Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento

Autoria: Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica Colégio Brasileiro de Cirurgiões Colégio Brasileiro de Radiologia
Elaboração Final: 31 de janeiro de 2005 Participantes: Durante AP, Baratella JRS, Velhote MCP, Hercowitz B, Napolitano-Neto P, Salgado-Filho H, Lira JOO, Mari JA, Monteiro RP

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. baseada em consensos. D: Opinião desprovida de avaliação crítica. 2 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). OBJETIVO: Fornecer orientações sobre o diagnóstico e tratamento da obstrução intestinal no recém-nascido. estudos fisiológicos em animais. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Revisão não-sistemática da literatura e consensos de especialistas.

Embora este conceito seja amplo. e causas funcionais. por estenoses e por bridas congênitas. As principais causas de obstrução intestinal no recém-nascido são atresias intestinais4(C). íleo meconial. pelas alterações de inervação do tubo digestivo. há que se fazer distinção entre duas grandes formas de obstrução intestinal: causas mecânicas. somente 37% de 844 recém-nascidos pré-termos tiveram sua primeira evacuação nas primeiras 24 horas. a síndrome do cólon esquerdo e a síndrome da rolha meconial. Constituem exemplos também de causas funcionais o íleo meconial. em recém-nascidos prematuros. Ocorre em cerca Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 3 . A ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas em recém-nascidos a termo levanta a suspeita de obstrução intestinal. síndrome da rolha meconial e anomalias anorretais5(D). representadas. acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos1(D). entre outras. em todos recém-nascidos de termo saudáveis2(D). DIAGNÓSTICO Diagnóstico pré-natal: a ultra-sonografia materna é procedimento não-invasivo. representadas pelas atresias intestinais. utilizado rotineiramente em exames pré-natais a partir da 20a semana de gestação e útil na avaliação do trato gastrintestinal6(D). em 99% dos recém-nascidos de termo e. nas primeiras 48 horas. 32% tiveram retardo na eliminação de 48 horas. A primeira evacuação ocorre dentro das primeiras 24 horas do nascimento. por vícios de rotação. A associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução intestinal em recém-nascidos é bem conhecida.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina INTRODUÇÃO A obstrução intestinal neonatal pode ser definida por ausência de eliminação de mecônio. em sua grande maioria. que são originadas de falha na propulsão do conteúdo intestinal. doença de Hirschsprung e displasias neuronais. No entanto. Em 99% dos recém-nascidos pré-termos. vícios de rotação intestinal. doença de Hirschsprung. ainda que até 30% das obstruções apresentem eliminação meconial nos primeiros dias. a primeira eliminação ocorreu até o nono dia após o nascimento3(C).

Quanto ao diagnóstico radiológico. Nessas condições. reservando-se para estudo das obstruções parciais14(D). podendo ser palpáveis e. distensão abdominal progressiva. é o primeiro sinal de obstrução do intestino delgado. O achado de polihidrâmnio faz com que. nos preocupemos em observar o volume de líquido aspirado da câmara gástrica. lembrando aspecto de “favo de mel” ocupando praticamente todo o abdome 12(D). mais proximal a obstrução intestinal. acompanhada de toque retal. mas em menos de 20% nos neonatos com obstrução baixa7(C). Os sinais clínicos clássicos da obstrução intestinal em neonatos são: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado). Tipicamente. todos os neonatos com suspeita de obstrução intestinal devem receber tratamento em centro de referência com cirurgião pediátrico disponível1(D). é essencial para excluir a presença de anomalia anorretal11(D). baritados ou hidrossolúveis. geralmente ao nível do reto-sigmóide. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS MECÂNICAS Atresia Intestinal É a causa mais comum de obstrução intestinal congênita e corresponde a um terço de todas 4 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . microcolo na atresia ileal distal ou posição anormal do colo no vício de rotação15(D). Quanto menor o número de alças dilatadas. revela alças intestinais distendidas.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina de metade dos recém-nascidos com obstrução intestinal alta. o ar é o melhor meio de contraste no diagnóstico das obstruções intestinais nos recémnascidos13(C). a interpretação deve ser cuidadosa. com formação de níveis hidroaéreos e ausência de ar nos segmentos distais. visíveis. com ou sem distensão abdominal. recusa alimentar e vômitos biliosos9(D). O exame abdominal. Entende-se por obstrução intestinal alta aquelas situadas até as porções iniciais da região ileal. utilizando-se radiografias simples de abdome em pé e deitado. deve ser evitada. A utilização de outros contrastes por via oral. sempre em associação com o quadro clínico10(D). Idealmente. ao recepcionar o recém-nascido quando do seu nascimento. vômito bilioso. No estudo do trato gastrintestinal superior. a ultra-sonografia prénatal é mais confiável na detecção de atresia duodenal do que nas obstruções distais8(D). o padrão gasoso intestinal normal em neonatos é aquele no qual se observa presença de gás no estômago. entretanto. O enema opaco pode evidenciar zona de transição na doença de Hirschsprung. Na obstrução mecânica. Um volume superior a 20 mililitros é sugestivo de obstrução. intestino delgado e grosso. o gás nas alças intestinais do delgado e grosso apresenta-se como múltiplas áreas radiotransparentes. freqüentemente. mesmo. há dilatação das alças proximais à obstrução. Quanto ao diagnóstico clínico. TRATAMENTO A maior dificuldade no tratamento inicial é selecionar quais recém-nascidos seriam candidatos à cirurgia de emergência. A inspeção anal.

