Mtodos de Evaluacin Auditiva

Dr. Marcos Goycoolea V., Josefina Ernst V., Viviana Orellana P., Pamela Torres U. Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes y Audia

Evaluacin de la Audicin
La evaluacin auditiva se realiza a travs de una serie de exmenes que nos permiten determinar el grado de prdida auditiva y la localizacin del problema. Esta evaluacin es hoy por hoy tan compleja e importante en otologa, que ha dado origen a una disciplina cientfica llamada audiologa. Una minuciosa historia y examen clnico (incluyendo el uso de diapasones) son esenciales, y contribuyen a tener una buena idea de la situacin antes de hacer las mediciones a describir. Estas se hacen utilizando instrumentos electrnicos. Evaluaciones 1. Audiometra clsica de tonos puros. 2. Evaluaciones especiales: A. Audiometra de alta frecuencia. B. Pruebas supraliminares. C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual. 3. Logoaudiometra (audiometra verbal). 4. Audiometra a campo libre. A. De juego y reforzamiento visual. B. Con y sin audfonos. 5. Audiometra de potenciales evocados auditivos. 6. Audiometra de emisiones otoacsticas. 7. Inmitancia acstica - timpanometra. 1. Audiometra clsica de tonos puros (1,2) Este es el examen fundamental para la medicin de audicin. Se busca determinar el umbral (el estmulo de menor intensidad que es capaz de percibir el odo) para cada una de las frecuencias. Los tonos puros generados electrnicamente por un audimetro, se envan a travs de fonos (conduccin area) o de vibradores seos (conduccin sea). El examen se hace en una cmara silente. Los umbrales para distintas frecuencias se miden en decibeles (medida de intensidad). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional para conduccin area son: 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 - 8000 Hertz (ciclos por segundo). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional para conduccin sea son: 250 1000 - 2000 - 4000 Hertz. El informe escrito se llama audiograma. Hay distintas formas de audiogramas, siendo el ms comn el descrito en la Figura 1. Las frecuencias (Hertz Hz) se colocan de izquierda a derecha. La intensidad (Decibeles dB) de arriba abajo. El odo izquierdo se marca de color azul (y con cruces) y el derecho con color rojo (y con crculos). La conduccin area se escribe con lnea continua y la sea con lnea punteada. Los smbolos usados deben estar descritos en el audiograma.

Figura 1. Audiograma standard

En caso que se requiera enmascarar; los umbrales derechos son tringulos rojos y los umbrales izquierdos son cubos azules para la va area. Los umbrales seos enmascarados son corchetes azules o rojos segn el lado, y tambin se unen con lnea punteada. Es habitual que el grfico del audiograma lleve impresa una zona sombreada llamada "banano del lenguaje". Esta zona corresponde a la zona til en frecuencia e intensidad de audicin del lenguaje (espectro conversacional aproximadamente a dos metros de distancia). Los audimetros estn calibrados en relacin a un standard de referencia, el cual tambin debe estar descrito (Ej. ANSI 1969). El 0 del audimetro es un promedio y no un cero matemtico. La audicin normal es entre -5 y 20 dB. Por qu el 0 del audimetro es un promedio y la audicin normal va de -5 a 20 dB? Esto se debe a las unidades de intensidad o decibeles. Los decibeles son en realidad nmeros logartmicos. Si se usaran medidas de intensidad propiamente tales: "dinas por centmetro cuadrado", el grfico de la audiometra sera gigantesco; por ello se usan unidades logartmicas, es decir decibeles. Como no hay entonces un cero matemtico, lo que se hizo fue evaluar la audicin a un gran nmero de personas normales. El promedio de audicin de estas personas fue el cero. De all la fluctuacin de -5 a 20 decibeles. Esto lo hizo la institucin ANSI (American National Speech and Hearing Institute) en 1969, y de acuerdo a este standard se calibran los audimetros (de all ANSI 1969). La mayora de los audimetros estn calibrados de acuerdo a ANSI 1969. Qu se mide? Se mide el umbral de audicin en todas las frecuencias. El umbral de audicin es la intensidad mnima que puede ser oda por el paciente (para conduccin area y sea). Se obtienen curvas de conduccin area (con fonos) y luego para conduccin sea (con vibrador seo) en cada odo. Normalmente, la conduccin area y sea deben ser iguales (en realidad uno escucha mejor por conduccin area, pero el audimetro est regulado de tal modo que sean iguales) Figura 2. En prdidas conductivas, los umbrales de conduccin area estn aumentados y los de conduccin sea estn normales. Figura 2. Esta diferencia se denomina gap" (espacio, diferencia) (Ej: 30 dB) y da el grado de prdida conductiva. Ejemplo: lquido en el odo (otitis serosa) da un pequeo gap en cambio una cadena osicular rota da un gap mayor.

