ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

Karla Corra Barcelos

INTRODUO
A anestesia local o principal mtodo de controle da dor transoperatria na prtica odontolgica. Geralmente, uma maneira segura e efetiva de eliminao de desconforto durante procedimentos dolorosos.

Os anestsicos locais tm sido usados na prtica odontolgica h mais de cem anos. O advento dos anestsicos locais, com o desenvolvimento das tcnicas de injeo para bloqueio nervoso, permitiu uma nova fase de conforto para os pacientes, permitindo procedimentos odontolgicos mais extensos e mais invasivos.1

Atualmente, o cirurgio-dentista dispe de solues anestsicas locais que possibilitam um adequado controle da dor no perodo transoperatrio, muitas vezes se estendendo no perodo ps-operatrio, de acordo com as necessidades dos diferentes procedimentos odontolgicos e a soluo anestsica selecionada. O conhecimento farmacolgico do anestsico pelo cirurgio-dentista essencial, pois direciona e facilita sua escolha, proporcionando melhor segurana e conforto ao paciente.

Todas as solues anestsicas usadas em Odontologia so eficazes. A deciso de qual frmaco escolher deve ser baseada na durao de ao estimada requerida e no histrico mdico do paciente.

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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de: aprofundar o conhecimento farmacolgico acerca de anestsicos locais, direcionando e facilitando sua escolha, proporcionando melhor segurana e conforto ao paciente; reconhecer as reaes adversas relacionadas com a utilizao de anestsicos locais; conhecer as melhores indicaes de anestsicos locais para pacientes especiais; atualizar-se sobre as falhas na anestesia local.

ESQUEMA CONCEITUAL
Formas dos sais anestsicos

Farmacologia Sais anestsicos Vasoconstritores

Tempo de durao do efeito Biotransformao Reao psicognica Reao alrgica Toxicidade

Reaes adversas
Metemoglobinemia Parestesia Hipertermia maligna Mulheres grvidas e lactantes

Anestsicos em pacientes especiais

Crianas Idosos Razes farmacolgicas Razes do tratamento

Falhas na anestesia local

Razes anatmicas Razes patolgicas Razes fisiolgicas

Concluso

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FARMACOLOGIA
Os anestsicos locais so frmacos que bloqueiam reversivelmente a conduo nervosa, inibindo o estmulo doloroso, quando aplicados em uma rea delimitada do corpo, e determinam a perda da sensao dolorosa sem alterar o nvel de conscincia do indivduo.2

A anestesia local induzida quando a propagao de potenciais de ao bloqueada, de tal maneira que a sensao no possa ser transmitida da origem da estimulao, como, por exemplo, o dente ou periodonto para o sistema nervoso central (SNC). A teoria mais aceita para explicar o mecanismo de ao dos anestsicos locais a teoria do receptor especfico. Segundo essa teoria, os anestsicos locais, aps se difundirem para o interior do nervo, se ligam aos canais de sdio nas clulas nervosas, bloqueando a entrada do on sdio, evitando, assim, que ocorram o potencial de ao e a conduo do impulso nervoso ao SNC, no sendo possvel, portanto, a percepo da dor. Estruturalmente, os anestsicos locais tm caractersticas incomuns, possuem trs pores bem definidas em suas molculas: poro hidroflica (geralmente uma amina terciria), que permite a injeo nos tecidos; poro lipoflica (aromtica); poro intermediria, localizada entre as duas primeiras, que pode ser um ster ou uma amida. Os primeiros anestsicos locais que surgiram foram os steres, tendo como precursor a cocana. Entretanto, os steres apresentam alto potencial alergnico causado pelo seu metablito, o cido paraaminobenzico (PABA), originado por hidrlise no plasma.3 Com a grande ocorrncia de casos alrgicos por causa dos steres, surgiram com grande sucesso, em 1948, as amidas, como a lidocana. Todos os anestsicos locais injetveis para uso odontolgico no Brasil pertencem classe das amidas como, por exemplo, a lidocana, a mepivacana, a articana, a prilocana e a bupivacana. Encontra-se apenas como representante da classe dos steres a benzocana, usada na forma de pomada ou gis para anestesia tpica de mucosa. O inicio da ao (tempo de latncia) dos anestsicos locais influenciado por vrios fatores como: pH do tecido; pKa do frmaco; lipossolubilidade do frmaco; concentrao do frmaco.

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A durao de ao dos anestsicos locais depende do grau de vascularizao do local em que a soluo anestsica injetada, e da associao ou no de um agente vasoconstritor soluo.

