Cirurgias conservadoras do bao para tratamento da esplenomegalia por mielofibrose

Conservative surgery of the spleen for the treatment of splenomegaly for myelofibrosis

Andy Petroianu Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina, UFMG; Docente Livre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; Docente Livre em Gastroenterologia Cirrgica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP; Doutor em Fisiologia e Farmacologia - Instituto de Cincias Biolgicas, UFMG, Pesquisador IA do CNPq. Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Endereo para correspondncia

RESUMO A mielofibrose idioptica uma doena mieloproliferativa crnica, que pode evoluir com hepatoesplenomegalia, tambm denominada metaplasia, e acometer vrios rgos. Ocasionalmente, o bao alcana propores gigantescas e precisa ser retirado. Entretanto, esse procedimento seguido de elevada morbidade e mortalidade. As esplenectomias parciais, que preservam o pedculo esplnico, foram propostas para reduzir complicaes ps-operatrias. Aps melhora transitria do quadro clnico, surge a recorrncia da esplenomegalia e da sintomatologia. A presente comunicao relata duas alternativas para tratamento de esplenomegalia: a esplenectomia subtotal, com preservao do plo esplnico superior suprido apenas pelos vasos esplenogstricos, e a esplenectomia total, com auto-implantes de tecido esplnico. Realizamos a esplenectomia subtotal em cinco pacientes. O acompanhamento por at dez anos e a melhora clnica dos doentes sugerem que essa operao deva ser considerada para o tratamento de baos gigantes devido esplenomegalia decorrente de mielofibrose. Um outro paciente foi submetido a esplenectomia total e auto-implante esplnico no omento maior. No seguimento de trs anos deste ltimo paciente, no foram registradas complicaes relacionadas ao remanescente esplnico. Entretanto, o paciente necessitou de controle hematolgico intensivo por causa da gravidade de sua doena de base. Concluindo, se for indicada operao para complementar a teraputica hematolgica da esplenomegalia, deve-se realizar um procedimento conservador do

bao. A esplenectomia subtotal ou a esplenectomia total com auto -implantes de tecido esplnico so duas boas escolhas em tais situaes. Palavras-chave: Esplenomegalia, metaplasia, mielofibrose idioptica, bao, esplenectomia subtotal, auto-implante esplnico.

ABSTRACT Idiopathic myelofibrosis is a chronic myeloproliferative disorder that may evolve to myeloid hepatosplenomegaly, which is also called myeloid metaplasia, involving several organs. Occasionally the spleen reaches giant propor tions and must be withdrawn. However, this procedure is followed by greater morbidity and mortality. Partial splenectomies, preserving the splenic pedicle, have been proposed in order to reduce postoperative complications. After an early postoperative improvement, some patients develop with symptomatic recurrence of their disease. The present communication shows two alternatives for the treatment of complicated myeloid splenomegaly: partial splenectomy, preserving the upper splenic pole supplied only by the splenogastric vessels and total splenectomy followed by autotransplants of splenic tissue. We performed the subtotal splenectomy in five patients. Their tenyear postoperative follow-ups and improvement in health suggest that this operation should be considered for the treatment of huge spleens due to myelofibrosis with myeloid splenomegaly. Another patient was submitted to total splenectomy and autologous splenic transplantation on the greater omentum. The three-year follow-up was uneventful related to the splenic remnants. However, this last patient required intense hematological control of his severe disease. In conclusion, whether an operation is indicated to complement the hematological therapy of myeloid splenomegaly, a splenic conservative procedure must be performed. Subtotal splenectomy or total splenectomy and autotransplants of splenic tissue are worth considering in such cases. Keywords: Myeloid splenomegaly, myeloid metaplasia, idiopathic myelofibrosis, spleen, subtotal splenectomy, splenic transplantation.

Introduo
A esplenomegalia, descrita por Hueck (1879), tem sido considerada uma reao compensadora decorrente de mielofibrose. Nessa condio, tambm conhecida como metaplasia, a medula ssea apresenta hipercelularidade, fibrose reticular, assim como deposio lenta e progressiva de colgeno. A sua produo celular atpica e seu comprometimento decorre de diferentes afeces sistmicas autoimunes, virais, cariotpicas e metablicas, ainda em grande parte desconhecidas. Sua evoluo lenta na medula ssea faz com que o restante do sistema mononuclear fagocitrio, principalmente o fgado e o bao, assuma a funo hematopotica. importante lembrar que, no perodo embrionrio -fetal, esses dois rgos eram os responsveis pela produo sangnea. (1)