En prdidas neurosensoriales los umbrales de ambas curvas (area y sea) estn aumentados y las curvas son iguales. Figura 2. Si un odo tiene una prdida severa de audicin neurosensorial y se le pone un tono de 50 dB; 50 dB son lo suficientemente intensos como para ser llevados por conduccin sea (por los huesos del crneo) al odo opuesto, teniendo el paciente la sensacin que escucha. Esto dara un audiograma falseado. Por lo tanto, se usa en estos casos sonido (en el odo opuesto al que se est examinando) para "enmascarar" este efecto. Esta tcnica se llama enmascaramiento y est descrita en detalle en las referencias. Se menciona aqu como concepto que cuando exista una diferencia de audicin (neurosensorial o conductiva) entre ambos odos de 40 dB o ms debe usarse enmascaramiento. En prdidas mixtas, los umbrales de ambas curvas estn aumentados, pero los de conduccin area estn ms altos. Figura 2.

Figura 2. Audiogramas. 1. Audicin normal 2. Prdida auditiva conductiva 3. Prdida auditiva neurosensorial 4. Prdida auditiva mixta

Grados y porcentajes de prdida auditiva Dos preguntas muy repetidas son: 1. Qu porcentaje de prdida auditiva tengo? 2. Es mi prdida severa o profunda? El porcentaje de prdida auditiva se obtiene promediando respuestas a tonos puros de

acuerdo a una frmula matemtica. Es usado para calcular porcentajes para compensacin por daos adquiridos. La frmula no representa porcentaje real de audicin propiamente tal. Las prdidas auditivas pueden ser calificadas de la siguiente manera: -5 - 20 dB 20 - 40 dB 40 - 70 dB 70 - 90 dB 90 y ms audicin normal hipoacusia leve hipoacusia moderada hipoacusia severa hipoacusia profunda

2. Evaluaciones especiales A. Audiometra de alta fecuencia Para la audiometra clsica se usan frecuencias de hasta 8000 Hertz. En la de alta frecuencia se usan hasta 12000 16000 Hertz. Es til para deteccin precoz en pacientes tratados con medicamentos ototxicos, sin embargo, para ello tambin son tiles las emisiones otoacsticas (a describir). B. Pruebas supraliminares Incluye una serie de pruebas en las cuales se usan estmulos sonoros superiores al umbral. Son pruebas que evalan reclutamiento, fatiga auditiva y adaptacin, y que sirven para determinar lesiones cocleares o retrococleares. Su descripcin detallada va ms all del propsito de este captulo. Reclutamiento. Consiste en la distorsin de la sonoridad, en la cual al aumentar la intensidad de un sonido se produce un aumento desproporcionado de la sonoridad. Se presenta en lesiones cocleares. Existen las pruebas de LDL, Fowier, y SISI, entre otras. Fatiga auditiva y adaptacin. Normalmente el nervio debe transmitir el impulso sonoro mientras est presente, pero si el estmulo es mantenido por un tiempo prolongado se produce una declinacin dejndose de percibir el estmulo. Esto se denomina adaptacin o deterioro. En lesiones retrococleares se produce un deterioro en un corto perodo de tiempo. Para ello existen las pruebas del deterioro tonal de Carhart y de Stat, entre otros. Tambin existen pruebas que intentan medir el tinnitus determinando el tono que ms se le asemeja, la intensidad y la inhibicin residual (capacidad de enmascarar el tinnitus). C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual Esta tcnica se usa para nios entre los 6 meses y 2 aos. Se condiciona al nio a girar la cabeza al escuchar sonidos, reforzando la respuesta visualmente. Se escoge generalmente un juguete iluminado como puede ser un animalito que se mueva y se ilumine junto con la presentacin del sonido. Audiometra de juego. Esta tcnica se usa en nios de 2 a 4 aos (cuando no se puede hacer una audiometra standard). Se le ensea al nio a colocar un objeto (como un cubo en una caja) cuando escucha un tono. A veces se requieren varias sesiones. 3. Logoaudiometra (audiometra verbal) Los tonos puros evalan umbrales (intensidad mnima a la cual se escucha) y dan informacin en cuanto al tipo y grado de prdida auditiva. Logoaudiometra evala audicin y comprensin del lenguaje. Se hace con conduccin area.

