Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obstruo Intestinal Neonatal: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Associao Brasileira de Cirurgia Peditrica Colgio Brasileiro de Cirurgies Colgio Brasileiro de Radiologia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2005 Participantes: Durante AP, Baratella JRS, Velhote MCP, Hercowitz B, Napolitano-Neto P, Salgado-Filho H, Lira JOO, Mari JA, Monteiro RP

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso no-sistemtica da literatura e consensos de especialistas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos em animais. OBJETIVO: Fornecer orientaes sobre o diagnstico e tratamento da obstruo intestinal no recm-nascido. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A obstruo intestinal neonatal pode ser definida por ausncia de eliminao de mecnio, acompanhada de distenso abdominal progressiva e vmitos1(D), ainda que at 30% das obstrues apresentem eliminao meconial nos primeiros dias. Embora este conceito seja amplo, h que se fazer distino entre duas grandes formas de obstruo intestinal: causas mecnicas, representadas pelas atresias intestinais, por vcios de rotao, por estenoses e por bridas congnitas, entre outras, e causas funcionais, que so originadas de falha na propulso do contedo intestinal, representadas, em sua grande maioria, pelas alteraes de inervao do tubo digestivo, doena de Hirschsprung e displasias neuronais. Constituem exemplos tambm de causas funcionais o leo meconial, a sndrome do clon esquerdo e a sndrome da rolha meconial. A primeira evacuao ocorre dentro das primeiras 24 horas do nascimento, em 99% dos recm-nascidos de termo e, nas primeiras 48 horas, em todos recm-nascidos de termo saudveis2(D). A ausncia de eliminao de mecnio nas primeiras 24 horas em recm-nascidos a termo levanta a suspeita de obstruo intestinal. No entanto, em recm-nascidos prematuros, somente 37% de 844 recm-nascidos pr-termos tiveram sua primeira evacuao nas primeiras 24 horas; 32% tiveram retardo na eliminao de 48 horas. Em 99% dos recm-nascidos pr-termos, a primeira eliminao ocorreu at o nono dia aps o nascimento3(C). As principais causas de obstruo intestinal no recm-nascido so atresias intestinais4(C), vcios de rotao intestinal, leo meconial, doena de Hirschsprung, sndrome da rolha meconial e anomalias anorretais5(D). DIAGNSTICO Diagnstico pr-natal: a ultra-sonografia materna procedimento no-invasivo, utilizado rotineiramente em exames pr-natais a partir da 20a semana de gestao e til na avaliao do trato gastrintestinal6(D). A associao entre histria materna de polidrmnio e obstruo intestinal em recm-nascidos bem conhecida. Ocorre em cerca

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de metade dos recm-nascidos com obstruo intestinal alta, mas em menos de 20% nos neonatos com obstruo baixa7(C). Entende-se por obstruo intestinal alta aquelas situadas at as pores iniciais da regio ileal. Nessas condies, a ultra-sonografia prnatal mais confivel na deteco de atresia duodenal do que nas obstrues distais8(D). O achado de polihidrmnio faz com que, ao recepcionar o recm-nascido quando do seu nascimento, nos preocupemos em observar o volume de lquido aspirado da cmara gstrica. Um volume superior a 20 mililitros sugestivo de obstruo. Quanto ao diagnstico clnico, vmito bilioso, com ou sem distenso abdominal, o primeiro sinal de obstruo do intestino delgado. Os sinais clnicos clssicos da obstruo intestinal em neonatos so: falha na eliminao de mecnio ou eliminao de mecnio anormal (acinzentado), distenso abdominal progressiva, recusa alimentar e vmitos biliosos9(D). O exame abdominal, freqentemente, revela alas intestinais distendidas, podendo ser palpveis e, mesmo, visveis. Quanto menor o nmero de alas dilatadas, mais proximal a obstruo intestinal; entretanto, a interpretao deve ser cuidadosa, sempre em associao com o quadro clnico10(D). A inspeo anal, acompanhada de toque retal, essencial para excluir a presena de anomalia anorretal11(D). Quanto ao diagnstico radiolgico, utilizando-se radiografias simples de abdome em p e deitado, o padro gasoso intestinal normal em neonatos aquele no qual se observa presena

