Você está na página 1de 10

Medicina, Ribeiro Preto, 34: 133-142, abr./jun.

2001

Simpsio: MEDICINA INTENSIVA - 4 PARTE Captulo VI

MODOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA


MODES OF MECHANICAL VENTILATION

Adriana Igncio de Pdua1 & Jos Antnio Baddini Martinez2


Mdica Assistente. 2Docente. Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da FMRP - USP. CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Avenida Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900 Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Telefone: (16)-6022531. Fax: 16-6336695. email: jabmarti@fmrp.usp.br

PDUA AI & MARTINEZ JAB. Modos de assistncia ventilatria. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 133-142, abr./jun. 2001

RESUMO: Diversas so as modalidades de ventilao mecnica por presso positiva atualmente disponveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada situao est na dependncia das caractersticas clnicas do paciente, do tipo de respirador disponvel, e da experincia da equipe mdica e paramdica com o seu manuseio. O presente artigo fornece uma viso geral dos princpios envolvidos com a aplicao dos principais modos de assistncia ventilatria, suas indicaes e aplicaes na prtica diria, visando a que o leitor possa familiarizar-se com o manuseio dos respiradores mecnicos, elementos essenciais para a manuteno da vida em quadros de insuficincia respiratria. UNITERMOS: Respirao Artificial. Respiradores Mecnicos. Insuficincia Respiratria.

1. INTRODUO Assistncia ventilatria pode ser entendida como a manuteno da oxigenao e/ou ventilao dos pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda, de maneira artificial, at que eles estejam capacitados a reassumi-las. O moderno uso clnico dos respiradores mecnicos iniciou-se com os ventiladores presso negativa, em pacientes com paralisia dos msculos respiratrios, por poliomielite, atravs dos pulmes de ao. Muito embora a idia de insuflar os pulmes mediante a utilizao de uma presso positiva da boca at a traquia fosse antiga, essa prtica somente comeou a ser aplicada a partir da dcada de 1920, com o advento da anestesia geral e a entubao endotraqueal. Posteriormente, as dificuldades em se ventilar pacientes com leses parenquimatosas, graves levaram ao desenvolvimento de aparelhos que aplicassem uma presso positiva diretamente nas vias areas, os ventiladores presso positiva, que tiveram seu uso

difundido e acabaram por ganhar uma posio de destaque no tratamento da insuficincia respiratria. Os objetivos principais do uso de suporte ventilatrio, mecnico, em pacientes, encontram-se listados na Tabela I. Temos por finalidade transmitir uma viso geral sobre ventilao mecnica e as diversas tcnicas ventilatrias, empregadas para a manuteno das trocas gasosas e a preservao da microestrutura pulmonar, visando promover uma recuperao mais precoce dos quadros de insuficincia respiratria aguda. 2. O CICLO RESPIRATRIO Didaticamente, o ciclo respiratrio, durante ventilao com presso positiva, nas vias areas, pode ser dividido em quatro fases (Figura 1). I- Fase inspiratria: o respirador dever insuflar os pulmes do paciente, vencendo as propriedades 133

AI Pdua & JAB Martinez

elsticas e resistivas do sistema respiratrio. Ao final da insuflao pulmonar, uma pausa inspiratria poder, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessrio para uma melhor troca gasosa. II- Mudana da fase inspiratria para a fase expiratria: o ventilador dever interromper a fase inspiratria (aps a pausa inspiratria, quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o incio da fase expiratria; o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de ciclagem por critrios de presso, fluxo, volume e tempo. III - Fase expiratria: o ventilador dever permitir o esvaziamento dos pulmes, normalmente, de forma passiva. IV - Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria: essa transio pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. o que se chama de ciclo respiratrio, dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, presso ou fluxo. Na observao do ciclo respiratrio mecnico, uma srie de parmetros ventilatrios podem ser identificados. Volume Corrente (VT): corresponde ao volume de gs movimentado durante uma respirao. Em con-

Tabela I: Objetivos da Ventilao Mecnica Melhorar as trocas gasosas Reverter a hipoxemia. Atenuar a acidose respiratria aguda. Atenuar a dificuldade respiratria Diminuir o consumo de oxignio relacionado respirao. Reverter a fadiga muscular respiratria. Alterar as relaes presso-volume Evitar ou reverter atelectasias. Melhorar a complacncia pulmonar. Evitar a progresso da leso pulmonar. Permitir a reparao dos pulmes e vias areas Evitar complicaes

dies fisiolgicas de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500 ml. Muito embora, at um passado recente, fossem empregados, em ventilao mecnica, volumes correntes elevados (10-15 ml.Kg-1), a abordagem atual manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml.Kg-1.