FORMAS DOS SAIS ANESTSICOS

Dentro dos tubetes, os sais anestsicos apresentam-se em duas formas quimicamente em equilbrio, a forma no-ionizada (base neutra) e a forma ionizada (ction). Ao ser injetado, dependendo do pH do local, o equilbrio pode se deslocar para formar maior nmero de uma ou de outra forma. Em pH cido, o equilbrio se desloca para maior formao da forma ionizada, porm, a forma neutra capaz de atravessar a bainha nervosa e penetrar no nervo. Isso explica as falhas de anestesia em tecidos inflamados ou infeccionados.4 Quando a forma neutra dos sais anestsicos consegue atravessar a membrana nervosa e encontra-se no interior do nervo, um novo equilbrio se estabelece com os ons H+ presentes no interior do nervo, formando novamente as formas qumicas no-ionizada e ionizada. A forma ionizada constituda dentro da clula nervosa, por sua vez, a que tem a capacidade de se ligar poro interna dos canais de sdio, impedindo a despolarizao e bloqueando a conduo do impulso nervoso.5 Dependendo do pKa (constante de dissociao) do anestsico local, que a medida de afinidade de uma molcula pelos ons hidrognio (H+), um nmero maior ou menor de molculas passar para a forma no-ionizada, entrando mais rapidamente no nervo, bloqueando a conduo do impulso.

Os anestsicos lidocana, mepivacana, prilocana e articana so os que apresentam menor tempo de latncia, pois no possuem diferenas clinicamente significantes entre os valores de pKa (7,7 e 7,8). A bupivacana, que apresenta pKa mais alto (cerca de 8,1), possui, ao contrrio dos outros anestsicos, o inconveniente de levar longo tempo para o bloqueio efetivo, cerca de 10 minutos ou mais.4

TEMPO DE DURAO DO EFEITO

O tempo de durao de efeito dos anestsicos locais depende do tempo que o frmaco permanece no nervo bloqueando os canais de sdio. Os anestsicos locais causam vasodilatao, o que leva a uma rpida difuso do sitio de ao, diminuindo seu tempo de ao. Esta difuso pode ser reduzida pela adio de um vasoconstritor ao anestsico local.

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As anestesias na tcnica de bloqueio, em geral, duram mais do que as infiltrativas, assim como as anestesias em tecido mole duram mais do que a anestesia pulpar.

No Quadro 1, est sintetizada a durao de ao do local anestesiado, de acordo com a administrao de cada anestsico.

Quadro 1 DURAO DE AO DOS ANESTSICOS LOCAIS* Anestsico Infiltrao maxilar Polpa Articana 4% com adrenalina 1:100.000 Bupivacana 0,5% com adrenalina 1:200.000 Lidocana 2% com adrenalina 1:100.000 Mepivacana 3% sem vasoconstritor Prilocana 3% com felipressina
* Valores aproximados em minutos.
Fonte: Adaptado de Yagela (1998).6

Bloqueio alveolar inferior Polpa 90 240 85 Tecido mole 230 440 190

Tecido mole 190 340 170

60 40 60

25

90

40

165

BIOTRANSFORMAO
A biotransformao das amidas ocorre principalmente no fgado, enquanto os steres so biotransformados no plasma por uma enzima chamada de pseudocolinesterase, que atua nos steres formando metablitos do tipo PABA. Esses metablitos so responsveis pelos casos alrgicos que surgem com os anestsicos da classe dos steres. Em pacientes com desordem gentica da pseudocolinesterase pode ser esperada metabolizao da procana (ou benzocana) muito lenta. Entretanto, poucos efeitos clnicos seriam esperados, a menos que a dose fosse alta.

Do ponto de vista clnico, o cirurgio-dentista dever se preocupar caso o paciente tenha disfuno heptica do tipo severa, pois esse pode apresentar alteraes na metabolizao dos anestsicos.

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A reduo da funo heptica predispe o paciente a efeitos txicos e aumento do tempo de ao quando os frmacos so administrados sistemicamente. Diferentemente, com os anestsicos, no haveria aumento significante do tempo de ao quando administrados localmente. Portanto, a funo heptica no afeta o tempo de ao dos anestsicos locais, mas sim a redistribuio dos seus metablitos e, assim, o risco de toxicidade sistmica em doses elevadas.

Devido redistribuio dos metablitos dos anestsicos locais, os pacientes que apresentam doena heptica precisam de uma quantidade mais limitada de anestsico local em cada sesso. Assim, em pacientes com significante injuria heptica, prudente tratar um quadrante de cada vez podendo, dessa forma, minimizar a dose total do anestsico. Uso de steres nesses pacientes no oferece nenhuma vantagem, porque a pseudocolinesterase tambm sintetizada no fgado.

1. Quais os benefcios para o paciente trazidos pelo advento dos anestsicos locais?

2. Qual o mecanismo de ao dos anestsicos locais? A) B) C) D) Bloqueiam canais de clcio. Bloqueiam canais de cloro. Bloqueiam canais de sdio. Bloqueiam canais de potssio.

Resposta no final do captulo

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3. Em relao s pores definidas de molculas dos anestsicos locais, qual das alternativas est INCORRETA? A) B) C) D) A poro intermediria pode ser um ster ou uma amida. A poro hidroflica (geralmente uma amina terciria) permite a injeo nos tecidos. A poro lipoflica considerada aromtica. A poro hidroflica (geralmente uma amina quaternria) permite a injeo nos tecidos.

Resposta no final do captulo

4. Qual alternativa apresenta somente amidas que so utilizadas em Odontologia? A) B) C) D) Procana, lidocana, prilocana. Lidocana, mepivacana, cocana. Benzocana, articana, lidocana. Lidocana, mepivacana, prilocana.

Resposta no final do captulo

5.

