TNpacientecrticofinal

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.UNC.003 - Página 1/30
PROTOCOLO
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Título do TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES EM Emissão: 22/10/2021 Próxima revisão:
Documento CUIDADOS INTENSIVOS Versão: 1 22/10/2023
TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES EM

CUIDADOS INTENSIVOS
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SUMÁRIO
1. OBJETIVOS 4
2. JUSTIFICATIVA 4
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 4
4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES 4
5. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 5
6. SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO 6
6.1 Critérios para risco de Síndrome de Realimentação: 7
6.2 Manejo 7
7. TERAPIA NUTRICIONAL 8
8. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 9
8.1 Posição da sonda para TN 9
8.2 Pré-requisitos para iniciar a TNE 9
8.3 Condições em que a TNE deve ser atrasada 9
8.4 Condições em que a NE deve ser administrada em baixa dose 10
8.5 Condições em que a NE deve ser usada, inclusive de forma precoce 10
8.6 Algumas considerações importantes quanto à TNE 10
8.7 Em casos de complicações no pós-operatório do trato gastrointestinal ou
esofágica, é recomendado 10
8.8 Tipos de fórmulas enterais 11
8.9 Drogas Vasoativas e Terapia Nutricional Enteral 12
9. NUTRIÇÃO APÓS EXTUBAÇÃO 13
10. NECESSIDADES NUTRICIONAIS 13
10.1 Cálculo das necessidades energéticas 13
10.2 Cálculo das necessidades proteicas 15
10.3 Demais macronutrientes 16
10.4 Outras recomendações 16
11. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA UTI 17
11.1Controle glicêmico 17
11.2 Intolerância gastrointestinal 17
11.3 Diarreia 19
11.4 Constipação intestinal 21
12. TERAPIA NUTRICIONAL NA PRONA 22
13. TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE COM COVID-19 22
14. CUIDADOS PALIATIVOS E FIM DE VIDA NA UTI 23
15. REFERÊNCIAS 23
16. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO 26
ANEXO A 27
ANEXO B 28
ANEXO C 29
APÊNDICE A 30

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SIGLAS E ABREVIATURAS
A Altura
AGHU Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários
AND Academy of Nutrition and Dietetics
ASG Avaliação Subjetiva Global
AVC Acidente Vascular Cerebral
BN Balanço Nitrogenado
CI Calorimetria Indireta
DHE Distúrbio Hidroeletrolítico
DVA Droga Vasoativa
ECMO Membrana de Oxigenação Extra Corpórea
EV Endovenoso
GEB Gasto Energético Basal
GER Gasto Energético de Repouso
HC-UFTM Hospital de Clínicas da Universidade do Triângulo Mineiro
I Idade
IMC Índice de Massa Corporal
L Litro
MSJ Mifflin-St Jeor
NE Nutrição Enteral
NP Nutrição Parenteral
NRS 2002 Nutritional Risk Screening
P Peso
PRT Protocolo
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
SARA Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
SR Síndrome de Realimentação
TCE Trauma cranioencefálico
TCM Triglicerídio de Cadeia Média
Tmáx Temperatura máxima
TNE Terapia Nutricional Enteral
TNO Terapia Nutricional Oral
TRM Trauma Raquimedular
UNC Unidade de Nutrição Clínica
UTI Unidade de Terapia Intensiva
Ve Ventilação por minuto
VET Valor Energético Total
VO Via Oral

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1. OBJETIVOS
a. Prevenir o deterioramento nutricional durante a fase crítica;
b. Assegurar que a terapia nutricional planejada seja realmente recebida pelo paciente;
c. Prevenir ou detectar e tratar de forma assertiva e padronizada as complicações relacionadas
à terapia nutricional.
2. JUSTIFICATIVA
Atualmente a importância da terapia nutricional para o paciente criticamente enfermo já é
reconhecida, mas a sua implementação com qualidade ainda é um grande desafio devido ao quão
complexo é lidar com esse perfil de paciente e à dificuldade em conscientizar os profissionais de
saúde envolvidos nesse processo (CASTRO M.G. et al, 2018; BRASPEN; ABRAN, 2011).
Estudos demonstrando efeito negativo na sobrevida e qualidade de vida que a perda de
massa magra e a desnutrição causam no paciente crítico revelam a necessidade de reconhecermos
a terapia nutricional como parte essencial do tratamento a ser implementada de forma precoce, e
que devemos parar de tratar a desnutrição como consequência, e sim como causa de pior desfecho
clínico (CASTRO M.G. et al, 2018; BRASPEN; ABRAN, 2011).
Devido a diversas alterações hormonais com intuito de manter a estabilidade hemodinâmica
do indivíduo, o paciente crítico apresenta intolerância à glicose e catabolismo proteico elevado e a
terapia nutricional apesar de não reverter essas reações, quando instituída de forma adequada e
precoce, age com melhora na evolução clínica reduzindo as consequências do alto catabolismo
(FERREIRA I.K., 2007).
Na Unidade de Terapia Intensiva encontra-se uma grande diversidade de diagnósticos e
condições clínicas, e outros fatores como medicamentos, ventilação mecânica, pacientes em fase
aguda e em fase de reabilitação que afetam o gasto energético e tornam o estabelecimento da meta
energética e proteica um grande desafio, uma vez que tanto a hipo quanto a hiperalimentação
podem causar prejuízos graves nesses indivíduos (CASTRO M.G. et al, 2018).
Conforme é descrito por Aranjues A.L. et al (2008) protocolos assistenciais auxiliam na
adequação e qualidade da terapia nutricional para esses pacientes, por isso a Unidade de Nutrição
Clínica (UNC) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM)
produz esse protocolo, sistematizando o cuidado nutricional para o paciente crítico.
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

a. Inclusão: pacientes criticamente enfermos com necessidade de cuidados intensivos.
b. Exclusão: pacientes que não estão em cuidados intensivos.
4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Compete ao profissional nutricionista, para realização das ações terapêuticas para pacientes
criticamente enfermos, o desenvolvimento das seguintes atividades, conforme estabelecido pelo
Conselho Federal de Nutricionista na Resolução nº 663 de 2020:

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a. Executar as orientações descritas neste protocolo, exercendo o julgamento técnico em sua

aplicação;
b. Realizar triagem de risco nutricional e elaborar o diagnóstico nutricional, quando aplicáveis,
de acordo com os protocolos técnicos do serviço, e colaborar com a implementação de técnicas de
avaliação antropométrica;
c. Prescrever a dieta, o que inclui a terapia nutricional enteral e oral, e realizar sua reavaliação
e adequação diariamente com base nas metas nutricionais e nos protocolos técnicos
preestabelecidos, na causa de internação, nas comorbidades, na condição e achados clínicos, no
diagnóstico nutricional e considerando as transições entre as vias de administração da Terapia
Nutricional, assim como as interações drogas/nutrientes;
d. Avaliar a terapia nutricional parenteral qualitativa e quantitativamente para adequação às
necessidades nutricionais e à condição clínica atual do paciente;
e. Participar das visitas/rounds multiprofissionais diários de discussão de casos clínicos e
colaborar com a elaboração do plano terapêutico do paciente, conforme a rotina da Unidade de
Terapia Intensiva (UTI);
f. Monitorar a evolução nutricional de clientes/pacientes/usuários, independentemente da via
de administração da Terapia Nutricional, de acordo com os protocolos técnicos do serviço elaborado
pela equipe de Nutricionistas;
g. Registrar, diariamente, a prescrição dietética e a evolução nutricional, em prontuário de
clientes/pacientes/usuários, de acordo com protocolos preestabelecidos pela equipe de
Nutricionistas;
h. Orientar a distribuição das dietas prescritas por nutricionista, independentemente da via de
administração, supervisioná-las, e avaliar a infusão, a aceitação e a tolerância;
i. Estabelecer critérios de assistência nutricional nos protocolos de transferência interna na
instituição e realizar o relatório e a orientação alimentar e nutricional na alta hospitalar dos
clientes/pacientes/usuários, garantindo, assim, a continuidade do cuidado nutricional.
5. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A triagem nutricional deve ser realizada em até 48 horas da admissão na UTI, utilizando a
ferramenta NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) (Anexo A) e esta deverá ser registrada no
prontuário eletrônico do paciente no módulo multiprofissional, no campo anamnese, descrevendo
o resultado da triagem em pontuação e o nível de assistência nutricional, obtido usando a
classificação, conforme protocolo de assistência nutricional geral, no qual considera o risco
nutricional e a necessidade de dietoterapia específica. Já para os pacientes criticamente enfermos
internados nas outras clínicas do hospital, será aplicado a Avaliação Subjetiva Global (ASG) (Anexo
B) como triagem, conforme padronizado no Manual de Nutrição Clínica.

