Terapia Ocupacional na Infancia: Procedimentos na pratica clinica Organizagao: Luzia lara Pfeifer Maria Madalena Moraes Sant’Anna MEMNON Sao Paulo, 2020total ou parcialmente, por quaisquer meios reprograficos e/ou eletrénicos, e para expressa dos editores e detentores dos direitos autorais ¢ editoriais.capitulo 5 Intervencao de terapia ocupacional em unidades qo i 5 i i tiva interna¢ao neonatais: abordagem integra Catia Mari Matsuo, Sandra Maria Galheigo Quando se sonha sozinho, é apenas um sonho. Quando se sonha juntos, é 0 comego da realidade. (Cervantes) © neonato com idade entre zero e 28 dias de vida, hospitalizado grave ou potencialmente grave, Tequer atendimento de alta complexidade em uni. dades neonatais de hospitais gerais ou maternida- des. 0 oferecimento da atencéo neonatal foiregula- mentado pelo Ministério da Saiide que, coma fina: lidade de ampliar 0 acesso e qualificara atengao in. tegral e humanizada, definiu diretrizes, objetivos de intervensao e critérios de classificacio e habili. tacdo de leitos de unidades neonatais no Ambito do Sistema Unico de Saude (SUS) (32, 30). Essas unt. dades podem ser organizadas como: Unidade de Culdados Intensivos Neonatais (UTIN), dirigida a Tecém-nascidos graves ou com risco de morte, ¢ Unidade de Cuidado Intermediério Neonatal (UCIN), também conhecida como Unidade Semi-in- tensiva, destinada a neonatos de médio risco com demanda de assisténcia continua de menor com. plexidade. A Unidade Semi-Intensiva tem duas ti ologias: Unidade de Cuidados Intermedisrios Co, mum (UCINCo) ¢ Unidade de Cuidados intermedi, rios Canguru (UCINCa). Embora a alta densidade tecnolégica assuma um papel importante na recuperacao do neonats, “essa ldgica de cuidado ndo se mostra sufiiente Para assegurar 0 atendimento as necessidades de Satide do recém-nascido, nas quais se incluem os aApéstos emocionais e sociais” (47). A producao de ngao humanizada e integral, im- Plica portanto, no oferecimento de agdes dirigidas a atisfazer as necessidades do bebé ¢ de seus ais, tre ina construsao que depende da articulacio en Te 0 tipo, a intensidade e a complexidade dessas necessidades (52), Ainternasdo neonatal pode ser de curto,médo oulongo prazoe envolver cuidados para além daga- Tantia de sobrevida do Fecém-nascido, como a dim: neonatal, do estresse familiar €0 © vinculo entre mae e bebé, inter” de hospitalizagao (80). AS Junto ao filho hospitalizadoao neonato acontece em meio a um conjunto de questées de ordem cultural e social as quais podem gimplexificar ainda mais as necessidades de cui- Gado. As intervencoes também dependem da singu- Jaridade das respostas do recém-nascido ou de seus familiares ao processo de internagao. ‘Aequipe essencial das unidades neonatais, tal como definida pela Portaria 3.394/2013, é com- posta por médicos neonatologistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e fonoau- didlogos. Os servicos de assisténcia social, psicolé- gica, nutricional e farmacéutica, bem como das de- fais especialidades médicas, devem ser garantidos enquanto servigos a beira do leito prestados por re- cursos humanos do hospital ou por servigos tercei- rizados (32). A ndo inclusao do terapeuta ocupaci- onal na referida portaria traz perdas significativas para sua insercao nas unidades de neonatologia e para a consolidacao dos saberes e praticas da tera~ pia ocupacional na rea, Entretanto, mesmo nao fa- zendo parte da equipe minima ou da de apoio das, unidades neonatais, o terapeuta ocupacional se en- contra inserido em varias unidades neonatais no pais, que reconhecem suas contribuigdes, Arevisao de literatura nacional evidencia que o terapeuta ocupacional pode atuar em UTIN (47, 70, 71), em UCINCo (63, 67, 74) e em UCINCa (41, Quadro 1. Caracterfsticas dos subsistemas da TSAD. 68), Sua atuagdo pode ocorrer junto ao neonato, a mae, familia e culdadores e na construgao da rede de atengao a satide (RAS), para a qualificagao da in tervencao durante a internagdo e no preparo pal a alta, Terapeutas ocupacionais também realizam acompanhamento pés-alta em ambulatérios dos tais, em unidades basicas de satide e em am bulatérios especializados. A atuagao do terapeuta ocupacional com 0 ne onato hospitalizado em unidades neonatais, con forme a literatura, deve, de modo geral, objetiv. autorregulacdo e 0 desenvolvimento do bebé e a promogao da ambiéncia no espago hospitalar. 0 de- senvolvimento apropriado dos neonatos deve ser favorecido ainda durante a internagao, com agoes colaborativas do terapeuta ocupacional junto 4 equipe (86). A literatura sobre a atuacao com neonatos se apoia prioritariamente na Teoria Sincrono-Ativa do Desenvolvimento (TSAD) (1), que foi elaborada para a compreensao dos comportamentos dos be- bés prematuros, a partir do funcionamento dos cinco subsistemas: autonomo (ou estabilidade fisi- ol6gica), motor, organizacao dos estados compor- tamentais, atenedo e interagao, e autorregulacao, apresentados de modo sintético no Quadro 1 com base em Meyerhof (70, 71). Subsistema Caracteristicas observaveis no neonato Respiracao, mudan« 10 movi- nn piracao, mudangas de cor da pele e sinais viscerais (como movi mentos peristalticos, regurgitagbes e solucos) Motor Postura, tonus muscular e movimentos Organizacao de estados comportamentais choro Variagao dos estados de consciéncia ou comportamentais: sono profundo, sono leve, alerta, olhos abertos (ou choramingos) e Capacidade de permanecer em estado de alerta para apreender e ‘Atengao e interacao responder as informagées cognitivas, sociais e emocionais do meio ambiente Estratégias que o bebé utiliza para manter integragao equili- aL ee. brada, relativamente estavel e relaxada dos subsistemas Fonte: Quadro elaborado a partir de Meyerhof (70, 71), 135Em cada estégio do desenvolvimento hu- ‘mano, esses subsistemas se desenvolvem indepen- dentemente e, ao mesmo tempo, interagem conti- nuamente uns com os outros e com o meio ambi- ente, em um processo de integragao e regulaao que ocorre ao longo da vida (1). No neonato, ocorre uma estreita relagaio entre o controle de seus esta- dos de consciéncia e a sua capacidade de autorre- gulagao, Os neonatos empregam sua energia para manter a homeostase e modificar seus comporta- mentos em resposta aos estimulos ambientais (71). A prontido para a interagao social acontece ape- nas quando 0 neonato atinge integracao e controle razoavel dos subsistemas. Meyerhof (70) descreve que, em resposta ao contato com o adulto, o bebé pode apresentar sinais de aproximagao (contato vi- sual, aproximagio da mao ao rosto, emisséo de sons, aconchego, estado alerta sem choro etc.) ou retracao (caretas, bocejar, suspirar, regurgitar, es- ticar os dedos etc). Entretanto, quando se exige muito esforgo desse bebé para atingir 0 estado de alerta, sem respeitar 0 seu tempo, os demais sub- sistemas podem ficar sobrecarregados levando & instabilidade fisiol6gica (palidez, respiracao irre- gular, bradicardia, solugos, por exemplo), ao au- mento ou diminuigao do ténus muscular ou a de- sorganiza¢ao no préprio subsistema de estado (en- trarem sono profundo ou iniciar choro) (1,70, 71). Terapeutas ocupacionais que utilizam a abor- dagem da TDAS recomendam quea intervencao en- volva tanto a inibigao quanto a estimulacao do neo- nato, de modo que informag6es sensoriais gradua- das possam ser oferecidas de acordo com o desen- volvimento adaptativo do neonato. A organizagao sincrono-ativa do desenvolvi- mento estabelece uma aproximacao da mae e do terapeuta, de modo a identificar individualmente crete ee ieroniye do bebé, em busca uma étima diferenciacao e ajustamento de cada subsistema, facilitando a abraee dos mesmos de forma harménica, sem sobrecarregar sem exigir em demasiado neonato (70), is te os diversos procedimentos (meqic,_ bebes dursntagao, troca dé fraldas © banho, al Sak om diferentes hordrios favorece ae pecomportamentais indicadores de dor ou estress, desses pacientes (71, 73)- E identificados pelas alteragdes ¢ hemodinamicas, que t@m repercussaon vimento neuropsicolégico a curto, médio € longo prazo (42). Desse modo, adotar medidas nao fay, Mnacol6gicas de alivio da dor e uma melhor organ, zagao da rotina de procedimentos favorece a min). mizagdo das situagdes estressantes ¢ protegem » neonato das consequéncias danosas da permanéy. cia hospitalar (49, 70, 71). Em posse dessas informagdes € possivel ofe. recer estimulagao sensorial adequada ao momento de cadaneonato (6, 70,71, 76). 0 oferecimento de ses estimulos é essencial para 0 bom desenvoly mento do ser humano em dreas como 0 controle motor, a interacdo social e o desempenho cognitiyo (61). Ao se diminuirem os fatores estressantes, possibilita-se aos neonatos desenvolver melhor sua autorregulacdo e, desse modo, adquirir as habi- lidades necessdrias para que tenham bom desem- penho ocupacional em médio e longo prazos (8), comportamentais « o no desenyo Uma vez que o contexto hospitalar é perme- ado de estimulos ambientais excessivos (ruidos, movimentacao e luminosidade) nao adequados para um recém-nascido, é essencial se criar um am- biente favordvel para seu desenvolvimento (12). Desse modo, 0 terapeuta ocupacional atuana ambi- €ncia hospitalar nas unidades neonatais, visando a criar uma atmosfera mais favoravel a permanéncia desses bebés durante a internagao (6, 70, 71, 76) Esse ambiente deve ser compreendido como 0 es- ago vital do bebé em que ocorre sua adaptacao a0 mundo, que inclui a vivéncia de procedimentos ine- Tentes ao processo de hospitalizagao, a construgao de vinculos afetivos e familiares e suas trocas com 0s estimulos provenientes desse meio (67). Outras intervengdes junto ao neonato se refe- Tem ao seu posicionamento adequado no leito du- ats pi bieraaiao hospitalar como fator de extrema ar icla para que possa desenvolver padrées de mentos mais maduros, além de realizar a ma- nutengao do ténus a el muscul 2 Tease ptecienednmainores tae remeron ated. £1 estes sa observardo dos Prematuros ea termo, o que inclui observar as ca. ra 2s Particulares do padrao flexor de cada ~ 136...neonato e proporcionaraproximagio dos membr dobeb§a linha médtia, Fazem parte dessa intervengao 0 uso de rolos, feitos com cueiros e cobertores, que sirvam deanteparo, o que favorece ao bebé-a percep gio doseu corpo durante o repouso e na movimenta glonoleito, seja na incubadora ou no bergo (70), Também faz parte da intervengao do tera peuta ocupacional a prescrigdio e a contecctio de br teses para os bebés internados com a finalidade de se evitarem deformidades progressivas em erian= gas prematuras e recém-nascidas a termo. No en tanto, fatores que limitariam a indicagao do uso das “Orteses seriam; instabilidade clinica, limitagdes de tempo, falta de participagao da familia no programa terapéutico, complexidade do programa de trata: mento e sua relagao custo-beneficio (7) ‘Terapeutas ocupacionais tém trabalhado com a equipe multiprofissional para o oferecimento do Método Canguru (13, 19, 29, 39, 50, 68). Esse mé- todo preconiza a mudanga de atitude na aborda- gem ao recém-nascido de baixo peso com necessi- dade de hospitalizacao, ao promover o desenvolvi- mento neuropsicomotor extrauterino desse bebé forada incubadora, Busca-se mantera temperatura corporal do bebé no contato pele a pele coma mae ou outro familiar, além de favorecer o fortaleci- mento do vinculo afetivo e 0 incentivo ao aleita- mento materno. 0 neonato é mantido na posicao canguru (de frente com a mae, o bebé fica com os membros superiores e inferiores semifletidos, ca- bega lateralizada, com o tronco apoiado no térax materno), sustentado por uma faixa amarrada a0 redor do torax da mae por um perfodo de, ao me- nos, duas horas (19, 29). A dupla mae-bebé conta com o suporte da equipe, e o método pode ser rea- lizado tanto em tempo parcial como com a mae in- ternada em perfodo integral (19, 29). 