Presso expiratria final

Pico de presso

Presso de Plat

Presso expiratria final

Presso

Pausa inspiratria inspirao Ciclo respiratrio


Figura 1: Ciclo respiratrio. Modificado de referncia 4.

Pausa expiratria expirao

134

Modos de assistncia ventilatria

Freqncia Respiratria (f): nmero de incurses respiratrias que o paciente apresenta por minuto. Valores fisiolgicos giram em torno de 10 a 20 incurses por minuto (ipm). Volume Minuto (VE): volume total de gs mobilizado durante um minuto. calculado pela frmula VE = f x VT e seus valores fisiolgicos giram em torno de 7,5 L/min. Tempo Inspiratrio (TI): tempo que leva para a inspirao se completar. Geralmente, gira em torno de um tero do ciclo respiratrio. Tempo Expiratrio (TE): tempo gasto para a expirao se completar. Geralmente, gira em torno de dois teros do ciclo respiratrio. Tempo Total (TTot): tempo de durao de um ciclo respiratrio completo. TTot = TI + TE. Fluxo inspiratrio (VI): volume de gs que passa pela via de sada inspiratria do ventilador, na unidade de tempo. Corresponde velocidade com que o gs entra no paciente, expressa em litros por minuto. Pico de Presso Inspiratria (PIP): o maior valor de presso atingido durante a inspirao do VT, durante um ciclo de ventilao mecnica. Valores excessivos, geralmente alm de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados ventilao mecnica, tais como pneumotrax e pneumomediastino. Pausa Inspiratria: perodo curto de tempo, correspondente ocluso da via de sada expiratria, do respirador, impedindo temporariamente o incio da expirao. um mecanismo empregado para prolongar o TI. Presso de Plateau: valor da presso das vias areas, medida no momento da pausa inspiratria. Admite-se que seja o parmetro que melhor reflita as presses alveolares no momento do trmino da insuflao pulmonar. Valores muito altos de presso de plateau, geralmente, alm de 35 cm H2O, associem-se a leso parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilao mecnica. Presso Expiratria (PE): corresponde presso observada nas vias areas, ao final da expirao. Habitualmente, ela cai a zero, denominada, ento, presso expiratria (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja valores positivos (PEEP). Presso Expiratria Positiva Final (PEEP): aplicao, nas vias areas, de uma presso positiva, constante, ao final da expirao. Sua aplicao tem por finalidade reduzir os distrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a administrao de uma

menor frao inspirada de oxignio. Admite-se que seus efeitos teraputicos se devam abertura de pequenas vias areas e espaos alveolares colabados, ou, ainda, s suas repercusses hemodinmicas. Alguns autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmes normais, deva-se aplicar um nvel baixo de PEEP, o chamado PEEP fisiolgico (3-5 cm H2O). Quando ventilando pulmes com baixa complacncia, valores elevados de PEEP podem ser necessrios (5-20 cm H2O). Nessa ltima situao, mais adequado orientar-se pela confeco de curvas pressovolume com a deteco dos chamados pontos de inflexo, mnimo e mximo. Frao Inspirada de Oxignio (FIO2): contedo de oxignio na mistura gasosa, administrada ao paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena lembrar que o uso de oxignio em fraes inspiradas, elevadas, alm de 0,6, por longos perodos de tempo, pode levar a leso txica pulmonar. 3. MECANISMOS DE CICLAGEM DOS APARELHOS As maneiras pelas quais os ventiladores so projetados para interromper a fase inspiratria e dar incio fase expiratria, recebem o nome de modos de ciclagem do respirador. A transio pode ocorrer basicamente atravs de quatro mecanismos: Ciclagem a tempo: a transio inspirao/expirao ocorre aps um perodo de tempo pr-fixado e ajustvel no ventilador. o padro comumente encontrado nos ventiladores infantis (geradores de presso no constante) e na ventilao com presso controlada (gerador de presso constante). Nessas duas situaes, o volume corrente no pode ser diretamente controlado, sendo uma conseqncia do tempo inspiratrio, programado, assim como da presso aplicada e da impedncia do sistema respiratrio. Ciclagem a volume: o final da fase inspiratria ocorre, quando atingido um volume pr-ajustado de gs, comumente sinalizado por um fluxmetro, localizado no circuito inspiratrio do aparelho. Esse tipo de ventilao no permite um controle direto sobre as presses geradas em vias areas, o que faz com que muitos desses ventiladores incorporem uma vlvula de segurana nos sistemas de alarme de presso, capaz de abortar a fase inspiratria sempre que a presso ultrapassar determinados nveis. Ciclagem a presso: o final da fase inspiratria determinado pelo valor de presso alcanado nas 135