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Após aplicar a triagem, os pacientes devem ser avaliados respeitando a maior pontuação ou
classificação final na triagem (ex.: NRS 2002 >5, ASG C) e nível de assistência nutricional, onde a
prioridade será sempre para os pacientes terciários.
A avaliação nutricional será feita com formulário próprio da instituição (Apêndice A) que
contempla:
• Dados pessoais;
• Informações prévias à internação. Ex.: funcionalidade, peso, perda ponderal, apetite;
• Avaliação da condição clínica atual. Ex.: funcionamento intestinal, glicemias, temperatura,
estabilidade hemodinâmica, uso de drogas vasoativas, prescrição médica, entre outros;
• Avaliação antropométrica;
• Exame físico;
• Exames bioquímicos.
Os diagnósticos nutricionais serão feitos conforme padronizado no Manual de Nutrição
Clínica, ou seja, utilizando a Padronização Internacional de Diagnósticos de Nutrição proposta pela
Academy of Nutrition and Dietetics (AND) (2006) (Anexo C) ou através da ASG, quando não for
possível utilizar a padronização da AND.
A evolução nutricional deverá ser registrada em prontuário eletrônico no Aplicativo de
Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) no módulo multiprofissional, constando todos os itens
citados a cima, diagnósticos nutricionais, necessidades nutricionais, a prescrição dietética e
planejamento terapêutico nutricional. Para avaliação antropométrica e exame físico, deve-se
consultar o Manual de Nutrição Clínica.
Os pacientes devem ser acompanhados diariamente, com evolução diária da condição
clínica, tolerância à dieta, % de adequação da infusão da dieta enteral e necessidade de alteração
na conduta nutricional. A reavaliação deverá ser realizada de 7 em 7 dias.
6. SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
Apesar de não haver um critério universal a síndrome de realimentação (SR) é uma condição
potencialmente fatal, caracterizada por um grupo de sinais e sintomas clínicos que ocorrem após a
reintrodução do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em um paciente desnutrido ou não
(MEHANNA et al 2009). A SR pode afetar diversos sistemas, incluindo o cardiovascular, o
respiratório, o neurológico, o hematológico e o musculo esquelético. As principais características
são: hipovolemia, queda do nível sérico de eletrólitos, predominantemente os intracelulares,
fósforo, magnésio e potássio, alteração do metabolismo da glicose (causando hiperglicemia) e
deficiência de vitaminas e oligoelementos (MEHANNA, 2008).
Antes de iniciar a terapia nutricional no paciente crítico, deve-se avaliar a existência de
critérios para o risco de SR e classificar o paciente como sem risco, risco baixo, risco alto ou risco
muito alto, conforme a seguir.

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6.1 Critérios para risco de Síndrome de Realimentação
Determinar o risco para SR. IMC = índice de massa corporal. Adaptado de Aubry et al (KOEKKOEK E VAN ZANTEN,
2018).
6.2 Manejo
O manejo desses pacientes deve ser realizado com cautela, a reintrodução da dieta deve ser
realizada de forma gradativa com reposição de eletrólitos, minerais e vitaminas, seguindo
orientações do protocolo de Aubry et al, 2018:
Manejo da terapia nutricional nos pacientes com risco de SR. VET = valor energético total. Adaptado de Aubry et al,
2018.
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7. TERAPIA NUTRICIONAL
A terapia nutricional deve ser iniciada precocemente, nas primeiras 24 a 48 horas de
admissão na UTI ou pós-operatório. Estudos demonstram que o início precoce de nutrição, quando
é possível, influencia no tempo e custo da internação, reduz o número de complicações infecciosas
e mortalidade (CASTRO M.G. et al, 2018).
A nutrição oral deve ser preferência naqueles pacientes em que esta não está
contraindicada e que conseguem ingerir pelo menos 70% das suas necessidades nutricionais por
esta via, caso o paciente não atinja essa quantidade, iniciar terapia nutricional oral (TNO) com
suplementação oral (CASTRO M.G. et al, 2018).
Para a prescrição da dieta via oral, quanto à consistência, é necessário avaliar o nível de
consciência do paciente, dentição e deglutição, neste último, muitas vezes é necessário a solicitação
da avaliação com profissional fonoaudiólogo. A solicitação de interconsulta para avaliação do
fonoaudiólogo só pode ser feita pelo médico ou residente, então o nutricionista após avaliar o
paciente e identificar a necessidade, deverá solicitar à equipe médica que a interconsulta seja feita.
Em casos de disfagia em que o profissional fonoaudiólogo libera a dieta com alteração na
consistência, primeiro adequar a consistência da dieta e avaliar aceitação por via oral antes de
indicar terapia nutricional enteral (TNE). Aqueles pacientes que apresentam disfagia grave com alto
risco de aspiração, é indicado TNE com sonda em posição pós-pilórica, se não for possível, nutrição
parenteral (NP) (para esta, consultar protocolo específico) (SINGER P et al, 2019).
Também é necessário conhecer o diagnóstico clínico e co-morbidades preexistentes para
prescrição de dietoterapia específica, quando necessário, por exemplo: dieta para diabetes, para
insuficiência renal crônica, hipossódica, entre outras.
A aceitação da dieta por via oral (VO) deve ser avaliada diariamente através de formulário
específico preenchido pela equipe de enfermagem ou descrito no relatório do plantão, descrevendo
o que o paciente aceitou em cada refeição, ou por resto ingestão realizado por técnico de nutrição,
onde cada alimento que é oferecido para o paciente e posteriormente, o que sobrou em cada
refeição, será descrito detalhadamente e pesado em balança digital de precisão. Aos pacientes que
apresentarem aceitação da dieta VO menor que 70% deve-se prescrever suplemento alimentar,
considerando dietoterapia específica e indicação nutricional, e considerando também a
disponibilidade de suplementos na instituição (ex.: para diabético, para doença renal, hiperproteico,
entre outros).
Caso mesmo com TNO o paciente não atingir pelo menos 70% das suas necessidades
nutricionais, a terapia nutricional enteral deve ser indicada como primeira escolha, com intuito de
manter a via digestiva funcionante, estimular o trofismo da alça intestinal e evitar translocação
bacteriana e ocorrência de sepse, atenuar resposta metabólica, prevenir a ocorrência de úlceras de
stress e reduzir o déficit energético e proteico (SINGER P et al, 2019).
Para a prescrição da TNE deve-se calcular metas nutricionais, forma de progressão da dieta,
escolha do tipo de fórmula e avaliar a necessidade de dietas especiais como para diabetes, para
doença renal crônica, entre outras (descritas detalhadamente posteriormente).
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A terapia de nutrição enteral também deverá ser avaliada diariamente através do resto
infusão, no qual o técnico de nutrição registra em formulário próprio, em cada horário de troca da
dieta enteral, o quanto de dieta restou no frasco do horário antecedente, posteriormente lança
esses dados em planilha específica para serem avaliados pelo nutricionista.
Já a nutrição parenteral (consultar protocolo específico para mais detalhes) deve ser feita
nos casos em que a terapia nutricional enteral e/ou oral estiverem contraindicadas ou não sejam
toleradas ou de forma complementar à TNE e/ou oral quando o paciente apresenta dificuldade em
atingir suas metas nutricionais. Para os pacientes com menor risco nutricional o início deve ser após
5-7 dias sem possibilidade de dieta oral ou enteral que atinja as necessidades nutricionais, e de
forma precoce naqueles pacientes com alto risco nutricional ou desnutridos (MCCLAVE S.A. et al,
2016).
8. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
8.1 Posição da sonda para TN