de gs no estmago, intestino delgado e grosso. Tipicamente, o gs nas alas intestinais do delgado e grosso apresenta-se como mltiplas reas radiotransparentes, lembrando aspecto de favo de mel ocupando praticamente todo o abdome 12(D). Na obstruo mecnica, h dilatao das alas proximais obstruo, com formao de nveis hidroareos e ausncia de ar nos segmentos distais. No estudo do trato gastrintestinal superior, o ar o melhor meio de contraste no diagnstico das obstrues intestinais nos recmnascidos13(C). A utilizao de outros contrastes por via oral, baritados ou hidrossolveis, deve ser evitada, reservando-se para estudo das obstrues parciais14(D). O enema opaco pode evidenciar zona de transio na doena de Hirschsprung, geralmente ao nvel do reto-sigmide, microcolo na atresia ileal distal ou posio anormal do colo no vcio de rotao15(D). TRATAMENTO A maior dificuldade no tratamento inicial selecionar quais recm-nascidos seriam candidatos cirurgia de emergncia. Idealmente, todos os neonatos com suspeita de obstruo intestinal devem receber tratamento em centro de referncia com cirurgio peditrico disponvel1(D). OBSTRUO
INTESTINAL POR

CAUSAS MECNICAS

Atresia Intestinal a causa mais comum de obstruo intestinal congnita e corresponde a um tero de todas

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as causas de obstruo intestinal no recmnascido. Tem prevalncia de um caso para cada 2500 nascidos vivos16(C). Histria pr-natal de polihidrmnio tambm auxilia no diagnstico, o qual tanto maior quanto mais proximal a obstruo. Aspirao gstrica, realizada ao nascimento, com mais de 20 mililitros de secreo gstrica e, principalmente biliosa, sugerem obstruo intestinal17(D). Distenso abdominal global est presente em 80% dos neonatos com obstruo distal ao jejuno. Nas obstrues intestinais altas, proximais ao jejuno, a distenso exclusivamente epigstrica. Pode-se observar movimentos peristlticos da ala proximal obstruo. Falha na passagem de mecnio indicativo de obstruo intestinal, mas aproximadamente 30% dos pacientes com atresia duodenal e 20% daqueles com atresia jejuno-ileal tm eliminao de pequena quantidade de mecnio, com caractersticas anormais, aps o nascimento18(D). A radiografia simples de abdome, em p e deitado, pode definir o diagnstico. A presena de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior indicativa de obstruo duodenal completa; poucas bolhas, de obstruo jejunal e, vrias bolhas, obstruo ileal e de colo11(D). Como referido anteriormente, deve-se evitar a utilizao de contraste baritado, via oral, no estudo gastrintestinal do neonato13(C). O tratamento cirrgico, com reconstituio do trnsito intestinal, preferencialmente com resseco da poro mais dilatada e anastomose trmino-terminal18(D).

Rotao Intestinal Incompleta Os vcios de rotao intestinal tm prevalncia de um caso para 500 nascidos vivos. Estima-se que cinqenta por cento so sintomticos no perodo neonatal, sendo a manifestao predominante o vmito bilioso19(D). As manifestaes clnicas da rotao intestinal incompleta ocorrem na presena de complicaes. Estas podem ser divididas em trs grandes grupos: obstruo duodenal, volvo intestinal e hrnia interna. A obstruo duodenal pode ser dividida em aguda e crnica e pode estar associada ou no ao volvo do intestino mdio. A obstruo duodenal aguda ocorre mais comumente no recm-nascido e resultado da toro do duodeno, que acompanha o volvo do intestino mdio. O diagnstico precoce importante para se evitar esta complicao. Na obstruo duodenal crnica, os sinais clnicos aparecem quando as bridas de Ladd, formadas entre o ceco, em posio anormal, e a parede abdominal lateral direita, comprimem a segunda poro duodenal e causam vmitos biliosos. A distenso epigstrica pode ocorrer ou no, na dependncia do grau de obstruo e da freqncia de esvaziamento gstrico por vmitos. Ocorre desidratao e alterao no equilbrio cido-bsico, de acordo com a intensidade dos vmitos20(D). Na rotao intestinal incompleta, o mesentrio se fixa a uma base estreita, podendo iniciar a toro sobre o eixo da artria mesentrica superior e, desse modo, levar ao volvo intestinal agudo. Como o suprimento sangneo do intestino mdio se situa no pedculo do mesentrio, a isquemia e necrose