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina as causas de obstrução intestinal no recémnascido. A obstrução duodenal aguda ocorre mais comumente no recém-nascido e é resultado da torção do duodeno. Falha na passagem de mecônio é indicativo de obstrução intestinal. mas aproximadamente 30% dos pacientes com atresia duodenal e 20% daqueles com atresia jejuno-ileal têm eliminação de pequena quantidade de mecônio. podendo iniciar a torção sobre o eixo da artéria mesentérica superior e. realizada ao nascimento. de obstrução jejunal e. Ocorre desidratação e alteração no equilíbrio ácido-básico. principalmente biliosa. a isquemia e necrose Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 5 . preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal18(D). A presença de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa. com reconstituição do trânsito intestinal. em pé e deitado. Como referido anteriormente. o mesentério se fixa a uma base estreita. o qual é tanto maior quanto mais proximal a obstrução. que acompanha o volvo do intestino médio. desse modo. comprimem a segunda porção duodenal e causam vômitos biliosos. Na obstrução duodenal crônica. Estima-se que cinqüenta por cento são sintomáticos no período neonatal. Pode-se observar movimentos peristálticos da alça proximal à obstrução. A radiografia simples de abdome. a distensão é exclusivamente epigástrica. após o nascimento18(D). Aspiração gástrica. A obstrução duodenal pode ser dividida em aguda e crônica e pode estar associada ou não ao volvo do intestino médio. Rotação Intestinal Incompleta Os vícios de rotação intestinal têm prevalência de um caso para 500 nascidos vivos. História pré-natal de polihidrâmnio também auxilia no diagnóstico. de acordo com a intensidade dos vômitos20(D). várias bolhas. via oral. sugerem obstrução intestinal17(D). e a parede abdominal lateral direita. deve-se evitar a utilização de contraste baritado. em posição anormal. Como o suprimento sangüíneo do intestino médio se situa no pedículo do mesentério. formadas entre o ceco. As manifestações clínicas da rotação intestinal incompleta ocorrem na presença de complicações. com características anormais. levar ao volvo intestinal agudo. poucas bolhas. Estas podem ser divididas em três grandes grupos: obstrução duodenal. no estudo gastrintestinal do neonato13(C). O diagnóstico precoce é importante para se evitar esta complicação. sendo a manifestação predominante o vômito bilioso19(D). obstrução ileal e de colo11(D). A distensão epigástrica pode ocorrer ou não. Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos16(C). pode definir o diagnóstico. na dependência do grau de obstrução e da freqüência de esvaziamento gástrico por vômitos. Na rotação intestinal incompleta. Nas obstruções intestinais altas. com mais de 20 mililitros de secreção gástrica e. O tratamento é cirúrgico. os sinais clínicos aparecem quando as bridas de Ladd. proximais ao jejuno. volvo intestinal e hérnia interna. Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno.