No HC-UFTM a sonda em posição gástrica deve ser o posicionamento padrão por ser mais
fisiológico e por ser um procedimento que facilita na prática diária, apesar de que é sugerido na
literatura posicionar a sonda pós pilórica (duodenal ou jejunal) para pacientes com alto risco de
aspiração e de que a maioria dos pacientes criticamente enfermos desta instituição apresentam
alto risco para aspiração (incapacidade de proteger as vias aéreas, ventilação mecânica, idade
maior que 70 anos, nível de consciência reduzido, com intolerância gástrica, higiene bucal
inadequada e refluxo gastroesofágico), pois a padronização de posicionamento pós pilórico para
esses pacientes acarretaria em atraso para início da terapia nutricional e sobrecarga do serviço
de endoscopia (SINGER P et al, 2019; SBNPE; ABRAN, 2011).
Por isso, para esses pacientes, é necessário manter a cabeceira elevada de 30° a 45°, instituir
o uso de pró cinéticos e infusão de dieta contínua em bomba, caso mesmo com essas medidas o
paciente apresente intolerância é indicado considerar o posicionamento da sonda em pós
pilórica (SINGER P et al, 2019).
8.2 Pré-requisitos para iniciar a TNE (TOLEDO D.; CASTRO M., 2015)
• Estabilidade hemodinâmica (sem ou com uso de doses baixas a moderadas de drogas
vasoativas);
• Trato gastrointestinal funcionante;
• Presença de sonda distalmente a anastomose ou presença de jejunostomia (em pacientes
em pós-operatório gastrointestinal, com sonda passada no intraoperatório).
8.3 Condições em que a TNE deve ser atrasada (TOLEDO D.; CASTRO M., 2015):
• Choque hemodinâmico e descontrolado;
• Hipoxemia, acidose ou hipercapnia descontrolados;
• Hemorragia gastrointestinal alta ativa;
• Isquemia intestinal evidente;
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• Fístula intestinal de alto débito sem acesso distal;

• Síndrome compartimental;
• Resíduo gástrico > 500 ml em 6 horas e/ou sinais de gastroparesia.
8.4 Condições em que a NE deve ser administrada em baixa dose (TOLEDO D.; CASTRO M.,
2015)
• Paciente sob hipotermia;
• Hipertensão intra-abdominal sem síndrome compartimental;
• Falência hepática aguda;
• Risco de vida;
• Em uso de droga vasoativa.
8.5 Condições em que a NE deve ser usada, inclusive de forma precoce (TOLEDO D.; CASTRO
M., 2015)
• Membrana de oxigenação extra corpórea (ECMO);
• Trauma cranioencefálico (TCE), trauma raquimedular (TRM);
• Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico;
• Pancreatite aguda;
• Pós-operatório de cirurgia gastrointestinal, trauma;
• Pós-operatório de aneurisma de aorta;
• Bloqueadores neuromusculares;
• Posição prona;
• Abdome aberto;
• Sepse;
• Diarreia.
8.6 Algumas considerações importantes quanto à TNE (TOLEDO D.; CASTRO M., 2015):
• Pacientes com estabilidade hemodinâmica às custas de drogas vasoativas (DVA) devem
receber nutrição, mas com cautela e progressão lenta, preferir deixar dieta com meta mais baixa
até desmame das DVA, devido ao risco de isquemia intestinal.
• Pacientes cirúrgicos, queimados, com trauma, idosos ou recebendo dieta via jejunostomia
apresentam maior risco para isquemia e necrose intestinal.
• Orienta-se manter a cabeceira do leito entre 30° e 45° de todos os pacientes intubados e
recebendo nutrição enteral. Nos casos em que este grau de elevação seja contraindicado,
considerar a tentativa de elevar a cabeceira do leito o máximo permitido.
8.7 Em casos de complicações no pós-operatório do trato gastrointestinal ou esofágica, é

recomendado (TOLEDO D.; CASTRO M., 2015):
• NE precoce;
• Preferir a NE do que a NP, se não houver descontinuidade ou obstrução intestinal, ou
síndrome compartimental;
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• Em casos de fístula, administrar NE em acesso distal. Se o acesso distal não for obtido, é
recomendado a NP.
8.8 Tipos de fórmulas enterais

De acordo com a portaria RDC nº. 21 (ANVISA, 2015) que dispõe sobre o regulamento técnico de
fórmulas para nutrição enteral, as dietas enterais são classificadas em:
I - Fórmula padrão para nutrição enteral: que atende aos requisitos de composição para macro e
micronutrientes estabelecidos com base nas recomendações para população saudável.
II - Fórmula modificada para nutrição enteral: que sofreu alteração em relação aos requisitos de
composição estabelecidos para fórmula padrão para nutrição enteral, que implique ausência,
redução ou aumento dos nutrientes, adição de substâncias não previstas ou de proteínas
hidrolisadas
III - Módulo para nutrição enteral: Composta por um dos principais grupos de nutrientes:
carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais)
A classificação das dietas enterais ainda pode ser quanto ao suprimento de calorias,
complexidade de nutrientes, presença de elementos específicos, quantidade de proteínas e
osmolaridade como apresentado na tabela abaixo:
Classificação das dietas Tipos Definição

quanto:
Suprimento de calorias Hipocalóricas Densidade calórica inferior a
0,9kcal/mL.
Normocalóricas Densidade calórica maior ou igual a

0,9kcal/mL e menor ou igual a
1,2kcal/mL.
Hipercalóricas Densidade calórica superior a

1,2kcal/mL.
Complexidade Poliméricas Macronutrientes encontram-se
dos nutrientes sob sua forma inalterada.
Oligoméricas/Semielementares Macronutrientes encontram-se

sob sua forma parcialmente
hidrolisada.
Hidrolisadas/Elementares
Macronutrientes encontram-se
sob sua forma totalmente
hidrolisada.
Presença de elementos Lácteas ou isentas de lactose
específicos
Com fibras ou isentas de fibras
Módulos de nutrientes
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Quantidade de Hipoproteica Quantidade de proteínas inferior a

proteínas 10% do valor energético total.
Normoproteica Quantidade de proteínas maior ou

igual a 10% e menor que 20% do
valor energético total.
Hiperproteica Quantidade de proteínas igual ou

superior a 20% do valor energético
total.
Osmolaridade Hipotônica 280-300mOsm/kg de água.
Isotônica 300-350mOsm/kg de água.
Levemente hipertônica 350-550mOsm/kg de água.
Hipertônica 550-750mOsm/kg de água.
Acentualmente hipertônica >750mOsm/kg de água