Assinale a resposta correta. A) B) C) D) Os steres so metabolizados principalmente pela enzima pseudocolinesterase. As amidas so metabolizadas principalmente pela enzima pseudocolinesterase. Os steres e as amidas so metabolizados pela pseudocolinesterase. As amidas e os steres somente so metabolizados na pele.

Resposta no final do captulo

SAIS ANESTSICOS
Todos os agentes anestsicos locais conhecidos tiveram sua origem a partir da descoberta de uma planta nativa da Amrica do Sul, conhecida por erythroxylon coca. Um de seus alcalides a cocana. Logo que descoberta, a planta foi levada Europa, onde o alcalide puro, a cocana, foi quimicamente isolado. A cocana, para fins de anestesia local e regional, logo foi utilizada em grande escala na Amrica e na Europa. Os efeitos txicos da cocana no foram bem identificados, resultando em algumas mortes de pacientes e de profissionais. A anestesia local teve uma profunda crise antes do desenvolvimento da moderna qumica orgnica, que proporcionou a sntese da cocana pura em 1891. Novos anestsicos locais da famlia aminoster foram sintetizados entre 1891 e 1930, como a tropocana, eucana, holocana, orthoformio, benzocana e tetracana.

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Posteriormente, os anestsicos locais aminoamida foram preparados entre 1898 e 1972, inclundo a nirvaquina, procana, cloroprocana, cinchocana, lidocana, mepivacana, prilocana, efocana, bupivacana, etidocana e articana. Todos esses frmacos so ostensivamente menos txicos do que a cocana, embora difiram entre si em relao toxicidade sobre o SNC e o sistema cardiovascular.7,8 A lidocana continua sendo o anestsico local padro. Devido ao seu pKa, possui tempo de latncia (inicio de ao) curto, de cerca de dois a trs minutos. Suas propriedades vasodilatadoras reduzem o tempo de ao quando utilizada sem vasoconstritor (5 a 10 minutos de anestesia pulpar e uma a duas horas em tecidos moles). Quando associada a um agente vasoconstritor, a durao da anestesia aumenta consideravelmente, passando para cerca de uma hora de anestesia pulpar e duas a trs horas nos tecidos moles.

A lidocana, no Brasil, pode ser encontrada para uso odontolgico nas concentraes de 2 e 3% sem vasoconstritores, ou associada a vasoconstritores como a adrenalina (1:50.000 e 1:100.000), noradrenalina (1:50.000) e fenilefrina (1:2.500). A lidocaina a 2% apresenta eficcia comprovada para uso odontolgico, no sendo justificado o uso de soluo mais concentrada (3%), predispondo o paciente a maior risco de toxicidade.

Os primeiros sinais e sintomas da intoxicao pela lidocana podem incluir sonolncia, que leva perda da conscincia e parada respiratria.9 Rood e colaboradores10 afirmaram que a lidocana tem ao anticonvulsivante em baixas doses, embora tenha ao proconvulsivante quando aplicada em altas doses. A mepivacana, assim como a lidocana, um anestsico de mdia durao, mas apresenta ao vasodilatadora menor do que a lidocana. No Brasil, encontra-se a mepivacana nas concentraes de 2% com vasoconstritor (adrenalina, noradrenalina e levonordefrina), e 3% sem vasoconstritor, apresentando nessa forma, anestesia pulpar de 20 minutos na tcnica infiltrativa e de 40 minutos na tcnica de bloqueio. A prilocana um derivado aminossecundrio da toluidina. um pouco menos potente do que a lidocana, porm, menos txico. No Brasil, a prilocana comercializada a 3% com o vasoconstritor felipressina (Octapressin) a 0,03UI/mL. Os casos de cianose observados aps a administrao de grandes doses de prilocana (superiores a 400mg) so resultantes da formao de um metablito, a o-toluidina, conhecido indutor da metemoglobina. J est comprovado que 400mg de prilocana so capazes de aumentar somente 1% do nvel de metemoglobina.

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Para o ser humano desenvolver a metemoglobinemia necessrio ter um nvel de metemoglobina superior a 20%. Pacientes normais tm nveis de 3 a 5%, portanto, o risco mnimo. O risco de desenvolver a metemoglobinemia maior em pacientes recm-nascidos (para os quais no se prescreve nem se aplica prilocana), nos idosos (devido possibilidade de terem taxa de metemoglobina aumentada) e em pacientes com patologias cardiorrespiratrias cianosantes (obstrutivas). Deve-se citar o risco de metemoglobinemia causada pela prilocana, mas no alarmar, como foi feito na dcada de 1990, por interesses comerciais.

A articana um anestsico utilizado na Alemanha desde 1976 e introduzido nos Estados Unidos, no Canad e no Brasil em 2000. Originalmente conhecida como carticana, o nico anestsico do grupo amida que possui o grupo tiofeno, em vez do anel benznico, o que lhe confere maior lipossolubilidade. A articana tambm possui uma poro ster, que permite sua metabolizao no plasma e no fgado. Essa diferena estrutural faz com que ela seja uma mistura de ster com amida sendo, inclusive, hidrolisada por estearases.11 Uma vez que essa hidrlise comea de forma rpida, iniciando imediatamente aps a injeo, cerca de 90% da articana so inativados nessa via. O principal produto metablico resultante, o cido articanico, inativo como anestsico local, no apresentando toxicidade sistmica. A bupivacana o nico anestsico de longa durao disponvel no Brasil. A bupivacana homloga mepivacana e quatro vezes mais potente e mais txica. Apresenta tempo de latncia maior do que as outras amidas, entre 5 a 10 minutos. Para a Odontologia, o cloridrato de bupivacana a 0,5% disponvel com adrenalina 1:200.000, proporcionando, por meio do bloqueio alveolar inferior, anestesia pulpar de 3 horas e, em tecidos moles, anestesia de at 12 horas.