0 cuidado produzido pelo terapeuta ocupaci- onal no contexto do Método Canguru ocorre junto a0 bebé e sua mae em agoes individualizadas, como orientagdes para os cuidados do bebé, nos Manuseios para melhorar o estado de alerta do ne- ‘onato para a mamada, posicionamento em seio ma- terno e orientagao de postura materna durante a amamentarao, ou em ages grupais, como 0 grupo de atividades com as maes e seus bebés na posi¢ao canguru (13, 41, 50, 68), Aintervengao do terapeuta ocupacional na ro- ‘tna hospitalar do neonato implica na inclusao dos Pais como cuidadores imediatos dos bebés, quando Possivel, A capacitagio desses pais para realizar as atividades de vida didriade seus filhos durante ain ternagao possibilita maior aptidio e seguranga para a futura realizagaio dos cuidados em domicilio (47, 52, 63, 64) ¢ 0 fortalecimento do vinculo mae bebé (47, 48, 49, 59, 63, 64, 66). A atuagao do tera peuta ocupacional se beneficia quando se conhe cem melhor as expectativas maternas, o que vem a contribuir para um suporte profissional adequado ais necessidades da me no que se refere ao cuidado de seu bebé, Como consequencia, pode-se conse guirum maior engajamento materno nas co-ocupa ges, aqui entendidas como um tipo de cuidado que dlemanda a interagao mae-bebé com aprendizagem miitta e que resulta em autorreconhecimento posi- tivo da mae que o realiza (59). 0 oferecimento de alojamento a maes, resi- dentes em municipios distantes do hospital-mater- nidade, pode ser um facilitador para que possam acompanhar seus filhos internados na UTIN (48). Vivendo em alojamentos coletivos oferecidos pelo hospital, essas mulheres vivenciam uma ruptura em seu cotidiano, precisando se adaptar a uma nova rotina de vida e as normas institucionais vi- gentes (51). A equipe de satide deve promover nes- Ses espagos ages para o favorecimento das rela- Ges interpessoais e de construcao de outros mo- dos de participaco materna nos cuidados dos be- bés internados (52). Outra estratégia bastante difundida para o cuidado com os familiares s4o os grupos de acolhi- mento As maes de recém-nascidos internados nas unidades neonatais, nos quais sao abordadas ques- toes trazidas pelas maes que acompanham o cotidi- ano de internagao hospitalar dos seus filhos, ofere- cendo-lhes um espaco de cuidado, identificacao, ex- pressdo e compartilhamento (2, 53, 54, 64, 65). Um dos referenciais para a intervencao do te- rapeuta ocupacional junto a familia do neonato in- ternado em unidades de neonatologia é 0 do cui- dado centrado na familia, que se fundamenta em “uma parceria mutuamente benéfica entre os en- volvidosno cuidado do bebé ~ maes e demais mem- bros da familia, assim como profissionais de satide - visando 0 bem-estar da crianga” (60). De acordo com esse referencial tedrico-metodologico, Hol- loway (62) propés diretrizes para a colaboragio entre terapeuta e familiares que servissem para criar oportunidades para o didlogo como via de ‘compartilhamento de experiéncias. on 87Dentre os estudos brasileiros, poucos sao os. que abordam 0 cuidado ao recém-nascido em uni- dades de internacao neonatal a partir do referen- cial da integralidade (48, 50, 54, 67). Sendo um dos Principios do Sistema Unico de Satide no Brasil, a integralidade no hospital remete a dois pressupos- tos: (i) a coordenacao do cuidado, produzido de modo solidario e articulado em equipe, que aborda © sujeito como o foco de miiltiplos cuidados (inte- gralidade no hospital) e (ii) a articulacao do cui- dado em rede, em que se considera o hospital como uma das “estacdes de cuidado” (integralidade a partir do hospital) (45). Para Dittz (47), “oferecer uma assisténciana UTIN que contemple os sentidos e significados da integralidade implica no encontro entre profissionais de satide, 0 recém-nascido e a mae, reconhecendo-os em sua alteridade”. A literatura em terapia ocupacional no Brasil sobre a atencao ao recém-nascido em unidades de internacdo neonatal ainda enfatiza prioritaria- mente 0 cuidado ao neonato e a sua familia de modo isolado. Ha necessidade, portanto, de se re- fletir sobre e construir, de modo ampliado, bases tedricas e praticas que articulem a atengao profis- sional de modo integrado e em rede (79). Este ca- pitulo tem o objetivo de apresentar uma proposta de Modelo Integrativo da Terapia Ocupacional (67) junto a neonatos hospitalizados, a partir da perspectiva da integralidade e da humanizagao do cuidado, ilustrando sua aplicacao pratica em trés estudos de caso em uma UCINCo. UMA PROPOSTA INTEGRATIVA PARA A ATENCAO DA TERAPIA OCUPACIONAL EM UCINCo, A PARTIR DA PERSPECTIVA DA. INTEGRALIDADE E DA HUMANIZACAO. DO CUIDADO A atencao da terapia ocupacional em unida- des de interna¢o neonatal a partir da perspectiva da integralidade e da humanizacao do cuidado, seja em UTIN ou UCINCo, requer trabalhar de modo integrado com a atengao ao neonato, a aten- 40 aos cuidadores familiares (em particular a mae, quando cuidadora principal), em articulacao com a Rede de Atencdo a Satide (RAS) durante a internagao e na preparagao para a alta. £ a partir desses pressupostos que os projetos terapéuticos singulares (PTS) (22, 24, 31) dos trés casos sera apresentados e discutidos neste capitulo. Sua art, culagao se baseia na proposta de Modelo Integra. tivo de Atengao da Terapia Ocupacional junto 4 neonatos hospitalizados, a partir da perspectiva da integralidade e da humaniza¢ao do cuidado, proposto por Matsuo (67) € que, mesmo tendo sido concebido para um estudo de caso de uma UCINCo, tem flexibilidade para outros cenarios de aten¢do neonatal (Figura 1). Este modelo integrativo propée que o projeto terapéutico singular, realizado pelo terapeuta ocu pacional, seja resultado da articula¢ao de interven. des em trés eixos: (i) a intervencao junto ao neo- nato; (ii) a intervengdo junto a mae / familia / cui- dadores; e (iii) a construcao da rede de atengao a satide (RAS), que acontecem na interface de dois contextos: 0 hospitalar eo social. 0 Eixo 1 se refere ao cuidado ao neonato in- ternado, conforme apresentado na introducao. Em sintese, a atengdo do terapeuta ocupacional ocorre, principalmente, para o favorecimento da auto-or- ganizagao (1, 70, 71), promocao do desenvolvi- mento (37, 39, 40, 70, 71) e promogao da ambiéncia (18, 19, 26, 29, 70, 71). No Eixo 2 se encontram as interveng6es reali- zadas junto a familia, que implicam em ages varia- das; (i) oferecimento de escuta, acolhimento e in- tervenao direta com as maes ou cuidadores, tendo-os como foco do cuidado (47); (ii) capaci 40 para o cuidado do bebé (47, 48, 50, 63-65,); (iii) participacao no oferecimento do Método Canguru, (13,19, 29, 41, 50, 68); (iv) oferecimento de grupo de mies e cuidadores e apoio para casas da ges- tante, puérpera e bebé (48, 51, 52). Em relagao as maes e familiares, o terapeuta ‘ocupacional pode abordé-los enquanto sujeitos- foco do cuidado em uma atengao voltada as suas necessidades pessoais, ou enquanto provedores do Cuidado ao neonato. Assim, é importante destacar que o grupo de mies pode oferecer ambas as abor- dagens, isto 6, de acolhimento e escuta de maes / familia / cuidadores e de capacita¢ao para o cui- dado do neonato (47, 48, 52, 63-66). Na interagao entre os Eixos 1 2, encontram- seas aces de terapia ocupacional com vistas ao fa verecimento do vinculo afetivo mae-bebé e bebé- familia, entendendo-se que esse é um processo de mao dupla, isto é, retroalimenta tanto os bebés como 138...mor 4 . Facilitagao do vinculo ek lesenvolvimento global g edaambiéncia.——_/ eae oe Ortentagio para os culdados do bebe _ EIXO3, 7 {—_Construgio da RAS _durante internags SO para o pés-alta os A joe) + Figura 1, Modelo Integrativo da terapia ocupacional junto a neonatos hospitalizados, a partir da perspectiva da integralidade e da humanizacao do cuidado, Fonte: Matsuo (67). as maes e familiares (37-40). Brazelton (39) argu- menta, a partir da teoria do apego de Bowlby (14), que, embora possa ocorrer um “apaixonamento” instantaneo dos pais pelo seu bebé, “para que per- manega o amor é necessdrio haver um processo de aprendizagem, sobre o bebé e sobre si mesmos’. O apego e os cuidados parentais nao sao simples- mente temas relacionados aos cuidados, mas tam- bém sobre os processos de aprendizado sobre ‘como lidar com a c6lera, frustragao, o desejo de fu- gir do papel e, mesmo, de abandonar a crianga. Aprender a viver com esses sentimentos e a olhar além deles & procura das simples, mas profundas recompensas da criagao de seu filho - os sorrisos, osestgios desenvolvimentais - ensina os paisa te- rem um equilfbrio necessério (..). Se nao existirem. os sentimentos negatives de desapontamento, frustracdo e fracasso, os sentimentos de sucesso no seriam t4o compensadores (39). Assim, cabe ao terapeuta ocupacional, junto ‘com os demais membros da equipe, ser mediador da realizacao da maternagem dos pais junto a seus filhos nas unidades neonatais. A maternagem pode serentendida como o cuidado usual, mas nao exclu- sivamente materno, que oferece sustentac4o para ue o bebé desenvolva vinculo afetivo com um cui- 0 qual prové aconchego e atencao, fator es- Sencial para a seguranca emocional nos futuros relacionamentos (87, 88). Os pais / cuidadores pos- suem importante papel nas aquisic6es fundamen- tais dos bebés, uma vez que fazem a intermediagao entre a cultura e 0 bebé: 0 adulto acolhe a crianga, nomeia sensagées, oferece conforto, continéncia e sustentacdo emocional ao bebé (37). Na auséncia ou na impossibilidade de longa permanéncia das maes com seus bebés, o terapeuta ocupacional seria um dos profissionais que poderia realizaramaternagem. substitutiva ou capacitar algum membro da familia realizar a maternagem ampliada (15, 16). A maternagem ampliada pode ser definida como 0 cuidado realizado por pessoas de confiana da gestante / puérpera que ofereceriam apoio aos pais do bebé durante a internagao na unidade neo- natal ou no retorno ao lar com o filho. Costumam participar desse cuidado familiares ou pessoas pré- ximas que tenham disponibilidade, como os avés do bebé, sem que haja essa obrigatoriedade, assim como € possivel haver rearranjos entre vizinhas e amigas. A importancia dessa fungao é que, rece- bendo cuidados de outras pessoas, esses pais pos- sam vivenciar a solidariedade no cuidado do novo membro da familia (16). ‘A maternagem ampliada oferecida no perf- odo entre a gestacao e o puerpério seria recebida como o conforto de se ter alguém cuidando da pr6- pria mae e se preocupando com ela numa experi- mentagio de dependéncia, de modo que seria pos- 10189»» sobre de ser no (37) sivel proporcionar-lhe maior compre @ Importineia desse euidado para o bebi euldad, por outrem para cuidar de seu bel sendido como a a Savide (RAS) jo ou no pre O Bixo 8, por sua vez, é compre construgio das Redes de Atengao que pode ocorrer durante a internay ‘0-0 alta hospitalar, As RAS sao definidas como “arranjos organizativos de agdes @ servicos de saiide, de diferentes densidades tecnol6gicas qui, integradas por meto de sistemas de apalo te fico, logistico e de gesttlo, buscam garantir a Inter gratidade do cuidado” (25). Os fluxos para as RAS podem varia der da complexidade das eondigbes soci ‘esua rede social que, Pi (0 subdivididos em tes neiro fluxo é aquele que es intercorréncias no mo- mente paro p a depen is e de sa efeitos Aide dos neonatos de gestio do cuidado, se fluxos mais comuns. 0 pri e aos neonatos sem maior fos de culdados especializados, jo encaminhados dire rotineira pelos respec: sere! e necessidad mento da alta, que s& Aatengaio basica, de mane! tivos programas municipals. de resultar da necessidade de construsio da rede para ofavorecimento da aten- Gao ainda no contexto hospitalar, Acontece princ} palmente quando as mies e familias apresentam s- fuagdes complexas de satide e/ou de vulnerabll- dade, individual, social ou programatica (9-11, 83), ue possam ser adversas a0 cuidado de seus filhos. Dentre essas situagdes, apontam-se as maes com fadoecimento crénico, deficiéncia fisica ou intelec tual, em sofrimento mental (com transtorno mental persistente ou usuarias de Alcool e outras drogas), ‘em situagdo de rua e/ou imigrantes (por vezes, nao documentadas). Pode ser necessario articular 0 cui- dado mae-bebé junto a referéncia do servigo do qual ‘a mae 6 usudria, No caso de maes usudrias de servi- 0s de satide mental, por exemplo, 0 planejamento do cuidado deve acontecer junto a rede de atengao psicossocial (RAPS). Assim, a construso da RAS co- ‘mega no contexto hospitalar, para garantir o direito de convivio familiar entre 0 bebé ea mae, e continua no pos-alta. A construgao da rede busca evitar a rup- tura do cuidado mae-bebé e, em casos extremos, seu poxsivel encaminhamento para acolhimento fami- liar ou institucional. Nos casos de tramitagao judicial, ‘a construgo da RAS deve envolver a articulagéo ‘multiprofissional ¢ intersetorial e outros equipa~ mentos da comunidade, como as organizagées no governamentais que atuam na regio, 0 segundo fluxo po sro exo paraa rede di-respeito aon ésealta para os servigos de rea. Jo SUS e por Organizacoes vos para acompanha rometimentos de alto n sequelas por ané. énita ou sindro- Oterce caminhamento nO pilitagdio oferecidos Pe qiais civis sem fins uct neonatos com comp! Je, isto 6 com Jformagaio con ‘ecessitam de oxigenotera- ¢nuo dos sinais vitais, gas 1. 