Fontes: Waitzberg e ANVISA
Quanto aos tipos de fórmulas enterais que a Unidade de Nutrição Clínica dispõe atualmente
são a dieta padrão que é uma dieta polimérica normocalórica (1,2kcal/ml), dieta hipercalórica
polimérica (1,5kcal/ml), dieta polimérica com fibras (1,2kcal/ml com mix de fibras, solúveis e
insolúveis), dieta polimérica para diabetes (1,0kcal/ml, isenta de sacarose e com quantidade
reduzida de carboidrato; menos de 50% e com fibras), dieta polimérica para renal crônico em
tratamento conservador (2,0kcal/ml, hipoproteica; 7% da distribuição calórica e com valores
reduzidos de fósforo e potássio), dieta oligomérica hipercalórica e hiperproteica (1,5kcal/ml e
com 18% de proteína).
Os módulos para nutrição enteral são utilizados para atingir as necessidades nutricionais do
paciente, quando a fórmula enteral sozinha não atinge. Atualmente, o serviço dispões de módulo
de proteína (proteína isolada do soro de leite), de carboidrato (maltodextrina), de lipídio (TCM e
azeite de oliva) e de fibras (mix de fibras solúveis), os quais, após serem calculados de acordo
com as metas nutricionais para o paciente e prescritos por profissional nutricionista, durante o
porcionamento, são adicionados à fórmula de dieta enteral que será administrada ao paciente
ou diluídos em água para serem administrados em bolus com seringa.
8.9 Drogas Vasoativas e Terapia Nutricional Enteral

Ainda há muitas controvérsias sobre quando iniciar a TNE nos pacientes em uso de drogas
vasoativas (DVA) e qual a dose segura para o paciente receber o suporte nutricional, mas já é
certo que indivíduos com doses muito altas ou ascendentes, e aqueles com mais de uma droga

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associada, apresentam maior risco de intolerância e de isquemia intestinal (MCCLAVE S.A. et al,
2016).
É importante também verificar, além da dose, o tipo de droga que o paciente está recebendo,
pois cada uma terá um efeito no trato gastrointestinal diferente, como por exemplo a
dobutamina que aumenta o débito cardíaco e consequentemente o fluxo sanguíneo para a
mucosa gástrica, a norepinefrina, até certas doses, aumenta o fluxo esplâncnico, já a epinefrina
diminui o fluxo esplâncnico, e a vasopressina causa vasoconstrição intestinal (COVELHO L.H. et
al, 2020).
Pacientes com estabilidade hemodinâmica às custas de DVA em doses estáveis ou em desmame,
ou com doses não tão altas devem receber TNE de forma precoce, mas com cautela, calculando
metas nutricionais mais amenas (20 – 25 kcal/kg) e avaliando-se diariamente a tolerabilidade e a
condição clínica em geral (WELLS D.L., 2012).
Algumas doses consideradas seguras para TN:
• Dopamina: 3 – 10 mcg/kg/min
• Dobutamina: 12 mcg/kg/min
• Norepinefrina: 6 – 25 mcg/min
• Noradrenalina: até 0,3 mcg/kg/min
Nos indivíduos com doses altas de DVA, deve-se avaliar, juntamente com o médico intensivista,
a prescrição de nutrição trófica (cerca de 20% das necessidades nutricionais) com intuito de
evitar translocação bacteriana e manter o trofismo da parede intestinal (WELLS D.L., 2012;
COVELHO LH et al, 2020).
9. NUTRIÇÃO APÓS EXTUBAÇÃO

É descrito na literatura que cerca de 50% dos pacientes em ventilação mecânica por tubo
oro traqueal apresentam alguma disfunção na deglutição após extubação, e esta pode se prolongar
por até 21 dias (SINGER P et al, 2019), e no estudo de Peterson et al (2010) nenhum dos 50 pacientes
acompanhados conseguiram atingir mais de 50% das suas necessidades nutricionais diárias na
primeira semana.
Por isso, após extubação deve-se manter a terapia nutricional enteral; caso a sonda se
desloque durante o procedimento, a mesma deve ser repassada, e deverá ser solicitado que um
profissional fonoaudiólogo avalie a funcionalidade da deglutição antes da liberação de dieta por via
oral.
Caso a dieta por via oral possa ser liberada, o resto ingestão deve ser aplicado para
avaliação da aceitação da dieta pelo profissional nutricionista e posterior conclusão se há indicação
de suspensão de TNE.
10. NECESSIDADES NUTRICIONAIS
10.1 Cálculo das necessidades energéticas

Para a estimativa das necessidades energéticas, a calorimetria indireta (CI) é indicada por ser
considerada o método padrão ouro para a avaliação do gasto energético de repouso (GER) dos
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pacientes críticos, devendo ser empregada sempre que disponível. Na impossibilidade de utilizar
este equipamento, recomenda-se o cálculo da estimativa através de quilocalorias por quilo de
peso, respeitando sempre a evolução gradativa da meta calórica. Para pacientes desnutridos ou
com alto risco nutricional, recomenda-se atingir a meta calórica/proteica o mais breve possível
(CASTRO M.G. et al, 2018; SINGER P et al, 2019).
Recomenda-se na fase aguda, que geralmente acontece do 1º ao 3º dia de terapia intensiva, o
cálculo de 15 a 20 kcal/kg/dia. E após o 4º dia, na fase crônica ou anabólica, a recomendação é
de 25 a 30 kcal/kg/dia (CASTRO M.G. et al, 2018; SINGER P et al, 2019).
Quando for possível utilizar a calorimetria indireta (CI), ofertar na fase inicial de 50 a 70% nas
necessidades energéticas totais, podendo atingir de 80 a 100% a partir do 4º dia (CASTRO M.G.
et al, 2018; SINGER P et al, 2019).
Já para os pacientes obesos críticos, dependentes de ventilação mecânica, a equação preditiva
de Penn State prevê com mais precisão o gasto energético basal (CHOBAN et al., 2013).
a. Equação de Penn State para pacientes obesos mais jovens:
GEB (kcal/dia) = MSJ (0,96) + Tmáx (167) + Ve (31) – 6212
b. Equação de Penn State modificada para pacientes obesos acima de 60 anos:

GEB (kcal/dia) = MSJ (0,71) + Tmáx (85) + Ve (64) – 3085
Onde, MSJ = equação de Mifflin-St Jeor (descrita a seguir)

Ve = ventilação por minuto (L/minuto)
Tmáx = temperatura máxima nas 24 horas anteriores
Se as equações de Penn State não puderem ser usadas, as necessidades de energia podem ser
baseadas na equação de Mifflin-St Jeor usando o peso corporal atual (CHOBAN et al., 2013):
a. Homens:
GEB (kcal/dia) = (10 x P) + (6,25 x A) – (5 x I) + 5
b. Mulheres:
GEB (kcal/dia) = (10 x P) + (6,25 x A) – (5 x I) – 161
Onde, P = peso em kg
A = altura em cm
I= idade em anos
Ou através de fórmula de bolso, seguindo a recomendação de 11 – 14 kcal/kg de peso atual

para pacientes com IMC de 30 a 50 kg/m², e de 22 a 25 kcal/kg de peso ideal para pacientes com
IMC > 50 kg/m². O uso de peso ajustado não é recomendado, especialmente em pacientes obesos
críticos, pois existem diversas definições e não há evidencias que validem seu uso, e também por
poder superestimar as necessidades nutricionais, uma vez que o tecido adiposo é
metabolicamente menos ativo (MAT-NOR M.B.; IBRAHIM N.A.; ABDULLAH F, 2018; CHOBAN P et
al, 2013).
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Nestes pacientes, quando for possível utilizar a calorimetria indireta, não ofertar mais de 70%
das suas necessidades energéticas, pois é comprovado que a oferta hipocalórica é benéfica para
esses pacientes por proporcionar melhor desfecho clínico (CASTRO M.G. et al, 2018).
10.2 Cálculo das necessidades proteicas