6. Qual anestsico local proporciona maior tempo de ao? A) B) C) D) Lidocana. Bupivacana. Prilocana. Mepivacana.

Resposta no final do captulo

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7. Correlacione as colunas com os respectivos anestsicos locais. (1) Anestsicos locais aminoamida (2) Anestsicos locais aminoster ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Procana, cloroprocana, cinchocana. Eucana, holocana, orthoformio. Benzocana, tetracana, tropocana. Bupivacana, etidocana e articana. Nirvaquina, procana, cloroprocana.

Resposta no final do captulo

8. Qual das alternativas corresponde ao anestsico local padro? A) B) C) D) Nepivacana. Articana. Lidocana. Prilocana.

Resposta no final do captulo

9. Por que no justificado o uso de lidocana em soluo mais concentrada (3%), e o que essa maior concentrao pode causar em relao ao paciente?

10. Qual o motivo da articana possuir maior lipossolubilidade do que outros anestsicos do grupo amida?

11. A durao da anestesia com lidocana aumenta consideravelmente quando ocorre uma situao especfica. Cite qual das alternativas explica esse fato. A) B) C) D) Quando h o aumento da concentrao de 2 para 3%. Quando h a administrao de grandes doses de lidocana. Quando a lidocana est associada a um agente vasoconstritor. Todas as alternativas esto incorretas.

Resposta no final do captulo

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12. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relao administrao de prilocana. ( ) O risco de desenvolver a metemoglobinemia maior em pacientes idosos, devido possibilidade de terem taxas de metemoglobina diminuda. ( ) Para o ser humano desenvolver a metemoglobinemia necessrio ter um nvel de metemoglobina inferior a 20%. ( ) O risco de desenvolver a metemoglobinemia maior em pacientes recm-nascidos, para os quais no se prescreve nem se aplica prilocana. ( ) Pacientes normais tm nveis de metemoglobina de 3 a 5%, portanto, o risco para desenvolver a metemoglobinemia grande.
Resposta no final do captulo

VASOCONSTRITORES
A associao dos vasoconstritores com os anestsicos locais oferece vantagens para a anestesia local como o aumento do tempo de ao, absoro sistmica mais lenta do frmaco, diminuindo assim, o risco de toxicidade e um menor sangramento cirrgico. No Brasil, o cirurgio-dentista dispe de solues anestsicas locais com dois tipos de vasoconstritores: aminas simpatomimticas (adrenalina, noradrenalina, levonordefrina e fenilefrina); felipressina. Deve-se ressaltar que, segundo as Denominaes Comuns Brasileiras (DCB), a adrenalina denominada como epinefrina, a noradrenalina como norepinefrina e a levonordefrina como corbadrina. Portanto, esses frmacos so utilizados nas embalagens e bulas das solues anestsicas locais comercializadas no Brasil. A adrenalina somente comeou a ser comercializada no Brasil associada com a lidocana em 1997, nas concentraes de 1:50.000 e 1:100.000. A concentrao de 1:50.000 de adrenalina muito alta, no devendo ser utilizada em Odontologia, pois oferece maiores riscos cardiovasculares em caso de injeo intravascular acidental ou complicaes locais como a necrose de tecidos, devido a uma isquemia muito intensa. A adrenalina encontra-se disponvel em concentraes de 1:50.000 (lidocana), 1:100.000 (lidocana e articana) e 1:200.000 (lidocana, articana, prilocana e bupivacana). A noradrenalina no parece oferecer vantagens sobre a adrenalina. Seu uso restrito em vrios pases, pois a maioria dos relatos de reaes adversas devido ao uso de vasoconstritores parece ter ocorrido com essa amina simpatomimtica.

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A noradrenalina, quando injetada intravascularmente, eleva drasticamente a presso arterial, representando um risco adicional em pacientes com doenas cardiovasculares.

A fenilefrina, apesar de possuir menor potncia do que a adrenalina e, por isso, apresentarse muito concentrada em solues comerciais (1:2.500), tem maior estabilidade, pois no facilmente metabolizada no organismo conferindo assim, durao mais prolongada. Portanto, no caso de uma injeo intravascular acidental, teoricamente, devido ao seu maior tempo de ao e alta concentrao, poder ocorrer crise hipertensiva com maior durabilidade. A felipressina um anlogo sinttico da vasopressina (hormnio antidiurtico), portanto se diferencia dos outros vasoconstritores por no ser uma amina simpatomimtica. A felipressina age em receptores que esto predominantemente nas veias, e no em receptores e como as aminas simpatomimticas, no induzindo, ento, alteraes significativas na presso arterial. No Brasil, a felipressina, para uso odontolgico, est somente associada ao sal anestsico prilocana.