0 terapeuta ocupaci- ;borar nos processos de referéncia ‘encaminhando 0 caso, of ‘9s atendimentos realiza- internagao hospitalar e se mento de te complexidad tal, com mal ticas, casos qu pramento cont aqueostomia Br xia neon mes ger pla, monito trostomiae/ou onal pode cold desses casos A rede, cendo informagées sobre dos durante o perfodo de folocando a disposi¢ao para esc Jarecimentos. se mencionar que 0 Modelo In- a interface dos contextos hos- wragem e determinam a rela- {0 equipe-usuirios. 0 contexto hospitalar é enten- Sido a partir de suas racionalidades © modos de funclonamento, com seus ambientes relacionale fi- tieo onde ocorrem as intervensbes ao neonato ¢ 8 ota famiflia durante a internacao. 0 contexto social, por sua vez, 6 compreendido como os processes aevcro e microssociais que interferem no territ6rio Onde os sujeitos habitam. Esse contexto diz res- peito as politicas e aos servigos socials ¢ de satide Prerecidos pela rede e conquistados individual ¢/ou coletivamente, Nesse cenario também se ex pressam os diferentes niveis de vulnerabilidade pessoal, social e de satide, e programatica (9-11), que podem ser mais bem compreendidos pela ma- triz analitica da vulnerabilidade da crianca diante de situagdes adversas em seu desenvolvimento, elaborada por Silva et al. (83). e- Por fim, ha qu tegrativo aconte pitalar e social que inte! AATUACAO DO TERAPEUTA OCUPACIONAL JUNTO AO NEONATO E A FAMILIA: DESCRICAO DE UM ATENDIMENTO Aatuagao do terapeuta ocupacional com 0 ne- onato hospitalizado e a mae (ou outro cuidador fa- miliar) requer um saber-fazer que transcende as recomendagées dos artigos cientificos. Embora es- ses estudos sejam fundamentais, ha outros saberes também essenciais que se referem a capacidade re- ceptiva do terapeuta em sentir e ler a linguagem nao verbal do neonato, bem como a capacidade de uso de seus proprios recursos corporais para mobi- 140...quar respostas no bebé; em ambos os casos, esses recursos servem também para capacitar mies para o.cuidado de seus filhos. Seguem alguns exemplos ge modos de cuidar do neonato em atendimentos em unidade neonatal realizados pela primeira au. tora deste capitulo; entretanto, adverte-se contraa reprodusao indiscriminada desses procedimentos econdutas sem capacitacao profissional e orienta. a0 adequadas. 0 terapeuta ocupacional, ao se aproximar do Jeito, deve usualmente iniciar a abordagem do bebé em alerta, com ou sem choro, com uma saudacio verbal, em tom baixo, para chamar sua atengao. A partir da observacao dos sinais de aproximagao ou de retracao que ele exibe, o terapeuta ocupacional interage com 0 neonato e organiza sua intervencao, Continuando a conversar com o bebé, pode realizar um toque simultaneo com as maos em concha na cabeca € nos pés ou nas articulacdes-chave, como ‘ombros e quadris, para introduzir o contato fisico sem causar sobressalto ao neonato. 0 bebé pode apresentar sinais de retracao, como bocejos ou, inclusive, choro, que podem ser compreendidos como necessidade de ajuda para voltar a dormir ou responder o chamado ao acor- dar, especialmente nos horarios préximos as ma- madas. Assim, deve-se oferecer o suporte de que bebé necessita: a adequarao de posicionamento no leito, auxilio para regulagdo da temperatura corpo- ralouamanutenedo do estado de alerta Ha bebés que dormem muito durante o dia, acordando apenas para os procedimentos de cuida- dos fundamentais; esse é um indicativo de que one- onato necessita de ajuda externa para organizar seus estados de vigilia e sono. Caso 0 bebé se mantenha em choro intenso, 6 importante buscar 0 motivo do desconforto ~ fralda ‘molhada, fome, sono, dor ou calor, por exemplo —e, se 0 for possivel soluciona-lo naquele momento, o te- apeuta ocupacional deve procurar minimizé-lo. Aro- tina da internacdo permite aos profissionais que atuam diretamente com os bebés antever 0 horario em que as atividades de cuidado ocorrem e, com a ha- ituaeao a linguagem corporal eao choro dos neona- {os também é possivel se obterem pistas sobre os mo- ue causam 0 seu desconforto. Por outro lado, ‘fem sempre essa rotina se adequa ao ritmo dos re- ‘ém-nascidos que, na auséncia das maes, podem ne- ‘essitar de ajuda externa para sua auto-organiza¢ao. Aestimulagao sensorial pode ser iniciada pelo terapeuta ocupacional quando o bebé esti em alerta, confortavel e apresenta sinais de aproxima- io. Inicia-se com o posicionamento do bebé no préprio leito em deciibito um pouco mais elevado com 0 apoio clos cobertores deixando-0 quase sen- tado. A estimulagao sonora pode ser realizada por uma conversa com 0 neonato, com uma fala tran- quila, voz suave, com entonagdes diferentes que se Conjuguem com as expressdes faciais do terapeuta ocupacional. A estimulagao sonora também pode ser realizada associando misicas infantis com 0 to- que no bebé que produz um efeito interessante pela associacao da melodia, ritmo e harmonia. Para a estimulagao visual, deve-se observar se © recém-nascido faz 0 contato olho no olho com 0 terapeuta, fixa o olhar, rastreia ou segue algum mo- vimento. A pista sonora da voz humana ajuda a prender a atengao dos bebés e facilita a interacao, haja vista que a acuidade visual nessa fase inicial ainda é rudimentar. £ importante atentar-se a distancia entre os olhosdo bebée o rosto do terapeuta ou o objeto apre- sentado para estimulagao visual, pois, se esse objeto estiver muito préximo ao rosto, o neonato pode fazer uma convergéncia com os olhos, inadequada para 0 desenvolvimento de sua acuidade visual. Ao se esti- mulara visdo do neonato para seguir objetos em mo- vimento que lateraliza sua cabega, agrega-se mais um estimulo, o vestibular. 0 deslocamento da cabega fa- vorece 0 desenvolvimento do controle cervical. Outro modo de realizar estimulagao vestibular 6 com orecém-nascido no colo, Existem maneiras de graduar a intensidade dessa estimulagdo. A menos intensa é colocar o bebé coma cabecaapoiada no t6- rax do terapeuta, que pode estar sentado ou em pé, ¢ inspirar e expirar profundamente, Esse estimulo costuma ser bem tolerado inclusive pelos recém- nascidos pré-termo e oferece uma referéncia corpo- ral tranquila para que o neonato possa se acalmar e manter a auto-organizacao. Falar com o bebé nessa posi¢ao também costuma oferecer conforto, uma vez que a vibragao da voz na caixa toracica do adulto funciona igualmente como estimulo tatil e proprio- ceptivo familiar. Essa condigao é bastante explorada quando se faz.a posigao canguru, com o bebé enfai- xado pelea pele com a mie ou 0 pai. 0 Método Can- guru favorece que o neonato reguleseu ritmo de res- piracio a partir do movimento respiratorio dos pais, enquanto est nessa posi¢ao (19, 29). 141...pe ee acredita-se que o calor irradiado ae ee percebidos pelo bebé prema- ee ne da si- auterina por mais um tempo e so faci- litadores do amadurecimento organico pela expe- riéncia sensorial integrada. Também é possivel re- alizar a estimulacao vestibular caminhando, pela enfermaria, com 0 bebé deitado no colo. 0 leve ba- lango do corpo do adulto dando passos no mesmo lugar ou com as pernas afastadas para os lados ou, ainda, em torno do seu préprio eixo também sao maneiras potentes de oferecer esse estimulo aos bebés. Os pais sao orientados para acalmar seus be~ bés sem chacoalhar com movimentos repetitivos e bruscos de cabeca, que podem causar traumatis- mos e danos cerebrais permanentes, evoluindo para atrasos no desenvolvimento global e/ou de- ficiéncia visual e intelectual, tal como descrito na Sindrome do Bebé Sacudido (SBS) ou Shaken Baby Syndrome (43, 56, 58). No caso de internacaio hospitalar superior @ 28 dias, alguns lactentes (com idade entre 29 dias até 24 meses) podem ter iniciado o controle cervi- cal, sendo possivel realizar outra modalidade de estimulagao integrada na posi¢ao chamada “cadei- rinha”. Essa posi¢ao consiste em carregar 0 bebé com a cabega e as costas apoiadas no tronco do adulto favorecendo o controle cervical; 0 quadril do bebé deve estar em flexdo de 90 graus, apoiado no antebraco do terapeuta. £ possfvel caminhar com o bebé nessa pos! ‘sao pelo espaso da UCINCo, oferecendo-lhe est mulos proprioceptivos e vestibulares de maneira mais ativa. Assim, o bebé pode virar sua cabega para os lados e perceber 0 movimento do ambi- ente, além de interagir com os demais adultos a partir da mediagao do terapeuta ocupacional. Importante ressaltar que essa interagdo serve para ampliar o repertério de experiéncias sociais do neonato, proporcionando encontros e vivéncias com outras pessoas que ultrapassem o simples contato com o adulto no momento de re- ceber 0s cuidados fundamentais, como a alimen- taco, a troca de fraldas e 0 banho, Depois de realizada a estimulacac 40 global, 0 bebé deve retornar ao leito ¢ os estimulos devem ser gradualmente retirados. Geralmente, apés essa interacdo com 0 terapeuta, é possivel perve. e o que tam! er sinais de retrarao 40 eed eo imento che zou ao seu fim- o é realizada paralelamente 4 ‘A maternage™ paralelame estimutagao multimodal (72) © como ela, deve uma sequéncia CO” vorega a percepsae te) im infeio, meio e fim para que fa. mporal do bebé em relacig go acolhimento recebido. Realizar a ‘maternagem Pe emiecettete ries = Crest te Be yperet rte snertvenctetms ster. tera do Bebe frag a par da relacio omg éncia de aut modo, prepara-se 0 bebé também Be permanecer sozinho e ter seus de autorregulacdo € autocon. e de outros cuidadores outro. D para que consiga \s recurso! proprio: A auséncia dos pais solo na imediatos. No caso de u! seio materno por m bebé que seja alimentado em livre demanda, e sua mae tenha iaeieereioarvommane |, ¢ tet abeuta ocupacio- nal, sendo membro da equipé pode ajudar, se so- tado, a posicionar o bebe e a mde para facilitar aio. Ao mesmo tempo, 0 profissional ientagdes para que essa dupla eragao. Quando os pais se mos- conseguir acalmar seus filhos, o terapeuta ocupacional deve ajuda-los a criar es- tratégias para acolher, como maneiras de acon- chego, ninar, cantarolar ou conversar com seus bebés. Parte das orientagdes oferecidas aos pais dos bebés ocorrem no sentido de ressaltar que o estado emocional dos adultos interfere na intera- ao com 0 filho, percebido na comunica¢ao nao verbal com a sua crianga. 0 bebé percebe que seus pais esto tensos, preocupados, e isso pode lhe re- meter a uma situagao de perigo e alerta. Se esta in- quieto, é importante que 0 adulto se tranquilize primeiro para poder acalmar e oferecer seguranca ao bebé. O atendimento aos pais pode ocorrer conco- mitante ao do bebé ou em atendimentos exclusi- vos aos familiares, a depender das condigées e ne- cessidades de ambos. 