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instalam-se rapidamente 21(D). Os vmitos biliosos so uma constante e associam-se distenso e a dor abdominal. A progresso da isquemia intestinal leva necrose, seguida de peritonite, choque hipovolmico e sepse. O abdome torna-se distendido, com edema e hiperemia de parede, extrema sensibilidade e, s vezes, colorao violcea peri-umbilical22(C). Na m rotao, a falta de fixao do mesentrio pode resultar, tambm, na formao de bolsas de mesoclon, que funcionam como sacos hernirios. Os sintomas geralmente aparecem aps o perodo neonatal, como dor abdominal recorrente, vmitos crnicos e, s vezes, constipao intestinal23(D). O recm-nascido com vmitos biliosos persistentes deve ser investigado inicialmente com radiografia simples de abdome. A presena de ar no duodeno deve ser valorizada. Se estiver presente um padro obstrutivo duodenal na criana com distenso e defesa abdominais, o diagnstico de volvo predominante e a cirurgia indicada imediatamente24(D). Nos casos duvidosos, so realizados estudos radiolgicos contrastados. O prprio ar, injetado atravs da sonda nasogstrica, entre 20 e 40 ml, pode ser utilizado como meio de contraste. Pode-se encontrar distenso gstrica e duodenal, imagem tpica em saca rolha do duodeno dilatado e torcido, obstruo duodenal entre segunda e terceira pores do duodeno e restante das pores duodenojejunais direita25(C). A especificidade em detectar m-rotao de 100%, mas a sensibilidade de detectar volvo ileocecal de 54%26(C). O enema opaco til para mostrar o ceco mal posicionado, alto e deslocado para o meio

do abdome. No entanto, esta imagem apenas sugere a m rotao, no mostra a presena de volvo27(D). O tratamento cirrgico est sempre indicado na m rotao intestinal, mesmo nos casos crnicos, pois no h meios de prever quais pacientes desenvolvero volvo e necrose. A conduta na obstruo duodenal cirrgica, realizando-se o procedimento de Ladd, seco das bandas e colocao do leo-ceco direita e do colo no lado esquerdo do abdome28(D). Ressuscitao rpida por hidratao parenteral e laparotomia imediata so necessrias em pacientes sob suspeita de volvo do intestino mdio. Na cirurgia, o vlvulo destorcido na direo anti-horrio e avaliada a viabilidade intestinal. Se for constatada necrose intestinal, faz-se a resseco e anastomose trmino-terminal primria. OBSTRUO
INTESTINAL POR

CAUSAS FUNCIONAIS

Doena de Hirschsprung O megacolo aganglinico, megacolo congnito ou doena de Hirschsprung tem incidncia global de um caso para cada 4000 nascidos vivos. Corresponde de 20% a 25% das causas de obstruo intestinal neonatal1(D). As crianas portadoras de aganglionose apresentam defeito na inervao entrica distal, caracterizada pela ausncia de clulas ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinrgicas; mais freqentemente, o retossigmide est envolvido29(D).