Tests: A. Umbral de recepcin de lenguaje. B. Reconocimiento de palabra (discriminacin). El propsito del test de umbral de recepcin de lenguaje es determinar el umbral al cual una persona identifica correctamente el 50% de una lista de palabras. Este test se correlaciona con los tono puros de 500 1000 y 2000 Hertz y sirve para saber si el paciente escucha la palabras. Una vez determinado que si las escucha, se hace el test de reconocimiento de palabras para ver si discrimina correctamente las palabras y los sonidos de los cuales sta se compone. Las listas de palabras son standard, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica (Eg. Casa, vaso, perro, silla, etc), es decir, que sean fonticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje. El resultado se expresa en porcentaje de palabras reconocidas correctamente. 4. Audiometra a campo libre Se hace una audiometra con tonos (o palabras) en una cmara silente, pero sin tonos. El sonido es escuchado por ambos odos. Este tipo de examen se utiliza en nios y adultos. Puede usarse en audiometra con reforzamiento visual y audiometra de juego en nios que no aceptan el uso de tonos. Es tambin el examen determinante para medir audicin con audfonos (medicin de la ganancia funcional del audfono o del implante coclear). 5. Audiometra de potenciales evocados auditivos (2,3) Cuando se da un estmulo sonoro al odo, las ondas atraviesan el odo externo y medio y llegan amplificadas al odo interno. Las clulas ciliadas estimuladas envan un estmulo elctrico a la corteza a travs de una serie de sinapsis en los ncleos del tronco cerebral. Usando electrodos externos y un sistema computacional, es posible hacer un registro de estas ondas elctricas evocadas (potenciales elctricos) que van de la cclea a la corteza. Los registros de estos potenciales elctricos auditivos se obtienen luego de un tiempo (latencia) de usado el estmulo sonoro. Los ms precoces son la electrocoeleografa (ECG) con 1 a 5 milisegundos de latencia, y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) con 4 a 19 milisegundos de latencia. Estos son los ms usados clnicamente. Tambin existen los potenciales de latencias intermedias (zonas de proyeccin de la corteza) de 8 a 50 100 milisegundos de latencia, y los tardos (corteza cerebral) de 100 a 300 milisegundos. Los dos ltimos no se usan habitualmente en la clnica. Es importante mencionar que los potenciales evocados auditivos evalan la integridad de la va nerviosa y su sincrona. No se evala audicin (percepcin de audicin). Cuando el examen est normal se estima que la audicin es normal. Por otra parte, los potenciales evocados no evalan la funcin cortical. Es por lo tanto posible que en un caso de dao (eg. Epilepsia) bi temporal una persona no escuche y sus potenciales evocados sean normales. A. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral Las respuestas evocadas auditivas ms usadas son las del "tronco cerebral", es decir, hasta el cuerpo geniculado medial. Como describimos anteriormente; para hacer este examen, se colocan electrodos en el crneo, los cuales registran actividad neuronal de la va auditiva cuando el sonido (en forma de clicks) se le aplica al paciente por conduccin area. Cada odo es examinado individualmente. Diez milisegundos despus de ser presentado el sonido, se obtiene una respuesta que tiene la forma de seis ondas positivas, las cuales son registradas. Los componentes de estas ondas y su presunto origen son las siguientes: onda I. Nervio auditivo, onda II. Ncleo coclear, onda III. Complejo olivar superior, onda IV. Ncleo ventral

del lemnisco lateral, onda V Colculo inferior, onda VI. Cuerpo geniculado medial. Figura 3.