0 acolhimento aos familia~ res também traz.8 tona a necessidade de organiza 40 do cotidiano familiar para acompanhar a in- ternacdo do bebé, da preparacao do domicilio para receber o bebé apés a alta hospitalar, além de encaminhamentos para os dispositivos sociais & de satide da comunidade para continuidade 0 acompanhamento dessa famflia na rede. li a amamenta pode oferecer ori prossiga em sua int tram aflitos por n4o 142...AATUACAO DO TERAPEUTA OCUPACIONAL JUNTO AO NEONATO EM UMA UCINCo: -tRES ESTUDOS DE CASO DE COMPLEXIDADES DISTINTAS No ambito de uma UCINCo, ha neonatos pro- venientes ou nao da UTIN, com os seguintes nivets de complexidade: (i) neonatos com comprometi. mento Ieve €/ou transitério devido a transtornos no pré € no pos-parto; (ii) neonatos ou lactentes com exposigao a0 uso de substancia psicoativa materna; (ii) neonatos prematuros ou de baixo peso egressos da UTIN ; e (iv) neonatos ou lacten. tescom sequelas por anéxia neonatal, com malfor- magao congénita ou sindromes genéticas, que ne- cessitam ou ndo de oxigenoterapia, monitora. ‘mento cardfaco, gastrostomia e/ou traqueostomia (67). Os trés estudos de caso apresentados abor- dam as condi¢6es i, ii e iv. Consistem na apresen- tagdo da histéria do neonato, tal como de fato aconteceu. As necessidades de cuidado eo projeto terapéutico singular s4o apresentados a partir de uma composi¢ao. Apresentam, em linhas gerais, as intervengdes conduzidas pela terapeuta ocupacio- nal, evitando-se 0 excessivo detalhamento para nao se repetirem acGes profissionais j4 descritas no capitulo. Apresenta-se, também, um exercicio de aplicacao do Modelo Integrativo, descrevendo- se recomendagées para a formulacao do PTS e para a conducao do caso que, embora desejaveis, nao puderam acontecer pela limitacao de oferta de servigos do hospital ou pela insuficiéncia de ar- ticulago da RAS. Daniel: hist6ria, necessidades de cuidado e Projeto terapéutico Ahistéria de Daniel Daniel (nome ficticio), primeiro filho dos jo- vens Denise e Rafael, nasceu com 36 semanas e eso adequado para a idade gestacional. Ao nasci- ‘mento houve dificuldades no parto e foram neces- Sdrias algumas medidas de reanimagao neonatal ao desconforto respiratério precoce, mas iel se recuperou bem. Conforme preconizado Pela OMS (75) e no Brasil (17, 18, 21, 26, 29, 34), ele pode realizar o contato pele a pele com amae nos 30 primeiros minutos de vida, tendo ficado em alo: jamento conjunto com sua mae (17, 21, 26, 34-36). A gravidez de Denise nao foi planejada ¢ Ocorreu na troca de método contraceptivo. Em- bora tenha ido a duas consultas com ginecologis tas diferentes, nao realizou 0 acompanhamento pré-natal, Ela teve duas internagoes hospitalares para inibigao do trabalho de parto prematuro e, no dia em que teve a segunda alta, como permanecia com dores, foi A Unidade Basica de Satide (UBS) do seu bairro, que indicou o pronto atendimento de um hospital-maternidade. Ao dar entrada no ser- vigo, Denise estava com oito dedos de dilatagao. A bolsa foi rompida no ato e o parto normal com epi- siotomia ocorreu no centro obstétrico. Seu esposo, Rafael, teve assegurado 0 direito de poder acom- panhar Denise durante todos os procedimentos (21, 23, 34), Apés um dia no alojamento conjunto, Daniel desenvolveu ictericia e precisou subir para a UCINCo para fazer fototerapia. Ele costumava es- tar sonolento durante a maior parte do tempo e sua mae precisava acorda-lo paraamamenté-lo no seio. Denise teve alta do puerpério, mas Daniel ne- cessitou permanecer internado. Seus pais vinham visita-lo diariamente, chegavam pela manha, As 9h00, e iam embora depois das 18h00. Nesse pe- riodo, Denise e Rafael ficavam ao lado do berco, e a mae realizava a troca de fraldas e amamentava 0 bebé. Nos intervalos entre as mamadas, Denise ia ao banco de leite humano do hospital para estocar © leite necessario para as mamadas da noite e da madrugada. A avaliagao de Daniel pela terapia ocupacio- nal ocorreu com quatro dias de vida, quando ele saiu da fototerapia e foi para o berco comum, ainda na UCINCo. Naquele dia, Daniel estava alerta, sem choro e disponivel para o contato. Ras- treava visualmente a face humana, interessava-se pela voz amistosa. Conseguia adormecer depois da alimentagao e despertava com choro, que ces- sava com mudanga de decitbito e, assim, conseguia se autorregular antes de ser pego no colo e ser po- sicionado para a amamentagio. Nessa transi¢ao para o bergo comum, Daniel péde finalmente ser alimentado em seio materno por livre demanda, como preconizado na litera- tura (17, 23, 34, 35), e ter contato mais préximo. 143...com os seus pais, que puderam vivenciar outros cuidados de que Daniel necessitava, como 0 ba- nho, além de esclarecer suas ctividas coma equipe multiprofissional. A UCINCo daquele hospital en- frentava um surto de infecgao hospitalar, ea visita dos avés estava suspensa temporariamente. Denise € Rafael antecipavam questdes sobre como seria a rotina de cuidados com Daniel em casa, mesmo ma- nifestando que teriam retaguarda familiar. A inter- hago hospitalar do bebé foi o momento em que pu- deram esclarecer essas dividas e compartilhar as expectativas em relagio ao pés-alta A alta hospitalar de Daniel ocorreu aos seus seis dias de vida, quando foi encaminhado para a mesma UBS que referenciou a ida de Denise e Ra- fael para a maternidade, e teve um retorno ao am- bulatério de terapia ocupacional no hospital-ma- ternidadeapés uma semana. Foi sugerido a Denise que também se matriculasse nessa UBS para rea- lizar 0 acompanhamento do puerpério e o plane- jamento familiar (20). Necessidades de cuidado e projeto terapéutico singular para Daniel e sua familia Daniel e sua familia representam um caso com necessidade de cuidados sociais ¢ de satide pouco complexos e com demanda para um projeto terapéutico singular tipico da maioria dos casos com curta internagao na UCINCo. Nesses casos de menor complexidade, a depender das intercorrén- cias, 0 bebé permanece internado por cerca de trés dias, dando-se prioridade a orientagao fami- liar com vistas a sua alta, Assim, um PTS. para Da- niel, de acordo como o Modelo Integrativo, implica no oferecimento de algum cuidado individual, ori- entagao familiar e referéncia para a atengao ba- sica. No ambito institucional, tal projeto ndo ne- cessita de maiores pactuacies em equipe, ou seja, Daniel nao necessita de um atendimento focali- zado que demande intervengdes mais frequentes, complexas e de longo prazo, Seus pais estavam sempre presentes para oferecer a maternagem, necessdria, Assim, 0 cuidado de Daniel, no plano institucional, apenas requer o estabelecimento de metas de curto prazo e da promogao de uma am- biéncia adequada, que devem ser oferecidos pela UCINCo ao desenvolver uma atengao baseada na humanizacao e na integralidade, A medida que Daniel apresentava boa autor. regulagao e desenvolvimento compativel com sua idade, a atuagao do terapeuta ocupacional junto ag bebe podia ser mais ocasional no sentido de avaliar, promover e orientar os pais no sentido do desen- volvimento global. A orientagao familiar para os pais de Daniel implicou em explicar-a rotina didria do bebe (divi das em relagao aamamentacao, orientacées paraas, AVDs do bebé, regulagao do ciclo circadiano, con. tato pele a pele, estimulagao para o desenvolvi mento, orienta¢ao quanto ao uso de brinquedos nessa faixa etdria, posicionamento no bergo e no carrinho pés-mamadas) e ajudar os pais na ampli- agao do seu repertério de cuidados, principalmente por Daniel ser o primeiro filho de pais jovens. Ade- mais, hd que se considerar que o casal, na alta do bebé, contava com a retaguarda dos avés para os cuidados em domicilio. Denise mostrava um bom vinculo com 0 seu bebé e, embora nao houvesse ne- cessidade de trabalho mais intensivo nesse ambito, indicar-se-ia 0 alojamento tardio (quando a mae se interna para ser acompanhante do seu filho) na en- fermaria do Método Canguru, que, no entanto, en- contrava-se desativada no hospital (19, 29). Esse método, como é sabido, teria favorecido que Denise e Rafael se apropriassem dos cuidados de Daniel durante o alojamento tardio, uma vez que conviveram apenas um dia no alojamento conjunto no perfodo de pés-parto imediato. A partir de uma experiéncia afetiva do cotidiano de cuidados do bebé (78), enquanto esses pais pudessem contar com o apoio da equipe da UCINCa, a familia recebe- tia acolhimento dos sentimentos despertados nessa vivéncia, esclarecendo-Ihes suas dhividas ¢ instrumentalizando-os para o cuidado de seu filho no pés-alta, Em relacao ao trabalho em equipe e ao que é esperado da rede de cuidados, observou-se que ambas se aproximavam das rotinas do trabalho-pa- drao para os casos de curta internagao, os quais po- dem ser dimensionados dentro do préprio servigo Por nao demandarem um projeto terapéutico mais articulado de assisténcia pés-alta, Daniel, portanto, foi encaminhado para acompanhamento na UBS. O cuidado em neonatologia, baseado em uma perspectiva do cuidado humanizado e integral, su- poe um trabalho multiprofissional integrado ou com agées interprofissionais que oferecam a inte~ 144,ralidadefocalzada, defendido por Ceo (44), oy F ntegralidade no hospital, enquanto sintese ta guidados, COMO Proposto por Cecilio e Merhy (45) fase éum desafio que necessita ainda sermaicbep, enfrentado elas equipes hospitalares que aint gram com mais frequéncia de modo proce: mento-centrado. No plano da ambiéncia, 0 servico de terapia ocupacional realizava orientades para diminuigio dosrufdos negativos, como conversas altas, miisica, patida da tampa da lata do lixo, toque de telefone « impacto de pranchetas na incubadora, Em relagao ao controle de luminosidade, recomendava a dife- renciagao entre noite e dia e modulagao da clari- dade quando nao houvesse procedimentos, co- brindoa parte superior da incubadora com um pa- ninho escuro, por exemplo, Buscou também influir nalocalizacao dos ber¢os ou das incubadoras, um fator de ambiéncia importante, para que fosse man- tida certa distancia de janelas, locais de passagem ou de intensa,atividade, como pias e corredores, ‘com distancia entre os leitos para permitir a circu. Jago no ambiente. Em relacao a humanizagio do espago da UCINCo, o servico recomendava a per- manéncia de brinquedos no leito, trazidos pelos pais ou fornecidos pelo hospital, desde que fosse possivel higienizd-los para se evitar o risco de con- taminacao (46,70, 71). Licio: hist6ria, necessidades de cuidado e projeto terapéutico Ahistoria de Liicio Liicio (nome ficticio) nasceu com 36 semanas, Pequeno para a idade gestacional, por parto nor- mal, sem malformagdes congénitas aparentes ou suspeita de sindromes genéticas. Ele era o sexto fi- tho de fiilia (nome ficticio), 24 anos, nascidano Nor- deste, que migrou para o Sudeste junto com a mae £0sirmaos menores, aos 13 anos de idade, quando Iniciou 0 uso de drogas e abandonou os estudos. Ju- liaera usuéria de cocaina, maconha e éleool desde Aadolescéncia, e tinha 16 anos de idade na sua pri- eira gestacdo, cujo parto ocorreu na mesma ma- ‘emidade em que Liicio nasceu. Ela nao tinha a Suarda de nenhum de seus outros cinco filhos. Os ‘ts primeiros moravam com as familias dos res- »s pais e os outros dois moravam com sua Maria (nome ficticio), que vivia em um Taco construfdo em terreno de ocupagaio junto ‘com mais dois filhos seus, de 16 e 8 anos. Quando Liicio nasceu, jilia estava em situagao de rua fa- zendo uso de crack e foi levada a maternidade pelo Servigo de Atendimento Mével de (SAMU), em trabalho de parto e sem documento de identidade. 