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A apresentao clnica mais comum de obstruo distal, com o toque retal revelando sada explosiva de gases e fezes. A radiografia simples de abdome evidencia distenso de alas com ausncia de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos12(D). O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, classicamente revela zona de transio, geralmente ao nvel do retossigmide, que separa o segmento espstico, de intestino aganglinico, de zona dilatada a montante, melhor visualizada na radiografia em perfil11(D). Este achado est presente em aproximadamente 65% dos neonatos; em cerca de 20% podem ser vistas contraes irregulares, descoordenadas, no segmento aganglinico. A reteno de brio na radiografia simples tardia de 24 horas sinal mais sensvel, presente em cerca de 80% dos neonatos com doena de Hirschsprung, mas menos especfico, porque pode tambm ser vista em 60% dos recm-nascidos sem doena de Hirschsprung30(C). A outra funo da radiografia simples tardia realar o cone de transio11(D). Nos casos em que o estudo radiolgico no for conclusivo, deve-se utilizar outros meios diagnsticos. A manometria anorretal mede alteraes na presso do canal anal durante e aps a distenso retal. Quando as clulas ganglionares esto presentes, a distenso retal com balo inibe o esfncter anal interno, resultando em queda da presso anal, reflexo reto-esfincteriano. O reflexo est ausente nos pacientes com doena de Hirschsprung31(B). A manometria anorretal mais til na excluso do diagnstico de megacolo congnito

em recm-nascidos. Se o reflexo retoesfincteriano est ausente e ainda houver dvida diagnstica, deve-se confirmar com bipsia retal de suco ou com a bipsia clssica, retirando-se uma fita muscular. A bipsia mostrar ausncia de clulas ganglionares, com a colorao de hematoxilina-eosina, e a pesquisa da atividade de acetilcolinesterase resultar positiva, devido a aumento das fibras neurais dentro da muscularis mucosae e lmina prpria32(C). A cirurgia, para remoo do segmento intestinal aganglinico, necessria. Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para descompresso, seguida da cirurgia definitiva em trs a seis meses 18(D). Mais recentemente, tem sido realizado abaixamento de colo endoanal como procedimento primrio no perodo neonatal33(C). Sndrome da Rolha Meconial A sndrome da rolha meconial benigna e causa freqente de obstruo funcional distal no recm-nascido. forma transitria de obstruo retal causada por mecnio espesso. A incidncia estimada de um cada para 500 a 1000 neonatos. A etiologia desta afeco incerta34(D). Em alguns recm-nascidos, a simples estimulao retal com exame digital ou enema salino pode induzir eliminao da rolha. Quando isso no ocorre, o enema baritado diagnstico e pode ser teraputico, pois facilita a eliminao da rolha35(D). No entanto, estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente, pois, ao retorno dos sintomas, necessria investigao adicional, por suspeita de serem portadores da doena de Hirschsprung.

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leo Meconial Outra causa de obstruo intestinal neonatal por mecnio espesso o leo meconial. No nosso meio condio rara, sendo mais freqente em populaes caucasianas e europias, onde compreende aproximadamente 20% das causas de obstruo intestinal neonatal36(B). At 50% dos recm-nascidos com leo meconial apresentam alguma leso intestinal associada, como volvo, atresia ou perfurao29(D). A quase totalidade dos neonatos com leo meconial apresentam fibrose cstica; inversamente, cerca de 15% dos pacientes com mucoviscidose apresentam leo meconial37(D). Tipicamente, a distenso abdominal est presente ao nascimento. Aps o fim do primeiro dia, com a deglutio de ar, a distenso piora e a criana vomita bile. Alas intestinais espessadas podem ser palpadas ou mesmo visveis. Distenso abdominal macia, abdome tenso e eritema indicam presena de complicaes1(D). O toque retal, novamente, fundamental, observando-se dificuldade na introduo do dedo mnimo, simulando, mesmo, um reto atrsico. A radiografia simples de abdome revela distenso gasosa com nvel lquido apenas gstrico. A presena de mecnio misturado com ar, no quadrante inferior direito, simulando vidro modo, caracteriza o sinal de Neuhauser15(D).