Pacientes críticos em terapia intensiva apresentam alto catabolismo e por isso tem alta demanda
proteica, sendo recomendado de 1,3 a 2 g/kg/dia, administrados de forma progressiva, conforme
a seguir:
• 1º e 2º dias: <0,8g/kg/dia
• 3º ao 5º dia: 0,8 a 1,2 g/kg/dia
• Após o 5º dia: > 1,2 g/kg/dia até atingir a meta proposta.
Aos pacientes obesos, com IMC entre 25 e 39,9 kg/m² a recomendação é de 2g/kg de peso
ideal/dia, já para aqueles com IMC > ou igual a 40 kg/m², a recomendação é de 2,5g/kg de peso
ideal/dia (MAT-NOR M.B.; IBRAHIM N.A.; ABDULLAH F., 2018).
Na insuficiência renal aguda sem diálise a recomendação é de 1,5 a 2g/kg de peso atual/dia
(BRASPEN, 2018). Já na insuficiência renal aguda com diálise contínua, recomenda-se até 2,5 g/kg
de peso atual/dia (CASTRO M.G. et al, 2018; MCCLAVE S.A. et al, 2016).
Na insuficiência hepática a recomendação é de 1,5 a 2 g/kg de peso atual/dia (CASTRO M.G.
et al, 2018).
Segundo Singer P. et al (2019), vários estudos demonstraram redução significativa da
morbidade e mortalidade entre os pacientes que receberam quantidade de proteína adequada
para manter um balanço nitrogenado (BN) positivo ou minimamente negativo. Assim, o BN deve
ser usado como ferramenta para cálculo das metas proteicas e para avaliação da TN no paciente
crítico, especialmente naquelas situações com maior catabolismo proteico (TCE, poli trauma,
queimaduras, fístulas de alto débito, feridas abertas, cirurgias de grande porte, abdome aberto)
(FERREIRA I.K., 2007; CUNHA H.F.; ROCHA E.E.; HISSA M., 2013).
A solicitação da ureia excretada na urina de 24h deve ser solicitada nesses casos de alto
catabolismo, principalmente em pacientes queimados, com poli trauma, TCE grave e cirurgias de
grande porte quando a meta proteica estabelecida for atingida, com intuito de identificar se a
quantidade proteica fornecida está sendo adequada às necessidades do indivíduo e dependendo
do resultado, deve-se adequar a oferta proteica com intuito obter um balanço nitrogenado
positivo, e repetir o exame para avaliar novamente.
Fórmula para o cálculo do balanço nitrogenado:
BN (g/dia) = Ingestão de Nitrogênio (g/dia) – Perdas de Nitrogênio (g/dia)
- Ingestão de Nitrogênio (g/dia) = ingestão proteica (g/dia)/6,25*
- Perdas de Nitrogênio (g/dia) = (ureia urinária de 24h(g) x volume urinário de 24h (L)) x 0,47 +
4**
*Conversão das gramas de proteína em gramas de nitrogênio.
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**Fator considerado da perda proteica em fezes, suor e ferimentos.

Interpretação do Resultado do Balanço Nitrogenado
Resultado Interpretação
>0 Anabolismo
0 a -5 Metabolismo normal
-5 a -10 Hipermetabolismo leve
-10 a -15 Hipermetabolismo moderado
> -15 Hipermetabolismo severo
Adaptado de Bottoni (2002)
10.3 Demais macronutrientes

Os carboidratos não devem exceder 5 mg/kg/min e deve-se atentar à prescrição médica de soro
glicosado, o qual deve ser descontado da meta energética e da quantidade de carboidrato na
distribuição de macronutrientes (SINGER P et al, 2019).
Já os lipídios não devem exceder 1,5 g/kg/dia (SINGER P et al, 2019).
A glutamina na TNE é indicada apenas nos casos de pacientes com superfície queimada maior de
20% entre 10 e 15 dias de 0,3 a 0,5 g/kg/dia, e em pacientes com trauma, de 0,2 a 0,3 g/kg/dia
nos 5 primeiros dias, e em pacientes com trauma mais grave, poli traumas, feridas de difícil
cicatrização, usar de 10 a 15 dias. Em outros casos, especialmente naqueles em que há falha renal
ou hepática, a glutamina está contraindicada (SINGER P et al, 2019).
O uso de fibras alimentares não deve ser feito de rotina em pacientes graves devido ao risco de
isquemia intestinal e pela redução da motilidade intestinal. Mas em casos de diarreia em
pacientes hemodinamicamente estáveis sem uso de DVA, é indicado o uso de 10 – 20g de fibra
solúvel (SINGER P et al, 2019; CASTRO M.G. et al, 2018).
Para a prescrição dietética final é necessário se atentar às calorias não nutricionais como o
propofol, que é uma emulsão lipídica que fornece 1,1 kcal/ml, o soro glicosado, onde cada grama
de glicose fornece 3,4 kcal e o citrato. Essas devem ser contabilizadas e descontadas da meta
calórica no intuito de evitar a hiperalimentação e esteatose hepática, e é importante revisar a
oferta proteica para evitar um déficit.
10.4 Outras recomendações

A deficiência de vitamina D é comum em pacientes de terapia intensiva e tem sido relacionada
com piora do desfecho clínico, aumento da mortalidade, ventilação mecânica mais prolongada e
maior incidência de sepse. Por isso, para pacientes com nível plasmático insuficiente de vitamina
D (25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l) está indicado a administração de dose alta
e única de vitamina D3 (500.000UI), após a primeira semana na UTI (SINGER P et al, 2019).

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Principalmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda é muito importante ter

atenção ao nível de fósforo, pois a hipofosfatemia piora o padrão respiratório e dificulta a
extubação desses pacientes (SINGER P et al, 2019).
Para pacientes em pós-cirurgia bariátrica recomenda-se a suplementação com tiamina antes do
início da TN e a avaliação de deficiências de micronutrientes para outras suplementações
(CASTRO M.G. et al, 2018). Recomenda-se também, entrar em contato com a família do paciente
e questionar sobre uso prévio de algum suplemento e avaliar a indicação de dar continuidade a
essas suplementações durante a internação na terapia intensiva.
A solicitação de exame para dosagem de vitaminas deve ser solicitada para aqueles pacientes
que apresentam risco de deficiência (idosos, etilistas ou usuários de drogas ilícitas, desnutridos,
com sinais físicos de deficiência nutricional).
Para prescrição de água via SNE deve-se avaliar o balanço hídrico e discutir com o médico e/ou
residente responsável, pois a necessidade hídrica no paciente crítico na maioria das vezes é
diferente das recomendações para indivíduos estáveis e na UTI os pacientes recebem muitas
medicações diluídas em soluções que também devem ser contabilizadas como líquido de
entrada. Quando houver água prescrita por SNE, essa deve ser infundida em pinça aberta em
cerca de 15 – 20 minutos.
11. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA UTI