AI Pdua & JAB Martinez

vias areas. Quando a presso atinge o valor prefixado e ajustvel interrompe-se a inspirao, independentemente do tempo inspiratrio gasto para atingir aquela presso. Tais ventiladores so susceptveis s variaes de complacncia e resistncia do sistema respiratrio, podendo ocorrer uma drstica reduo de volume corrente na vigncia, por exemplo, de um broncoespasmo. Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratria ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratrio cai abaixo de nveis crticos, independentemente do tempo transcorrido ou do volume liberado para o paciente. A grande caracterstica desse dispositivo a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratrio, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nvel crtico de fluxo que desativa a fase inspiratria varia de ventilador para ventilador, existindo, porm, uma certa padronizao (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo). 4. MODOS DE VENTILAO MECNICA 4.1. Modos Convencionais Ventilao mecnica volume controlada (CMV): nesse modo de ventilao, a freqncia respiratria e o volume corrente so constantes e prdeterminados. O ventilador inicia a inspirao seguinte aps um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da freqncia respiratria (Figura 2). Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilao controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de sensibilidade ficam desativados. Esse modo ventilatrio est indicado para pacientes com mnimo ou nenhum esforo respiratrio, por disfuno do sistema nervoso central

como, por exemplo, na sndrome de Guillain-Barr ou em casos de intoxicao exgena por drogas. Tambm utilizado quando a respirao est suprimida intencionalmente devido a anestesia, sedao ou bloqueio neuromuscular. Ainda se mostra til em situaes nas quais o esforo inspiratrio negativo contra-indicado, como em alguns casos de traumas torcicos graves. A ventilao controlada tambm pode ser administrada numa forma limitada, por presso. Nessa modalidade, denominada presso controlada, os parmetros respiratrios so igualmente constantes e previamente estabelecidos pelo aparelho. D-se preferncia a essa modalidade, quando desejamos limitar as presses inspiratrias mximas no circuito e o risco do surgimento de barotrauma, bem como na vigncia de pulmes pouco complacentes. Entretanto, como o parmetro primrio, determinante do final da inspirao, uma presso pr-estabelecida, o volume corrente pode sofrer indesejveis variaes, em funo da presena de secrees respiratrias e alteraes da complacncia torcica. Ventilao assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratria por tempo ou presso. Enquanto o disparo por presso ativado pelo esforo inspiratrio do paciente (assistido), o disparo por tempo deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que ativado apenas quando o ciclo assistido no ocorre, garantindo uma freqncia mnima (Figura 3). Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador chamado sensibilidade acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questo. O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nvel de esforo inspiratrio, necessrio para acionar a fase inspiratria. A ventilao A/C est indicada em situaes nas quais o estmulo neural res-

Pico de presso 3 segundos Presso nas vias reas 3 segundos Respirao mecnica

Paciente sem nenhum esforo inspiratrio

Tempo

Figura 2: Ventilao Mecnica Controlada (VMC). A freqncia respiratria estipulada dentro de um intervalo de tempo. No ocorre esforo respiratrio, espontneo do paciente. Modificado de referncia 4.