O enema baritado evidencia microcolo, freqentemente sem contedo intestinal15(D). O leo meconial no complicado pode ser tratado com enema, utilizando-se contraste hidrossolvel, e hidratao endovenosa; o ndice de sucesso do tratamento clnico de 16 a 50%34(D). Nos demais casos, a irrigao intestinal cirrgica para eliminao do mecnio se faz necessria. Na presena de complicaes, a cirurgia deve ser imediata, com resseco intestinal, seguida de anastomose ou derivaes38(C). Sndrome do Colo Esquerdo entidade pouco conhecida na sua patognese, considerada no diagnstico diferencial das causas de obstruo intestinal funcional. Ocorre habitualmente em filhos de mes diabticas39(D). Apresenta os sinais caractersticos de obstruo intestinal distal. O enema opaco mostra zona de transio ao nvel do ngulo esplnico ou colo esquerdo proximal, compatvel com a molstia de Hirschsprung. A resposta clnica ao enema baritado inicial a eliminao de grande quantidade de mecnio e alvio imediato dos sintomas. Como a molstia de Hirschsprung pode ocorrer no ngulo esplnico, deve-se proceder bipsia retal de suco para confirmao diagnstica. A colostomia necessria apenas nas complicaes, como perfurao de colo40(C).

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REFERNCIAS 1. Loening-Baucke V, Kimura K. Failure to pass meconium: a diagnosing neonatal intestinal obstruction. Am Fam Physician 1999;60:2043-50. 2. Clark DA. Times of first void and first stool in 500 newborns. Pediatrics 1977;60:457-9. 3. Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child 1993;68:317-20. 4. Neal MR, Seibert JJ, Vanderzalm T, Wagner CW. Neonatal ultrasonography to distinguish between meconium ileus and ileal atresia. J Ultrasound Med 1997; 16:263-6. 5. Ross AJ 3rd. Intestinal obstruction in the newborn. Pediatr Rev 1994;15:338-47. 6. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Philadelphia:WB Saunders;1990. 7. Muller R, Dohmann S. Prenatal diagnosis: intestinal obstruction. Zentralbl Gynakol 2000;122:531-4. 8. Haeusler MC, Berghold A, Stoll C, Barisic I, Clementi M. Prenatal ultrasonographic detection of gastrointestinal obstruction: results from 18 European congenital anomaly registries. Prenat Diagn 2002;22:616-23. 9. Hercowitz B. Obstruo do intestino delgado no recm-nascido. In: Gutierrez MT, Pistelli IP, Sartori MED, eds. Cirurgia

peditrica. 2a ed. So Paulo:Robe Editorial;1999. p.742. 10. Baratella JRS. Recm-nascido que vomita bile. In: Murahovischi J, ed. Pediatria diagnstico + tratamento. So Paulo: Savier;1978. p.64. 11. Pea A. Imperfurate anus and cloacal malformations. In: Aschcraft KW, Holder TM, eds. Pediatric surgery. 2 nd ed. Philadelphia:WB Saunders;1993. p.372. 12. Lederman HM. Procedimentos diagnsticos. In: Fagundes Neto U, Wehba J, Penna FJ, eds. Gastroenterologia peditrica. 2a ed. Rio de Janeiro:Medsi;1991. p.699. 13. Harrison RL, Set P, Brain AJ. Persistent value of air-augmented radiograph in neonatal high gastrointestinal obstruction, despite more modern techniques. Acta Paediatr 1999;88:1284-6. 14. Hernanz-Schulman M. Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction. Radiol Clin North Am 1999;37:1163-86. 15. Davenport M. ABC of general surgery in children. Surgically correctable causes of vomiting in infancy. BMJ 1996;312:236-9. 16. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA. Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg 1998;133:490-6. 17. Prasad TR, Bajpai M. Intestinal atresia. Indian J Pediatr 2000;67:671-8.