13. Qual(is) o(s) benefcio(s) da associao dos anestsicos locais com os vasoconstritores?

14. A levonordefrina, a fenilefrina, a adrenalina e a noradrenalina correspondem a qual tipo de vasoconstritores?

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15. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) em relao s caractersticas da noradrenalina e da adrenalina. ( ) A noradrenalina, quando injetada intravascularmente, eleva drasticamente a presso arterial representando um risco adicional em pacientes com doenas cardiovasculares. ) A concentrao de 1:50.000 de adrenalina muito alta, podendo ser utilizada em Odontologia, pois no oferece maiores riscos cardiovasculares. ) A noradrenalina oferece vantagens sobre a adrenalina. ) A adrenalina somente comeou a ser comercializada no Brasil associada com a lidocana em 1997, nas concentraes de 1:150.000 e 1:200.000.

( ( (

Resposta no final do captulo

16. Assinale a alternativa INCORRETA em relao fenilefrina e felipressina. A) A felipressina um anlogo sinttico da vasopressina (hormnio antidiurtico), portanto se diferencia dos outros vasoconstritores por no ser uma amina simpatomimtica. B) A felipressina age em receptores que esto predominantemente nas veias, e no em receptores e como as aminas simpatomimticas, no induzindo, ento, alteraes significativas na presso arterial. C) No caso de uma injeo intravascular acidental de fenilefrina, teoricamente, devido ao seu menor tempo de ao e alta concentrao, poder ocorrer crise hipertensiva com maior durabilidade. D) A fenilefrina, apesar de possuir menor potncia do que a adrenalina e, por isso, apresentar-se muito concentrada em solues comerciais (1:2.500), tem maior estabilidade, pois no facilmente metabolizada no organismo, conferindo assim, durao mais prolongada.
Resposta no final do captulo

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REAES ADVERSAS
As reaes adversas apresentadas com o uso de anestsicos locais so reao psicognica, reao alrgica, toxicidade, metemoglobinemia, parestesia e hipertermia maligna.

REAO PSICOGNICA
A anestesia um dos procedimentos clnicos que gera maior grau de ansiedade por parte do paciente. Essa ansiedade pode se manifestar de vrias maneiras, sendo a mais comum a sncope. A reao psicognica pode aparecer com grande variedade de sintomas, incluindo: hiperventilao; nusea; vmitos; alteraes cardacas e/ou de presso arterial.

REAO ALRGICA
As manifestaes alrgicas aparecem como outro fator de reaes adversas, a partir da administrao de anestsicos locais. A alergia aos anestsicos do tipo amida (que so os anestsicos injetveis utilizados no Brasil) rara, enquanto com os steres (alguns tipos de anestsicos tpicos) mais freqente. A alergia a um ster, por via de regra, impede o uso de outro ster devido ao componente alrgeno, o metablito cido PABA, e o metabolismo de todos os steres produz esse componente. A alergia adrenalina impossvel. A alergia pode, tambm, se manifestar devido a outros componentes contidos no tubete anestsico. Por exemplo, alergia ao metilparabeno, que um conservante necessrio, principalmente, em tubetes de plstico.

Pacientes que apresentam alergia ao cido PABA no devem utilizar anestsico que contm metilparabeno.

Os sulfitos so antioxidantes dos vasoconstritores do tipo aminas simpatomimticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina e levonodrefina) e, tambm, so responsveis por casos de alergia. O vasoconstritor pode ser usado em pacientes com alergia aos antimicrobianos sulfonamidas, comumente chamados de sulfas, que no apresentam alergia cruzada com os sulfitos.

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TOXICIDADE
A toxicidade com anestsico local tem maior chance de ocorrer quando ele est sem vasoconstritor, utilizado em altas doses e administrado por meio de injeo intravascular. Todas essas situaes juntas contribuem para que haja uma absoro mais rpida, e que quantidades maiores de anestsicos estejam na circulao sistmica, aumentando o risco de um quadro de toxicidade. Por essas razes que a aspirao deve ser sempre realizada previamente, antes da injeo do anestsico.

O conhecimento por parte do cirurgio-dentista sobre a dose mxima de segurana do anestsico local que pode ser administrada no paciente fundamental, para evitar a toxicidade, principalmente em pacientes na odontopediatria.

METEMOGLOBINEMIA
A metemoglobinemia, uma reao adversa incomum, est associada principalmente prilocana, mas tambm pode ocorrer com a benzocana. um distrbio hematolgico induzido pelo excesso de metablitos dos anestsicos locais, manifestando-se como uma aparncia ciantica que no responde administrao de 100% de oxignio. A cianose torna-se aparente mesmo quando nveis de metemoglobina esto baixos, mas sintomas mais graves, como nusea, sedao e at mesmo coma, podem ocorrer quando os nveis de metemoglobina esto altos.

A prilocana e a benzocana devem ser evitadas em pacientes com metemoglobinemia congnita, em pacientes grvidas e em pacientes com anemia. A metemoglobinemia no motivo de temor em pacientes normais.