136

Modos de assistncia ventilatria

por exemplo, nos quadros de insuficincia respiratPresso nas ria com complacncia pulvias reas monar muito diminuda. Ventilao mandatria intermitente (IMV): alguns ventiladores permiVentilao mecnica controlada tem a combinao dos moVentilao Tempo assistida dos assistido/controlado com perodos de ventilaFigura 3: Ventilao Mecnica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um nmero estipulado de incurses respiratrias e pode desencadear ciclos mecnicos, assistidos, o espontnea. No IMV, adicionais. Observe a deflexo negativa, quando o paciente realiza um esforo respiratrio. o paciente recebe um nModificado de referncia 4. mero fixo e pr-determinado de um VT estabelecido. piratrio (drive) normal, embora os msculos respiNos intervalos das respiraes mandatrias, o paciratrios no estejam totalmente aptos para o trabalho ente pode iniciar respiraes espontneas, cujos volucomo, por exemplo, em pacientes recuperando-se de mes esto na dependncia do grau de esforo respianestesias. Essa modalidade tambm costuma ser emratrio do indivduo (Figura 4a). Os ciclos espontnepregada quando o drive respiratrio normal mas os os podem ser auxiliados por alguns dispositivos que msculos respiratrios esto insuficientes para emprepermitam uma ventilao muito similar ventilao ender todo o trabalho respiratrio necessrio como, em ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por um
Primeira ventilao assistida Segunda ventilao controlada

IMV

Presso das Presso das vias reas vias areas

Ventilao mandatria Ventilao espontnea

+ 0 -

Perodo de coincidncia de ventilao mandatria e expontnea

SIMV

Presso das vias areas

Janela para esforo inspiratrio

Expirao

Inspirao espontnea

Esforo inspiratrio espontneo (SIMV)

Tempo

Figura 4: A) IMV - a respirao mandatria pode coincidir com perodos de ventilao espontnea. B) SIMV - a ventilao mandatria ocorre em sincronia com a respirao espontnea do paciente. Modificado de referncia 4.

137

AI Pdua & JAB Martinez

certo nvel de presso contnua de vias areas (CPAP) sas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. uma tcnica utilizada com a finalidade ou presso de suporte. A chamada ventilao mande aumentar a capacidade residual, funcional, pulmodatria intermitente sincronizada (SIMV) difere do nar e melhorar a oxigenao arterial, com poucos efeiIMV pelo fato de, ao invs do VT mandatrio ser adtos sobre as trocas do CO2. A aplicao de CPAP ministrado a um tempo preciso, independentemente pode ser feita inclusive em pacientes extubados, atrada fase do ciclo respiratrio do paciente, o ventilador vs de mscaras acopladas a dispositivos mecnicos fornecer tal volume no momento de esforo respiraespeciais. trio do doente. Para tanto, o ventilador monitora os Presso de suporte (PSV ): um modo recenesforos respiratrios dos indivduos periodicamente, te de ventilao mecnica, e consiste na aplicao de dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela, nveis pr-determinados de presso positiva e consno momento do esforo inspiratrio do paciente, detante nas vias areas do doente, apenas durante a fase sencadeada uma inspirao. Caso o paciente no insinspiratria (Figura 6). O objetivo do fornecimento pire, ser fornecida uma ventilao mandatria, dendessa presso seria reduzir o trabalho dos msculos tro do tempo pr-estabelecido (Figura 4b). O SIMV um mecanismo mais vantajoso, pois evita que o aparelho inicie EPAP um fluxo inspiratrio IPAP num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo espontneo. Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com drive Tempo respiratrio normal, Figura 5: Presso positiva continua nas vias areas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente porm com msculos durante todo o ciclo, com presso positiva, aplicada ao longo das vias areas. Modificado de referncia 4. ainda no completamente aptos para a demanda de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como estratgias auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados como mtodos ventilatrios Nvel de presso insp. (+PEEP) isolados, em pacientes com drive respiratrio normal e complacncia pulmoTempo nar pouco alterada. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP): nesse tipo de venTempo tilao, o doente respira espontaneamente atravs do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa presso positiva, definida quando do ajuste do respirador, mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratrio (Figura 5). Para ser utilizado, esse mtodo necessita de doentes Figura 6: Ventilao com Presso de Suporte (PSV). O paciente recebe um com capacidade ventilatria mantida, incremento de presso durante a inspirao pelo fornecimento de um alto fluxo geralmente sendo empregado em painspiratrio de gs. Modificado de referncia 4. cientes com patologias parenquimatoPresso nas vias areas