Trabalhos mais recentes tm indicado que a funo hematopotica encontrada no fgado e no bao no seria decorrente de fenmeno metaplsico, mas do desenvolvimento de clulas-tronco (stem cells) remanescentes nesses rgos. Assim sendo, o nome de metaplasia seria inadequado fato que tem levado tendncia de substitu-lo por hepatoesplenomegalia ou simplesmente esplenomegalia, tendo em vista que o bao aumenta suas dimenses muito mais do que o fgado e marca o aspecto semiolgico dessa doena. (1-3) O quadro clnico caracteriza-se pelo crescimento do fgado e mais acentuadamente do bao, podendo este alcanar at a fossa ilaca direita e pesar at mais de sete quilogramas. Conseqente esplenomegalia, os pacientes apresentam grande desconforto abdominal, dificuldade para a deambular, por compresso plvica, e restrio respiratria, provocada pela elevao da cpula diafragmtica esquerda. Os exames hematolgicos apresentam valores que variam desde a normalidade at a pancitopenia grave. A leucopenia e a trombocitopenia geralmente no se acompanham de manifestaes clnicas, porm a anemia provoca dispnia, taquicardia e adinamia fsica. Em presena de fatores predisponentes, esses pacientes podem tambm desenvolver insuficincia cardiocirculatria. (1,3) Os distrbios provocados pela esplenomegalia constituem a indicao de esplenectomia. Entretanto, tal operao pode apresentar resultados catastrficos, quando esse rgo tiver se tornado a principal fonte hematopotica. (1 -5) Nessa situao, a retirada completa do bao pode levar ao bito em pouco tempo, por hemorragia generalizada e incontrolvel conseqente trombocitopenia. Uma outra complicao da esplenectomia a reao provavelmente compensadora do fgado, que passa a crescer rapidamente. O maior risco desse aumento a ruptura heptica espontnea, acompanhada de sangramento geralmente fatal. (2,3,5,6) Para prevenir essas complicaes, indica-se a esplenectomia parcial como procedimento de eleio nos casos de baos muito volumosos. (7-9) Todavia, a preservao do pedculo vascular favorece o crescimento do remanescente esplnico que pode atingir novamente propores exageradas. Tal evento indica nova operao esplenorredutora. Com o objetivo de prevenir esse novo crescimento do coto esplnico, passamos a realizar nos pacientes portadores de esplenomegalia, desde 1992, a esplenectomia subtotal, com a manuteno do plo superior do bao suprido apenas pelos vasos esplenogstricos. Essa operao foi desenvolvida por ns a partir de 1979 para aplicao no tratamento cirrgico da hipertenso porta esquistossomtica. (10 -22) Posteriormente, utilizamos essa alternativa operatria para conservar parte do bao em trauma esplnico grave, doena de Gaucher, leucemia linfoctica crnica e afeces em que se indica a retirada corpocaudal do pncreas. (23 -29) A nossa experincia pessoal superior a 160 doentes acompanhados por at mais de 18 anos tem mostrado resultados gratificantes, fato que nos estimula a prosseguir na indicao desse procedimento em outras doenas nas quais haja a necessidade de operar o bao, com a possibilidade de manter parte do tecido esplnico. Assim como tem sido relatado na literatura em relao esplenectomia parcial, com a preservao do pedculo esplnico, na esplenectomia subtotal tambm constatamos que so preservadas todas as funes do bao. (18,24,,30 -32) Nos casos em que no foi possvel realizar a esplenectomia subtotal, conservamos parte do bao sob a forma de auto-implantes esplnicos. Estudos hematolgicos e imunolgicos em mais de 70 doentes submetidos a esplenectomia total complementada por auto-implantes esplnicos, para tratar hipertenso porta, trauma esplnico, doena de Gaucher e leucemia linfoctica crnica mostraram a preservao das funes esplnicas pelos fragmentos de bao auto-implantados.

(27,33,34) Os valores hematolgicos e imunolgicos permaneceram normais e a depurao sangnea de corpsculos de Howell -Jolly, bem como de substncias coloidais foi satisfatria. Em estudo experimental, observamos que os autoimplantes tambm so capazes de remover bactrias injetadas na circulao sangnea. (35-38) O presente trabalho apresenta a nossa experincia com a conservao esplnica parcial, por meio de esplenectomia subtotal ou auto -implantes esplnicos, em pacientes com esplenomegalia, em que foi indicada a operao esplenorredutora.