0 hospital-maternidade em questo tornou referéncia para esses casos, por se situar na regio central de uma grande cidade, préximo a lo- cais de grande consumo de dlcool e outras drogas; aj o frequente encaminhamento de casos como 0 de Juilia para esse hospital (31). Urgéncia Liicio ndo permaneceu com a mae na sala de parto nem no alojamento conjunto porque foi enca- minhado para a UCINCo por apresentar risco infec- cioso, dada a nao realizagao de pré-natal por sua mie. Esse bebé se encontravaintoxicado pelo uso re- cente de drogas pela mae, o que o tornou hipoativo nos primeiros dois dias de vida. Mae e bebé pouco conviveram na maternidade, uma vez. que Jtilia, no p6s-parto, também se encontrava apatica e confusa, nao podendo ficar em alojamento conjunto com seu filho em seguranga, Lticio permaneceu internado na UCINCo em antibioticoterapia, sem contato com Jti- lia, que evadiu do hospital antes de receber a alta e nunca mais voltou para visitar 0 seu bebé. Liicio foi avaliado pela terapeuta ocupacional com trés dias de vida, quando comecava a apresen- tar sinais de sindrome de abstinéncia (3-5), por meio de roteiro adaptado da Escala de Abstinéncia de Finnegan (57). A importancia de avaliar bebés que sofreram exposi¢ao pré-natal a estimulantes como a cocaina se deve ao fato de poderem desen- volver comportamentos atipicos (4, 5). Na ocasiao, Liicio apresentava um choro intenso de dificil con- solo, que nao cessava ao ser acolhido no colo. Quando um adulto aproximava a mao de Liicio & boca para que pudesse se acalmar, ele nao conseguia manter a suc¢ao nao nutritiva, como costuma ocor- rer com bebés da mesma idade gestacional, devido a sua significativa agitago psicomotora. Cochilava por pouco tempo, mas seu sono nao se aprofundava. Assim, Lticio se mostrava muito irritado, com 0 ténus muscular global levemente aumentado, tendo ficado disfonico de tanto chorar, Foi necessario que ‘© neonatologista prescrevesse uma leve sedacao medicamentosa para que Lticio pudesse adormecer, Passou também a ser alimentado com mamadeira, ‘uma vez que nao era amamentado em seio materno nem tinha bom aproveitamento da dieta oferecida 145...no copinho, tal como era norma do hospital, que se- guia a orientagao de nao se usarem bicos artificiais ‘sem justificativa e prescricdo médica ( No periodo final da abstinéncia, 0 comporta mento de Liicio teve algumas alteragdes, especial mente em relacio ao ciclo de sono e vigilia. Conse- Buia dormir sem a medicagio para sedagio e d Pertava espontaneamente nos horirios proximos as mamadas. Porém, ele passou a apresentar um Padrao compulsivo de sucpio no nutritiva, obs vado tipicamente nos bebés com exposi¢dio a0 Uso de substancias psicoativas (4, 5). Isto 6, sugava ex cessivamente sua mao para conseguir se acalmar. Essa necessidade compulsiva de sugar também in- terferia na sua alimentacao. Devido a essa avidez, esse bebé ora mamava répido demais, sem realizar as pausas respiratérias adequadamente e se engas gava muitas vezes, ora tinha pouco aproveitamento da dieta, deixando escapar 0 leite pelos cantos da boca. Por vezes, mesmo apés receber 0 volume de leite prescrito, comecava a chorar intensamente e ngo cessava enquanto nao recebesse 0 comple- mento. Em consequéncia, regurgitava 0 leite repe- tidamente, tinha choros explosivos e sibitos com hiperextensao cervical; apresentava dificuldade em ganho ponderal e em manutengao equilibrada da autorregulacao. Ao ser diagnosticado com re- fluxo gastresofagico, passou a tomar uma medica- ‘so que agia como protetor gastrico, o que permitiu que ele conseguisse ser alimentado e que a dor que olevavaa ter choros irritadigos diminuisse. Embora a maior parte dos bebés, filhos de mes usuarias de dlcool e outras drogas, permane- cesse internada nessa institui¢ao, em média, por dez dias, casos como o de Liicio podem ter uma in- ternacao mais prolongada, devido a miltiplas in- tercorréncias clinicas ou a tramitagdes judiciais, ‘Com a imunidade diminuida, Lucio acabou con- traindo diversas infecgdes oportunistas que tam- bém prorrogaram o seu tempo de interna¢do. Liicio. nao recebia visita de familiares nem nos fins de se- mana ¢ era cuidado exclusivamente pela equipe da UCINCo, que realizava a maternagem substitutiva, Apés 57 dias de internagao, Lticio recebeu a alta hospitalar. Dona Maria, sua avo materna, afir- mando seu desejo de ficar com 0 neto, e obtendo a guarda temporaria da crianga, foi buscé-lo na ma- ternidade, acompanhada por um estrangeiro que, embora pouco se assemelhasse ao menino, regis. {ou-o como filho, tendo dona Maria afirmado que onstio, Quando da alta, aor, ados ao lactente foi ofere. pelo servigo de nutrigig ele the garan entagao-padra onfermagem & " cida pela ent ee e nascido prematuro limttrofe, gmbora Laiclo te" ores demandas de cuidados ano sera de um neonato tipico clinicos de ia verbalizado, apds 0 parto, te julia, ae a laqueadura como método om afinitivo, ao naoretornar a consulta coptivo de! ja, perdeu a vaga no pro. ial agendad er ote eel any familiar do hospital, Ela rama continuow em situagao de rua, fazendo uso de subs- oaatles ssicoativas e teve duas outras gestagdes a vetbatle seguintes, Um dos bebés, nascido na mesma maternidade, filho de ‘outro relaciona- mento, apés a alta hospitalar foi encaminhado a uma instituigdo de acolhimento e, mais tarde, a ado- io. Na outra gestacao, filia chegou a dar entrada no pronto atendimento dessa maternidade, mas se evadiu eo parto do bebé ocorreu em outro hospital. Necessidades de cuidado e projeto terapéutico singular para Liicio e sua familia Liicio e sua familia representam um caso com necessidade de cuidados sociais e de satide mais complexos e com demanda para um projeto tera- péutico singular articulado em rede, um desafio que nao se concretizou. A atuacao do terapeuta ocupacional com La- cio visou a promover melhor autorregulagao para adequar 0 estado de alerta para a interagao e, du- rante 0 repouso, organizar o ciclo circadiano ¢ favo- recer 0 seu desenvolvimento global, principal- mente durante a fase de abstinéncia vivida pelo bebé. Foram oferecidos estimulos que favoreces- sem 0 desenvolvimento da comunicagao, das habi- lidades cognitivas, do brincar, do processamento ¢ modula¢ao sensoriais (72). Os atendimentos bus- caram respeitar a disponibilidade de Litcio para a intera¢ao, a partir da leitura dos seus sinais de aproximacao e de retracao, descritos na introdusao deste capitulo, Ao proporcionar melhor regulaga0 dos estados de alerta, Lticio adquiriu mais con ses de explorar as atividades propostas pelo tera- ie pea no ambiente hospitalar. Devido in a a id Jilia, 0 terapeuta ocupacional foi um q nals que regularmente realizava a ma- agem substitutiva de Liicio, essencial também 146...elo desconforto vivido durante a fase de fia. Nao fol possivel capacitara avé materme nee Gioppara realizar amaternagem ampliada aot st laridade de suas visitas e a indefneg guarda do bebs. ony Este caso remete a importancia de se pensare concretizar novos modos de cuidar de neenarn toxicados pelo uso materno recente de drome, gua rede social, uma atencaio que reques {a0 de trabalho em rede no ambito da gesisténcia social, demandando articulagao interac, torial. Assim, a partir do Modelo Integrative, on tende-se como necessaria a construgio conjunta ¢ paralela de um projeto terapéutico singular (PTS) para Lucio e outro para Jilia, que demandam cuid., dos especificos da equipe multiprofissional, com pontos de intersec¢ao que favorecam a aproxima- gao mae e bebé. Mesmo que o grau de resolutivi. dade dessas aces nao possa ser antecipado nem garantido, j4 que depende de miiltiplos fatores, ha que se pensar em alternativas de cuidado que transcendam a intervencao exclusiva junto a0 bebe, como foi o caso. Uma rede de apoio materno pode. ria evitar ou minimizar a ruptura ocorrida entre Liicio e Jilia. abstinén- Be ede Um PTS para Lticio, baseado na integralidade e humanizagao do cuidado, implica na proposi¢ao de cuidado multiprofissional, individual e cons- tante, favorecimento do vinculo mae-bebé / fami- lia-bebé, articulagao da rede de atencao em satide ainda durante a hospitalizagao e encaminhamento pés-alta para a Unidade Basica de Satide ou para a asistencia secundaria. No ambito hospitalar, um PTS com essas caracteristicas necessita de pactua- ses em equipe, ja que Lticio demanda atendimento focalizado com intervengées frequentes, complexas de longo prazo, e, como dito no caso anterior, da promogao de uma ambiéncia adequada que devem ser oferecidas pela UCINCo ao desenvolver uma atengao baseada na humanizagao e na integralidade. Um PTS para Jiilia, a mae, necesita também ser pactuado pela rede de servicos em satide ¢ in- cluir a sua recuperagao no puerpério (20, 31), seu acompanhamento por uma equipe de satide mental 0 favorecimento da relacao mae-bebé, se possivel ¢/ou se por ela desejada. Algumas estratégias de- vem ser elaboradas para ampliar a disponibilidade materna para criar um vinculo afetivo com seu bebé e um vinculo de confianga com a equipe. Os processos de construgao do vinculo afetivo entre mae e bebé dependem também da resolutivi- dade das agées da equipe neonatal e da articulagao da RAS. Dentro das possibilidades, 0 Método Can- guru seria um método facilitador para promover esse vinculo. Se houvesse a possibilidade no hospi- tal, a internagao na UCINCa para alojamento tardio seria um processo intermedidrio que poderia favo- Tecer 0 estreitamento dessa relagao pelo convivio com 0 suporte da equipe para realizar os cuidados do bebé (19, 29), Nessa permanéncia, a depender da orientagao do hospital e da inexisténcia de do- engas transmiss{veis, Julia poderia ser incentivada a amamentar Liicio ao seio, oferecendo-lhe nutri- , imunidade e aconchego (17, 18, 20, 23, 26, 29) Nesse sentido, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a amamentacao ao seio por maes usudrias de substancias psicoativas, com base na concentragao plasmatica da substAncia, j4 que ape- nas uma fracao é passada para o leite materno. Nas diretrizes da AssociacAo Brasileira de Psiquiatria nao ha recomendagGes sobre o tema. No guia sobre ‘0 manejo do uso de cocafna na gestacao, elaborado para a RAPS do Estado de Santa Catarina, reco- menda-se que o aleitamento materno seja liberado conforme a abstinéncia materna e o grau de cuida- dos que a dupla mée-bebé esteja recebendo (82). Assim, a depender da recomendagao médica, a amamentagao é incentivada 4 mae que assim 0 de- seja, se o bebé nao apresentar efeitos adversos, tais como distdrbios do sono, suceao fraca ou cresci- mento diminufdo (3). A possibilidade de aleita- mento poderia contribuir para co-responsabilizar a mie pelo cuidado do seu bebé, oferecendo aproxi- magao e intimidade que talvez. nao tenha aconte- cido durante a gravidez. Na medida em que se con- seguisse a aproximacao de Lticio com Julia, ou com dona Maria, a orientagao seria oferecida no sentido de que os cuidadores imediatos se apropriassem do cuidado do bebé no sentido de acalentar a inquie- tude de Liicio, que ainda vai se mostrar presente em outras fases de sua vida. ‘Além da necessidade de construgao da vincu- lagao da mae com seu bebé, essa rede protegeria essa mae promovendo o seu cuidado no puerpério, de maneira que ela pudesse permanecer no hospi- tal por escolha propria. A interconsulta psiquiatrica solicitada a outro servigo permitiria que jilia tam- bém pudesse, pelo menos durante a sua internacao, realizar a transigao da fase de intoxicagao para a de ww VATabstinéncia de maneira cuidadosa e segura, de modo que nao se colocaria sua satide em risco, tal- vez evitando que ela se evadisse antes de se recu- perar do parto. Desse modo, seriam providos re- cursos € apoio para que essa mae pudesse se apro- ximar do filho e se apropriasse do cuidado de si mesma e do que seu bebé recém-nascido necessi- tava. Conforme a adesao de Jiilia 4 atengdo pro- posta, poder-se-ia convidé-la a participar no grupo de terapia ocupacional que oferece apoio as maes ‘em um espaco de experiéncia criativa e que favo- rece a escuta, acolhimento, vinculo e 0 protago- nismo materno (68). Nesse grupo, a possibilidade de confeccionar objetos criativos para seu filho tra- ria consigo uma gradativa constru¢ao do afeto, de- dica¢ao ao filho. Ao mesmo tempo, permitiria a Jui- lia sair do seu papel de usudria de drogas para ocu- par o de mae de Liicio, compartilhando vivéncias com outras mulheres e tendo trocas interpessoais positivas (85). Os grupos espontaneos surgidos du- rante a internacao também se caracterizariam como uma rede de apoio social entre as mées, como ade pessoas que vivenciaram a mesma situacao es- tressante de filhos internados na UTIN, por exem- plo (15). Gradativamente, com o aumento de sua ade- sdo ao PTS, bem como a adesao de sua familia, seri possivel realizar orientades maternas sobre o cui- dado de seu filho, sobre a estimulagao do seu de- senvolvimento global e, também, sobrea realizacao do autocuidado e das AVDs de Liicio. ‘Apermanéncia na UCINCa seria também uma oportunidade de reaproximacao de outros mem- bros da familia, de convidar dona Maria ou outra pessoa proxima em quem Jiilia confiasse para exer- cer a maternagem ampliada (19, 29). De acordo com Sarti (81), 