138

Fluxo

Presso

Modos de assistncia ventilatria

inspiratrios (preservando a musculatura respiratria), tilao alveolar, nessa modalidade, conseqncia de mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do diversas variveis, entre elas do esforo muscular do tempo, fluxo e volume inspiratrios, assim como da doente e da impedncia do sistema respiratrio. Situprpria freqncia respiratria. um modo obrigatoaes de instabilidade do drive ventilatrio ou de alteriamente assistido, onde o ventilador necessita recoraes sbitas na impedncia do sistema respiratrio, nhecer o incio de uma inspirao espontnea para ou mesmo situaes em que um rgido controle da ativar a presso de suporte. Para que o respirador PaCO2 necessrio (como em casos com hipertenso intracraniana associada) so condies de uso linote o momento em que o doente finaliza sua inspiramitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais defio espontnea, convencionou-se programar os apacincias, desenvolveu-se uma tcnica de ventilao, relhos para interromper a presso de suporte assim que combina a presso de suporte e a ventilao que o fluxo inspiratrio caia abaixo de determinados ciclada a volume num mesmo ciclo respiratrio, chanveis crticos, geralmente 25% do valor mximo mada VAPSV. Funcionando atravs de um sistema daquela incurso. Altos nveis de presso de suporte de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o pa(15-20 cm H2O), associados ou no a um certo nvel de PEEP, podem ser muito teis na insuficincia resciente recebe uma presso de suporte com fluxo livre piratria, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo sincronia com o aparelho, com diminuio do trabalho quadrado e fixo pela outra via (Figura 7). Portanto, muscular respiratrio, menor pico de presso inspiracom essa abordagem, pode-se estender as vantagens tria para um mesmo volume corrente, e diminuio da PSV a situaes clnicas instveis, quando a ventido tempo inspiratrio devido aos altos fluxos inspiralao ciclada por volume proporciona a segurana de trios alcanados. Como desvantagens, nessas situauma ventilao alveolar mnima. es, temos a possibilidade de deteriorao das tro4.2. Mtodos no convencionais cas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um Presso controlada com relao inspiratvalor mnimo de volume corrente ou freqncia respiria/expiratria (I/E) invertida: visa ao aumento da ratria, em indivduos instveis. A PSV freqentemente usada ao longo do processo de desmaFluxo Controlado me de ventiladores, geralmente em nveis inferiores a 15 cm H 2 O. Quando bem utilizada, pode abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas chances de xito, Nvel de presso de suporte quando comparada ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma transio gradual da ventilao assistida para a espontnea. Volume corrente Ve n t i l a o com presso de suporte e volume garantido (VAPSV): a utilizao da PSV, em doentes graves e Tempo instveis, pode ser Figura 7: Ventilao de Suporte com Volume Assistido (VAPS). Modificado de referncia 4. problemtica. A venVolume P. traqueal Fluxo

139

AI Pdua & JAB Martinez

eficcia das trocas gasosas pelo prolongamento do temmonar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia po inspiratrio. Em condies fisiolgicas, a expirao lobar unilateral, atelectasia refratria, fistulas, etc. Um possui uma durao maior do que a inspirao. Geralnmero expresivo de dificuldades associa-se com sua mente, em se tratando de ventilao mecnica, procuinstalao, entre elas a necessidade de monitorao ramos manter tal relao em torno de 1:2 e 1:3. Quanmais rigorosa devido ao uso de dois respiradores. Cuido aplicamos a estratgia da relao invertida, tais radados especiais devem ser tomados, visando manuzes tornam-se algo em torno de 2:1 ou 3:1. Essa ttiteno da sonda brnquica, constantemente em posica leva ao surgimento do chamado auto-PEEP, que o adequada. Alm disso, as sondas brnquicas utipode ser definido como a ocorrncia de presso expiratria final, em vias areas Nvel de distais, mais positiva do presso insp. que em vias areas proximais (Figura 8). Em outras palavras, ao final da expirao, a presso final das vias areas no chega a zero. Como conseqncia, h aumento da capacidade residual, funcional, pulmonar e Fluxo terminal abertura de pequenas vias areas colabadas. Figura 8: Ventilao com presso controlada e relao inspiratria e expiratria invertida. Modificado de referncia 4. Essa abordagem est indicada em casos graves de insuficincia respiratria, aguda, parenquimatosa, associados a valores muito baixos de complacncia e dificuldades de oxigenao. A sua introduo, geralmente, permite ciclar com um pico de presso inspiratria menor, se comparado com abordagens tradicionais, e uma reduo da FIO2. O mtodo deve ser iniciado com o paciente sedado e curarizado, com a FIO2 igual a 1, ajustando-se o nvel de I/E inicialmente em 2/1. Seu uso rotineiro dificultado por no ser um modo disponvel em todos os tipos de respiradores, pela necessidade de sedao profunda, curarizao e monitorizao rigorosa. Alm disso, como uma modalidade presso controlada, no garante a administrao de um volume corrente constante. Ventilao pulmonar independente: modalidade ventilatria, em que a utilizao de uma sonda brnquica (tambm denominada de dupla luz) especial permite ventilao pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores (Figura 9). Ajustes de parmetros respiratrios tais como volume corrente e PEEP podem ser individualizados para as particulariFigura 9: Ventilao Pulmonar Independente - emprega-se uma sonda brnquica ou de dupla luz, especial, permitindo a dades fisiopatolgicas de cada pulmo. Est indicada ventilao de cada pulmo isoladamente, utilizando-se dois em casos nos quais a leso pulmonar concentra-se respiradores simultaneamente. Modificado de referncia 4. em um hemitrax como, por exemplo, contuso pul140
Fluxo Presso