Pacientes críticos recebendo TN frequentemente apresentam complicações que podem ser
classificadas como mecânicas (deslocamento ou obstrução da sonda), metabólicas (hiperglicemia,
alteração de eletrólitos, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) e digestivas (diarreia, dor
abdominal, distensão, náusea, vômitos, constipação, esvaziamento gástrico retardado, íleo
paralítico), por isso o paciente deve ser avaliado diariamente quanto à tolerância à terapia
nutricional (VEGA A.T. et al, 2008).
Abaixo temos algumas medidas para prevenção e tratamento das complicações relacionadas
à terapia nutricional no paciente crítico:
11.1 Controle glicêmico

Pacientes críticos, com infecção descontrolada, em uso de corticoesteroides, tendem a
apresentar altos níveis de glicemia e de acordo com vários ensaios clínicos isso pode agravar
muito o estado do indivíduo. Assim, recomenda-se manter os níveis glicêmicos até 180 mg/dl,
para isso muitas vezes é necessário a administração de insulina e é importante também a oferta
de terapia nutricional com quantidade controlada de carboidrato, principalmente quando a
necessidade de insulina está elevada (> 6U/h). Nesses casos também pode se considerar uma
redução temporária da oferta energética (SINGER P et al, 2019). Assim, na UTI do HC deve-se
conferir diariamente as glicemias de horário no controle da enfermagem e quando o paciente
apresentar aferições acima de 180 mg/dl instituir medidas como redução da oferta de
carboidratos ou alteração da fonte deste macronutriente e/ou discutir com a equipe médica a
possibilidade de prescrição ou otimização da insulina de horário.

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11.2 Intolerância gastrointestinal

Vários fatores internos são responsáveis pelo edema da mucosa e redução da motilidade
intestinal no paciente crítico, maximizando o risco de intolerância gastrointestinal. O uso de
medicamentos como analgésicos, sedativos, relaxantes musculares e drogas vasoativas, muito
comum na terapia intensiva, pode agravar ainda mais este fato (VEGA A.T. et al, 2008).
A intolerância gastrointestinal é muito comum em pacientes críticos em uso de TNE com
apresentação de distensão e/ou dor abdominal, náuseas e vômitos, e para prevenção e
tratamento, o uso de pró-cinéticos é indicado, sendo que a eritromicina e metroclopramida com
infusão endovenosa (EV) são os medicamentos padronizados como padrão ouro e o uso indicado
é descrito abaixo (SINGER P et al, 2019):
1ª linha - Eritromicina EV: 100-250 mg 3 vezes por dia por 2 a 4 dias.
2ª linha - Metoclopramida EV: 10 mg 2 a 3 vezes por dia.
Caso mesmo com o uso desses medicamentos na forma padronizada não seja possível resolver a
intolerância gástrica, é indicado locação da sonda para posição pós-pilórica (SINGER P et al,
2019).
É importante também verificar a osmolaridade de medicamentos administrados pelo cateter
enteral e da fórmula da dieta que o paciente está recebendo. Dietas oligoméricas e elementares
podem auxiliar na resolução da intolerância gastrointestinal, principalmente quando a causa é
alteração na digestão, porém em alguns casos, essas fórmulas podem piorar a intolerância por
terem maior osmolaridade, por isso na UTI do HC-UFTM em casos de intolerância, trocamos a
fórmula da dieta para oligomérica e avaliamos como o paciente responde nas próximas 24 horas.
A prescrição de hidratação via SNE deve ser suspensa enquanto o paciente apresenta intolerância
gastrointestinal, salvo nos casos em que seja contraindicado esta suspensão, como por exemplo
na hipernatremia.
O aumento do volume de resíduos gástricos é um fator de risco para aspiração e pneumonia, por
isso quando houver volume residual gástrico > 500 ml em 6 horas ou 250 ml em uma aferição
com o cateter em drenagem por aproximadamente 30 minutos ou até não apresentar mais
débito, deve-se atrasar o início ou suspender a TNE, iniciar pró-cinéticos e elevar a cabeceira da
cama do paciente e afastar outras complicações gastrointestinais, como obstrução, por exemplo.
Lembrando que ter resíduo gástrico é normal, uma vez que produzimos cerca de 3 a 4 litros de
saliva e secreções gástricas por dia, por isso a aferição deve ser realizada somente quando o
paciente apresentar vômito em grande quantidade, distensão abdominal importante e/ou dor
abdominal. No vômito em pequena quantidade, principalmente após manipulação como banho,
fisioterapia motora, aspiração traqueal (regurgitação), não há necessidade de colocar a sonda
nasogástrica em drenagem, somente desligar a dieta por 1 hora, deixar o paciente deitado no
seu lado direito para estimular o esvaziamento gástrico, retornar a dieta no volume da prescrição
e observar a tolerância (SINGER P et al, 2019; VEGA A.T. et al, 2008).

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Quando há queixa de náusea e plenitude gástrica pelo paciente, o uso de pró-cinéticos e redução
temporária da vazão da dieta são eficazes na melhora desses sintomas e devem ser instituídos
(VEGA A.T. et al, 2008).
Para aqueles pacientes que mesmo após medicação pró-cinética e/ou locação da sonda em
posição pós-pilórica mantiverem intolerância gástrica e dificuldade para se atingir TNE plena,
indica-se o uso de NP até resolução do quadro. Nesses casos, a NP deve ser iniciada para
pacientes eutróficos após 7 dias em que não foi possível atingir as metas nutricionais, já para
pacientes desnutridos ou em estado de alto catabolismo, deve ser iniciada após 48h de TNE
insuficiente (SINGER P et al, 2019).
11.3 Diarreia
Segundo a UNICEF e WHO (2009) a diarreia é definida como 3 ou mais episódios de
evacuação por dia em moderada a grande quantidade, em consistência semilíquida ou líquida,
ou uma eliminação de fezes com aumento anormal na liquidez e frequência, considerando o
hábito do paciente.
A diarreia é uma complicação multifatorial, o indivíduo com mais de 72h de internação
apresenta a chamada diarreia nosocomial, sendo que no doente crítico as principais causas são
medicamentos, infecções, incluindo o Clostridium difficile, as próprias doenças de base e fatores
relacionados à dieta enteral como osmolalidade, temperatura, densidade calórica, quantidade
de gordura, velocidade de infusão, entre outros, e para o tratamento, a primeira conduta deve
ser a investigação da causa (CASTRO M.G. et al, 2018; SABOL, VK; CARLSON, KK, 2007).
Indivíduos com idade superior a 60 anos ou com internação prévia nos últimos 3 meses ou
que fazem tratamento quimioterápico ou que utilizam medicamentos inibidores da bomba de
prótons ou com condição imunológica comprometida ou que apresentam diabetes são mais
propensos a desenvolver diarreia associada ao uso de antibióticos de amplo espectro (SQUELLATI
R, 2017).
Segundo Goldstein E et al (2015), principalmente nos pacientes de risco, são essenciais
medidas preventivas como redução do uso de inibidores da bomba de prótons, educação da
equipe quanto à higiene das mãos, limpeza do quarto, desinfecção de equipamentos, diagnóstico
precoce de infecção por C. difficile com isolamento dos pacientes infectados.
Para o tratamento, orienta-se o uso de fibras solúveis, exceto naqueles pacientes em uso de
drogas vasoativas, distensão abdominal, intolerância à TN e com alto risco de isquemia intestinal.
Outra conduta a ser tomada é alterar a fórmula da dieta para oligomérica como forma de teste,
pois em alguns casos, como na diarreia disabsortiva, essa fórmula trará benefício, mas em outros
ela poderá intensificar a diarreia por ter mais alta osmolaridade.
O uso de probióticos também é recomendado para o tratamento da diarreia em doentes críticos,
principalmente devido à possível capacidade de substituir a microbiota patogênica por bactérias
comensais que podem atuar na sinalização gênica ativando a produção de citocinas anti-
inflamatórias e modulação da resposta imune, por atuarem como barreira microbiológica à
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translocação bacteriana, por terem efeito preventivo e curativo na diarreia associada ao uso de
antibiótico (SHINOTSUKA CR et al, 2008; CASTRO M.G. et al, 2018). Mas seu uso está
contraindicado em pacientes imunossuprimidos, pós-operatório recente de anastomose
intestinal, cirurgia de via biliar e pâncreas, isquemia intestinal, portadores de doenças
hematológicas e reumatológicas e curta estada na UTI (CASTRO M.G. et al, 2018).
Segundo as Diretrizes da WGO sobre probióticos e prebióticos (2017), para prevenção e
tratamento da diarreia associada ao uso de antibióticos em adultos, é indicado a prescrição da
cepa Saccharomyces boulardii CNCM I-745 na dose de 10 a 9ª UFC/cápsula de 250 mg duas vezes
ao dia.
Nos casos de diarreia causada pelo Clostridium difficile, tratamento medicamentoso pode
ser necessário. Esse tipo de infecção pode ser classificada quanto à severidade em moderada,
severa e complicada, sendo que nessa última podem ocorrer complicações como íleo paralítico,
megacólon tóxico, hipotensão refratária e/ou insuficiência de múltiplos órgãos. Na infecção
classificada como moderada o metronidazol apresenta bons resultados, e na infecção severa e
complicada a vancomicina geralmente é a melhor escolha (PIRES R.N., 2014). Mas como é difícil
esse diagnóstico diferenciado no paciente crítico, uma vez que sintomas da infecção por
Clostridium difficile são comuns na maioria dos pacientes como leucocitose, febre e hipotensão,
é necessário a discussão do caso com o médico intensivista para a melhor tomada de decisão.
Pacientes críticos tem alto catabolismo e necessidade proteica aumentada, por isso a
redução da oferta calórica/proteica não deve ser a primeira escolha como conduta na diarreia, e
sim usada somente naqueles casos sem resolução com outras medidas. Abaixo temos um quadro
com o manejo na diarreia na Unidade de Terapia Intensiva do HC/UFTM:
MANEJO DA DIARREIA NA UTI