o vólvulo é destorcido na direção anti-horário e é avaliada a viabilidade intestinal. Se estiver presente um padrão obstrutivo duodenal na criança com distensão e defesa abdominais. como dor abdominal recorrente. o retossigmóide está envolvido29(D). entre 20 e 40 ml. Os vômitos biliosos são uma constante e associam-se à distensão e a dor abdominal. secção das bandas e colocação do íleo-ceco à direita e do colo no lado esquerdo do abdome28(D). que funcionam como sacos herniários. O recém-nascido com vômitos biliosos persistentes deve ser investigado inicialmente com radiografia simples de abdome. A conduta na obstrução duodenal é cirúrgica. o diagnóstico de volvo é predominante e a cirurgia indicada imediatamente24(D). Nos casos duvidosos. Os sintomas geralmente aparecem após o período neonatal. Na má rotação. às vezes. O tratamento cirúrgico está sempre indicado na má rotação intestinal. são realizados estudos radiológicos contrastados. O próprio ar. injetado através da sonda nasogástrica. As crianças portadoras de aganglionose apresentam defeito na inervação entérica distal. mesmo nos casos crônicos. megacolo congênito ou doença de Hirschsprung tem incidência global de um caso para cada 4000 nascidos vivos. pode ser utilizado como meio de contraste. Pode-se encontrar distensão gástrica e duodenal. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS FUNCIONAIS Doença de Hirschsprung O megacolo agangliônico. com edema e hiperemia de parede. vômitos crônicos e. a falta de fixação do mesentério pode resultar. No entanto. esta imagem apenas sugere a má rotação. A especificidade em detectar má-rotação é de 100%. 6 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . alto e deslocado para o meio do abdome. também. mais freqüentemente. O enema opaco é útil para mostrar o ceco mal posicionado. obstrução duodenal entre segunda e terceira porções do duodeno e restante das porções duodenojejunais à direita25(C). na formação de bolsas de mesocólon. seguida de peritonite. realizando-se o procedimento de Ladd. às vezes. A presença de ar no duodeno deve ser valorizada. Se for constatada necrose intestinal. não mostra a presença de volvo27(D). coloração violácea peri-umbilical22(C). constipação intestinal23(D). Na cirurgia. caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas. A progressão da isquemia intestinal leva à necrose.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina instalam-se rapidamente 21(D). Corresponde de 20% a 25% das causas de obstrução intestinal neonatal1(D). Ressuscitação rápida por hidratação parenteral e laparotomia imediata são necessárias em pacientes sob suspeita de volvo do intestino médio. pois não há meios de prever quais pacientes desenvolverão volvo e necrose. O abdome torna-se distendido. extrema sensibilidade e. faz-se a ressecção e anastomose término-terminal primária. mas a sensibilidade de detectar volvo ileocecal é de 54%26(C). imagem típica “em saca rolha” do duodeno dilatado e torcido. choque hipovolêmico e sepse.

