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Hipertenso Arterial

Hiperdia

Portaria N. 371/GM em 04 de maro de 2002. Institui o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para HAS e DM, parte integrante do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a a Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus. Mellitus. Portaria Conjunta N. 02, de 05 de maro de 2002.
HIPERDIA

Responsvel por 800 mortes por dia no Brasil


(DataSUS) - mata mais que acidente de trnsito, doena infecciosa e cncer de pulmo quando somados. somados.

30 milhes de brasileiros portadores de HAS -50% sabem 50% ser hipertensos .

Somente carter dos pacientes o de 90% 21% silencioso mais Doena de 90% mundo esto corretamente tratados pacientes pouco ou nada sentem. sentem. A.maior causa de consultas mdicas no mundo. mundo.
Elevado custo social .

dos

O maior fator de risco mutvel para DAC, AVC, I. renal e I. Cardaca. Cardaca.
A HAS antecedeu o aparecimento de I. Cardaca em 91% 91% dos casos .

Investigao Clnica no Hipertenso


Importncia da Anamnese e Exame Fsico
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Objetivos da Avaliao do Paciente Hipertenso

Determinar o tipo de Hipertenso Arterial Avaliar o impacto da hipertenso sobre os

rgos-alvo Estimar o perfil de risco global para o DCV prematura

desenvolvimento de

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Importncia da Anamnese e Exame Fsico


HA ESSENCIAL
DADOS DA HISTRIA CLNICA

HA SECUNDRIA

IDENTIFICAO QUEIXAS ATUAIS Perguntar por

Idade, Sexo
Sintomas sugestivos de doena cardaca Sintomas sugestivos de doena vascular Sintomas sugestivos de disfunes neurolgicas Sintomas sugestivos de doena renal Sintomas sugestivos de diabetes melito Sintomas sugestivos de HA secundria: emagrecimento, cimbras, fraqueza muscular, oscilaes pressricas, palpitaes, etc.

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Anamnese

de Durao da hipertenso, tratamento prvio, efeitos colaterais, aderncia AP: tabagismo, etilismo, atividade fsica, hbitos alimentares, uso medicamentos, qualidade do sono, funo sexual

Drogas ilcitas (cocana) Contraceptivos orais Corticosterides Anabolizante Efedrina/ pseudo-efedrina pseudo-

AF: hipertenso, AVC, DCo prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e sbita
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Dados Relevantes do Exame Fsico Dirigido ao Paciente Hipertenso

Obteno de peso e altura para clculo do IMC,

Medir a cintura abdominal

Inspeo: aspectos sugestivos de hipertenso secundria


Exame neurolgico sumrio Exame de fundo do olho

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Hipertenso e a Leso de rgos Alvo Hipertenso


palpao e ausculta das artrias cartidas

Encefalopatia AVC Isqumico AVC Hemorrgico

Angina do peito Angina Instvel Infarto do Miocrdio Hipertrofia do VE Morte Sbita Insuficincia Cardaca

Claudicao Aneurisma Isquemia de MIs

Insuficincia Renal Doena Renovascular

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Hipertenso e a Leso de rgos Alvo Hipertenso


verificao da presena de estase venosa
ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do VE arritmias 3a bulha = Disf. sistlica VE

4a bulha = Disf.diastlica VE

Encefalopatia TIA AVC Isqumico AVC Hemorrgico


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Angina do peito Angina Instvel Infarto do Miocrdio Hipertrofia do VE Morte Sbita Insuficincia Cardaca

Claudicao Aneurisma Isquemia de MIs

Insuficincia Renal Doena Renovascular

Hipertenso e a Leso de rgos Alvo Hipertenso


palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coarctao de aorta

Encefalopatia TIA AVC Isqumico AVC Hemorrgico


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Angina do peito Angina Instvel Infarto do Miocrdio Hipertrofia do VE Morte Sbita Insuficincia Cardaca

Claudicao Aneurisma Isquemia de MIs

Insuficincia Renal Doena Renovascular

Hipertenso e a Leso de rgos Alvo Hipertenso


massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas

Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais

Encefalopatia TIA AVC Isqumico AVC Hemorrgico


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Angina do peito Angina Instvel Infarto do Miocrdio Hipertrofia do VE Morte Sbita Insuficincia Cardaca