(3 ou mais episódios de evacuação por dia em moderada a grande quantidade, em consistência
semilíquida ou líquida, ou uma eliminação de fezes com aumento anormal na liquidez e frequência,
considerando o hábito do paciente)
Número de dias com diarreia Ação
Dia 1 – 2 • NÃO SUSPENDER NEM REDUZIR A DIETA;
• Revisar a lista de medicamentos para identificar medicações
hiperosmolares e potenciais causadoras de diarreia e discutir com
médico responsável a possibilidade de suspensão ou redução da
dose (lactulose, óleo mineral, sorbitol, antiácidos contendo
magnésio ou fosfato, antiarrítmicos, agentes osmoticamente ativos
como glicose, manitol ou aminoácidos);
• Considerar a suspensão de inibidores da bomba de prótons
(omeprazol, pantoprazol);
• Adicionar fibra solúvel na fórmula de nutrição enteral, caso não
houver contraindicação.
Dia 3 • NÃO SUSPENDER NEM REDUZIR A DIETA;

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• Identificar uso de antibiótico de amplo espectro e sugerir a

prescrição de Saccharomyces boulardii CNCM I-745 na dose de 10 a
9ª UFC/cápsula de 250 mg duas vezes ao dia (12/12h);
• Avaliar a possibilidade de aumentar a quantidade de fibra
solúvel;
• Se possível prescrever água via SNE;
Dia 4 • NÃO SUSPENDER A DIETA;
• Reduzir a oferta calórica para cerca de 15 a 20 kcal/kg e reduzir
a densidade calórica (1 a 1,2 kcal/ml) e com osmolaridade até
360mosm/kg de água;
• Solicitar investigação de colite pseudomembranosa por
Clostridium difficile (mas como o resultado demora por volta de 7
dias para ficar pronto, discutir com equipe médica responsável o uso
de metronidazol ou vancomicina de forma empírica.
• Alterar a fórmula da dieta para oligomérica e avaliar o efeito.
• Sugerir o uso de loperamida ou tiorfan;
• Retornar a fórmula de dieta polimérica.
Mais que 7 dias • Nos casos de diarreia persistente por mais de 7 dias, mesmo
após medidas, considerar nutrição parenteral suplementar e
manter dieta enteral trófica até resolução do quadro.
11.4 Constipação intestinal

A constipação intestinal é uma síndrome caracterizada como a redução ou ausência de
evacuação, fezes endurecidas ou sensação de necessidade de evacuar mesmo após evacuação
(BHARUCHA A.E.; PEMBERTON J.H.; LOCKE G.R., 2013).
É comum a presença desta complicação no paciente de terapia intensiva, pois apresentam
diversos fatores de risco como redução da mobilidade, uso de sedativos e opioides, distúrbios
hidroeletrolíticos, choque, mudanças no padrão dietético, entre outros (AZEVEDO R.P.;
MACHADO F.R., 2013).
Muitas vezes passada por despercebida, a constipação está associada ao maior tempo de
permanência na ventilação mecânica, é um fator de risco para broncoaspiração, pneumonia
associada à ventilação e intolerância à nutrição enteral, e pode também levar a complicações
como perfuração intestinal (OLIVEIRA A.T. et al, 2018).
Na UTI do HC-UFTM o nutricionista deverá verificar diariamente o funcionamento intestinal
dos pacientes nos controles da enfermagem e quando o paciente completar 3 dias sem relato de
evacuação, sugerir ao médico ou residente responsável a prescrição do prebiótico lactulose com
dose de 20 a 40g/dia conforme as Diretrizes da WGO sobre probióticos e prebióticos (2017). Caso
mesmo com a prescrição de lactulose o indivíduo não evacue, proceder da seguinte forma:
• Avaliar a possibilidade de prescrição de fibras e de água via sonda nasoenteral;
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• Sugerir ao médico ou residente responsável a realização de toque retal;

• Otimizar a dose de lactulose, caso ainda não esteja recebendo dose máxima;
• Sugerir ao médico ou residente a prescrição de fleet enema após 24 – 48h com lactulose.
Após todas essas medidas e o paciente mantiver o quadro de constipação, deve-se reduzir a
infusão ou suspender a dieta enteral e investigar outras complicações como obstrução intestinal,
síndrome de ogilvie, entre outras, e avaliar a necessidade de se indicar NP.
12. TERAPIA NUTRICIONAL NA PRONA
A posição prona, ou seja, a manobra de rotação do paciente da posição supina para decúbito
ventral, é muito utilizada na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) para melhorar a
oxigenação do paciente (MACHADO LS; RIZZI P; SILVA FM, 2019).
Conforme orientações da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (CAMPOS L.F.
et al, 2021) a TN não deve ser descontinuada nem atrasada na posição prona e pode ser feita de
forma plena, desde que a posição da sonda seja avaliada, o paciente seja mantido em posição
Trendelenburg reverso e o mesmo apresente condições clínicas e tolerância gastrointestinal para
receber a TN de forma plena.
Na nossa unidade ficará padronizado nesses casos pausa de 1 hora da dieta enteral, com a
SNE aberta em drenagem, antes e após movimentação do paciente para posição prona.
Deve-se sugerir ao médico ou residente responsável a prescrição de pró-cinético de horário
como forma de prevenção de vômitos, refluxo e aumento do resíduo gástrico e considerar a locação
da sonda para posição pós-pilórica.
13. TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE COM COVID-19