0 nascimento do bebé 6 um mo- mento de resgate de vinculos familiares ou a forma- cao de novos vinculos, de construcao de redes de apoio por afinidade, nao apenas por consanguini- dade, especialmente nos casos de migrantes de ou- tros estados e ou pessoas vivendo situagdes de vul- nerabilidade. Essa seria uma estratégia para ajudar aav6 a (re)construir a rede social de Luicio e de Ji- lia. Dona Maria, ao estar mais presente, poderia ser incentivada a trazer os outros irmaos para co- nhecer Lucio, com 0 apoio e o acompanhamento da equipe multiprofissional, de maneira que pudes sem se aproximar do novo membro da familia, q pai da crianca também poderia se aproximar mais do bebé, uma vez que seria mais uma pessoa para apoiar o seu cuidado. A presenca da familia amp. ada é essencial para o cuidado da diade mie-bebs, sendo incentivada pelo Método Canguru (19, 29) No momento da alta hospitalar, Lticio recebe.. ria encaminhamento para ser acompanhado pela terapia ocupacional na UBS ou no ambulatério de acompanhamento de terapia ocupacional do hospi. tal-maternidade. Jtlia teria a possibilidade de reali zaro planejamento familiar, cuidar da dependéncia, quimica no Centro de Atengao Psicossocial - lcoo| e outras drogas (CAPSad) mais proximo ao bairro onde reside, além de ser inserida nos programas de apoio sociais. Novos modos de cuidar de Lticio, jalia e sua rede social poderiam ter minimizado, ou até evitado, o desfecho que tiveram suas historias. Joao: hist6ria, necessidades de cuidado e projeto terapéutico Ahistoria de Joao Joao (nome ficticio) nasceu a termo, pequeno para a idade gestacional, por parto cesareo, com quatro circulares de cordao no pescogo, e estava imerso em Ifquido amniético meconial espesso. Na sala de parto foi aspirado, intubado, necessitou de manobras de reanimacao e medicagao, apresen- tando desconforto respiratério pés-asfixico. Enca- minhado para a UTIN evoluiu de modo extrema- mente grave e instavel. Com quatro horas de vida, apresentou convulsdes que o levaram ao uso conti- nuo de anticonvulsivantes. Foi extubado pela pri- meira vez com sucesso com 56 dias de vida, trans- ferido ao UCINCo, quando foram iniciados os aten- dimentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional. Joao apresentava diversas sequelas sistémi- cas. No ultrassom de transfontanelas (USTF) reali- zado ao terceiro més de vida, observou-se alarga- mento de terceiro ventriculo. Ele recebia a dieta por sonda nasoenteral (SNE) devido a disfagia se- vera nao responsiva ao tratamento fonoaudiolé- gico; tinha risco constante de microbroncoaspira- 0 € se apresentava subnutrido por conta do des- gaste metabilico e do aporte calérico inadequado- Com padrao espastico severo, evoluiu com contra- turas musculares que, aos poucos, tornaram-se 148...getormidades. Frequentemente se dos com OS espasmMos Musculares, com, bt Man anizava respiratorio e, por v le rao opistotono. , sconforto €S, a0 chorar, entray Joo teve diversos episédios de bron evindas AUTIN, com necessidade de intubachoare. traqueal, Devido ao tempo de internagao proton gai, sua pele muito palida estava colonizada por micro-organismos resistentes préprios do ambi ente hospitalar. Joao fazia parte de uma familia com mais sete irmfos que nao o conheceram enquanto permane couna maternidade, Sua mae, Antdnia, 35 anos, nao realizou o pré-natal dessa gestacdo, A familia mo: rava em uma casa propria em um baitro da perife: ria de So Paulo. 0 pai de Joao era comerciante e sua mae cuidava da casa, dos outros filhos e ainda fazia contato com os clientes da loja, Embora o casal viesse diariamente a noite para ver Joao no hospi- tal, apenas a mae subia & UCINCo para visité-lo. 0 pai disse, certa vez, a uma funciondria do hospital que s6 entraria no berario quando Joao tivesse a alta hospitalar e fosse levé-lo para casa, Uma vez,porsemana, Antonia vinha ao hospital mais cedo, no periodo da tarde, para receber noticias. médicas e ia logo embora porque precisava buscar ‘os outros filhos na escola, Apesar de ter um carro a ‘sua disposicao e verbalizar sua vontade de dir gue the ajudaria a se deslocar com os filhos pelo bairro, referia muito medo de aprender a dirigir pperto de casa devido a violéncia do bairro de sua re- sidéncia, Assim, para visitar Jodo ou levar os outros irmaos para o médico, dependia da ajuda de algum ‘cunhado, quando o esposo nao estava disponivel. Antes de Joao completar um ano de vida, ob- servava-se, nas visitas, que Anténia demonstrava ‘afeto por seu filho, embora fosse perceptivel a difi- ‘culdade em desenvolver uma relacao de apego a0 ‘bebé. Apesar dese sentar na cadeira ao lado doleito do filho, segurar Joao no colo e conversar com ele, Anténia o fazia por um curto perfodo de tempo. Ela ‘Mao oferecia outros cuidados como alimentar seu ‘bebé pela sonda ou trocar as fraldas, por exemplo. ra um cuidar genuino, porém fragil, que susten- muito pouco tempo a experiéncia de acon- ‘bebé. Jodo parecia reconhecer sua mae e ‘quando chegava a hora de ela ir embora. vezes, esse momento de aconchego no colo materno termi ta 1 ainda antes, caso ele regurg) uum pouco de leite, come jue se chama de choro neurolégico, AntOnia limpavaa secregao com © paninho que estivesse préximo, com paciéncia ¢ Cuidado, mas, em seguida, colocava Jodo na cama ¢ ficava olh Samentos, Jodo tinha seu , mente monitorados ¢ permanecia com um oxime tro conectado ao pé 0 dis belecido, com a impo: pela boca superiores e os pés iniclavam po tensao. Assim, por sua delicada situagao de satde, Joo necessitou de duas cirurgias: uma gastrosto- mia e uma traqueostomia, que foram realizadas no mesmo dia no centro cirdrgico do proprio hospital- maternidade quando ele tinha 14 meses de vida. As cirurgias haviam sido canceladas anteriormente ‘@s vezes, seja por piora da condi¢ao clinica de Joao ou pela falta de recursos humanos ou materi- ais do hospital. No periodo pés-operatério, Jodo apresentou piora do quadro respirat6rio, ficando secretivo eta quipneico a cada vez que a sua medicacao deixava de ser oferecida devido a dificuldade ou a demora de sua obtengao pela maternidade, jé que nao fazia parte dos medicamentos ld padronizados. Porém, mesmo com 0 passar do tempo, a di- nAmica da visita familiar nao se modificou. Apenas Antnia continuava a subir para a UCINCo para re- ceber noticias médicas sobre Joao, buscaras roupas do filho para lavar em casa, uma vez que as roupas fornecidas pela maternicade eram reduzidas para seu tamanho e passaram a ndo lhe servir mais. Por- tanto, o vinculo familiar com a crianga permanecia frdgil. As relagdes afetivas mais sustentadoras de Joao continuaram a ocorrer com os profissionais da equipe que realizava atendimentos didrios ao me- nino. Depois de se recuperar da cirurgia, Jodo per- maneceu internado na maternidade até completar 2 anos e meio de idade, quando conseguiu vaga para transferéncia para um hospital de retaguarda para pacientes crOnicos localizado na Grande Sao Paulo, Ap6s a traqueostomia, Jodo deixou de ficar dependente de oxigénio, necessitando de nebuliza- 40 esporadicamente. Em consequéncia, j4 podia nclo 6 filho de longe, Imersa em seus pe inais vitals constante gndstico de disfagia severa estava esta ibilidade de ser alimentado em membros igo de hiperex- iniciavam contratu 049descer ao piso térreo em um carrinho de bebe adaptado, dentro das possibilidades tecnoldgicas do hospital, para dar uma volta no estacionamento do hospital e tomar sol, AntOnia chegou a cogitar a Construcao de um quarto para Jovio em casa, mas 0 Pai rejeitou a ideia, No momento da alta, Joo estava com a medi= cagao adequada, sindrome convulsiva sob controle © apresentava paralisia cerebral grave, bilateral es: pastica, com acometimento de tronco, membros su- Periores e inferiores, aumento dos reflexos mioté- ticos, clénus e reflexo cuténeo plantar em exter com algumas deformidades permanentes, sem con- trole cervical, de tronco e sem coordenagao motora (83), classificagao GMFCS V (77) e MACS V (55). Joo se comunicava pelo olhar e reagia corpo- ralmente, mostrando-se incomodado com o choro de outros neonatos enquanto estavam no mesmo box que ele. As situagdes em que mais se apresen- tava relaxado eram apés 0 banho, quando estava passeando de carrinho pelo corredor da UCINCo e 0 fim das sessoes de estimulagao global. Joo gos- tava bastante de contato fisico, ficar no colo, conver- sar, ouvir histérias, muisicas infantis, Os brinquedos favoritos eram de acionamento, que tinham luzes e faziam sons. Ele olhava fixamente para um mobile pendurado no seu bergo que tocava miisica en- quanto as pegas se movimentavam e se queixava quando paravam. Sua hist6ria de longa permanéncia na maternidade causou mobilizacao afetiva da equipe, especialmente a de enfermagem, que costumava trazer Toupase brinquedos de presente para ele. Necessidades de cuidado e projeto terapéutico singular para Joao e sua familia Joao e sua familia representam um caso com necessidade de cuidados complexos de sade, du- rante a internacao e no pés-alta, e com demanda Para projetos terapéuticos singulares ao longo de sua vida, experiéncia comum aos bebés nascidos com alguma malformacao ou com deficiéncias ad. quiridas no momento do parto, Os atendimentos de terapia ocupacional na unidade hospitalar se iniciaram quando Joao tinha quase 2 meses de vida e seguiram até os 2 anos de ‘dade. Na avaliacao inicial, verificou-se que seu de. senvolvimento global era compativel com o de um al grave. Jolio apre neona bebé que sofrera astix 16 precaria nos pr rou autorrogulacto bastante precira nos pr sentou Bes preesia not pr mires meses de vida e viveu civ’ ner vivelag respiratorias durante a internagio, Por aoe essa fase existiram momentos EM que os tanto, nessa fas momentos em ave o atendimentos multiprofissic ra g tcrshade itats de Joao tiveram prioridade, Na vigéncia de ima infeceilo, os procedimentos de estimulagag » as prioridades da equipe eram ram suspensos, € aS F digas jo do conforto do bebe, de 5 promos energia do neonato para sua r dirigid modo cuperagaio clinica. Aatengao pre f terfsticas de atendimento a neonato com deficién cia, hospitalizado por longo perfodo (além de sete dias), Foram necessarias ages para 0 posiciona. mento adequado no leito, para que o lactente fi casse confortével e seguro e para que 0 cuidador imediato pudesse realizar 0 cuidado confortavel- mente, Para a prevengio de escaras e de deformi- dades, foi utilizado um colchao caixa de ovo ¢ roli- nhos de posicionamento e foram confeccionadas de 6rteses de termoplistico, que eram refeitas con- forme seu crescimento. Considerando a longa per- manéncia de Joao no hospital, houve a necessidade de transferéncia do bergo da maternidade para 0 bergo pediatric, que é mais amplo e possui regula- gem de altura e grades mais altas para evitar o risco de quedas durante a agitacao psicomotora. Houve também necessidade da producao de uma ambién- Cla adequada, como, por exemplo, o uso de mébiles coloridos suspensos na cabeceira do leito, além do oferecimento de brinquedos coloridos, macios, so- noros e que fossem lavaveis, que foram deixados no leito e utilizados nos atendimentos para estimula- 40 sensorial e motora, para o desenvolvimento li- dico e da socializacao (84), Esses objetos eram higi- enizados segundo o protocolo de prevengao e con- trole de infecsao hospitalar da terapia ocupacional (46). Esse protocolo foi criado para normatizar me- didas de biosseguranca do terapeuta ocupacional que atua nas unidades de internagao neonatais, descreve caracteristicas de materiais usualmente utilizados nos atendimentos aos bebés e suas fami- lis uals brinquedos podem ou nao ser comparti- pee como devem Ser limpos / higienizados an- dong 08 atendimentos, ¢ recomenda quais nao e selling €m atividades realizadas em sieee Bes ‘ou'em contexto hospitalar, espe- ‘a Potencial toxicidade. servar a la a Joao apresentava carac 150...Afrequéncia de atendimentos também era au- mentada nos periodos de isolamento, Devido 4 in- ternagao prolongada, Joao era isolado periodica. mente em resposta a contaminagao que sofria por icro-organismos resistentes a