Claudicao Aneurisma Isquemia de MIs

Insuficincia Renal Doena Renovascular

Dados Relevantes do Exame Fsico Dirigido ao Paciente Hipertenso


Sinais vitais: medida da PA e freqncia vitais: cardaca

MEDIR A PA NOS 2 BRAOS E PERNAS NA PRIMEIRA CONSULTA


MEDIR NO BRAO ONDE A LEITURA FOR MAIOR (VISITAS SUBSEQUENTES) MEDIR A PRESSO NAS 3 POSIES VISITAS SUBSEQUENTES POSIO SENTADA E EM P

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Selecionar manguito de tamanho apropriado Localizar a artria braquial Posio do manguito ao nvel do corao Apoiar o brao com a fossa antecubital fossa ao nvel do corao Colocar o estetoscpio sobre a. braquial

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Tamanho disponvel de manguitos


Circunferncia do brao (cm) Denominao do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm)

6
6-15 16-21 22-26 27-34

Recm-nascido
Criana Infantil Adulto pequeno Adulto

3
5 8 10 13

6
15 21 24 30

35-44
45-52

Adulto grande
Coxa

16
20

38
42

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Fatores de Correo da PA e circunferncia do brao


Circunferncia (cm) Fator de Correo (mmHg) PAS PAD

26 28 30 32 34

+5 +3 0 -2 -4

+3 +2 0 -1 -3

36
38 40 42

-6
-8 -10 -12

-4
-6 -7 -9

44
46 48
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-14
-16 -18

-10
-11 -13

Posio do Brao - Posio Ortosttica

150 140 130

144,6 136,4

* p < 0,001

mmHg

120 110 100 90 80 PAS Pendente Nvel do corao PAD


99 90,2

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Mariotti G, et al. Clin Cardiol, 1987

Indcios de Hipertenso Secundria


Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os
50 anos

Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou


resistente terapia

Trade do feocromocitoma:
palpitaes, sudorese e cefalia em crises

Uso de frmacos e drogas que possam elevar a


PA
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Indcios de Hipertenso Secundria


Fcies ou biotipo de doena que cursa com
hipertenso; doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing Presena de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina srica Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l)

Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

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Alteraes Fundoscopia

As alteraes no FO dependem de : Elasticidade e resistncia dos vasos ( relacionados idade) Gravidade da HA (sem relao com a durao da doena)

Durao da HA ( danos vasculares proporcionais ao tempo da HA)

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Alteraes Fundoscopia
ALTERAES ATEROSCLERTICAS
Alterao do reflexo dorsal
Artrias em FIO DE COBRE Artrias em FIO DE PRATA

Cruzamentos AV Sinal de Gunn - mudana no trajeto da vnula junto ao cruzamento Sinal de Salus - um esbatimento com afinamento das pores proximal e distal da vnula Tortuosidade Acentuada na regio macular = ATEROSCLEROSE ACENTUADA Exsudatos duros (Lpidicos)- decorrentes de alteraes da permeabilidade vascular retiniana. Limites precisos e de colorao branco-amarelada Fonte: www.sbh.org.br
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Alteraes Fundoscopia
ALTERAES HIPERTENSIVAS
Modificaes funcionais: Estreitamento arteriolar Reduo da relao AV de 2/3 para 1/3

Exsudatos moles (algodonosos)


Significam rea de edema focal, forma arredondada ou ovalada Hemorragias

Permeabilidade vascular anormal ou conseqente ocluso venosa. Freqentemente superficiais e lineares (chama de vela) junto a camada de fibras nervosas da retina)
Edema de Papila
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Classificao Atual dos achados Fundoscopia

Retinopatia Leve:
Estreitamentos das artrias e das arterolas (por vasoespasmo). Aumento do reflexo de luz da parede do vaso levando ao aspecto de fios de cobre e fios de prata. Cruzamentos arterio-venosos patolgicos:

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Classificao Atual dos achados Fundoscopia


Retinopatia moderada: (estgio exsudativo). moderada: exsudativo).
Fluxo reduzido de sangue pode levar a reas de infarto. infarto. As reas infartadas se manifestam como pequenas reas esbranquiadas de bordas no ntidas, denominados exsudatos algodonosos ou, de forma imprecisa mas difundida, como exsudatos moles. moles. A retinopatia hipertensiva pode levar quebra da barreira hematohemato-retiniana a hemorragias intraretinianas em chama de vela. vela. A excessiva presso transmural pode levar a formao de microaneurismas (em capilares) e macroaneurismas (nas artrias). artrias). Ainda, pode ocorrer extravasamento de plasma dos capilares para a mcula, resultando em edema macular com diminuio da viso

Classificao Atual dos achados Fundoscopia

Severa /maligna
Alteraes moderadas associadas leso hipertensiva no nervo ptico: ptico: edema do disco ou edema de papila. papila.