Figura 3. Potenciales evocados auditivos normales del tronco cerebral

Este examen se utiliza clnicamente para: 1. Estimacin de umbrales. Es til en recin nacidos, nios, pacientes que no cooperan, prdidas funcionales, etc. Es de mencionar que este examen no detecta respuestas a bajas frecuencias y que una audiometra da ms y mejor informacin en todo el rango de frecuencias. Es importante recordar que este examen est basado en una normal conduccin del sonido por el odo externo y medio. Es esencial por lo tanto evaluarlos antes de hacer el examen. Por ejemplo; una otitis serosa (lquido en el odo) dar una mayor latencia de ondas. Por ello, adems del examen clnico es necesario hacer siempre una timpanometra previa. La sedacin (eg. Hidrato de cloral) no afecta el resultado del examen. 2. Propsitos diagnsticos. Latencias absolutas, latencias interondas, tiempo en milisegundos de produccin de las ondas, pueden ser sugerentes de enfermedad. Por ejemplo: Cuando la latencia de la onda V es 0.2 milisegundos mayor que en el odo opuesto, se sospecha lesin retrococlear (Eg. Neurinoma del nervio acstico). B. Electrococleografa Este examen registra el potencial de sumacin generado por las clulas ciliadas y el potencial de accin del nervio auditivo al colocar un electrodo sobre el promontorio (a travs del tmpano) o en el conducto auditivo externo. Es til para determinar umbrales para todas las bandas de frecuencia, y evala directamente la cclea y el nervio auditivo, pero es ms invasivo. Los parmetros que se usan habitualmente son la amplitud y la relacin de amplitud de ambos potenciales. Tambin permite diagnosticar hdrops enfolinftico (aumento de lquidos del odo interno, eg. Enfermedad de Meniere's). En estos casos hay un aumento en el potencial de sumacin y en el cuociente de potenciales de sumacin y

accin (Figura 4).

Figura 4. Electrococleograma normal. Potencial de Sumacin (PS), Potencial de Accin (PA). 1 = Amplitud de PS, 2 = Amplitud de PA. 3 = Latencia.

C. Telemetra de respuesta neural As como se pueden obtener potenciales evocados al aplicar estmulos sonoros con una fuente externa (potenciales evocados auditivos) o colocando un electrodo en el promontorio o en el conducto auditivo externo (electrococleografa); tambin se pueden obtener potenciales evocados del nervio auditivo a travs de estimulacin elctrica con los electrodos de un implante coclear. Estos potenciales evocados se denominan telemetra de respuesta neural. Se pueden hacer durante y despus de la operacin. En el intraoperatorio confirman el funcionamiento del implante, la capacidad del nervio auditivo de ser estimulado, y la indemnidad de las estructuras nerviosas que transmiten los estmulos. En el postoperatorio ayudan adems a optimizar la programacin, en especial en nios de corta edad. 6. Audiometra de emisiones otoacsticas Las clulas ciliadas externas del odo interno tienen actividad elctrica espontnea. Esta actividad puede ser detectada espontneamente y tambin como respuesta a estmulos sonoros. Este examen puede ser usado en screening de recin nacidos, para confirmar audicin normal en nios y adultos, y para monitorizar efectos de medicamentos ototxicos en el odo interno. Este examen ser descrito en detalle en un captulo especial. 7. Inmitancia Acstica - Timpanometra (4,5) La timpanometra es un mtodo para evaluar funcin de odo medio. Es importante mencionar que no mide audicin directamente. Un timpanograma normal puede coexistir con una prdida auditiva neurosensorial severa, y un timpanograma anormal puede coexistir con una audicin normal.

Conceptos Bsicos

Cuando se aplica sonido al conducto auditivo externo, ste llega al tmpano y es transferido al odo interno por la cadena de huesecillos. No toda esta energa se transmite, ya que hay resistencia mecnica. La oposicin o resistencia al paso de energa se denomina impedancia acstica. La energa que pasa se denomina admitancia acstica. El trmino inmitancia acstica engloba la impedancia y la admitancia. Los instrumentos usados evalan esta transferencia de energa, y al hacerlo, dan informacin de la funcin y el estado del odo medio. Los instrumentos tienen una oliva de goma que se coloca hermticamente sellada en el conducto auditivo externo. Figura 5. La oliva cubre tres tubos (aperturas): 1. Conecta a una bomba de aire que introduce cambios de presin (positivos y negativos) en relacin a la presin atmosfrica. 2. Micrfono que permite dar tonos puros. 3. Micrfono que capta la energa reflejada y la enva al monitor del aparato para ser medida. El resultado de presurizar el conducto, introducir energa acstica (tonos puros) y captar la energa reflejada, es un grfico llamado timpanograma.