Modos de assistncia ventilatria

pode ser aplicada com qualquer respirador, mais frelizadas, geralmente, tem dimetro externo elevado e qentemente sendo associada ao modo de presso condimetro interno reduzido, o que costuma elevar a ditrolada com PEEP. Est indicada em casos de insufificuldades para aspirao de secrees e risco do cincia respiratria, aguda, parenquimatosa, grave, com surgimento de rolhas de catarro. baixa complacncia, que estejam requerendo presses Insuflao de gs intratraqueal (TGI): conde plateau acima de 30-35 cm H2O para ventilao siste na injeo de um gs atravs de um cateter direadequada. uma abordagem contra-indicada em patamente nas vias areas, habitualmente oxignio, em cientes com hipertenso intra-craniana, grave instabiassociao a uma forma tradicional de ventilao melidade hemodinmica e acidose metablica prvia. cnica como, por exemplo, modo assistido/controlado. O cateter deve ser colocado em posio pr-carinal e o gs pode ser injetado durante a inspirao e a expi5. VENTILAO MECNICA NO rao. Dessa maneira, promove-se uma reduo do INVASIVA espao morto tanto pela diluio do CO2 , que permaneceria no espao morto, anatmico, durante a expiA ventilao no invasiva definida como uma rao, como, tambm, pela gerao de fluxo turbulentcnica em que no empregado qualquer tipo de to, no local de sada do gs pelo cateter. Essa abordaprtese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou gem est indicada em casos que cursem com grande cnula de traqueostomia), sendo a conexo entre o aumento do espao morto e elevaes indesejadas dos respirador e o paciente feita atravs do uso de uma nveis de PaCO2. Algumas complicaes, potencialmscara. uma abordagem respiratria que vem gamente associadas com seu uso so o surgimento de nhando grande popularidade nos ltimos anos, podenauto-PEEP, leses da mucosa no local de contato com do ser utilizada em situaes to diversas quanto a a extremidade do cateter, surgimento de rolhas de muco, insuficincia isolada dos msculos respiratrios, apnia se o gs administrado for pouco umidificado, e elevado sono, ou como mtodo de desmame. Existem apaes do volume corrente, expirado. relhos que fornecem o mesmo nvel de presso tanto Hipercapnia permissiva: uma estratgia venna inspirao como na expirao e, portanto, so cotilatria, desenvolvida visando reduzir os riscos do surnhecidos como aparelhos de CPAP. Normalmente, eles gimento de trauma pulmonar, associado a altas presso utilizados em casos que cursam com leso parenses inspiratrias, em vias areas. As presses mdiquimatosa, pulmonar, de grau leve a moderado, como as das vias areas so reduzidas pela utilizao de pequenos volumes correntes, geralmente prximos a 6 ml.Kg-1. A reduo das presses inspiratrias, em um pulmo com leso parenquimatosa e baixa complacncia, levar a uma diminuio da hiperdistenso, em reas de alvolos preservados. Como resultado, admitese que haver uma reduo das condies propcias ao desenvolvimento de leso pulmonar, aguda, induzida pela ventilao. A principal conseqncia do seu emprego so elevaes da PaCO2 a nveis to elevados como 50-100 mmHg. Essa estratgia Figura 10: Ventilao mecnica no invasiva. BIPAP com mscara nasal. Modificado de referncia 4. 141