A= reflexo da parede arterial B = estreitamento arteriolar C= cruzamento arteriovenoso

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A 34-year-old woman presented with a short history of headache and blurred vision. Her corrected 34-yearvision. visual acuity was 20/30 and N24 in the left eye and 20/20 and N5 in the right; her blood pressure 20/ 20/ right; was 240/150 mm Hg. Funduscopic examination revealed grade IV hypertensive retinopathy, with 240/ Hg. widespread hemorrhages (Panel A, HEM), soft and hard exudates (SE, HE), and swelling of the optic disc (OD). Renal function was impaired, with a blood urea nitrogen concentration of 31 mg (OD). per deciliter (11.2 mmol per liter) and a serum creatinine concentration of 3.4 mg per deciliter (298 11. mol per liter). Accelerated hypertension was diagnosed. The results of renal angiography, liter). diagnosed. screening renal autoantibody, and urine metanephrine and normetanephrine concentrations were normal. normal. Ten months later, after treatment with a combination of irbesartan, atenolol, and amlodipine, the patient's blood pressure was 110/70 mm Hg. Renal function was stable, with a 110/ Hg. creatinine concentration of 2.0 mg per deciliter (174 mol per liter). Serial photographs of the liter). retina demonstrated a progressive improvement in the hypertensive retinopathy (Panels B and C) after the successful treatment of the patient's elevated blood pressure. pressure.

FIO DE PRATA

3 2 2

3 3

1. 2. 3. 4.

artrias muito estreitadas e irregulares, hemorragias em forma de chama, Exsudatos edema de papila

Fonte: www.sbh.org.b
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Escores de Risco para DCo em 10 anos (Framingham) e DCV (SCORE)

Framingham (DCo)

< 15 %

15-20 %

20-30 %

> 30 %

SCORE (DCV fatal)


Fonte: www.sbh.org.br
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<4%

4-5 %

5-8 %

>8%

Adaptado de WHO/ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 6

Avaliao Inicial de Rotina para o Paciente Hipertenso


Anlise de urina.
Potssio plasmtico. Creatinina plasmtica*. Glicemia de jejum. Colesterol total**, triglicrides plasmticos. HDL cido rico plasmtico. Eletrocardiograma convencional.

Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada pela frmula de Cockroft-Gault. Cockroft-

taxa de filtrao glomerular estimada =

[140 - idade] x peso (kg)


creatinina plasmtica (mg/dl)

XN

N = 72 para homens; homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85

LDLLDL-c

LDL-c = colesterol total HDL triglicrides LDL5

(quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl)

Diagnsticos pela PAC, MAPA e MRPA


Consultrio (PAC)

MAPA

MRPA

Normotenso Hipertenso

<140/90 140/90

130/80 mdia 24h >130/80 mdia 24h 135/85 mdia viglia >135/85 mdia viglia

135/85 >135/85 135/85 >135/85

Hipertenso do 140/90 avental branco


Hipertenso mascarada Efeito do avental branco <140/90

Diferena entre a medida da PA no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso

O PROCESSO DE DECISO TERAPUTICA NA HIPERTENSO.

Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da hipertenso. hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular rgosestimado. estimado. Com base nestes achados, pode-se estabelecer podetrs graus distintos de risco cardiovascular

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Hbitos Alimentares Saudveis
Peso Corporal A manuteno do ndice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2 o ideal. A circunferncia da cintura no deve ser superior a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres. Sal

O brasileiro consome cerca de 12g/dia. Deve-se diminuir a ingesto para, no mximo, 6g/dia.

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Hbitos Alimentares Saudveis lcool Deve-se limitar o consumo a, no mximo, 30mldia de etanol para homens e 15mldia para mulheres ou indivduos de baixo peso.