Figura 5. Instrumento electroacstico de inmitancia

El timpanograma es por lo tanto la representacin grfica de la inmitancia de la cadena de huesecillos y tmpano. Figura 6. Debido a ello su configuracin vara de acuerdo a distintas patologas que afectan al odo medio, lo que resulta de utilidad diagnostica. Figura 7. Las frecuencias que se usan habitualmente son de 226 y 660 Hz. Se pueden usar mltiples frecuencias (timpanometra de multifrecuencia), pero este mtodo no se usa de rutina. Existen tambin diversas evaluaciones.

Figura 6. Timpanograma

Figura 7. Timpanogramas. 1.Normal 2. En un odo medio con otitis serosa. 3. En un bloqueo de trompa de Eustaquio 4. En fijacin de la cadena osicular. 5. En ruptura de la cadena osicular.

Reflejo acstico (Reflejo estapedial)

Este reflejo protege al odo de sonidos intensos. Al ocurrir ello, el msculo estapedio se contrae y torna ms rgida a la cadena y al tmpano. Estos cambios pueden ser detectados por el instrumento de inmitancia (usualmente mal llamado impedancimetro). La va aferente es a travs del nervio auditivo, y la eferente a travs del nervio estapedial (rama del nervio facial). Aparece con intensidades de 70-80 dB y es consensuado (aparece en ambos odos). Puede ser estimulado y detectado en el mismo lado (ipsilatetal) o estimulado en un odo y detectado en el otro (contralateral). Uso prctico: Si hay una prdida conductiva de ms de 30 dB no hay reflejos contralaterales an si la prdida es unilateral. Si la prdida es unilateral, se puede obtener reflejo ipsilateral en el lado sano. Por otra parte, si hay reflejos ipsilaterales bilaterales pero no hay contralaterales, se sospecha una lesin a nivel del tronco cerebral (eg. Placa de esclerosis mltiple). Tambin se puede evaluar decaimiento y latencia para detectar lesiones retrococleares, as como tambin se puede usar para diagnosticar compromiso del nervio facial (que inerva al msculo estapedio) y como una forma indirecta de determinar prdidas auditivas (la va aferente del reflejo va por el nervio auditivo).

Reflejo eltrico estapedial

En operaciones de implante coclear se puede comprobar el funcionamiento del implante y la capacidad de estimular el nervio auditivo, provocando un reflejo estapedial, estimulando elctricamente a travs de los diferentes electrodos. Esto se denomina reflejo elctrico estapedial.

Prueba de funcin tubaria

Los cambios de presin que se pueden generar en el conducto auditivo externo, con el equipo de inmitancia, permiten evaluar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio (funcin tubaria). En otras palabras, se somete a la trompa a cambios de presin y se evala su capacidad de responder a ellos. Esto se hace a travs de distintas pruebas tanto en pacientes con tmpano indemne (eg. evaluacin de funcin en buzos, pilotos, etc.) como con tmpano perforado (eg. evaluacin previa a una operacin de timpanoplastia).

Evaluacin de audicin de acuerdo a la edad (2)

Estas son slo normas generales, dado que hay mucha variacin de nio a nio en actitud y cooperacin. Por lo tanto el examen variar de acuerdo a cada nio y su situacin. Recin nacidos hasta 6 meses de edad: Emisiones otoacsticas y audiometra de potenciales evocados. (Estos exmenes se continan haciendo a toda edad). 6 meses a 2 aos: audiometra de reforzamiento visual. 2 a 4 aos: audiometra de juego. 4 aos y ms: audiometra standard. Nota: Es importante tener siempre la certeza de indemnidad del odo medio, por lo que en cualquiera de los exmenes anteriores que se haga es til hacer tambin una timpanometra. Los conceptos principales son: 1. Exmenes lo suficientemente confiables como para decidir intervencin temprana pueden y deben hacerse en nios. 2. Los distintos exmenes dan diferente informacin, la cual debe ser integrada en un conjunto, para obtener un diagnstico adecuado. 3. El desarrollo de la produccin de sonidos y del lenguaje depende directamente

de los primeros aos de vida. Es esencial que las prdidas auditivas sean detectadas tempranamente para poder hacer un diagnstico e intervencin eficientes.

Bibliografa
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