AI Pdua & JAB Martinez

um expediente, visando evitar a intubao. Uma outra indicao bastante comum de CPAP durante o repouso de pacientes com apnia obstrutiva do sono. Dispositivos mais modernos so capazes de fornecer ao paciente valores diferenciados de presso, durante a inspirao (IPAP) e a expirao (EPAP). Esta ltima condio, normalmente, chamada de ventilao com presso positiva, nas vias areas em dois nveis (BIPAP). Em comparao com a ventilao convencional, a IPAP seria equivalente presso de suporte e a EPAP seria similar ao PEEP (Figura 10). O volume corrente, gerado nessas condies, fica, portanto, na dependncia do fluxo respiratrio, produzido pelo paciente, sua freqncia respiratria e o gradiente de presso ajustado entre o IPAP e o EPAP. O BIPAP tem-se mostrado particularmente til no manuseio de pacientes com doena pulmonar, obstrutiva, crnica, em fase de agudizao, asma grave, quadros neuromusculares, ventilao noturna, em alguns casos de apnia obstrutiva do sono, e como mtodo de transio aps extubao antes do paciente iniciar ventilao espontnea. A ventilao no invasiva est contra-indicada na presena de parada respiratria, instabilidade hemodinmica grave, pacientes no cooperativos, alto

risco de vmitos e aspirao, histria recente de cirurgia facial, gstrica ou esofgica, e leses traumticas de face. Outras condies que dificultam seu uso so pacientes ansiosos, presena de secrees abundantes e obesidade mrbida. 6. CONCLUSO Diversas so as modalidades de ventilao mecnica por presso positiva, atualmente disponveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada situao est na dependncia das caractersticas clnicas do paciente, do tipo de respirador disponvel, e da experincia da equipe mdica e paramdica com o seu manuseio. A ventilao de alta freqncia, o uso de oxigenador de membrana e a remoo de CO2 atravs de circulao extracorprea, embora no includos nesta reviso, so recursos teraputicos que podem vir a ser utilizados em casos selecionados de insuficincia respiratria, aguda. A ventilao lqida com perfluorcarbono uma modalidade teraputica, ainda em fase inicial de emprego em humanos, que guarda o potencial de revolucionar as tradicionais abordagens ventilatrias.

PDUA AI & MARTINEZ JAB. Modes of mechanical ventilation. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 133-142, apr./ june 2001.

ABSTRACT: There are several mechanical ventilation modalities available nowadays. The choice of the most apropriate ventilatory approach in a specific clinical situation depends on the features of the patient, type of ventilator available, and the experience of the medical and paramedical teams in handling the machine. This article gives a general view about the most important ventilatory modalities, the principles involved in their design, indications, and use in the daily clinical setting, aiming to help the reader to become familiarized with handling mechanical ventilators, essential tools to keep alive patients with respiratory failure. UNITERMS: Respiration, Artificial. Ventilators, Mechanical. Respiratory Insufficiency.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - AMATO MBP; VARGAS CSV; BONASSA J; SALDIVA PHN; ZIN WA & CARVALHO CRR. Volume-assured pressure support ventilation (VAPSV). A new approach for reducing mauscle workload during acute respiratory failure. Chest 102: 1225-1234, 1992. 2 - AMATO MBP; BARBAS CSV; MEDEIROS DM; MAGALDI RB; SCHETTINO GPP; LORENZI-FILHO G; KAIRALLA RA; DEHEINZELIN D; MUNOZ C; OLIVEIRA R; TAKAGAKI TY & CARVALHO CRR. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338: 347-354, 1998.

3 - II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA. J Pneumol 26, 2000. Supl. 2. 4 - PIERCE LNB. Guide to ventilation and intensive respiratory care. WB Saunders , Philadelphia, 1995, 380 p. 5 - MAC INTYRE NR. New modes of mechanical ventilation. Clin Chest Med 17:411-423, 1996. 6 - PEREL A & STOCK MC. Handbook of mechanical ventilatory support. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992, 308 p. 7 - REVIRIEGO BC & CRUZ PA. Ventilatin mecnica. Rev Clin Esp 197:13-30, 1997. Recebido para publicao em 06/07/2000 Aprovado para publicao em 04/05/2001

142

Você também pode gostar