Quem no consome bebidas alcolicas no deve ser estimulado a faz-lo. Gordura


No mximo 30% do valor calrico total da dieta deve ser de gorduras, sendo a saturada at 10% e o colesterol at 300mg/dia.

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Hbitos Alimentares Saudveis Potssio

Deve-se consumir 4,7g/dia de potssio.


Dieta DASH e Dieta do Mediterrneo Trazem benefcios sade, destacando-se a queda da presso arterial com a Dieta DASH. A alimentao balanceada est associada reduo do risco de desenvolvimento de hipertenso.

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Atividade Fsica
H relao inversa entre quantidade total de atividade fsica e incidncia de hipertenso arterial.

A prtica regular de exerccios aerbicos reduz a presso arterial.


Os exerccios resistidos (musculao) tambm reduzem a presso arterial na populao geral mas tm resultados controversos em hipertensos. A atividade fsica contribui para o controle de outros fatores de risco. Atividades e exerccios fsicos auxiliam na preveno primria da hipertenso arterial.

Tabagismo

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO

O fumo o nico fator de risco totalmente evitvel de doena e morte cardiovasculares.

Estresse
H evidncias de relao positiva entre estresse emocional e aumento da presso arterial.

O controle do estresse necessrio na preveno primria da hipertenso arterial


Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono Existe relao causal dessa sndrome com hipertenso arterial.

TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO

Princpios gerais do tratamento


Ser eficaz por via oral.
Ser bem tolerado. Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria. diria. Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. adversos.

Princpios gerais do tratamento


No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos. compostos.
Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 que, na maioria das vezes, no respondem monoterapia. monoterapia. Ser utilizado por um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso. uso.

Agentes anti-hipertensivos anti Diurticos.


Inibidores adrenrgicos. Vasodilatadores diretos.

Antagonistas do sistema renina-angiotensina. renina-angiotensina.


Bloqueadores dos canais de clcio.

Tratamento farmacolgico
Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo antianti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas nonomedicamentosas. medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial eficaz em apenas 40% 50% 40% a 50% dos casos. casos.

O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus visa o estabelecimento de diretrizes voltadas para o aumento da preveno, deteco, tratamento e controle desses agravos, no mbito da ateno bsica do Sistema nico de Sade - SUS. SUS. Para o tratamento da hipertenso arterial, foram estabelecidos os medicamentos Captopril comp. 25 mg, comp. Hidroclorotiazida comp. 25 mg e Propranolol comp. 40 mg . comp. comp. tratamento do diabetes mellitus os hipoglicemiantes orais Glibenclamida comp. 5 mg e da Metformina comp. 850 mg. comp. comp. mg. alm da insulina NPH-100 disponibilizada na rede NPHsistematicamente. sistematicamente. qualidia\portaria_2982_26_11_2009.pdf qualidia\portaria_2982_26_11_2009.

Campanhas
Folder_Hipertensao_Escolhas.pdf Edson_20,2x26,6cm.pdf Edson_20,2x26,6cm.pdf

HEBE_20,2x26,6cm.pdf HEBE_20,2x26,6cm.pdf
Adesivo saude nao tem preco48x37cm.pdf

an_jornal_familia.pdf.pdf an_jornal_familia.pdf.pdf
Cartaz_medicamentos46x64cm.pdf

Campanhas
anuncio_escolhas.pdf
glomerular_fem.pdf glomerular_mas.pdf

score_framingham_homens.pdf
score_framingham_mulheres.pdf

Agente Comunitrio de Sade


1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientandoorientando-a sobre as medidas de preveno. preveno. 2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. queixa. 3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso. hipertenso.

4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. sade. 5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra. extra. 6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. alcolicas. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular global estimado de cada membro da famlia. famlia.

Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabete. diabete. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. clnica.

6)

Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. referncia. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. farmacutico. 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. farmacutico.

Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento nonomedicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; necessrio;

3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos nonoaderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, rgoscorao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; etc. co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgosrgos-alvo ou co-morbidades; co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades; rgosco-morbidades;

Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, rgos visando estratificao do portador de hipertenso; hipertenso; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; necessrio; 3) Prescrever tratamento no-medicamentoso; no-medicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; paciente;

6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com rgossuspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; hipertensiva; 7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, psprandial, hemoglobina glicada, controle dos glicada, lipdeos e do peso). peso).

Fim