Quando as células ganglionares estão presentes. retirando-se uma fita muscular. pois. na maioria dos casos12(D). A manometria anorretal mede alterações na pressão do canal anal durante e após a distensão retal. obrigatoriamente realizado sem preparo de colo. a simples estimulação retal com exame digital ou enema salino pode induzir à eliminação da rolha. estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente. A incidência é estimada de um cada para 500 a 1000 neonatos. A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais. A biópsia mostrará ausência de células ganglionares. de zona dilatada a montante. geralmente ao nível do retossigmóide. reflexo reto-esfincteriano. realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão. Este achado está presente em aproximadamente 65% dos neonatos. A manometria anorretal é mais útil na exclusão do diagnóstico de megacolo congênito em recém-nascidos. com a coloração de hematoxilina-eosina. devido a aumento das fibras neurais dentro da muscularis mucosae e lâmina própria32(C). Na maioria dos neonatos. Mais recentemente. a distensão retal com balão inibe o esfíncter anal interno. Quando isso não ocorre. mas menos específico. melhor visualizada na radiografia em perfil11(D). A retenção de bário na radiografia simples tardia de 24 horas é sinal mais sensível. o enema baritado é diagnóstico e pode ser terapêutico. descoordenadas. O reflexo está ausente nos pacientes com doença de Hirschsprung31(B). Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 7 . é necessária investigação adicional. é necessária. para remoção do segmento intestinal agangliônico. Nos casos em que o estudo radiológico não for conclusivo. Síndrome da Rolha Meconial A síndrome da rolha meconial é benigna e é causa freqüente de obstrução funcional distal no recém-nascido. Em alguns recém-nascidos. em cerca de 20% podem ser vistas contrações irregulares. A outra função da radiografia simples tardia é realçar o cone de transição11(D). de intestino agangliônico. com o toque retal revelando saída explosiva de gases e fezes. que separa o segmento espástico. porque pode também ser vista em 60% dos recém-nascidos sem doença de Hirschsprung30(C). classicamente revela zona de transição. tem sido realizado abaixamento de colo endoanal como procedimento primário no período neonatal33(C). por suspeita de serem portadores da doença de Hirschsprung. presente em cerca de 80% dos neonatos com doença de Hirschsprung. resultando em queda da pressão anal. Se o reflexo retoesfincteriano está ausente e ainda houver dúvida diagnóstica. A etiologia desta afecção é incerta34(D). seguida da cirurgia definitiva em três a seis meses 18(D). e a pesquisa da atividade de acetilcolinesterase resultará positiva. No entanto. É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso. no segmento agangliônico. A cirurgia.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina A apresentação clínica mais comum é de obstrução distal. O enema baritado. deve-se utilizar outros meios diagnósticos. deve-se confirmar com biópsia retal de sucção ou com a biópsia clássica. pois facilita a eliminação da rolha35(D). ao retorno dos sintomas.

Até 50% dos recém-nascidos com íleo meconial apresentam alguma lesão intestinal associada.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Íleo Meconial Outra causa de obstrução intestinal neonatal por mecônio espesso é o íleo meconial. O toque retal. considerada no diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional. Na presença de complicações. como perfuração de colo40(C). com ressecção intestinal. O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal. compatível com a moléstia de Hirschsprung. A colostomia é necessária apenas nas complicações. A presença de mecônio misturado com ar. no quadrante inferior direito. A quase totalidade dos neonatos com íleo meconial apresentam fibrose cística. é fundamental. Alças intestinais espessadas podem ser palpadas ou mesmo visíveis. deve-se proceder à biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica. o índice de sucesso do tratamento clínico é de 16 a 50%34(D). e hidratação endovenosa. cerca de 15% dos pacientes com mucoviscidose apresentam íleo meconial37(D). inversamente. A resposta clínica ao enema baritado inicial é a eliminação de grande quantidade de mecônio e alívio imediato dos sintomas. sendo mais freqüente em populações caucasianas e européias. novamente. abdome tenso e eritema indicam presença de complicações1(D). simulando “vidro moído”. Tipicamente. Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas39(D). Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal. 8 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . a distensão abdominal está presente ao nascimento. A radiografia simples de abdome revela distensão gasosa com nível líquido apenas gástrico. atresia ou perfuração29(D). a cirurgia deve ser imediata. a irrigação intestinal cirúrgica para eliminação do mecônio se faz necessária. No nosso meio é condição rara. com a deglutição de ar. simulando. um reto atrésico. mesmo. onde compreende aproximadamente 20% das causas de obstrução intestinal neonatal36(B). como volvo. Síndrome do Colo Esquerdo É entidade pouco conhecida na sua patogênese. a distensão piora e a criança vomita bile. seguida de anastomose ou derivações38(C). observando-se dificuldade na introdução do dedo mínimo. Nos demais casos. O enema baritado evidencia microcolo. freqüentemente sem conteúdo intestinal15(D). Distensão abdominal maciça. utilizando-se contraste hidrossolúvel. O íleo meconial não complicado pode ser tratado com enema. Como a moléstia de Hirschsprung pode ocorrer no ângulo esplênico. caracteriza o sinal de Neuhauser15(D). Após o fim do primeiro dia.

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