Sheldon Watts (2000) 7 EPLOGO: HACIA LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA?

El ltimo medio siglo ha visto el surgimiento triunfal de la medicina como una disciplina plenamente cientfica de probada eficacia para prevenir y curar enfermedades. Pero tambin ha visto el surgimiento de una brecha creciente en el suministro de servicios de salud para las minoras privilegiadas y las mayoras desposedas. Al analizar las complejidades de la actual situacin mundial de la salud, es til empezar por Abdel Omran, el epidemilogo que acu el trmino transicin epidemiolgica. Omran comparaba la vieja era de la pestilencia y el hambre con la era de la enfermedad degenerativa creada por el hombre. Entre los profesionales de la medicina, la opinin ha oscilado entre quienes dicen que la pericia mdica merece todos los laureles por el aumento de la longevidad humana, y los opositores vehementes como Thomas McKeown, quien (escribiendo sobre Inglaterra) ha sostenido que la verdadera causa del mejoramiento radica en la elevacin del estndar de vida. A pesar de la mortandad masiva, la poblacin mundial ha aumentado a un ritmo apabullante. Mediante la meticulosa reconstruccin de la historia demogrfica de ciertas sociedades, los estudios han comenzado a revelar la rica diversidad de las estrategias reproductivas humanas en el pasado. Segn la percepcin de la relacin hombre/tierra en cada grupo local, el compromiso de la familia extendida con la supervivencia de largo plazo, el derecho de las mujeres a controlar su cuerpo y otras variables, actuaban controles homeostticos que impedan la creacin de una prole inadecuada. Entre estos estaban el matrimonio tardo, el celibato forzado, los abortifacientes, el aborto y el infanticidio. La categora tipos morales de Michael Walzer (1994) nos permite argumentar que estas tcnicas constituan un elemento esencial y moralmente aceptable en una cultura gruesa local. En lo concerniente al Sur y las cambiantes percepciones parentales de lo que es apropiado, la actual crisis de poblacin se asocia con el colapso del localismo y el surgimiento del Estado. Ambos fenmenos fueron desencadenados por el colonialismo europeo. Del paso del universalismo regional al universalismo global surgi, a tiempo para ser aplicado en la India britnica, luego en el frica y el Pacfico imperializados, la conviccin de que toda la humanidad formaba parte de un continuo que abarcaba desde los ms retrgrados hasta los ms perfectos. Este ideario sostena que slo Europa representaba la civilizacin; todo otro grupo cultural era una forma primitiva que quiz nunca alcanzara un estado plenamente civilizado. Siguiendo lo que consideraban la lgica de la historia identificada por Hegel en frica los imperialistas unificaron los territorios antes separados de cientos de grupos tnicos y crearon grandes colonias o protoestados. Dentro del primer contexto colonial, surgieron elites gobernantes aborgenes. Con frecuencia versas en aquello que los amos coloniales llamaban cultura tradicional. La aceptacin de la ideologa del Estado colonial por parte de los nacionalistas se asociaba directamente con el colapso de los controles homeostticos del crecimiento de poblacin despus de la independencia. En la primera fase haba una hemorragia de dirigentes locales, que se alejaban de sus comunidades para ir a una ciudad capital. La mayora de los miembros de la nueva elite pasaba a despreciar a los patanes rurales que haban dejado atrs. Este rencor era reciproco; la mayora de los lugareos se convenca de que el gobierno central era una gran estafa y que deba buscar por su cuenta la supervivencia de la familia. Adaptando sus ideas sobre la familia a las nuevas realidades, las gentes de las zonas rurales juzgaban que slo podran contar con seguridad personal en al vejez si tenan dos o ms hijos varones longevos que les brindaran comida y refugio. Los padres, entonces, producan ms hijos d elo que sus ancestros habran considerado apropiado tres o cuatro generaciones antes. En Amrica latina se presentaron situaciones muy similares. Aqu los que fijaron el ritmo histrico fueron el mayor Gorgas y Theodore Roosevelt, que limpiaron La Habana y el Canal de Panam de la fiebre amarilla y la malaria que amenazaban los intereses norteamericanos. Despus de la Primera Guerra Mundial la Fundacin Rockefeller se consagr a subsidiar y dirigir campaas de salud en ultramar. El estudio de Armando Solrzano sobre el neoimperialismo y la campaa de la Fundacin Rockefeller e Mxico, y el de Marcos Cueto sobre la intervencin extranjera en Per en 1919-1922, investigan el papel que los mdicos norteamericanos inspirados en Koch desempearon en la eliminacin de la fiebre amarilla en grandes zonas de Amrica Latina al tiempo que fomentaban la centralizacin de la medicina. Escribiendo en 1966, con un conocimiento de las necesidades sanitarias de la Kenia