antibisticos hospi talares que, embora nao lhe causassem Prejuizo, poderiam afetar os outros neonatos sem imuni, dade. Embora Joo pudesse conviver na UCINCo com outros bebés, a convivencia com aqueles que choravam muito era um fator estressante para Jodo, o que era levado em considerarao na promo. ao do cuidado a ele oferecido. O tratamento de Joao na UCINCo se restringiu ao cuidado de suas condigées clinicas e ao favoreci- mento de seu desenvolvimento, As tentativas de envolvimento da familia foram pouco resolutivas, uma vez.que os pais declaravam nao possuir condi. goes de leva-lo para casa, e o hospital néo conseguia organizar uma rede de atengao junto aos servicos de satide e reabilitacdo de modo a oferecer 0 su- porte necessdrio a crianga e sua familia. Um PTS para Joao, a partir do Modelo Integra- tivo, implicaria no oferecimento de intensivo cui- dado individual, orientagao familiar e referéncia para a rede de atencdo a pessoas com deficiéncia. No ambito hospitalar, esse projeto necesita de pactuagdes em equipe, como um protocolo de acompanhamento compartilhado, ou seja, Jodo ne- cessitava de atendimentos multiprofissionais foca- lizados, frequentes, complexos e de longo prazo de seguimento. Entretanto, alguns desses atendimen- tos deveriam ser oferecidos também de modo com- partilhado, em uma a¢ao de carter interprofissio- nal, Devido & longa permanéncia na UCINCo, a ade- quag4o do ambiente hospitalar também se torna uma questo a ser constantemente considerada. Em casos de maior complexidade, como 0 de Joao, o bebé permanece internado por varios me- ses, necessitando de atendimentos constantes que compéem uma intensa agenda de cuidados que sao, priorizados de acordo com suas possibilidades: a alimentacao com seguranga, com o volume sufici- ente a0 aporte calérico necessario ao seu desenvol- vimento; 0 desmame de oxigénio; e a estimulagdo Para o desenvolvimento global. Na impossibilidade de ser alimentado por via oral e na recorréncia de Guadros respiratérios importantes, 0 bebé pode ser encaminhado, mediante autorizacao dos pais, para Procedimentos cirargicos, como foi o caso de Joao. Decorrido o periodo de convalescéncia da cirurgia, 05 pais e demais adultos responsaveis pelos cuida- dos domiciliares devem ser orientados para os cui- dados cotidianos da crianga: a administra¢ao cor- reta de medicagées, a higienizacao e cuidados com @ gastrostomia e a traqueostomia, a aspiragao de vias aéreas superiores ea nebulizagao de oxigénio, ‘© manejo de equipos, preparagao e oferecimento da dieta, A intervengao junto aos pais necessitaria de um trabalho integrado e colaborativo da equipe multiprofissional, como 0 oferecimento de um es- aco de acolhimento e escuta qualificada que per- mitisse um proceso de elaboracao de suas dificul- dades na interag4o com o bebé; um trabalho que possibilitasse & familia entrar em contato com os mites e as poténcias de suas condigdes de vida, isto 6,com as dificuldades concretas do cuidado da cri- anga, mas com uma melhor percepgao de seus re- cursos préprios, materiais e pessoais, e daqueles, oferecidos pela rede de atencao a pessoa com defi- ciéncia, Uma estratégia para possibilitar a constru- cao da participagdo e da interacao familiar seria também a de favorecer a visita periédica de irmaos maiores e de outros membros de sua rede social que pudessem colaborar no cuidado da crianca. Ou- tra estratégia para a corresponsabilizacao do cui- dado ao Joao poderia ser a oferta de um atendi- mento grupal de seus pais junto a outros pais de cri- angas com deficiéncia, de modo que pudessem compartilhar experiéncias e construgdo de estraté- gias de enfrentamento de sua condigao. Com relacao a formacao e a sustentagao da rede de cuidados pés-alta, ha que se considerar as dificuldades ainda presentes no oferecimento de servigos domiciliares para casos graves pela rede de atengao a crianga com deficiéncia (28). Embora tenha sido publicada uma portaria de atendimento domiciliar pelo SUS (27), sua implementagao prati camente ainda nao aconteceu no pajs. A insufici- ente oferta de atendimento domiciliar piiblico para casos graves como o de Joao acaba deixando para as familias buscar solugées por si préprias. Para aquelas familias que assumem para si o 6nus do cuidado domiciliar, seria necessario redi- mensionar a divisao nas tarefas da casa para que pudessem dar a atencao necesséria aos outros fi- Ihos, bem como incorporar 0 cuidado cotidiano de uma crianga com deficiéncia grave. Embora os hos- pitais oferecam regularmente capacitagao para mées e demais cuidadores ~ manejo dos equipos, ny 151 oeaspirago, troca da fita de sustentagao da traqueos- tomia, preparagao da dieta a ser administrada pela gastrostomia, oferecimento de medicagées, banho, troca de fraldas -, a pratica cotidiana revela uma elevada sobrecarga fisica e emocional, em geral da mie, que necessita ser acompanhada por servigos sociais e de satide. Para aquelas familias, como a de Joao, que se percebem sem recursos materiais ¢ pessoais para lidar com uma condigao tao extrema, resta a tenta- tiva de obtencao de algum recurso piblico via Mi- nistério Piblico ou, ainda, a alternativa dificil, so- frida e excludente de solicitar a internacao hospita- lar de seu filho em um hospital de retaguarda como © inico modo de cuidado possivel. CONSIDERACOES FINAIS 0 exercicio de aplicacao de um Modelo Inte- grativo apresentado neste capitulo revela os desa- fios a serem enfrentados para que a aten¢ao a neo- natos hospitalizados por terapeutas ocupacionais se coadune aos principios e politicas do Sistema Unico de Saiide. Ha ainda muito a ser feito para que seja oferecida ao neonato e sua familia uma aten¢ao integrada e humanizada, com uma rede de atencao A satide articulada que oferega condices sociais de suporte, qualidade de vida, dignidade, convivéncia familiar e social e acesso a direitos. Mesmo consi- derando as dificuldades concretas dos servigos de satide em atender as expectativas das familias por um cuidado resolutivo a seus filhos, as autoras deste capitulo acreditam que o exercfcio de se pen- sar um modelo de atencAo integral e humanizado para neonatos hospitalizados vale o esforco. E nao se trata de um exercicio de utopia, mas de se buscar uma “imagem-objetivo” que possa ser utilizada por terapeutas ocupacionais quando de sua insergao em unidades hospitalares neonatais, Compreender a integralidade enquanto “imagem-objetivo”, como. Proposto por Mattos (69), sinaliza a indicagao de caracteristicas e praticas desejaveis ao sistema de satide, que revelam um conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar, na busca de uma sociedade mals justa, solidaria, inclusiva e com maior prote- ‘40 social aos que necessitam, ___ Sabemos, sem diivida, que hé limites para a implementagao do Modelo Integrativo proposto, mas, diferentemente da utopia que serve como. horizonte ao caminhante, a imagem-objetivo afr. maa possibilidade de que modos de cuidar mais humanizados e integrais se tornem realidade num horizonte temporal definido. E nisso que acredita. mos! REFERENCIAS 4, Als H. A Synactive Model of Neonatal Behavior Organi. gation: framework for assessment of neurobehavioral developmentin the premature infant and for the support for infants and parents in the neonatal intensive care en- vironment Phys Occup Ter Pediatrics. 1986; 6(3-4):3. 53, 2, Alves CO, Rodrigues RP, Dittz ES. Oficina de culinéria resgate da cotidianidade das maes acompanhantes dere. cém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neo- natal. REME, 2008; 12(1):127-30. 3, American Academy of Pediatrics - APP. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics. 2012; 129(2):e540-60. 4, American Academy of Pediatrics - APP. Errata, Pedia- trics. 2014; 133(5):937. 5, Associagao Brasileira de Psiquiatria - ABP. Diretrizes em foco. Abuso e dependéncia: crack. Rev Assoc Med Bras. 2012; 58(2):141-1532012. 6. Anderson J, Sensory intervention with the preterm in- fant in the neonatal intensive care unit. Am J Occup Ther. 1986; 40(1):19-26. 7. Anderson LJ, Anderson JM. Hand splinting for infants in the intensive care and special care nurseries. Am J Oc- cup Ther. 1988; 42(4):222-6. 8. Avilés C. Terapia ocupacional en neonatologia: una ex- periencia desde el sur. Rev Chil Ter Ocup. 2010; (10):11- 21. 9. Ayres JRCM. O cuidado, os modos de ser (do) humano as praticas de satide. Satide Soc. 2004; 13(3):16-29. Bo Ayres JRCM. Vulnerabilidade. Anotagdes de aula; 14. 11, Ayres JRCM, Franga Jr I, Calazans Gj, Saletti Filho HC. O conceito de vulnerabilidade e as praticas de satide: no- vas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D, Freitas CM., organizadores. Promogaio da satide: conceitos, reflexdes, tendéncia. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. 12, Baldini SM, Krebs VL}, organizadores. Humanizacéo a Ws eaiics e neonatal. Estratégias de intervenca0 a0 paciente, aos familiar ipe. Sd Paulo: ees iliares e & equipe. Sao Paulo: ee DCC, Pereira EDA, Cavalcante MCV, Nunes MV, larques PF, Fernandes RT et al. Utiliza a ; . ipa da posigao Maton na. unidade neonatal do Hospital Universitario "mo Infantil. Rev Pesq Satide. 2010; 11(2):44-8. 152...44, Bowlby J. Apego: a natureza do vi zi Seon S00 one a tel: al 15. Braga MC. Redes sociais de suporte para pés internados na UTIN. [Dissertagao} IFF; 2006. 46.Braga NA, Morsh DS. Maternagem ampli Ie BNA MoS atrepe ama rg ferente: o bebé e sta familia na unidade neonatal Rio d Janeiro: Fiocruz; 2003, wae ara pats dos be Rio de Janeiro: 47. Brasil. Ministério da Satide. Portaria M: ° de 26 de agosto de 1993. Aprovaas nor eae a oe implantacao do sistema de Alojamento Conjunto etn to. dasasunidades médico-assistenciais, integrantes do Sis- tema de Informagdes Hospitalares do Sistema Unico de Saiide (SIH / SUS). Brasilia: Ministério da Sade; 1993, 48, Brasil. Ministério da Satide. Secretaria de Assisténcia 4Satide. Comit® Técnico de Humanizacio. Programa Na- ional de Humanizacdo do Atendimento Hospitalar {(PNHAH). Série C. Projetos, Programa e Relatérios, n° 20. Brasflia: Ministério da Satide; 2001. 49. Brasil. Ministério da Satide. Secretaria de Politicas de ‘Satide: Area Satide da Crianga. Atencio humanizada ao ecém-nascido de baixo-peso: método canguru: manual do curso. Brasilia: Ministério da Satide; 2002. 20, Brasil. Ministério da Satide. Secretaria de Atencao a Saiide, Departamento de AgGes Programaticas Estratégi- cas. Politica Nacional de Atengao Integral a Satide da Mu- Iher: principios e diretrizes, para 0 perfodo compreen- dido entre os anos 2004-2007. Brasflia: Ministério da Sa- ide; 2004. ‘21. Brasil. Casa Civil. Lei n® 11.108, de7 de abril de 2005. Altera a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, para ‘garantir as parturientes o direito a presenca de acompa- hante durante o trabalho de parto, parto e pés-parto imediato, no ambito do Sistema Unico de Satide (SUS). Brasflia: Casa Civil; 2005. 22. Brasil. Ministério da Satide. Portaria GM/MS n° 1996, de 20 de agosto de 2007. Dispée sobre as diretrizes para ‘implementagao da Politica Nacional de Humanizacao. Glinica ampliada, equipe de referéncia e projeto terapéu- tico singular. Brasilia: Ministério da Satide; 2007. | 23. Brasil, Ministério da Satide. Portaria n° 2.799, de 18 le novembro de 2008, Institui, no ambito do Sistema co de Satide (SUS), a Rede Amamenta Brasil. Brasilia: istério da Satide; 2008. Ministério da Saide. Secretaria de Atenga0 a Politica Nacional de Humanizagao da Ateneo tio do SUS, Clinica ampliada e compartilhada. Bras{- finistério da Satide; 2009. i. Ministério da Satide. Portaria n® 4.279, de 30 ro de 2010, Estabelece diretrizes para a onga- Rede de Atencio a Satide no ambito do Sis~ eSatide (SUS). Brasfia: Ministério da Saude; 26. Brasil. Ministério da Sade. Portaria n® de Safde (US) a Rede Cegonha. Bras: Ministéro da 27 Brasil. Minstrio da Sate, Portarian® 2.029, de 24 le agosto de 2011 Institui a Atencao Domicitiar no am- bito do Sistema Unico de Saiide (SUS). Brasflia: Ministé- rio da Satide; 2011 28. Brasil. Casa Civil. Decreto n® 7.612, de 17 de novem bro de 2011. Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiéncia - Plano Viver sem Limite. Brasi- lia: Casa Civil; 2011. 29. Brasil. Ministério da Saiide. Secretaria de Politicas de Satide: Area Saiide da Crianga. Atengo humanizada a0 recém-nascido de baixo-peso: método canguru: manual do curso. 2, ed, Brasilia: Ministério da Sade; 2011. 30. Brasil. Ministério da Satide. Portaria n® 930, de 10 de maio de 2012, Define as diretrizes e objetivos para a or- ganizacao da atencao integral e humanizada ao reoém- nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificagio e habilitagao de leitos de Unidade Neonatal no ambito do Sistema Unico de Satide (SUS). Brasilia: Mi- nistério da Saiide; 2012 31. Brasil. Ministério da Saiide. Portaria n® 1.020, de 29 demaiode 2013. Instituias diretrizes paraa organizaeao da Atengio Saiide na Gestacao de Alto Risco e define os critérios paraa implantagao e habilitacdo dos servigos de referéncia A Atencao a Satide na Gestagtio de Alto Risco, incluida a Casa de Gestante, Bebé e Puérpera (CGBP), em conformidade com a Rede Cegonha. Brasilia: Ministério da Satide; 2013. 32, Brasil. Ministério da Satide. Portaria n® 3.389, de 30 de dezembro de 2013. Altera, acresce e revoga dispositi- ‘vos da Portaria n® 930/GM/MS, de 10 maio de 2012, que define as diretrizes e objetivos para a organizacao da regal e humanizada ao recém-nascido grave ‘ou potencialmente grave e os critérios de classificarao e hhabilitagao de leitos de Unidade Neonatal no ambito do Sistema Unico de Satide (SUS). Brasilia: Ministério da Sa- side; 2013, 33, Brasil. Ministério da Sattde. Secretaria de Atencao Saiide. Departamento de Aces Programaticas Estratégi- cas, Diretrizes de atengdo a pessoa com paralisia cere- bral. Brasflia: Ministério da Saiide; 2013. 34. Brasil. Ministério da Satide. Portaria n® 371, de 7 de maio de 2014. Institui diretrizes para a organizagao da atengao integral e humanizada ao recém-nascido (RN) no Sistema Unico de Satide (SUS). Brasilia: Ministério da Satide; 2014. 35, Brasil. Ministério da Satide. Portaria n® 1.153, de 22 Ge maio de 2014. Redefine os critérios de habilitagao da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca (IHAC), como estra- téeia de promosao, protegao e apoio ao aleitamento ma- terno e A saiide integral da crianga e da mulher, no am- ito do Sistema Unico de Satide (SUS). Brasilia: Ministé- rio da Satide; 2014. ww 153 «36. Brasil. Ministério da Satide. Portaria n° 2.068, de 21 de outubro de 2016, Institui diretrizes para a organiza- ‘40 da atengdo integral e humanizada & mulher € ao re- ‘cém-nascido no Alojamento Conjunto. Brasilia: Ministé- Tio da Satide; 2016. 37. Brazelton TB. Bebés e mamaes. Alvaro Cabral, tradu: tor. Rio de Janeiro: Campus; 1981 38. Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale, 2. ed. London: Spastics International Medical Publica- tions; 1984. 39. Brazelton TB. 0 desenvolvimento do apego: uma fa- mili em formagao. Deise Batista, tradutora. Porto Ale- gre: Artes Médicas;1988. 40, Brazelton TB, Greenspan SI. As necessidades essenci- ais das crianeas. Cristina Monteiro, tradutora. Porto Ale- gre: Artmed; 2002. 41. Bureta KMM, Holanda ICLC. Contribuicao da terapia ‘ocupacional no processo de adoro do método mie can- guru. In: Anais X Congresso Brasileiro de Terapia Ocupa- ional, 2007; Ge Goiania: Editora KELPS, Editora da UcG; 2007. 42. Cardoso AS, Lima AM, Maximino VS, Specian CM. Es- tudo exploratdrio de dor em recém-nascidos pré-termos em uma unidade de tratamento intensivo neonatal. Cad ‘Ter Ocup UFSCar. 2010; 18(2):105-14. 43. CDC. US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Division of Violence Prevention. A Journalist's Guide to Shaken Baby Syndrome: a preventable tragedy. A part of CDC's “Heads Up” Series; s/d. Disponivel em: https://www.cdegov/vi- olenceprevention/pdf/SBSMediaGuide.pdf. 44, Cecilio LCO. As necessidades de satide como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atengdo em satide. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizado- res. Os sentidos da integralidade na aten¢ao eno cuidado A saiide. 8, ed. Rio de Janeiro: IMS ABRASCO; 2009. p. 113-26. 45. Cecilio LCO, Merhy EE. A integralidade do cuidado como eixo dagestao hospitalar. In; Pinheiro R, Mattos RA. Construcao da integralidade: cotidiano, saberes e prati- cas em satide. Rio de Janeiro: IMS ABRASCO; 2003. p. 197-210. 46. Cotting P, Matsuo CM. Protocolo de controle e pre- vensao de infeccao hospitalar do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros. Sao Paulo: HMLMB; 2006. 47. Dittz ES. A mae no cuidado do recém-nascido na uni- dade de terapia intensiva neonatal. [Tese]. Belo Hori- zonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2009. 48, Dittz ES, Madeira LM, Duarte ED, Alojamento ma- terno: construindo uma estratégia de humanizagio da assisténcia. REME, 2004; 8(4):490-4. 49, Dittz ES, Malloy-Diniz LF. Dor neonatal e desenvolvi- ‘mento neuropsicolégico. REME. 2006; (10):266-70. 50. Dittz ES, Melo DCC, Pinheiro ZMM. A terapia ocupacy onal no contexto da assisténcia Amie € a familia der ccém-nascidos internados em unidade de terapia inten, siva. Rev Ter Ocup. 2006; 17(1):42-7. 51, Dittz ES, Mota JAC, Sena RR. 0 cotidiano no aloja mento materno, das maes de criangas internadas em, uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rey Brag Satide Matern Infant. 2008; 8(1):75-81 52. Dittz ES, Sena RR, Motta JAC, Duarte ED. Cuidado ma terno ao recém-nascido na unidade de terapia intensivg neonatal: possibilidades e desafios. Cienc Enferm. 2011 17(1):45-55. t 53. Duarte ED, Dittz ES, Silva BCN, Rocha LLB. Grupos de apoio as maes de recém-nascidos internados em unidade neonatal. Rev Rene. 2013; 14(3):630-8. 54, Duarte ED, Sena RR, Dittz ES, Tavares TS, Lopes AFC Silva PM. A familia no cuidado do recém-nascido hospi talizado: possibilidades e desafios para a construcao da integralidade. Texto Contexto Enferm. 2012; 21(4):870- 8. 55. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Résblad 8, Beckung E, Arner M, Ohrvall AM, et al. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reli ability. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):549-54. 56. Fernandes YB, Maciel r]A, Guedes CMH, Davoli A, Fa- cure NO. Shaken Baby Syndrome (Sindrome do bebé cha: coalhado). Relato de caso. Arq Neuropsiquiatr. 1995; 53(3-B):649-53, 57. Finnegan LP, Kron RE, Connaughton Jr F et al A sco- ring system for evaluation and treatment of the neonatal abstinence syndrome: a new clinical and research tool. In: Morselli PL, Garattini S, Sereni F, editors. Basic and therapeutic aspects of perinatal pharmacology. New York: Raven Press; 1975. p. 139-52. 58. Fortes Filho JB, Tartarella MB. Sindrome do Bebé Sa- cudido (SBS). Disponivel em: http://www.sbop.com.br/ wp-content/uploads/2018/12/2013-CBO-Sindrome- do-Bebe%CC%82-Sacudido.pa, 59. Fraga E, Dittz. ES, Machado LG. Cad Bras Ter Ocup. 2019; 27(1):92-104. 60. Gordin P, Johnson BH. Technology and family-cente- red perinatal care: conflict or sinergy? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1999; 28(4):401-8. 61. Gorga D. Occupational therapy treatment practices with infants in early intervention. Am J OccupTher. 1989: 43(11):731-6. 62, Holloway E. Parent and occupational therapist colla- boration in the neonatal intensive care unit. Am J Occup Ther, 1994; 48(6):535-8. 63. Joaquim RHVT. Capacitagao de mies de bebés pré- termo como agentes de promogao do desenvolvimento no ambiente hospitalar. [Tese]. Sao Carlos: Universidade Federal de Sao Carlos; 2008. os 154 aoa joaquirn RIVE, Chath U, Barba POSD. A integrag racionale o cuidado de mites de bebbs de risco na hon jualizagto. Cad Ter Ocup UPSGar, 2016; 24(2):497-402 Joaquim RUVT, Silvestrinl MS, Marini BPR. Grupo de ese bobs prematuros hosp be Mointervencao de Terapia Ocupacional no contexta how pital ad Ter Coup UFSCar, 2014; 22(1):145-50. 46, Joaquim RHIVT, Wernetb M, Leite AM, Fonseca LMM, Hu DF Interagdes entre mos els premature “4 ie nas necessidades essencials, Cad Bras Ter Ocup. oe 16(3):580-09, P 7. Matsuo CM, Terapia ocupactonal jem uma unidade de culdados intermedidrios neo futais no municipio de Sho Paulo, [Dissertagao}. Sao Paulo; Universidade de Sho Paulo; 2016, ‘68, Matsuo-Ogido CM, Grupo de terapia ocupacional com nes canguru: humanizagdo hospitalar e processos cria tivos.In Anais do XI Congresso Brasileiro de Terapia Ocu pacional Fortaleza: COFFITO; 2009, 69, Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas re- foxbes acerca dos valores que merecem ser defendidos. in: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da lidade na atengio e no cuidado a satide. 8, ed. Rio de janeiro; IMS ABRASCO; 2006, 70, Meyerhof PG. 0 neonato de risco: proposta de inter- vyengio no ambiente e no desenvolvimento, In; Kudo AM, Marcondes E, Lins MLF, Moriyama LT, Guimaraes MLLG, jullani RCTP etal, coordenadores. Fistoterapia, Fonoau- diologia ¢ Terapia Ocupacional em Pediatria. 2. ed. S40 Paulo: Sarvier; 1994, p. 204-22. 71, Meyerhof PG, Qualidade de vida: estudo de uma in- tervengio em unidade de terapia neonatal de recém-nas- cidos pré-termo. [Tese]. S4o Paulo: Universidade de Sao Paulo; 1996. Miller H. Prenatal cocaine exposure and mother-in- interaction: implications for occupational therapy Intervention, Am J OccupTher. 1997; 51(2):119-31. %, LE, Als H.The influence of neonatal inten- ‘sive care unit caregiving practices on motor functioning infants. Am J OccupTher. 1994; 48(6):527-33. Z /AY, Oshiro M. A terapia ocupacional com bebés reflexes sobre a clinica. Cad Centr Univ So Ca- ;; 8(3):58-61. ‘Mundial de Satide - OMS, Assisténcia ao normal: um guia prético. Genebra: OMS;1996. | ACS, Grave MTQ, Avaliagao dos sinais neuro- de bebés pré-termo internados em lizados: experitneia a produgio de cul: de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Ter Ocup raulo, 2014; 25(2):151-€. 77, Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. GMPCS » B & R © 2007 Can Child Centre for Childhood Disability Research, McMaster University. Verso Brasi- leira. Silva DBR, Pfeifer LI, Funayama CAR, tradutoras. Ri beiriio Preto: Universidade de Sao Paulo; 2007 78, Pilotto DTS, Vargens OMC, Proglantl JM. Alojamento Conjunto como espago de cuidado materno e profissio- nal. Rev Bras Enferm. 2009; 62(4):604-7. 79, Pinheiro R. As préticas do cotidiano na relagao oferta ‘ demanda dos servigos de sate: um campo de estudo e construgao da integralidade. in: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na aten¢aoe no cuidado 4 satide. 8. ed. Rio de Janeiro: IMS ABRASCO; 2009, 80. Ribeiro CV, Soares MC, Torres AAP, Rosa SV, Meincke SMK. Significado da prematuridade para maes de bebés internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Enferm UFPE, 2014; 8(9):3106-11. 81. Sarti CA. Familias enredadas. In: Acosta AR, Vitale MAF, organizadores. Familia, redes, lagos e politicas pé- blicas6ed, Sao Paulo: PUCSP / Cortez / CEDEPE; 2003. 82, Secretaria de Estado da Satide de Santa Catarina ~ SES-SC. Abordagem de transtornos por crack e cocaina em gestantes e bebés: protocolo clinico. Florianépolis: Secretaria de Estado da Satide; 2015. 83. Silva DI, Chiesa AM, Verissimo MLOR, Mazza VA. Vul- nerabilidade da crianca diante de situagdes adversas 20 seu desenvolvimento: proposta de matriz analitica. Rev Esc Enferm USP. 2013; 47(6):1397-402. 84, Takatori M. Vamos brincar? Do ingresso da crianga com deficiéncia fisica na terapia ocupacional a facilitaga0 daparticipagao social. [Tese].Sao Paulo: Universidade de ‘Sao Paulo; 2010. 85. Tedesco S, Terapia Ocupacional: produzindo uma cli- nica de atengao as dependéncias. Rev CETO. 1997; 2(2):16-9. 86. Vergara E, Anzalone M, Bigsby R, Gorga D, Holloway E, Hunter J et al. Specialized knowledge and skills for oc- ‘cupational therapy practice in the neonatal intensive care unit. Am J Occup Ther. 2006; 60(6):659-68. 87. Winnicott DW. O ambiente e os processos de matura- 40: estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocio- nal. Ortiz ICS, tradutora. Porto Alegre: Artmed; 2007. 88. Winnicott DW. 0 bebé e suas mies. 4. ed. Camargo JL, tradutor. Sao Paulo: Martins Fontes; 2013. oe ASS ow