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18. Touloukian RJ. Intestinal atresia and stenosis. In: Aschcraft KW, Holder TM, eds. Pediatric surgery. 2 nd ed. Philadelphia:WB Saunders;1993. p.305. 19. Irish MS, Pearl RH, Caty MG. Abordagem de diagnsticos abdominais comuns em lactentes e crianas. In: Caty MG, Irish MS, Glick PL, eds. Cirurgia peditrica para o pediatra. Philadelphia:WB Saunders; 1998. p.11. 20. Marchese LT, Sperandio IMS. Rotao intestinal incompleta. In: Maksoud JG, ed. Cirurgia peditrica. Rio de Janeiro:Revinter;1998. p.680. 21. Torres AM, Ziegler MM. Malrotation of the intestine. World J Surg 1993;17:326-31. 22. Lin JN, Lou CC, Wang KL. Intestinal malrotation and midgut volvulus: a 15-year review. J Formos Med Assoc 1995; 94:178-81. 23. Groff III D. Malrotation. In: Aschcraft KW, Holder TM, eds. Pediatric surgery. 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders;1993. p.320. 24. De Backer AI, De Schepper AM, Deprettere A, Van Reempts P, Vaneerdeweg W. Radiographic manifestations of intestinal obstruction in the newborn. JBR-BTR 1999;82:159-66. 25. Dufour D, Delaet MH, Dassonville M, Cadranel S, Perlmutter N. Midgut malrotation, the reability of sonographic diagnosis. Pediatr Radiol 1992;22:21-3.

26. Seashore JH, Touloukian RJ. Midgut volvulus: an ever-present threat. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;48:43-6. 27. Kays DW. Surgical conditions of the neonatal intestinal tract. Clin Perinatol 1996;23:353-75. 28. Spitz L. M rotao. In: Spitz L, Coran AG, eds. Cirurgia peditrica. Rio de Janeiro:Revinter;2000. p.203. 29. Lall A, Gupta DK, Bajpai M. Neonatal Hirschsprungs disease. Indian J Pediatr 2000;67:583-8. 30. Rosenfield NS, Ablow RC, Markowitz RI, DiPietro M, Seashore JH, Touloukian RJ, et al. Hirschsprung disease: accuracy of the barium enema examination. Radiology 1984;150:393-400. 31. Emir H, Akman M, Sarimurat N, Kilic N, Erdogan E, Soylet Y. Anorectal manometry during the neonatal period: its specificity in the diagnosis of Hirschsprungs disease. Eur J Pediatr Surg 1999;9:101-3. 32. Loening-Bauche V, Pringle KC, Ekwo EE. Anorectal manometry for the exclusion of Hirschsprungs disease in neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4:596-603. 33. De La Torre-Mondragon L, Ortega-Salgado JA. Transanal endorectal pull-throught for Hirschsprungs disease. J Pediatr Surg 1998;33:1283-6.

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34. Dillon PW, Cilley RE. Newborn surgical emergencies. Gastrointestinal anomalies, abdominal wall defects. Pediatr Clin North Am 1993;40:1289-314. 35. Mathias AL. Sndrome de obstruo intestinal patologias especficas. In: Barbieri D, Koda YKL,eds. Doenas gastroenterolgicas em pediatria. So Paulo: Atheneu; 1996. p.255. 36. Oliveira MC, Reis FJ, Monteiro AP, Penna FJ. Effect of meconium ileus on the clinical prognosis of patients with cystic fibrosis. Braz J Med Biol Res 2002;35:31-8.

37. Kiely EM. Meconium ileus. In: Puri P, ed. Newborn surgery. Oxford:ButterworthHeinemann;1996. p.324. 38. Kao SC, Franken EA Jr. Nonoperative treatment of simple meconium ileus: a survey of the Society for Pediatric Radiology. Pediatr Radiol 1995;25:97-100. 39. Maksosud JG. Molstia de Hirschsprung. In: Maksoud JG, ed. Cirurgia peditrica. Rio de Janeiro:Revinter;1998. p.778. 40. Philippart AI, Reed JO, Georgeson KE. Neonatal small left colon syndrome: intramural not intraluminal obstruction. J Pediatr Surg 1975;10:733-40.

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