FICHA DE INSCRIPCION U M A PROCESO DE ADMISION 2023-1 MODALIDAD SEMI PRESENCIAL 7 Universidad — Fechadeinscripcién: [2 alde[0 i]de[2 0 2 3 Maria Auxiliadora z Ju [a Js [na Jo Ja dr 7 ee J Co fJoW rar PARTIOA DE MACIBIENTO EER [alicleigial thes DEVE iE tice ‘NOMBRES i Noro TEC IHUANCAVELICA [TAVACAIA [ASOC, LOS RAMALES DE NIVERIA ‘DEPARTAMENTO PROVINCIA DIRECCION [DANIEL HERNANDEZ 2 Soa] 5 5] 4] —_[PanaveRo nivenia [ORIGANGHO DISTRITO FECHA DE NACIMIENTO TREFERENCIA DISTRETO Riess deysyzuasnabartovar@gmail.com 3} sf 7] 2] 2} 7] 2] 8] 0 EMAIL TEIEFONO FUG TELEFONO CELULAR FORMACION ACADEMICA ILE.| MARISCAL CACERES. estaaix) [202 0 INSTITUGION EDUCATIVA SECUNDARIA DE PROCEDENCIA PARTICULAR 1 “ARG QUE TERMINO TO [HUANCAVELICA -DANIEL HERNANDEZ DEPARTAMENTO ¥ DISTRITO DEL COLEGIO DE SECUNDAR INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PUBLICO unversionoi } [2013 INSTITUCION DE EDUCACION SUPERIOR DE PROCEDENCIA ‘oTROssINstITuTO ARO CONGL EST. Pea eres E NFER MER ‘CARRERA ATA QUE POSTUIA ease kernal) im Ja fe [i fA IN JE | JA 2} 3] 7} oO} 5} oj 6} 4} NOMBRE DEL APODERADO (A) NDE DNA [MADRE I a} of sf of 7] ef 2] 2] PARENTESCO TELEFONO FO (O CELUIAR Crete ane Cae Ee idennacoe eee Ano Nee cucie eenead eet ainraes [_] Syllabus Visados (conv. universitaria) Ix] Cert. Original de Estudios Universitarios por Semestre Académico [ ] Ordinario [| FACEBOOK [| ] PAGINA WEB: [ ]YouTuse [_ ] Centro Pre Universitario Lx] WHATSAPP- { J INSTAGRAM [| RECOMENDACION [XJ Titulados 0 Graduados [ ]VOLANTE [ ] PANELES: [1 0tra modalidad (1TREN [] TRAE UN AMIGO