PARESTESIA
A parestesia e as anestesias prolongadas fazem parte dos riscos cirrgicos, mas tambm podem ocorrer aps procedimentos no-cirrgicos. A maioria dessas reaes transitria e apresenta melhora em cerca de oito semanas, mas h aquelas que se tornam permanentes.

Segundo alguns relatos, a articana e a prilocana, entre os anestsicos do tipo amidas, so as mais associadas com a parestesia, uma diferena que foi estatisticamente significante em relao distribuio de uso. O nervo lingual o mais comumente afetado.

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HIPERTERMIA MALIGNA
Acreditava-se que os anestsicos locais deveriam ser usados com precauo ou at mesmo evitados em pacientes com hipertermia maligna. Mas, hoje, j est estabelecido que a hipertermia maligna pode ocorrer quando pacientes com susceptibilidade gentica para essa condio so expostos inalao de anestsico geral ou succinilcolina, mas no a anestsicos locais. Portanto, j est aceito que todos os anestsicos locais so seguros para pacientes susceptveis hipertermia maligna. Os anestsicos locais, apesar de serem frmacos relativamente seguros, podem apresentar efeitos adversos (Quadro 2).
Quadro 2 EFEITOS ADVERSOS DOS ANESTSICOS LOCAIS Efeitos Psicognicos Descrio Sncope (mais comum) Hiperventilao Nusea Vmito Alteraes na freqncia cardaca e presso arterial Mimetizao de uma reao alrgica Pode inicialmente se manifestar como sedao, perturbao sensorial, desorientao Aumento da presso respiratria pode resultar em tremores, depresso respiratria, convulses tnico-clnica De forma mais severa pode resultar em coma, depresso respiratria e cardiovascular

Txicos

No Quadro 3, so apresentados efeitos colaterais de alguns anestsicos locais, os steres, o metabissulfito, o metilparabeno, a prilocana, a benzocana e a articana.
Quadro 3 EFEITOS CAUSADOS POR ALGUNS ANESTSICOS LOCAIS Efeitos Alergia (alrgenos potenciais) Anestsicos steres (alergia com amida rara) Metabissulfito (presente em anestsicos com aminas simpatomimticas) Metilparabeno Prilocana e benzocana Articana e prilocana (aparentemente mais comum com esses frmacos)

Metemoglobinemia Parestesia

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17. A ansiedade em relao anestesia por parte do paciente pode se manifestar de vrias maneiras. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) para os sintomas que fazem parte do quadro que antecede o uso de analgsicos locais. ( ( ( ( ) Prurido. ) Sonolncia. ) Vmitos. ) Alteraes cardacas.

Resposta no final do captulo

18. Qual o componente alrgeno que impede o uso de outro ster? A) B) C) D) A noradrenalina. A levonodrefina. O metablito cido PABA. A adrenalina.

Resposta no final do captulo

19. Qual a restrio para a administrao de vasoconstritores em pacientes com alergia aos antimicrobianos sulfonamidas?

20. Qual substncia no deve estar contida em anestsicos utilizados por pacientes que apresentam alergia ao cido PABA?

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21. Assinale a alternativa que rene os trs motivos que aumentam a chance de toxicidade com anestsico local. A) Quando o anestsico utilizado em altas doses ou administrado por meio de injeo intramuscular ou est com vasoconstritor. B) Quando o anestsico est sem vasoconstritor ou utilizado em pequenas doses ou administrado por meio de injeo intravascular. C) Quando o anestsico administrado por meio de injeo intramuscular ou utilizado em altas doses ou est com vasoconstritor. D) Quando o anestsico utilizado em altas doses ou administrado por meio de injeo intravascular ou est sem vasoconstritor.
Resposta no final do captulo

22. Quais pacientes so contra-indicados para receber a prilocana? A) B) C) D) Gestantes, anmicos, e portadores de metemoglobinemia congnita. Cardiopatas, idosos. Crianas, cardiopatas, febre reumtica. Diabticos, cardiopatas, intolerncia a sulfitos.

Resposta no final do captulo

23. Relacione a primeira coluna com a segunda, associando os anestsicos locais com seus efeitos adversos correspondentes. (1) Prilocana e benzocana (2) Metabissulfito e metilparabeno (3) Articana e prilocana (4) Psicognicos
Resposta no final do captulo

( ) Alteraes na freqncia cardaca e presso arterial, mimetizao de uma reao alrgica. ( ) Parestesia. ( ) Metemoglobinemia. ( ) Alergia.

24. Qual anestsico capaz de induzir metemoglobinemia? A) B) C) D) Bupivacana. Lidocana. Prilocana. Procana.

Resposta no final do captulo

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ANESTSICOS EM PACIENTES ESPECIAIS

A administrao de anestsicos em mulheres grvidas e lactantes, bem como em crianas e idosos devem seguir algumas recomendaes.

MULHERES GRVIDAS E LACTANTES

Os anestsicos locais e vasoconstritores usados em Odontologia podem ser administrados com segurana em pacientes grvidas ou que esto amamentando. Entretanto, a aspirao prvia recomendada para tentar evitar a injeo intravascular. Segundo a classificao da Food and Drug Administration (FDA), a lidocana e a prilocana ocupam melhores posies no ranking, sendo classificadas como frmacos B. Todavia, a lidocana prefervel por apresentar uma formulao com menor concentrao, oferecendo, assim, anestesia eficaz em menor dose. Para anestesia tpica, a lidocana tambm a mais segura.