Rural, el ingls Maurice King diseo lo que l llamaba un manual mdico. Hacia la revolucionaria sugerencia de que el modo de avanzar era olvidarse de los ideales cientficos y establecer un modus vivendi entre los mdicos locales y los auxiliares con formacin occidental. King era una voz clamando en el desierto. Si no hubiera sido por los acontecimientos de China, los agentes globales del Desarrollo lo habran ignorado por completo. A los pocos aos del ascenso al poder, los comunistas redimieron la reputacin de su pas como el enfermo de Asia, erradicando la peste, el clera, la viruela y la sfilis. Estas hazaas se lograron combinando la sabidura mdica de la gente comn con aquello que la dirigencia consideraba lo mejor de la medicina occidental de baja tecnologa. El xito de la medicina de baja tecnologa en China no poda pasar inadvertido para los dirigentes occidentales. Temiendo que los pueblos no privilegiados vieran al monstruo comunista asitico como su gua, los dirigentes occidentales decidieron ser vistos como mejores que la China en su cruzada contra la enfermedad. En este espritu, en 1965, Lyndon Johnson lanz una campaa de alta tecnologa para erradicar la malaria, la fiebre amarilla y el clera de la faz de la tierra. Pero una dcada despus, muchas personas del Tercer Mundo an moran de enfermedades contagiosas que la ciencia kochiana, tericamente, poda controlar. En 1978, reunindose en Alma Ata, en lo que entonces era la URSS, los agentes de la Organizacin Mundial de la salud convinieron en que haba llegado el momento de modificar esta situacin. En una declaracin resonante, reclamaron un cambio de nfasis, el paso de la medicina de alta tecnologa a lo que se llama Atencin Primaria de Salud (APS). En su raz, la APS se relacionaba con la prevencin de la enfermedad, y slo se dedicaba a la curacin si los fondos lo permitan. Pero las ideas del programa APS acerca del papel que se debe atribuir a la inoculacin y la vacunacin seguan siendo

ambiguas, segn el pas de origen, el estrato social y la orientacin ideolgica del personal. Motivadas, las compaas farmacuticas desarrollaron vacunas contra el sarampin, la polio, el ttano y la difteria que se usaron globalmente con maravillosos efectos. Pero, en el caso de enfermedades que eran ms regionales (del Sur) que globales, los subsidios de investigacin siguieron siendo escasos. Con la recesin internacional de los 80, los carteles bancarios que dirigan el FMI y el Banco Mundial exigieron que los estados clientes cieran sus economas a ajustes estructurales de mercado libre para que se les diera ms crdito para pagar la deuda contrada con los acreedores extranjeros. Ello significaba que los programas APS que se haban puesto en marcha despus de Alma Ata quedaban desprovistos de fondos. Los programas de ajuste estructural tambin condujeron a la reduccin de fondos para educacin. Al cerrar las escuelas e instalaciones sanitarias, los programas de ajuste atentaban contra elementales principios humanitarios y democrticos. Un motivo por el cual los occidentales se impacientan con lo que consideran lentitud en la estabilizacin demogrfica del Sur es que quizs hayan olvidado que sus antepasados tambin sufrieron explosiones demogrficas. La amnesia tambin les hace olvidar que, per capita, un occidental consume ms recursos de energa mundial no renovable que el ciudadano tpico del Sur. Hasta principios de los 80, los norteamericanos se consideran el pueblo ms progresista de la historia. Fortaleca esta creencia la confianza en que sus mdicos pronto eliminaran todas las enfermedades infecciosas: slo era cuestin de tiempo. En 1981 se anunci la existencia de una nueva enfermedad infecciosa, se trataba del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), luego interpretado como la penltima fase de salud de las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. Otro fenmeno concurrente ha sido el desarrollo reciente de formas de tuberculosis resistentes a la terapia multidroga. La tuberculosis resistente toc otro nervio expuesto. Su presencia entre los nuevos pobres de las ciudades americanas, inglesas y rusas ha demostrado que la edad de la pestilencia y el hambre de Omran puede regresar. Para los investigadores, otra leccin de humildad ha sido la malaria. A partir de la dcada de 1970 los cientficos se asombraron al descubrir que las herramientas de alta tecnologa y los rociadores usados para exterminar los parsitos de la malaria que afectan a los humanos y los mosquitos huspedes parecan alentar la evolucin de nuevas variantes de ambas criaturas. Hoy, con ms de un milln de victimas anuales, la malaria es una de las dos o tres causas principales de mortandad infantil en el mundo tropical. [Sheldon Watts, Eplogo Hacia la transicin epidemiolgica?, en Epidemias y poder. Historia, enfermedad, imperialismo, Editorial Andrs Bello, Barcelona, 2000, pp. 359-372.]