 84: 43-8 401. Andrews P, Piper I, Dearden N, et al: Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet 1990; 335: 327-30 402. Tobias JD, Lynch A, Garrett J: Alterations of end-tidal carbon dioxide during the intrahospital transport of children. Pediatr Emerg Care 1996; 12:249-51 403. Stearley HE: Patients outcomes: intrahospital transportation and monitoring of critically ill patients by a specially trained ICU nursing staff. Am J Resp Crit Care Med: 1998; 7:282-7 404. Nakamura T, Fujino Y, Uchiyama A, et al: Intrahospital transport of critically ill patients using ventilator with patient triggering function. Chest 2003; 123:159-64 405. Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, et al: Nonsurgical treatment of compound depressed skull fractures. J Trauma 1993;

TEC Severo

35:441-7 406. van den Heever CM, van der Merwe DJ: Management of depressed skull fractures. Selective conservative management of nonmissile injuries. J Neurosurg 1989; 71:186-90 407. Blankenship JB, Chadduck WM, Boop FA: Repair of compound-depressed skull fractures in children with replacement of bone fragments. Pediatr Neurosurg 1990; 16:297-300 408. Wylen EL, Willis BK, Nanda A: Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures. Surg Neurol 1999; 51:452-7 409. Yamakami I, Yamaura A: Effects of decompressive craniectomy on regional cerebral blood flow in severe head trauma patients. Neurol Med Chir (Tokyo) 1993; 33:616-20 410. Gower DJ, Lee KS, McWhorter JM: Role of subtemporal decompression in severe closed head injury. Neurosurgery 1988; 23:417-22 411. Kunze E, Meixensberger J, Janka M, et al: Decompressive craniectomy in patients with uncontrollable intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 1998; 71:16-8 412. Munch E, Horn P, Schurer L, et al: Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery. 2000; 47:315-22 413. Schneider GH, Bardt T, Lanksch WR, et al: Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: ICP, CPP and neurological outcome. Acta Neurochir Suppl 2002; 81:77-9 414. De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, et al: The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 2000;76:401-4 415. Kontopoulos V, Foroglou N, Patsalas J, et al: Decompressive craniectomy for the management of patients with refractory hypertension: should it be reconsidered?. Acta Neurochir 2002; 144:791-6 416. Albanse J, Leone M, Alliez JR, et al: Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: Evaluation of the effects at one year. Crit Care Med 2003; 31:2535-8 417. Chi J, Potts M, Meeker M, et al: Prophylactic craniectomy for traumatic brain injury: clinical results and complications: 901. Abstracts: abstracts of open papers. Neurosurgery.2005; 57:430-1

Medicrit 2005; 2(7):107-148

www.medicrit.com

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