Pacientes e Mtodos
Desde 1992, operamos seis pacientes portadores de esplenomegalia no Hospital das Clnicas da UFMG. Todos vinham sendo acompanhados pelos Servio de Hematologia desse hospital e a indicao operatria foi determinada pelo desconforto provocado pela esplenomegalia e pela pancitopenia de difcil controle que esses doentes desenvolveram. Os pacientes eram trs mulheres e trs homens, com as idades de 32, 32, 41, 51, 58 e 68 anos. Quanto cor da pele, quatro eram leucodrmicos e dois feodrmicos. Os seis doentes tinham pancitopenia varivel e receberam transfuses sangneas em diversas ocasies. Os mltiplos exames hematolgicos pr e ps-transfusionais dificultam a apresentao dos valores hematolgicos prprios de cada um dos doentes. Os baos de quatro pacientes atingia a fossa ilaca direita e os dos outros dois doentes chegava at a fossa ilaca esquerda, portanto todos classificados como grupo IV de Boyd. As operaes foram realizadas atravs de laparotomia oblqua esquerda, desde o nono espao intercostal at dois dedos acima da cicatriz umbilical. Aps a ligadura da artria esplnica, no espao retrogstrico, o bao foi completamente mobilizado para fora da cavidade abdominal, seccionando-se os ligamentos frenoclico, esplenorrenal e esplenofrnico. Manteve-se intacto o ligamento esplenogstrico, tendo-se o cuidado de preservar todos os vasos esplenogstricos. Em seguida, foram ligados e seccionados os vasos do pedculo esplnico e do plo inferior do bao. Seccionou-se o rgo em cunha ao nvel da transio entre o plo superior, que permanecia com a cor rsea, e o restante do rgo, que se tornara azulado aps a desvascularizao. Realizou-se hemostasia cuidadosa, suturando-se os vasos do parnquima aberto com fio de categute simples 3-0, e foram aproximadas, por sutura contnua, com fio de categute cromado 2 -0, as duas abas de cpsula, formadas pela seco em cunha do rgo. (Figura 1) O bao foi recolocado em seu leito e fixado ao peritnio diafragmtico com um ponto, para prevenir a sua ptose ou toro. Em dois dos pacientes (uma mulher leucodrmica de 32 anos e um homem feodrmico de 58 anos), constatou -se, ao inventrio da cavidade abdominal, a presena de colecistolitase. No mesmo ato operatrio e atravs da mesma inciso, foi feita a colecistectomia. Depois de uma cuidadosa reviso da hemostasia abdominal, a cavidade abdominal foi fechada por planos, sem deixar dreno em doente algum.

Em um dos pacientes do sexo masculino, leucodrmico e com 32 anos de idade, houve um acidente operatrio. Durante a seco do bao, que pesava mais do que sete quilogramas, o cirurgio auxiliar no conseguiu sustentar o rgo e o tracionou bruscamente, rompendo o ligamento esplenogstrico. Nessa situao, restou como alternativa a realizao dos auto-implantes esplnicos. Aps a ligadura dos vasos esplenogstricos e cuidadosa reviso da hemostasia, seccionou-se uma fatia esplnica, que media entre um e dois centmetros de espessura. Esse segmento esplnico foi seccionado em vinte cubos, com dimenses tambm de um a dois centmetros. Por meio de sutura contnua, com fio de categute simples 3-0, os fragmentos esplnicos foram fixados ao omento maior, alternando-se os pontos entre bao e omento. (Figura 2). Em seguida, o omento maior foi dobrado sobre si, para manter os fragmentos esplnicos em seu interior e prevenir aderncias anmalas a tecidos vizinhos. A operao terminou com o fechamento da cavidade abdominal sem deixar dreno.