O uso de vasoconstritores indicado como uma forma de reduzir a toxicidade do anestsico e aumentar sua durao e sua efetividade. A adrenalina o vasoconstritor indicado em baixas doses (1:100.000), proporcionando segurana e conforto.

O vasoconstritor felipressina deve ser evitado, pois devido a uma semelhana estrutural qumica com o hormnio ocitocina, poderia, em altas doses, alterar o grau de contrao uterina. Alm disso, a prilocana (sal associado felipressina no Brasil) tem, entre os anestsicos mais utilizados, o menor tamanho molecular, o que facilita sua passagem pela barreira placentria, proporcionando assim, maiores chances de toxicidade para o feto.

CRIANAS
O maior risco com pacientes crianas a toxicidade. Antes da administrao do anestsico em crianas, o cirurgio-dentista deve determinar, por meio do peso corporal, a dose mxima a ser administrada. Para se evitar a overdose com anestsico local, prudente usar uma soluo com baixa concentrao. Assim, a lidocana 2% com adrenalina 1:100.000 pode ser o anestsico local ideal para criana.

A bupivacana contra-indicada para crianas abaixo de 12 anos, pois seu efeito prolongado em tecidos moles pode induzir a mastigao e ulceraes nos lbios e bochechas.

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IDOSOS
Em idosos, prudente tambm utilizar o anestsico abaixo da dose mxima recomendada, assim tambm com a dose de adrenalina. vlido lembrar que no idoso a funo heptica menor do que no adulto jovem.

FALHAS NA ANESTESIA LOCAL

As falhas durante a anestesia local podem estar associadas aos seguintes fatores: farmacolgicos; de tratamento; anatmicos; patolgicos; fisiolgicos.

RAZES FARMACOLGICAS
Duas so as razes pelas quais os anestsicos locais podem perder sua eficcia: quando so usados aps a data de validade; quando ficam estocados de forma inapropriada. A estocagem dos tubetes de anestsicos locais em lugares quentes e com a luz direta proporcionam a oxidao de todos os vasoconstritores do grupo das aminas simpatomimticas, diminuindo seu efeito e alterando o pH da soluo anestsica.

O anestsico deve ser armazenado em lugares sem luz e de preferncia na geladeira, sendo retirado antes da injeo para evitar o desconforto.

A soluo anestsica local, quando exposta luz solar, sofre a ao dos raios ultravioleta que sozinhos ou em combinao com os raios infravermelhos provocam uma rpida diminuio da concentrao do vasoconstritor. Tambm pode ser observada a reduo do pH quando a soluo armazenada em ambiente com temperatura mais elevada. Analisando as solues anestsicas locais disponveis no mercado brasileiro por cromatografia lquida de alta eficincia por at dois anos, Ramacciato12 concluiu que a melhor forma de estocagem para manuteno da estabilidade qumica dentro da caixa original do produto em geladeira ( 5oC).

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RAZES DO TRATAMENTO
A eficcia da anestesia depende do procedimento a ser realizado. Os tratamentos mais difceis para o sucesso da anestesia so os endodnticos e extraes livres de dor.

RAZES ANATMICAS
H vrios fatores anatmicos que influenciam a eficcia da anestesia local, como constam no Quadro 4.
Quadro 4 FATORES ANATMICOS QUE INFLUENCIAM A EFICCIA DA ANESTESIA LOCAL Fatores Barreiras para difuso da anestesia local Variaes na posio do forame Posio do dente na arcada e nervos acessrios Conseqncia A mandbula e corticais sseas densas podem evitar ou dificultar a difuso dos anestsicos locais. As reas consideradas alvos das tcnicas anestsicas podem variar anatomicamente. Uma tomada radiogrfica muitas vezes demonstra a localizao de um forame. Nem todos os dentes so igualmente suscetveis aos efeitos da anestesia local. No bloqueio alveolar inferior, os dentes molares apresentam melhor anestesia pulpar em relao aos anteriores. Uma explicao que h mais nervos acessrios na regio anterior.

RAZES PATOLGICAS
Dentes com polpas inflamadas so mais difceis para serem anestesiados em relao queles no-inflamados. Tem sido demonstrado que dentes com pulpites irreversveis apresentam at oito vezes mais falhas na anestesia, quando comparados com dentes no-inflamados. As explicaes clssicas para esse fato so: alteraes no pH do tecido; aumento na vasculatura levando absoro mais rpida do anestsico. Os nervos tornam-se hiperalgsicos na presena da inflamao. Isso significa que eles so excitados mais rapidamente com qualquer estmulo, levando a uma sensibilizao e ativao das fibras sensitivas. Os canais de sdio no so homogneos e, nas fibras sensitivas, tem sido relatado que eles so quatros vezes menos sensveis aos anestsicos locais. Para tentar resolver essa situao, podem ser utilizados alguns critrios: mudana de frmaco anestsico; aumento da concentrao de anestsico local; injeo de mais soluo.