Para a avalição nutricional, os mesmos instrumentos constantes nesse documento são
indicados para avaliação de pacientes com Covid-19, com uso da correta paramentação (capote,
touca, óculos, luvas, máscara N95) e pode-se usar também de recursos como tele saúde, ligação
para o paciente ou familiar, para reduzir a exposição ao vírus, desde que os meios sejam
documentados no prontuário (MARTINDALE R. et al, 2020).
Conforme parecer da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (CAMPOS L.F. et
al, 2021), para o cálculo das necessidades nutricionais recomenda-se usar o cálculo por fórmula de
bolso, onde a calorimetria não está disponível, iniciando na fase aguda com 15 a 20 kcal/kg e
progredindo após 4 dias ou de acordo com a tolerância do paciente para 25 kcal/kg e a
recomendação proteica é de 1,5 a 2g/kg, mesmo para os pacientes que apresentem disfunção renal
aguda, já os paciente em terapia renal substitutiva, a meta proteica pode chegar até 2,5g/kg. As
recomendações nutricionais para o paciente obeso crítico com Covid-19 são as mesmas já citadas
neste documento para pacientes obesos.
Caso após uma semana de internação na terapia intensiva o paciente não tenha tolerado
atingir a meta calórica/proteica, a NP está indicada (BARAZZONI R. et al, 2020).

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É necessário ter atenção à prescrição de propofol, glicose endovenosa e em hemofiltração

com citrato por oferecerem calorias não nutricionais que devem ser contabilizadas na prescrição
dietética (CAMPOS L.F. et al, 2021).
Como em qualquer outro paciente crítico, os eletrólitos devem ser monitorados
diariamente, principalmente os níveis de fósforo, magnésio e potássio que podem sinalizar a
síndrome de realimentação, e em caso DHE é recomendado retardar a progressão da dieta até
correção e sugerir a prescrição de tiamina (CAMPOS L.F. et al, 2021).
Pacientes pronados ou com hipercapnia compensada ou permissiva devem receber TN
conforme tolerância (CAMPOS L.F. et al, 2021).
14. CUIDADOS PALIATIVOS E FIM DE VIDA NA UTI

O doente crítico frequentemente apresenta sintomas de intolerância gastrointestinal e isso
causa desconforto. Para pacientes em cuidados paliativos e em fim de vida, o principal objetivo da
terapia nutricional é proporcionar o conforto, e estudos comprovam que tanto a alimentação como
a hidratação artificial não melhoram a qualidade de vida e não influenciam na sobrevida, por isso,
pode-se suspender a prescrição de dieta e hidratação quando necessário, mas isso deve ser uma
conduta compartilhada com toda a equipe e comunicada de forma efetiva à família, pois pode gerar
angústia aos familiares (CASTRO M.G. et al, 2018).
15. REFERÊNCIAS
ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS (AND). Nutrition Terminology Reference Manual
(eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care, 2006.
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução Da Diretoria Colegiada - RDC Nº 21, de
13 de maio de 2015. Dispõe sobre o regulamento técnico de fórmulas para nutrição enteral. Diário
Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, nº 91, p 28 – 31, 2015.
ARANJUES A.L. et al. Monitoração da terapia nutricional enteral em UTI: indicador de qualidade? O
Mundo da Saúde, São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):16-23. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/mundo_saude_artigos/monitoracao_terapia_nutricio
nal.pdf. Acesso em: 28/07/21.
AUBRY E., FRIEDLI N., SCHUETZ P., STANGA Z. Refeeding syndrome in the frail elderly population:
prevention, diagnosis and management. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11:255-64. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6045900/. Acesso em: 15/08/2020
AZEVEDO R.P.; MACHADO F.R. Constipação intestinal em pacientes graves: muito mais do que
imaginamos. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):73-74. Disponível em:
http://rbti.org.br/artigo/detalhes/0103507X-25-2-1. Acesso em: 15/04/21.

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BARAZZONI R et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of
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Disponível em: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-
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Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba – ISSN 1984-484070

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guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-portuguese. Acesso em:
03/09/2020
16. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 01/10/2021 Elaboração do Protocolo (PRT) de Terapia Nutricional para Pacientes em
Cuidados Intensivos

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PROTOCOLO
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Elaboração Data: 22/10/2021

Tamires Cristina Pereira Xavier, Nutricionista
Validação
Juliana Gomes de Souza Araujo, chefe da UNC
Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
Marina Casteli Rodrigues Monteiro, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Registro, análise e revisão
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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ANEXO A

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ANEXO B
Avaliação Subjetiva Global

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ANEXO C

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APÊNDICE A

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES EM

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3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

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a. Executar as orientações descritas neste protocolo, exercendo o julgamento técnico em sua

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6.1 Critérios para risco de Síndrome de Realimentação

8. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

8.1 Posição da sonda para TN

• Fístula intestinal de alto débito sem acesso distal;

8.7 Em casos de complicações no pós-operatório do trato gastrointestinal ou esofágica, é

8.8 Tipos de fórmulas enterais

Classificação das dietas Tipos Definição

Normocalóricas Densidade calórica maior ou igual a

Hipercalóricas Densidade calórica superior a

Oligoméricas/Semielementares Macronutrientes encontram-se

Quantidade de Hipoproteica Quantidade de proteínas inferior a

Normoproteica Quantidade de proteínas maior ou

Hiperproteica Quantidade de proteínas igual ou

Osmolaridade Hipotônica 280-300mOsm/kg de água.

Isotônica 300-350mOsm/kg de água.

Levemente hipertônica 350-550mOsm/kg de água.

Hipertônica 550-750mOsm/kg de água.

Acentualmente hipertônica >750mOsm/kg de água

8.9 Drogas Vasoativas e Terapia Nutricional Enteral

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9. NUTRIÇÃO APÓS EXTUBAÇÃO

10. NECESSIDADES NUTRICIONAIS

10.1 Cálculo das necessidades energéticas

b. Equação de Penn State modificada para pacientes obesos acima de 60 anos:

Onde, MSJ = equação de Mifflin-St Jeor (descrita a seguir)

Ou através de fórmula de bolso, seguindo a recomendação de 11 – 14 kcal/kg de peso atual

10.2 Cálculo das necessidades proteicas

**Fator considerado da perda proteica em fezes, suor e ferimentos.

10.3 Demais macronutrientes

10.4 Outras recomendações

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Principalmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda é muito importante ter

11. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA UTI

11.1 Controle glicêmico

Cópia eletrônica não controlada

11.2 Intolerância gastrointestinal

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MANEJO DA DIARREIA NA UTI

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• Identificar uso de antibiótico de amplo espectro e sugerir a

11.4 Constipação intestinal

• Sugerir ao médico ou residente responsável a realização de toque retal;

13. TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE COM COVID-19

Cópia eletrônica não controlada

É necessário ter atenção à prescrição de propofol, glicose endovenosa e em hemofiltração

14. CUIDADOS PALIATIVOS E FIM DE VIDA NA UTI

Cópia eletrônica não controlada

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução nº 663, de 28 de agosto de 2020. Dispõe sobre

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GOLDSTEIN E.J. Pathway to Prevention of Nosocomial Clostridium difficile Infection. Clinical

Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba – ISSN 1984-484070

SQUELLATI R. Evidence-Based Practice in the Treatment for Antibiotic-Associated Diarrhea in the

Cópia eletrônica não controlada