Resultados
A evoluo ps-operatria dos seis doentes foi sem anormalidades relacionadas conservao do bao. Houve melhora dos valores hematolgicos em todos os pacientes, que continuaram em acompanhamento hematolgico. Registrou-se um aumento pequeno ou moderado dos fgados, porm no ocorreram complicaes hepticas. Todos os pacientes retornaram a suas atividades sociais e de trabalho. O paciente em que foram realizados os auto-implantes teve uma evoluo mais grave de sua doena, necessitando de mltiplas reinternaes, com controle hematolgico mais intensivo. Essas adversidades no foram atribudas aos remanescentes esplnicos, mas prpria molstia, que era muito grave j na poca da operao. Aps trs anos de acompanhamento, esse paciente mudou de cidade e, mesmo tentando localiz-lo por diversos meios, no conseguimos reencontr-lo. Os exames histopatolgicos dos baos e das biopsias hepticas confirmaram a doena dos eritrcitos, granulcitos imaturos e megacaricitos atpicos. A funo esplnica foi confirmada pela ausncia de corpsculos eritrocitrios anmalos na circulao e pelos exames cintilogrficos com enxofre coloidal marcado com 99mtecncio, que mostraram a captao esplnica do colide. Os exames ultrasonogrfico e de tomografia computadorizada confirmaram a manuteno das dimenses esplnicas nos limites deixados durante a cirurgia. Portanto, no houve crescimento dos remanescentes tanto da esplenectomia subtotal quanto dos auto implantes.

Discusso

O prognstico ps-esplenectomia dos pacientes com mielofibrose no favorvel. Os poucos bons resultados so temporrios, a menos que se faa transplante de medula ssea, com sucesso. Mesmo nesses casos, a presena do bao fundamental para obter-se o controle mais eficaz da doena. Assim sendo, em presena de baos gigantes com indicao cirrgica, impe-se que seja preservado pelo menos parte do tecido esplnico, com finalidade teraputica. As adversidades ps-operatrias que ocorreram nos doentes da presente casustica no se deveram ao procedimento cirrgico, mas prpria doena, que pode ter um carter menos benigno. Ao se remover completamente o bao, de acordo com a literatura, ocorre uma reduo considervel do nmero de plaquetas. (1,3,5,39) Todavia, todos os nossos doentes tiveram uma recuperao trombocitria para nveis prximos normalidade e no foram registradas complicaes hemorrgicas ou distrbios de coagulao. (40) O aumento at moderado do fgado, que foi verificado nesses pacientes, limitou -se s primeiras semanas e, em trs doentes, houve regresso parcial da hepatomegalia at os nveis pr-operatrios. (2) Esses resultados so melhores do que os publicados por outros autores, que verificaram hepatomegalia gigante conseqente remoo completa do bao. (5) Sob aspecto operatrio, os remanescentes de bao no cresceram porque os vasos esplenogstricos so insuficientes para manter uma quantidade de tecido esplnico maior do plo superior preservado cirurgicamente. (12,18,23,24) O procedimento operatrio simples e no requer equipamento ou materiais cirrgicos especiais, que no estejam disposio em todas a operaes de porte maior. Com respeito aos auto-implantes, prefervel que eles sejam de tamanho inferior a dois centmetros para que a vasculognese seja mais rpida e permita que os autoimplantes funcionem em um tempo menor. Em trabalho experimental, constatamos que os auto-implantes atingem a normalidade funcional em at trs meses. (17,36,41-50) Entretanto, cabe ressaltar a necessidade de pelo menos 25 % do tecido esplnico normal, portanto mais de 40 gramas, para que no haja insuficincia esplnica. Por esse motivo foram implantados 20 fragmentos de bao, que perfazem um pesos superior a 50 gramas. (17,51,52) Outro aspecto importante o local onde os auto-implantes foram fixados. Para que o bao funcione adequadamente, a drenagem de seu sangue deve ser para o sistema porta. Dessa forma, baos implantados no peritnio, em msculos, no subcutneo ou em outros tecidos, apesar de manter sua vitalidade, apresentam insuficincia funcional. (53,54) Os melhores tecidos para o auto -implante so o omento maior, o mesoclon transverso e o mesentrio, cujas drenagens venosas se faz para a veia porta, por meio dos vasos mesentricos ou gastro-omentais. (36,55,56) Por esse motivo, os auto-implantes foram fixados ao omento maior. (17,54,57) Em concluso, a esplenectomia subtotal, preservando o plo superior do bao suprido apenas pelos vasos esplenogstricos e os auto -implantes esplnicos em omento maior parecem boas alternativas operatrias para tratamento de esplenomegalia gigante decorrente de mielofibrose, quando no for obtido um bom controle da doena apenas com a teraputica clnica. Os benefcios dessas operaes foram evidentes nos casos apresentados neste trabalho. Contudo essa casustica ainda muito pequena para determinar uma conduta definitiva. Pesquisas futuras, por um tempo mais prolongado e com um nmero maior de doentes iro trazer subsdios melhores para o esclarecimento do papel das operaes conservadoras do bao para tratar a esplenomegalia.

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