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Para maior eficcia, o melhor anestsico, em casos de hiperalgesia, aquele que apresenta menor pKa. No Brasil, a mepivacana o anestsico com essa caracterstica, apesar de no haver evidncias clnicas que relatem essa vantagem. H evidncias que frmacos com maiores concentraes apresentam melhor eficcia, porm, o risco de toxicidade tambm aumenta muito, no justificando assim, sua utilizao.

A injeo com mais soluo tem sido o mtodo mais efetivo para solucionar o problema da hiperalgesia, repetindo a injeo inicial e combinando tcnicas, tal como a intraligamentosa e o bloqueio regional. Vale lembrar que a sobredose de anestsico local pode levar toxicidade, ento, deve-se sempre respeitar o limite mximo do frmaco.

RAZES FISIOLGICAS
mais difcil se conseguir a eficcia da anestesia com o paciente ansioso. A sedao consciente seja por meio de frmacos, seja por meio da inalao pode ajudar a contornar esse problema.

25. Qual o maior risco em relao ao uso de anestsicos em crianas?

26. As falhas durante a anestesia local podem estar associadas aos fatores abaixo, EXCETO: A) Farmacolgicos. B) Patolgicos. C) Neurolgicos. D) Anatmicos.
Resposta no final do captulo

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27. Cite alguns dos fatores anatmicos que influenciam a eficcia da anestesia local.

CONCLUSO
Todas as solues anestsicas usadas em Odontologia so eficazes. A deciso de qual droga escolher deve ser baseada na durao de ao estimada requerida e histrico mdico do paciente.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 2 Resposta: C Comentrio: Os anestsicos locais bloqueiam os canais de sdio. A teoria mais aceita para explicar o mecanismo de ao dos anestsicos locais a teoria do receptor especfico. Segundo essa teoria, os anestsicos locais, aps se difundirem para o interior do nervo, se ligam aos canais de sdio nas clulas nervosas bloqueando a entrada do on sdio, evitando, assim, que ocorra o potencial de ao e a conduo do impulso nervoso ao SNC, no sendo possvel, portanto, a percepo da dor.

Atividade 3 Resposta: D Comentrio: Geralmente, a poro hidroflica uma amina terciria.

Atividade 4 Resposta: D Comentrio: A alternativa D a nica que somente contm amidas; as alternativas A, B e C alm de amidas, tambm tm exemplos de steres.

Atividade 5 Resposta: A Comentrio: Os steres so metabolizados pela pseudocolinesterase.

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Atividade 6 Resposta: B Comentrio: A bupivacana apresenta maior tempo de ao de todas as amidas disponveis no mercado como soluo de anestsico local no Brasil.

Atividade 7 Chave de respostas: 2; 1; 1; 2; 2

Atividade 8 Resposta: C Comentrio: A lidocana continua sendo o anestsico local padro. Devido ao seu pKa, possui tempo de latncia (inicio de ao) curto de cerca de dois a trs minutos. Suas propriedades vasodilatadoras reduzem o tempo de ao quando utilizada sem vasoconstritor (5 a 10 minutos de anestesia pulpar e uma a duas horas em tecidos moles). Quando associada a um agente vasoconstritor, a durao da anestesia aumenta consideravelmente, passando para cerca de uma hora de anestesia pulpar e duas a trs horas nos tecidos moles.

Atividade 11 Resposta: C Comentrio: Quando associada a um agente vasoconstritor, a durao da anestesia aumenta consideravelmente, passando para cerca de uma hora de anestesia pulpar e duas a trs horas nos tecidos moles.

Atividade 12 Chave de respostas: F; F; V; F

Atividade 15 Chave de respostas: V; F; F; F Atividade 16 Resposta: D Comentrio: A alternativa D est incorreta, pois, no caso de uma injeo intravascular acidental de fenilefrina, teoricamente, devido ao seu maior tempo (e no menor tempo) de ao e alta concentrao, poder ocorrer crise hipertensiva com maior durabilidade.

Atividade 17 Chave de respostas: F; F; V; V

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Atividade 18 Resposta: C Comentrio: A noradrenalina, a levonodrefina e a adrenalina so, apenas, aminas simpatomimticas.

Atividade 21 Resposta: D Comentrio: A toxicidade com anestsico local tem maior chance de ocorrer quando ele est sem vasoconstritor; utilizado em altas doses ou administrado por meio de injeo intravascular. Todas essas situaes contribuem para que haja uma absoro mais rpida, e que quantidades maiores de anestsicos estejam na circulao sistmica, aumentando o risco de um quadro de toxicidade. Por essas razes que a aspirao deve ser sempre realizada previamente, antes da injeo do anestsico.

Atividade 22 Resposta: A Comentrio: Somente pacientes na condio de gestante e portadores de anemia e metemoglobinemia congnita so contra-indicados.

Atividade 23 Chave de respostas: 4; 3; 1; 2

Atividade 24 Resposta: C Comentrio: A prilocana o anestsico capaz de desencadear o quadro de metemoglobinemia.

Atividade 26 Resposta: C Comentrio: Fatores neurolgicos no esto associados entre as falhas da anestesia local.

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REFERNCIAS RECOMENDADAS
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